Terapéutica con anticuerpos monoclonales: historia y futuro

Nicholas APS Autobuses, Simon J Henderson, Mary McFarlane,

Jacintha M Shenton y Lolke de Haan

Introducción: una breve historia de la terapéutica anticuerpos monoclínicos

Los anticuerpos (Abs) son glicoproteínas que pertenecen a la superfamilia de inmunoglobulinas
(Ig) que son secretadas por Células B para identificar y neutralizar organismos extraños o
antígenos. Los abs comprenden dos cadenas pesadas y dos ligeras y se agrupan en diferentes
isotipos que dependen de qué tipo de cadena pesada contienen. Terapéutico Los Abs
monoclonales (mAb) son típicamente del isotipo g-inmunoglobulina (o IgG) (representación
esquemática en Figura 1). Las regiones hipervariables de cada pesado y las cadenas ligeras se
combinan para formar el sitio de unión al antígeno, denominado dominio de unión al antígeno del
fragmento (Fab), mientras que el dominio de fragmento cristalizable (Fc) responsable de la función
efectora se compone de dos constante dominios. Esto da como resultado una molécula de IgG
bivalente que tiene una larga vida media en suero debido al reciclaje de Ab dependiente del pH a
través del receptor de Fc neonatal (FcRn; Figura 2).
Mientras que la respuesta inmune a un antígeno u organismo es generalmente de naturaleza
policlonal, en 1975 Kohler y Milstein fueron los primeros en describir la producción in vitro de
murinos mAbs de hibridomas [1]. Este fue el primer importante paso hacia el desarrollo de mAbs
humanos como terapéuticos. A finales de la década de 1980, mAbs murinos (sufijo: -omab;
Figura 3) estaban en desarrollo clínico; sin embargo, ellos tenía importantes inconvenientes. Los
mAb murinos se asocian a menudo con reacciones alérgicas y la inducción de antidrogas
anticuerpos (ADA). También exhiben un relativamente corto semivida en el hombre en
comparación con la IgG humana, como consecuencia de una unión relativamente débil al FcRn
humano (Figura 2) [2]. Finalmente, los mAbs murinos son relativamente pobres reclutadores de la
función efectora, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y dependiente del
complemento citotoxicidad (CDC), que puede ser crítica para su eficacia, especialmente en
indicaciones oncológicas [3].
En un intento por superar la inmunogenicidad inherente y función efectora reducida de mAbs
murinos en el hombre, anticuerpos quiméricos de ratón-humano (sufijo: -ximab;
Figura 3) fueron desarrollados. Esto fue posible injertando todo el dominio variable específico de
antígeno de un Ab de ratón en los dominios constantes de un Ab humano usando genética
técnicas de ingeniería, resultando en moléculas que son aproximadamente 65% humanos [4].
Estos mAbs quiméricos exhiben una vida media prolongada en el hombre y muestran una
reducción inmunogenicidad, pero no obstante, la propensión de los mAbs quiméricos a inducir
ADA es todavía considerable [5]. A mejorar aún más las propiedades de mAb, los mAb
humanizados (sufijo: -zumab; Figura 3) se desarrollaron injertando solo el regiones hipervariables
murinas en un marco de Ab humano, lo que resulta en moléculas que son aproximadamente el
95% humano [6]. Mientras que los mAbs humanizados parecían superar los problemas
inmunogénicos inherentes a las bacterias murinas y mAbs quiméricos, la humanización tiene
limitaciones y puede ser un proceso laborioso. El advenimiento de la tecnología de presentación
de fagos in vitro [7 !!, 8-12] y la generación de varias cepas de ratones transgénicos La expresión
de dominios de variables humanas [13-15] permitió generación de mAbs completamente humanos
(sufijo: -umab; Figura 3). Tanto los mAbs humanizados como los completamente humanos han
potencial inmunogénico reducido y mostrar propiedades similar a las IgG endógenas humanas [16!
]. Un mejor comprensión de los factores que influyen en la inmunogenicidad de mAb se apresuró
al desarrollo de herramientas in silico e in vitro. para reducir la inmunogenicidad clínica mediante
la deselección o Desinmunización [16! , 17]. Si bien no hay evidencia de que Los mAb aislados
mediante presentación de fagos o generados en ratones transgénicos se comportan de manera
diferente en el entorno clínico, parecería que el proceso de descubrimiento de mAb que involucra
la presentación de fagos con mayor frecuencia requiere optimización de clientes potenciales;

