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Mama
Kelly K. Hunt, John F.R. Robertson
y Kirby I. Bland
Antecedentes del tratamiento Factores de riesgo hormonales y no Recurrencia local y regional / 543
del cáncer de mama 497 hormonales / 511 Pronóstico del cáncer de mama / 544
Embriología y anatomía funcional Modelos para valoración del riesgo / 511
Técnicas quirúrgicas en el tratamiento
de la mama 499 Control del riesgo / 512 del cáncer de mama 544
Embriología / 499 Mutaciones de BRCA / 514 Biopsia por escisión con localización
Anatomía funcional / 500 Epidemiología y evolución del cáncer por aguja / 544
Fisiología de la mama 503 de mama 517 Biopsia de ganglio linfático centinela / 545
Desarrollo y función de la mama / 503 Epidemiología / 517 Conservación de la mama / 547
Embarazo, lactancia y envejecimiento / 504 Evolución / 518 Mastectomía y disección axilar / 547
Ginecomastia / 505 Histopatología del cáncer de mama 519 Mastectomía radical modificada / 548
Trastornos infecciosos e inflamatorios Carcinoma in situ / 519 Reconstrucción de la mama y de la pared
Carcinoma invasivo de la mama / 520 torácica / 549
de la mama 506
Infección bacteriana / 506 Diagnóstico del cáncer de mama 522 Tratamientos no quirúrgicos
Infecciones micóticas / 506 Exploración física / 523 para el cáncer de mama 550
Hidradenitis supurativa / 506 Técnicas de imagen / 523 Radioterapia / 550
Enfermedad de Mondor / 507 Biopsia de mama / 529 Quimioterapia adyuvante
(complementaria) / 550
Trastornos y enfermedades benignas Estadificación y biomarcadores
Tratamiento antiestrogénico / 552
frecuentes de la mama 507 del cáncer de mama 531
Asignación del estadio del cáncer Tratamiento endocrino ablativo / 553
Aberraciones de los procesos normales
de desarrollo e involución / 507 de mama / 531 Tratamiento con anticuerpo
Biomarcadores / 531 anti-HER-2/neu / 553
Patología de trastornos no
proliferativos / 508 Generalidades del tratamiento Situaciones clínicas especiales 554
Patología de trastornos proliferativos para el cáncer de mama 536 Metástasis en ganglios linfáticos axilares
sin atipia / 509 Cáncer de mama in situ (estadio 0) / 537 al inicio de un cáncer primario
Patología de enfermedades proliferativas Cáncer de mama invasivo inicial desconocido / 554
atípicas / 510 (estadios I, IIA o IIB) / 538 Cáncer de mama durante el embarazo / 554
Tratamiento de algunos trastornos y Cáncer de mama local y regional avanzado Cáncer de mama en varones / 554
enfermedades benignas de la mama / 510 (estadios IIIA o IIIB) / 541 Tumores filoides / 555
Factores de riesgo para cáncer Ganglios linfáticos mamarios internos / 543 Carcinoma inflamatorio de la mama / 555
de mama 511 Metástasis a distancia (estadio IV) / 543 Cánceres de mama poco frecuentes / 556
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Puntos clave
1 La mama recibe su principal suministro sanguíneo de las ramas conocida de BRCA1 o BRCA2, ni para aquellas con carci
perforantes de la arteria mamaria interna, ramas laterales de las noma in situ lobulillar o ductal.
arterias intercostales posteriores y ramas de la arteria axilar, 6 El uso habitual del mamograma de detección en mujeres
incluidas las ramas torácica superior, torácica lateral y pectoral ≥ 50 años de edad disminuye 25% la mortalidad por cáncer
de la arteria toracoacromial. de mama. La detección de MRI se recomienda en mujeres
2 Los ganglios linfáticos axilares casi siempre reciben > 75% del con mutación de BRCA y debe considerarse en mujeres con
drenaje linfático de la mama, el resto fluye por los vasos linfáticos riesgo de desarrollar cáncer de mama > 20 a 25% de por
que acompañan a las ramas perforantes de la arteria mamaria vida.
