Código: MC-S-F-24

INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Versión: 01

Página: 01

Tipo de Inspección: Informal Planificada Estación: Lugar de Inspección : Fecha :

Inspeccionado por: Firma: Responsable del área: Firma:

Colocar ( √ ) EPP en buenas estado ( X ) : EPP en condiciones inadecuadas ( NT ) : No tiene el EPP ( NA ) : No aplica
PROTECCIÓN DE EQUIPO PERSONAL
VIAS CONDICION
PIES CABEZA MANOS OJOS OIDOS CUERPO
RESPIRATORIAS

SEMIMÁSCARA PARA FILTROS

LENTES SEGURIDAD OSCURO

OTROS 2 (*) guantes de nitrilo

LENTES SEGURIDAD CLAROS

FILTROS PARA PARTÍCULAS

ZAPATOS DIELÉCTRICOS

FILTROS PARA VAPORES

ZAPATO DE SEGURIDAD

OTROS 1 (*) mascarilla

CAMISA MANGA LARGA
CHALECO REFLECTIVO

PANTALÓN DRILL AZUL

GUANTES DE NITRILO
GUANTES DE CUERO

OTROS 1 (*) caretas

GUANTE DE HYCRON

TAPONES AUDITIVOS

PANTALÓN TÉRMICO
TAFILETE DE CASCO

CAFARENA DE LANA

SACÓN TÉRMICO
BOTAS DE JEBE

CORTAVIENTO
IMPERMEABLE
BARBIQUEJO
ACCION FECHA DE

OREJERAS

CAMISACO
Nº NOMBRE Y APELLIDOS RESPONSABLE SEGUIMIENTO
CORRECTIVA CUMPLIMIENTO

CASCO
B R C

(*) INDICAR EL TIPO DE EPP EN OBSERVACION

CONSIDERACIONES
CONDICIONES EPP OBSERVACIONES
CORRECTIVO ACCION CORRECTIVA SEGUIMIENTO

BUENO (B): Todos los EPP en buen estado o que los tienen No requiere No requiere Dentro del programa

Ejm: Limpieza de EPP, reemplazo de EPP, Realizar la verificación del cumplimiento en la

REGULAR (R) : Cuando tiene 01 o máx. 02 EPP en estado regular Realizar la corrección dentro de las 2 semanas
etc. inspección programada
CRÍTICO (C) : Cuando tiene más de 02 EPP en mal estado o le falte Ejm: Limpieza de EPP, reemplazo de EPP,
Realizar la corrección dentro de las 1 semanas Realizar otra inspección dentro de 15 días
01 o más EPP. etc.