Glosario
Isotipos de IgG: hay cuatro isotipos de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 y IgG4), cada uno con una
constante estructural y / o funcionalmente distinta dominios. Desde una perspectiva de
desarrollo de fármacos mAb, la IgG1 a menudo se el isotipo preferido debido a su
capacidad para provocar la función efectora y alta estabilidad intrínseca. Si la función
efectora no es deseable, IgG2 y IgG4 tiene una función efectora fuertemente reducida; sin
embargo, ambos están asociados con problemas de estabilidad intrínseca. IgG3 exhibe
similar función efectora de IgG1, pero rara vez se utiliza en el desarrollo de fármacos
debido a su vida media sérica corta, inestabilidad intrínseca y alotípica polimorfismos.
Función efectora: la capacidad de un anticuerpo para desencadenar la lisis celular, ya sea
a través de la participación de la activación del receptor Fcg en las células efectoras
(denominada citotoxicidad dependiente de anticuerpos, ADCC), o fijando complemento y
activación de la cascada del complemento (citotoxicidad dependiente del complemento,
CDC)
Presentación de fagos: técnica de laboratorio para el estudio de proteína-proteína o
interacciones proteína-péptido que utilizan bacteriófagos para conectar proteínas con la
información genética que las codifica. Fago La exhibición de fragmentos de anticuerpos se
ha aprovechado para el análisis in vitro de aislamiento de anticuerpos terapéuticos.
Anticuerpos antidrogas (ADA): el sistema inmunológico puede desarrollar una respuesta
de anticuerpos a fármacos proteicos, incluidos mAb, que son denominados anticuerpos
antidrogas. Los ADA pueden causar o contribuir a hipersensibilidad inducida por fármacos
y enfermedad del suero, y puede alterar la perfil farmacocinético y reducir la eficacia de
un fármaco proteico.

Anafilatoxinas: pequeños polipéptidos proinflamatorios que se producen

durante la activación del sistema del complemento y la consiguiente escisión
del factor del complemento C3, C4 o C5. Esto da como resultado la
generación de anafilatoxinas C3a, C4a y C5a, del complejo de ataque de
membrana y convertasa C3 y C5.
Glicosilación de anticuerpos: un enzimático postraduccional
proceso de modificación que da como resultado la unión de glucanos a
cadenas de anticuerpos (pesadas). La glicosilación de anticuerpos
típicamente afecta la función efectora y la vida media de Ab.

Vida media: o vida media de eliminación en farmacocinética, este es el

tiempo necesario para que la concentración plasmática / sérica de un
fármaco disminuya a la mitad de su concentración en estado estacionario.

Por otro lado, la visualización de fagos ofrece la oportunidad de aislamiento de plomo más dirigido
y control sobre la especificidad y afinidad del mAb [18]. Por lo tanto, deben ser consideradas como
tecnologías complementarias que han hecho mAbs terapéuticos más accesibles que nunca, con
aproximadamente 30 mAb comercializados en los EE. UU. y / o Europa (Tabla 1) y un número
récord de mAbs en clínicas desarrollo [19].
Para esta revisión, cuatro áreas clave en la investigación de mAb fueron identificados que han
visto un avance sustancial reciente, o se prevé que representen áreas de avance y aplicación en el
futuro. Estos son: Fc Ingenieria; Conjugados de fármacos Ab; biespecíficos y cerebro
administración de mAbs, todos los cuales se describen brevemente a continuación.