interna y penetra al grupo paraesternal (mamario interno) de 7 La biopsia con aguja gruesa es el método preferido para
ganglios linfáticos. el diagnóstico de anormalidades mamarias palpables y no
3 El desarrollo y la función mamarios se inician por diversos estímu palpables.
los hormonales, los principales efectos tróficos están modulados 8 Cuando se establece el diagnóstico de cáncer de mama, el
por el estrógeno, progesterona y prolactina. cirujano debe conocer la etapa clínica, las características his
4 Los trastornos y enfermedades benignos de la mama se relacio tológicas y las concentraciones apropiadas de los biomarca
nan con procesos normales de la vida reproductiva y la involu dores antes de iniciar el tratamiento local.
ción, y existe un espectro de alteraciones mamarias que va desde 9 La biopsia del ganglio centinela es el método preferido para
la normalidad al trastorno y a la enfermedad (clasificación de las establecer el estadio de los ganglios linfáticos regionales en
alteraciones en el desarrollo normal e involución). las mujeres con cáncer de mama invasivo y ganglios nega
5 Para calcular el riesgo de cáncer de mama con el modelo de tivos a la exploración clínica.
Gail, los factores de riesgo de una mujer se traducen en una 10 La mejor forma de tomar decisiones para el tratamiento
calificación de riesgo general mediante la multiplicación de sus local-regional y sistémico de una paciente particular con
riesgos relativos de varias categorías. Luego, la calificación cáncer de mama es mediante una estrategia terapéutica mul
de riesgo se compara con un riesgo poblacional ajustado de tidisciplinaria. La secuencia de los tratamientos depende del
cáncer de mama para conocer el riesgo individual de la mujer. paciente y factores relacionados con el tumor, incluidos los
Este modelo no es apropiado para las mujeres con mutación subtipos de cáncer de mama.
cimiento y las guerras de los siglos xvi y xvii trajeron avances en torácica, d) un ganglio linfático axilar > 2.5 cm de diámetro y
la cirugía, sobre todo en el conocimiento anatómico. Sin embargo, e) ganglios linfáticos axilares fijos. Las mujeres con dos o más
no se expusieron teorías nuevas en relación con el cáncer. A partir signos tenían una tasa de recurrencia local de 42% y una super
de Morgagni, las resecciones quirúrgicas se volvieron más frecuen vivencia sin enfermedad a cinco años de sólo 2%.7 Con base en
tes, incluso se hicieron algunos intentos iniciales de mastectomía y estos datos, declararon que las mujeres con signos graves ya no
disección axilar. En el siglo xvii comenzó la Era de la Iluminación, podían curarse mediante una intervención quirúrgica radical. En
que duró hasta el siglo xix. En términos de medicina, esto condujo 1948, Patey y Dyson, del Middlesex Hospital, de Londres, acon
al abandono de la patología humoral de Galeno, que fue repudiada sejaron una mastectomía radical modificada para el tratamiento
por Le Dran y el surgimiento subsiguiente de la patología celular, del cáncer de mama operable avanzado y explicaron: “En tanto no
apoyada por Virchow. Le Dran declaraba que el cáncer era una se desarrolle un medicamento general eficaz para el tratamiento
enfermedad local que se diseminaba a través de los vasos linfáticos del carcinoma de la mama, una proporción elevada de estos casos
hasta los ganglios linfáticos axilares. Cuando operaba a una mujer está condenada a morir”.8 Su técnica comprendió la extirpación
con cáncer mamario, siempre extirpaba cualquier ganglio linfático de la mama y los ganglios linfáticos axilares con preservación del
axilar crecido.4 músculo pectoral mayor. Demostraron que la extirpación del múscu
En el siglo xix, Moore, del Middlesex Hospital, de Lon lo pectoral menor permite el acceso y la eliminación de los gan
dres, enfatizó la resección completa de la mama por cáncer y glios linfáticos axilares de los niveles I a III.
afirmó que también debían extirparse todos los ganglios linfáticos En la década de 1970, se dio una transición de la mastec
axilares palpables.5 En una presentación ante la British Medical tomía radical de Halsted a la mastectomía radical modificada
Association realizada en 1877, Banks apoyó los conceptos de como el procedimiento quirúrgico que los cirujanos estadouni
Moore y aconsejó la resección de los ganglios linfáticos axilares denses utilizaban con mayor frecuencia para el cáncer de mama.
