CASO CLÍNICO

Organización de los datos de la valoración de Michell

La enfermera obtiene la información siguiente para la base de datos del paciente

durante su valoración de Michelle (después de ingresar a la unidad de ortopedia,
con un dispositivo para fijación externa aplicado por fracturas compuestas
múltiples de la pierna derecha). La información que se obtuvo es la siguiente:

Datos de la valoración
1. Paciente femenina de 14 años
2. Estudiante de secundaria
3. Budista practicante
4. Soltera
5. Vive con los progenitores, un hermano mayor y una hermana menor
6. Temperatura, 37.8 °C
7. Dolor agudo intenso en la pierna derecha, “desde los dedos hasta la rodilla”, de
intensidad en una escala de 0 a 10, y cefalea hemicraneana derecha de
intensidad 4/10
8. Hospitalizada por amigdalectomía cuatro años antes (2008/11 años de edad).
9. Alerta y orientada, pérdida breve del estado de conciencia en el momento de la
lesión.
10. FR, 26; campos pulmonares limpios; restricción a la inspiración profunda por
dolor.
11. Peso, 44.5 kg.
12. Sonda de Foley a permanencia; orina transparente, tono ámbar.
13. Autocuidado independiente.
14. Suele dormir 8 h cada noche.
15. Pierna derecha –herida cubierta con vendaje estéril; sitios de punción múltiples
(fijador externo).
16. Menarca, 13 años.
17. Controla el estrés al hablar con amigos, practica ejercicio (corredora de
distancia y ciclista de montaña) y meditación.
18. Niega alergias.
19. Le preocupa que la lesión le deje cicatrices y afecte su participación en los
deportes que practica.
20. FC, 110; PA, 100/78 (brazo izquierdo/supina).

Actividad 1: Identificar datos subjetivos y objetivos del caso clínico

Los datos subjetivos Los datos objetivos

 Actividad 2. Organización de los datos presentados en la actividad 1 usando
los patrones de salud funcional de Mary Gordon

Gordon: Patrones de salud funcional

1. Percepción de salud/manejo de la salud
2. Nutricional/metabólico
3. Excreción
4. Adaptación/tolerancia al estrés
5. Actividad/ejercicio
6. Sueño/reposo
7. Autopercepción/autoconcepto
8. Rol/relaciones interpersonales
9. Sexualidad/reproducción
10. Valores/creencias
11. Cognitivo/perceptual

Actividad 3.
 NANDA: Elaboré Tres (3) diagnósticos enfermeros (reales y de riesgo) de
los datos organizados del caso clínico, no olvide poner dominio, clase, código,
la etiqueta diagnostica, factores relacionados y características definitorias.
 NOC: Seleccione de 2 a 3 resultados de cada uno de los diagnósticos
elaborados anteriormente. Los resultados deben tener: Dominio, clase,
indicadores (mínimo 3 por resultado), escala de medición y su puntuación
diana.
 NIC: Seleccione de 2 a 3 intervenciones independientes de cada uno de
los resultados elaborados anteriormente. Las intervenciones deben tener:
clase, campo y mínimo cinco actividades
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
 NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
Plan De Cuidados De Enfermería
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) Mantener Aumentar

DOMINIO: Dominio:
CLASE:
CODIGO DE DX: Clase:

Etiqueta:
Resultado:
R/C
M/P

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASE: CAMPO: CLASE: CAMPO:

INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:

ACTIVIDADES ACTIVIDADES