Optimización de anticuerpos monoclonales: ingeniería Fc

Mientras que las regiones variables determinan ampliamente la especificidad y selectividad de un
mAb, la región Fc agrega una funcionalidad considerable a la molécula. La región Fc puede
interactuar con el FcRn, mediando así una vida media extendida (Figura 2) y, dependiendo del
isotipo, mediando la función efectora (ADCC y / o CDC). La ADCC y la CDC son desencadenadas
predominantemente por IgG1 e IgG3 mAb con otros isotipos que muestran una función efectora
muy reducida [20]. La ADCC es desencadenada por el Ab a través de la participación de los
receptores Fcg (FcgR) expresados en las células efectoras inmunes, lo que finalmente da como
resultado la muerte de la célula diana. Los CDC se desencadenan por la unión de C1q a un Ab, lo
que conduce a la liberación de anafilatoxinas, la formación del complejo de ataque a la membrana,
la activación de los receptores C1q en las células efectoras y, en última instancia, la muerte de la
célula diana. Dependiendo del objetivo terapéutico, la activación de la función efectora puede ser
deseable o indeseable. Se han identificado los residuos de aminoácidos en el dominio Fc y la
región de bisagra Ab que interactúan con FcgR, C1q y FcRn [21]. Además, se sabe que la
glicosilación del dominio Fc repercute en la función efectora [22]. Todos estos ofrecen
oportunidades para la ingeniería Fc y la optimización de mAb. Se han empleado mutaciones de
residuos de aminoácidos clave y técnicas para modificar la glicosilación del dominio Fc para
aumentar o disminuir la unión de mAb terapéuticos a FcgR o C1q, modulando así la función
efectora sin afectar la unión a FcRn. Estas modificaciones se han revisado ampliamente en otros
lugares [23,24! ].
Estructura de anticuerpos. Los Abs de inmunoglobulina G (IgG) son proteínas grandes
(aproximadamente 150 kDa) que comprenden pares de cadenas pesadas y ligeras conectadas por
enlaces disulfuro. Las cadenas pesadas contienen un dominio variable (VH), una región bisagra y
tres dominios constantes (CH1, CH2 y CH3). Las cadenas ligeras contienen un dominio variable (VL)
y un dominio constante (CL). La estructura de IgG también se puede dividir en la región de unión al
antígeno del fragmento (Fab) que se compone de un dominio constante y uno variable de la
cadena ligera (VL y CL) y pesada (VH y CH1) y el fragmento cristalizable (Fc) dominio que se
compone de dos dominios constantes (CH2 y CH3). La especificidad de Abs está mediada por sus
dominios variables y representada por la región Fab. Los dominios variables pueden subdividirse
además en regiones hipervariables (o regiones determinantes de complementariedad [CDR]) que
se unen al antígeno directamente y regiones marco que sirven como andamiaje para que la CDR
contacte con el antígeno.
Reciclaje de anticuerpos a través del receptor fc neonatal (FcRn). La larga vida media de Abs es la
consecuencia del rescate de Ab de la vía lisosomal por FcRn como fue propuesto originalmente por
Brambell et al. en 1964 [58]. La región Fc se une a FcRn en los endosomas (pH 6,0 a 6,5) y se desvía
de la vía lisosomal degradante. La IgG reciclada se libera en la superficie celular y esta interacción
con el FcRn es responsable de la larga vida media de los Abs.

Además de la modulación de la función efectora, se ha empleado la ingeniería Fc para extender

aún más la vida media del mAb. Por ejemplo, se ha logrado una mejora de dos a cuatro veces la
vida media de los mAb IgG1 mediante la introducción de mutaciones que aumentan la unión a
FcRn en condiciones de pH endosómico ácido, lo que permite una dosificación menos frecuente
[25-27]. Además, mientras que las IgG3 median tanto la ADCC como la CDC, exhiben una vida
media corta y, por lo tanto, no se consideran un isotipo adecuado para los mAb terapéuticos [28].
Sin embargo, recientemente se ha demostrado que la sustitución de la arginina en la posición 435
(un residuo de contacto clave con FcRn) con una histidina, da como resultado una unión mejorada
de IgG3 a FcRn en condiciones de pH ácido y una vida media en suero comparable a la de una
molécula de IgG1 [29 !!]. Esto abre la posibilidad de diseñar mAbs IgG3 terapéuticos.

Finalmente, se puede emplear la ingeniería Fc para estabilizar moléculas de IgG. El ejemplo más
sorprendente es con el isotipo IgG4, que se usa con poca frecuencia para mAbs terapéuticos, ya
que las IgG4 pueden sufrir la formación de la mitad de Ab debido al intercambio del brazo Fab con
IgG4 endógena.

[30,31]. Esto puede afectar la farmacocinética del mAb, producir monovalencia y afectar la avidez
y la actividad del mAb. Sin embargo, se ha demostrado que las mutaciones en la región bisagra de
los mAb IgG4 estabilizan la molécula y reducen el intercambio de Fab-brazo, lo que puede
aumentar el uso terapéutico de esta subclase de IgG [32,33]. Por tanto, la ingeniería Fc ha abierto
oportunidades para crear una gama mucho más amplia de moléculas diferenciadas basadas en
mAb, cuya actividad se puede adaptar a indicaciones terapéuticas específicas.