aun cuando la linfadenopatía palpable no fuera obvia puesto que Esta transición reconocía que: a) menos pacientes llegaban con
a menudo había una alteración oculta de los ganglios linfáticos enfermedad local avanzada, con o sin los signos graves descritos
axilares. Halsted y Meyer publicaron sus operaciones para el tra por Haagensen; b) la extirpación del músculo pectoral mayor no
tamiento del cáncer de mama en 1894.6 Al demostrar tasas de era esencial para el control local-regional en el cáncer mamario
control local y regional superiores después de la resección radi en etapa I o II, y c) ni la mastectomía radical modificada ni la
cal establecieron la mastectomía radical como el tratamiento más mastectomía radical de Halsted lograban de manera consistente
avanzado para esa época. Tanto Halsted como Meyer recomen el control local-regional del cáncer de mama en etapa III. La
daron la disección completa de los ganglios linfáticos axilares radioterapia se incorporó en el tratamiento del cáncer de mama
de los niveles I a III. Ambos resecaban en forma sistemática el avanzado y produjo mejorías demostradas en el control local-re
nervio del serrato anterior y el haz neurovascular toracodorsal con gional. El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
el contenido axilar. En 1943, Haagensen y Stout describieron los (NSABP) realizó un estudio con asignación al azar a principio
signos graves del cáncer de mama, que incluyeron: a) edema de de la década de 1970 para conocer el impacto de los tratamientos
498 la piel de la mama, b) ulceración de la piel, c) fijación a la pared locales y regionales en la supervivencia en pacientes con cán
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cer de mama operable. En el estudio B-04 se incluyeron a 1 665 menes que contienen antraciclinas son mejores que CMF y en 499
mujeres que se estratificaron con base en la valoración clínica de fecha reciente, que la adición de un taxano a un régimen basado
los ganglios linfáticos axilares. Las mujeres con cambios ganglio en antraciclina reduce en un tercio la mortalidad por cáncer
nares negativos clínicos se distribuyeron al azar en tres grupos: mamario.11 La revisión también demostró que el tamoxifeno sólo
a) mastectomía radical de Halsted; b) mastectomía total aunada a aporta beneficios a pacientes con cáncer mamario positivo para
radioterapia, y c) mastectomía total (MT) sola. Las mujeres con receptores estrogénicos (ER) y que este fármaco puede reducir
ganglios positivos en la clínica se trataron con mastectomía radi la mortalidad por cáncer mamario hasta en 50%.13 Es importante
cal de Halsted o mastectomía total más radioterapia. Este estudio señalar que los datos de EBCTCG mostraron que la reducción
inscribió pacientes entre 1971 y 1974, una época previa a la dis proporcional en el riesgo no se modifica de manera significa
ponibilidad amplia de tratamiento sistémico efectivo para cáncer tiva con factores clínicos y patológicos estándar, como el tamaño
mamario y por lo tanto, refleja la supervivencia relacionada sólo del tumor, el estado ER y el estado ganglionar.14 Esto subraya la
CAPÍTULO 17 mama
con el tratamiento local y regional. No se observaron diferencias importancia de la estratificación del riesgo para tomar las deci
en la supervivencia entre los tres grupos de mujeres con ganglios siones del tratamiento adyuvante a fin de minimizar los efectos
negativos ni entre los dos grupos de mujeres con ganglios positi tóxicos de la terapéutica en las pacientes con baja probabilidad de
vos. Estos patrones de equivalencia general de supervivencia han beneficio, al mismo tiempo que se reconocen los beneficios sus
persistido a los 25 años de seguimiento.9 tanciales logrados en el control local-regional y la supervivencia
El siguiente avance sustancial en el tratamiento quirúr entre las pacientes de mayor riesgo.
