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Versión: 02
MODELO: SERIE: MARCA DEL EQUIPO : FECHA:
Nombre y Apellido HOROMETRO: C.C.
ESTADO ESTADO
BUENO MALO ROTO FALTA NO USA BUENO MALO ROTO FALTA NO USA
Nivel de aceite Motor Nivel de Aceite Hidráulico
Tapa de llenado de aceite Motor Mangueras y conecciones
HIDRAULICO
Radiador del refrigerante / Ventilador Cilindro cucharon cargador
Bomba de agua Cilindros hidráulicos de Levante
Mangueras de Radiador y Enfriador Enfriador de Aceite
MOTOR
ACCESORIOS
FACTORES DE RIESGOS :
FIRMA: __________________________________
C.C. __________________________________