Tipos y nomenclatura de anticuerpos monoclonales. Los mAb terapéuticos pueden ser murinos
(sufijo: -omab), quiméricos (sufijo: -ximab), humanizados (sufijo: por ejemplo, -zumab) o humanos
(por ejemplo, -umab) y se denominan en consecuencia.

Conjugados de fármaco anticuerpo

El conjugado de anticuerpo-fármaco ideal (ADC) combina un mAb con especificidad para, por lo
general, un antígeno específico de tumor con expresión nula o baja en tejidos normales, con una
sustancia química citotóxica muy potente. El químico citototóxico se une al mAb mediante un
enlazador que mantiene la estabilidad en la circulación sistémica, pero permite la liberación de la
citotoxina cuando el mAb se une o es internalizado por una célula cancerosa diana. Hasta ahora,
solo se han aprobado dos ADC para su uso en humanos, y uno de ellos (gemtuzumab ozogamicina
(MylotargTM)) se retiró voluntariamente ya que su eficacia no se diferenciaba de la quimioterapia
sola [34]. No obstante, la reciente aprobación de brentuximab vedotin (AdcetrisTM) [35] y el
potencial terapéutico de trastuzumab emantisina (TDM1; inhibidor de la polimerización de
microtúbulos mertansina conjugado con trastuzumab [36]) ha marcado una nueva era en el
interés y desarrollo de ADC. Los enlazadores sintéticos usados para la conjugación son
generalmente escindibles (enlazadores basados en disulfuro, hidrazona o peptídicos) o no
escindibles (por ejemplo, enlace tioéter no reducible) y pueden tener un impacto significativo en la
eficacia del ADC. La gemtuzumab ozogamicina contiene un enlazador de hidrazona lábil a los
ácidos que se hidroliza en endosomas ácidos o lisosomas [37], y la falta de eficacia diferenciadora
con este ADC posiblemente esté relacionada con la falta de estabilidad del enlazador in vivo. Por el
contrario, brentuximab vedotin tiene un enlazador dipéptido que es escindido por enzimas
lisosomales después de la internalización y es muy estable in vivo [38]. Más recientemente, se han
desarrollado enlazadores basados en enlaces amida que permanecen unidos covalentemente a la
citotoxina después de la degradación lisosomal del mAb [39]. Además, Shen et al. han demostrado
que el sitio de conjugación del grupo tiol de cisteína reactivo en el mAb utilizado para acoplar
enlazadores de maleimida puede influir de manera diferencial en la estabilidad, eficacia y
seguridad del ADC, dependiendo de la accesibilidad a los tioles reactivos en la albúmina, cisteína
libre o glutatión en plasma [ 40! ]. La optimización de la proporción de moléculas de citotoxina por
mAb es otra consideración clave para el diseño de ADC. Una proporción de carga útil: mAb de tres
a cuatro se considera óptima, con proporciones más altas asociadas con la agregación de ADC, la
pérdida de afinidad por el objetivo y el rápido aclaramiento sistémico, que se agrava si el fármaco
y el enlazador son hidrófobos [41]. El éxito relativamente limitado de la monoterapia con mAb en
oncología ha alimentado el interés en los ADC, y es probable que esta clase de moléculas solo
obtenga más interés en el desarrollo farmacéutico en los próximos años.