gico del cáncer de mama fue el desarrollo de la cirugía conserva Muchos estudios clínicos iniciales con asignación al azar con
dora de las mamas. El primer reporte de cirugía conservadora de sideraron a todas las pacientes de manera similar en términos tera
las mamas y tratamiento con radio fue publicado por Geoffrey péuticos, consideraron el cáncer mamario como una enfermedad
Keynes del St Bartholomew’s Hospital de Londres en el British homogénea. Antes, el cáncer mamario se definía por determinantes
Medical Journal en 1937.10 Varias décadas más tarde, el NSABP patológicos identificados con microscopia óptica convencional y
lanzó el estudio B-06, un estudio fase III en el que se distribuye técnicas histológicas básicas. En la década de 1980, la inmunohis
ron al azar a 1 851 pacientes para realizarles mastectomía total, toquímica permitió valorar la expresión de marcadores tumorales
tumorectomía sola o tumorectomía con radiación mamaria. Los individuales (casi siempre proteínas), mientras que al principio el
resultados no mostraron diferencia en la supervivencia sin enfer DNA se valoraba en términos de su ploidia. Más tarde, las muestras
medad, supervivencia libre de enfermedad a distancia y la super de cáncer mamario se examinaron hasta el plano del DNA mediante
vivencia general entre los tres grupos. Sin embargo, la omisión el marcado de genes de interés y el uso de pigmentos fluorescentes
de la radioterapia derivó en tasas mucho más altas de recurrencia para cuantificar la abundancia de un gen particular y comparar una
tumoral mamaria ipsolateral en las que se sometieron sólo a tumo gran cantidad de genes al mismo tiempo en una sola muestra de
rectomía.11 El estudio B-06 excluyó a las pacientes con ganglios cáncer mamario. Las micromatrices multigénicas demostraron que
linfáticos axilares palpables; en pacientes con asignación al azar los cánceres mamarios se agregan según sus patrones de expresión
para cirugía conservadora de mamas se realizaron cortes congela génica intrínseca en al menos cinco subtipos, los cuales se corre
dos y en caso que los márgenes del corte estuvieran afectados, el lacionan con distintos resultados.15 Ahora, los cánceres mamarios
cirujano procedía a la mastectomía, pero la paciente se incluía en se clasifican por subtipos moleculares que se usan para estratificar
el análisis como si se le hubiera practicado una operación conser el riesgo y tomar decisiones terapéuticas referentes a las medidas
vadora de las mamas. Además, en B-06 las recurrencias mamarias locales-regionales y sistémicas.
locales se consideraron “no eventos” en términos de la supervi En la actualidad, 50% de las mujeres estadounidenses con
vencia libre de enfermedad. Ambos estudios de NSABP, B-04 sultará al cirujano con regularidad con referencia a la enfermedad
y B-06, se usaron para refutar el concepto de Halsted de que el mamaria, 25% se someterá a una biopsia mamaria para el diag
cáncer se disemina por toda una región de la mama a los linfáticos nóstico de alguna anormalidad y 12% desarrollará alguna variante
y luego a sitios distantes. Bernard Fisher propuso la “hipótesis de cáncer mamario. Se ha hecho un progreso considerable en la
alternativa” de que el cáncer mamario era una enfermedad sis integración de la cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico para
témica al momento del diagnóstico y que las células tumorales controlar la enfermedad local-regional, incrementar la superviven
tenían acceso a la sangre y al sistema linfático; y que los ganglios cia y mejorar la calidad de vida de las sobrevivientes de cáncer
linfáticos regionales eran un marcador de enfermedad sistémica mamario. Por lo general, los cirujanos son los primeros médicos
y no una barrera a la diseminación de las células cancerosas. Pro que se consultan para la atención mamaria y es crucial que estén
puso que los factores del hospedador eran importantes para el bien familiarizados con todos los aspectos de la mama, desde su
desarrollo de metástasis y que era improbable que las variaciones desarrollo embrionario, hasta el crecimiento, desarrollo y los proce
en la estrategia local-regional para el cáncer mamario tuvieran un sos patológicos benignos y malignos. Esto proporcionará la mejor
impacto sustancial en la supervivencia. Esta idea dominó durante oportunidad para alcanzar resultados óptimos para las pacientes y
varios años, pero fue puesta en duda por el análisis general del sus familias.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, que informó
que “la prevención de la recurrencia en una mama conservada...
evita una muerte por cáncer mamario en los 15 años siguientes
por cada cuatro de estas recurrencias evitadas”.12 Esto indica que EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA FUNCIONAL
no todo el cáncer mamario es una enfermedad sistémica desde la DE LA MAMA
presentación.
Durante la década de 1970 se iniciaron estudios clínicos Embriología
para conocer el valor del tratamiento sistémico en el periodo Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado (rebordes mama
posoperatorio como adyuvante a la cirugía. El Early Breast Can rios, líneas lácteas) son evidentes en el embrión hacia la quinta o
cer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) se estableció en sexta semana del desarrollo fetal.16 En casi todos los mamíferos
1985 para coordinar el metaanálisis de los datos de estudios clí se desarrollan pares de mamas a lo largo de estos rebordes, que se
nicos con asignación al azar a fin de examinar el impacto de los extienden desde la base del miembro anterior (futura axila) hasta la
tratamientos adyuvantes para el cáncer mamario en la recurrencia región del miembro caudal (área inguinal). Estos rebordes no son
y la mortalidad. La revisión del EBCTCG demostró que los regí prominentes en el embrión humano y desaparecen poco después,
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500 la conducción, hipertensión, anomalías cardiacas congénitas) y
otros trastornos (estenosis pilórica, epilepsia, anormalidades del
oído, artrogriposis). Las mamas supernumerarias pueden adquirir
cualquier configuración a lo largo de la línea láctea mamaria, pero
con mayor frecuencia se presentan entre el pezón de localización
normal y la sínfisis púbica. Los síndromes de Turner (agenesia y
disgenesia ováricas) y de Fleischer (desplazamiento de los pezo
nes e hipoplasia renal bilateral) pueden tener polimastia como un
componente. El tejido mamario axilar accesorio es raro y suele
ser bilateral.
Anatomía funcional
PARTE II
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Complejo pezón-aréola. La epidermis del complejo pezón- 501
aréola está pigmentada y arrugada de manera variable. Durante la
pubertad, el pigmento se oscurece y el pezón toma una configura
ción elevada. La aréola crece y la pigmentación se incrementa en
el embarazo. La aréola contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y
accesorias que producen elevaciones pequeñas en la superficie de
la misma (tubérculos de Montgomery). Fibras de haces de músculo
liso, situadas en forma circunferencial en el tejido conjuntivo denso
y de manera longitudinal a lo largo de los conductos mayores, se
extienden hacia arriba al pezón, donde ocasionan la erección del
CAPÍTULO 17 mama
mismo en respuesta a diversos estímulos sensoriales. La papila
dérmica en la punta del pezón contiene múltiples terminaciones
nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner. Esta inervación
sensorial abundante tiene importancia funcional porque la succión
por el lactante inicia una cadena de fenómenos neurohumorales que
producen la expulsión de la leche.
Mama inactiva y activa. Cada lóbulo de la mama termina en un
Figura 17-4. Mama humana activa: embarazo y lactancia (×160). El
conducto mayor (lactífero) (de 2 a 4 mm de diámetro) que se abre
epitelio alveolar se hace evidente durante el periodo proliferativo ini
a través de un orificio contraído (0.4 a 0.7 mm de diámetro) en
cial. El alvéolo está rodeado por tejido conjuntivo celular. (Fotografía
la ampolla del pezón (fig. 17-2). Justo abajo del complejo pezón- usada con autorización del Dr. Sindhu Menon, Consultant Histopatho
aréola, cada conducto mayor tiene una porción dilatada (seno lactí logist y Dr. Rahul Deb, Consultant Histopathologist and Lead Breast
fero), recubierta con epitelio escamoso estratificado. Los conductos Pathologist, Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
mayores están recubiertos con dos capas de células cuboidales, en
tanto que los menores sólo tienen una capa de células cilíndri
cas o cuboidales. Entre las células epiteliales de la lámina basal
se encuentran células mioepiteliales de origen ectodérmico que cas y eosinófilos se acumulan dentro de los tejidos conjuntivos.
contienen miofibrillas. El epitelio es escaso en la mama inactiva Los conductos menores se ramifican y se desarrollan alvéolos. El
y consiste sobre todo en epitelio ductal (fig. 17-3). Los conduc desarrollo de los alvéolos es asimétrico y pueden ocurrir variacio
tos menores son similares a un cordón con luces pequeñas en la nes en el grado de desarrollo dentro de un lobulillo aislado (fig.
fase inicial del ciclo menstrual. Con la estimulación estrogénica al 17-4). Con el parto, el crecimiento de las mamas se debe a hiper
momento de la ovulación, la altura del epitelio alveolar aumenta, la trofia del epitelio alveolar y acumulación de productos secretores
luz de los conductos se torna más prominente y se acumulan algu en la luz de los conductos menores. El epitelio alveolar contiene
nas secreciones. El epitelio alveolar regresa cuando la estimulación retículo endoplásmico abundante, mitocondrias grandes, comple
hormonal disminuye. jos de Golgi y lisosomas densos. El epitelio alveolar produce dos
Con el embarazo la mama experimenta una maduración sustancias distintas: a) el componente proteínico de la leche, que
proliferativa y del desarrollo. Conforme la mama crece en res se sintetiza en el retículo endoplásmico (secreción merocrina), y
puesta a la estimulación hormonal, linfocitos, células plasmáti b) el componente lípido de la leche (secreción apocrina), que se
forma como gotitas de lípido libres en el citoplasma. La leche que
se expulsa en los primeros días del posparto se denomina calostro
y su contenido en lípidos es bajo pero incluye grandes cantidades
de anticuerpos; estos últimos provienen de los linfocitos y las
células plasmáticas que se acumulan en los tejidos conjuntivos
de la mama. Con la disminución subsecuente del número de estas
células, la producción de calostro se reduce y se expulsa leche
abundante en lípidos.