Biespecíficos
Los biespecíficos comprenden un grupo diverso de agentes terapéuticos basados en mAb que
pueden tener múltiples dominios de unión funcionalmente diferentes dentro de la misma
construcción que permiten la interacción con dos antígenos diana. Estos no deben confundirse con
mezclas de mAb, que han surgido recientemente como una forma novedosa y emocionante de
apuntar a múltiples antígenos, o múltiples epítopos dentro del mismo antígeno [42 !!]. Los
biespecíficos pueden existir en muchos formatos diferentes, desde fragmentos de unión
monovalentes en tándem hasta Abs basados en IgG en los que se unen múltiples dominios de
unión a antígenos adicionales [43, 44, 24! ]. Las estructuras de anticuerpos de longitud completa
ofrecen ventajas sobre los formatos basados en fragmentos porque se benefician de las
propiedades farmacocinéticas y, potencialmente, de la función efectora del dominio Fc.
El primer biespecífico que llegó al mercado en 2009 fue el catumaxomab (RemovabTM) para el
tratamiento de la ascitis maligna en pacientes con carcinoma positivo a la molécula de adhesión
de células epiteliales humanas (EpCAM). Este híbrido de rata-ratón IgG2a / b biespecífico se dirige
simultáneamente a CD3 en las células T y EpCAM en las células tumorales para facilitar la muerte
de las células tumorales y podría considerarse una molécula trifuncional, ya que la región Fc crea
un tercer sitio de unión funcional para facilitar la ADCC [45] . Actualmente, muchos biespecíficos
en desarrollo tienden a trabajar con principios similares de catumaxomab y tienen como objetivo
poner las células efectoras en estrecho contacto con antígenos específicos asociados a tumores
para facilitar la muerte celular; una estrategia que fue primera sugerido en la década de 1980
[46,47! ]. La promesa de la reorientación de las células inmunitarias y la eficacia sinérgica /
mejorada a través de la participación de múltiples dianas da a los biespecíficos el potencial de
revolucionar la terapia de Ab en la próxima década.

Orientación y administración de mAbs al cerebro:

Con respecto a la neurooncología y los trastornos neurodegenerativos, una de las principales
desventajas de los mAb terapéuticos es su incapacidad para cruzar la barrera hematoencefálica
(BBB). En ratones, menos del 1% de un mAb administrado sistémicamente se detecta en el cerebro
[48], mientras que en el hombre se ha observado que los niveles de líquido cefalorraquídeo (LCR)
son "300 veces más bajos que en suero [49,50]. , para atacar enfermedades del cerebro, el
aumento de la penetración cerebral podría ser muy beneficioso. Se han investigado muchos
enfoques para administrar mAbs en el cerebro, desde la inyección intracraneal de mAbs hasta la
interrupción de la BBB [51]. Además, las rutas alternativas de administración al cerebro cerebrales
como la administración intranasal, intratecal o intraventricular [52]. Sin embargo, todos estos
enfoques tienen problemas prácticos importantes. Sistemas de administración más nuevos, menos
probados y comprobados, como liposomas, microesferas, nanopartículas, nanogeles, microchips,
polímeros biodegradables y las bionanocápsulas también están bajo investigación [53].

El interés reciente se ha desplazado hacia enfoques similares al caballo de Troya que involucran
mAbs biespecíficos que se unen a receptores ubicados en las células endoteliales de la BHE para
facilitar la transcitosis mediada por receptores del otro brazo del biespecífico en el cerebro. Yu y
col. informó recientemente sobre la entrega de una construcción biespecífica de receptor anti-
transferrina / anti-beta secretasa (BACE1), que mostró una buena exposición cerebral en la rata en
comparación con el mAb antiBACE1 solo [54 !!]. Alternativamente, también podría usarse un mAb
para el receptor de insulina humana, que media la transferencia de insulina endógena a través de
la BHE [55]. Otro enfoque interesante implica la utilización del dominio único de camélido Ab FC5,
que parece ser capaz de cruzar la BHE in vitro e in vivo al unirse a un receptor de alfa (2,3) -
sialoglicoproteína luminal no identificado que desencadena la endocitosis mediada por clatrina
[ 56,57]. Estos emocionantes enfoques pueden, en el futuro, permitir la administración de mAbs y
otros productos biológicos al cerebro. Esto ofrecería una nueva esperanza para terapias efectivas
dirigidas a enfermedades neurológicas con una gran necesidad médica insatisfecha, como el
Alzheimer, la esclerosis múltiple y los tumores cerebrales.

Conclusiones
Desde la aprobación regulatoria del primer mAb murino para uso terapéutico en el hombre en
1986 hasta el primer mAb biespecífico en 2009, los mAb y sus derivados son ahora modalidades
farmacológicas clave en la industria farmacéutica. Los avances en la ingeniería de Ab y las técnicas
de producción de mAb han permitido el desarrollo clínico de mAb con propiedades personalizadas
con respecto a la vida media, la función efectora y la estabilidad. Además, se están desarrollando
terapias basadas en mAb mucho más complejas, como ADC, biespecíficos, mezclas de mAb y mAbs
potencialmente penetrantes en el cerebro. Estas nuevas terapias basadas en mAb probablemente
revolucionarán la terapia con medicamentos en un amplio espectro de áreas de enfermedades y,
con suerte, podrán abordar importantes necesidades médicas no cubiertas.