Perfusión, inervación y linfáticos. La mama recibe su per
fusión principal de: a) ramas perforantes de la arteria mamaria
interna; b) ramas externas de las arterias intercostales posteriores,
y c) ramas de la arteria axilar, incluidas la torácica superior, la
torácica inferior y las ramas pectorales de la arteria acromioto
rácica (fig. 17-5). La segunda, tercera y cuarta perforantes
1 intercostales anteriores y las ramas de la arteria mamaria
interna se ramifican en la mama como arterias mamarias media
les. La arteria torácica inferior o mamaria externa da ramas a los
músculos serrato anterior, pectorales mayor y menor, y subesca
pular. Asimismo origina las ramas mamarias externas. Las venas
Figura 17-3. Mama humana inactiva (×100). El epitelio, que es de la mama y de la pared torácica siguen el trayecto de las arte
principalmente ductal, está incluido en tejido conjuntivo laxo. El rias con drenaje venoso a la axila. Los tres grupos principales
tejido conjuntivo denso rodea las unidades lobulillares del conducto de venas son: a) ramas perforantes de la vena mamaria interna;
terminal (TDLU). (Fotografía usada con autorización del Dr. Sindhu b) ramas perforantes de las venas intercostales posteriores, y c)
Menon, Consultant Histopathologist y Dr. Rahul Deb, Consultant tributarias de la vena axilar. El plexo venoso vertebral de Batson,
Histopathologist and Lead Breast Pathologist, Royal Derby Hospi que reviste las vértebras y se extiende desde la base del cráneo
tal, Derby, UK.) hasta el sacro, puede proveer una vía para metástasis del cáncer de
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502
PARTE II
Consideraciones específicas
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entre el pectoral mayor y el menor, y reciben en forma directa el fáticos. Por lo general, los ganglios linfáticos axilares reciben 503
drenaje linfático de la mama. La linfa que pasa a través del grupo > 75% del drenaje linfático de la mama. El resto se deriva
interpectoral de ganglios linfáticos pasa directamente a los grupos 2 sobre todo de la superficie interna de la mama, fluye a través
central y subclavicular. de los vasos linfáticos que acompañan a las ramas perforantes de la
Como se ilustra en la figura 17-7, los grupos de ganglios arteria mamaria interna y penetra en el grupo de ganglios linfáti
linfáticos se clasifican en niveles de acuerdo con su relación con cos paraesternales (mamario interno).
el músculo pectoral menor. Los ganglios linfáticos que se locali
zan afuera o abajo del borde inferior del músculo pectoral menor
se denominan ganglios linfáticos de nivel I e incluyen los grupos FISIOLOGÍA DE LA MAMA
de la vena axilar, la mamaria externa y la escapular. Los ganglios
Desarrollo y función de la mama
CAPÍTULO 17 mama
linfáticos situados en la parte superficial o profunda del músculo
pectoral menor se denominan ganglios linfáticos de nivel II y Una diversidad de estímulos hormonales, entre ellos estrógenos,
comprenden los grupos central e interpectoral. Los ganglios linfá progesterona, prolactina, oxitocina, hormona tiroidea, cortisol y
ticos que se ubican en la parte interna o arriba del borde superior hormona del crecimiento, inicia el desarrollo y la función de la
del músculo pectoral menor se designan ganglios linfáticos de mama.17,18 En especial, los estrógenos, la progesterona y la pro
nivel III y consisten en el grupo subclavicular. El plexo de vasos lactina tienen efectos tróficos intensos que son esenciales para el
linfáticos de la mama surge en el tejido conjuntivo interlobulillar desarrollo y la función normales de la mama. Los estrógenos
y en las paredes de los conductos lactíferos, y se comunica con el 3 inician el desarrollo de los conductos, en tanto que la proges
plexo subareolar de los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos efe terona tiene a su cargo la diferenciación del epitelio y el desarro
rentes de la mama pasan alrededor del borde externo del músculo llo lobulillar. La prolactina es el principal estímulo hormonal para
pectoral mayor y perforan la fascia clavipectoral para terminar en la lactogénesis hacia el final del embarazo y durante el posparto.
el grupo mamario externo (anterior, pectoral) de ganglios linfáti Ésta incrementa los receptores hormonales y estimula el desarrollo
cos. Algunos vasos linfáticos pueden seguir directamente al grupo epitelial. La figura 17-8 ilustra la secreción de hormonas neuro
subescapular (posterior, escapular) de ganglios linfáticos. Desde tróficas del hipotálamo, el cual se encarga de la regulación de la
la parte superior de la mama, unos cuantos vasos linfáticos pasan secreción de las hormonas que afectan a los tejidos mamarios. Las
de manera directa al grupo subclavicular (apical) de ganglios lin gonadotropinas hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y
H
-R
F LH
H
GR
na
DH
TR
mi
F
i/A
CR
pa
Ox
Do
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504 foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) regulan rios, lo que conduce al establecimiento del ciclo menstrual. Al
la liberación de estrógeno y progesterona de los ovarios. La libe principio de este último, se observa un incremento del tamaño
ración de LH y FSH de las células basófilas de la adenohipófisis y la densidad de las mamas, seguido por congestión de los teji
está regulada por la secreción de la hormona liberadora de gona dos mamarios y proliferación epitelial. La congestión mamaria
dotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) del hipotá remite y la proliferación epitelial disminuye al comienzo de la
lamo. Los efectos de retroalimentación positivos y negativos del menstruación.
estrógeno y la progesterona circulantes regulan la secreción de
LH, FSH y GnRH. Estas hormonas se encargan del desarrollo, la Embarazo, lactancia y envejecimiento
función y la conservación de los tejidos mamarios (fig. 17-9A). Durante el embarazo es obvio un marcado aumento de los estró
En mujeres recién nacidas, las concentraciones circulantes de genos y las progestinas ováricos y placentarios circulantes, que da
estrógeno y progesterona disminuyen después del nacimiento y inicio a alteraciones notables en la forma y en el tejido de la mama
PARTE II
permanecen bajas durante toda la niñez a causa de la sensibilidad (fig. 17-9B).17-19 La mama crece conforme el epitelio ductal y lobu
del eje hipotalámico-hipofisario a la retroalimentación negativa lillar proliferan, la piel areolar se oscurece y las glándulas areolares
por estas hormonas. La sensibilidad del eje hipotalámico-hipofi accesorias de Montgomery se tornan prominentes. Los conductos
sario a la retroalimentación negativa disminuye con el inicio de menores se ramifican y desarrollan en el primer y el segundo tri
la pubertad y su sensibilidad a la retroalimentación positiva por mestres. Durante el tercer trimestre se acumulan gotitas de grasa
estrógenos aumenta. Estos acontecimientos fisiológicos inician en el epitelio alveolar y el calostro llena los espacios alveolares y
Consideraciones específicas
un incremento de la secreción de GnRH, FSH y LH, y por último un ductales. Al final del embarazo la prolactina estimula la síntesis de
aumento de la secreción de estrógeno y progesterona por los ova grasas y proteínas de la leche.
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Las concentraciones circulantes de progesterona y estró 505
Cuadro 17-1
geno disminuyen tras la expulsión de la placenta, y ello permite
la expresión plena de la acción lactógena de la prolactina. La Mecanismos fisiopatológicos de la ginecomastia
producción y la liberación de la leche están controladas por arcos I. Estados hiperestrogénicos
reflejos neurales que se originan en terminaciones nerviosas del A. Origen gonadal
complejo pezón-aréola. El mantenimiento de la lactancia requiere 1. Hermafroditismo verdadero
la estimulación regular de estos reflejos neurales, cuyo resul 2. Neoplasia del estroma gonadal (no germinal) del
tado es la secreción de prolactina y la expulsión de la leche. La testículo
liberación de oxitocina se debe a estímulos auditivos, visuales a. Célula de Leydig (intersticial)
y olfatorios relacionados con el amamantamiento. La oxitocina b. Célula de Sertoli
CAPÍTULO 17 mama
inicia la contracción de las células mioepiteliales y conduce a la c. Célula de la granulosa-teca
compresión de los alvéolos y la expulsión de la leche a los senos 3. Tumores de células germinales
lactíferos. La liberación de prolactina y oxitocinas disminuye tras a. Coriocarcinoma
el destete del lactante. La leche latente produce un incremento de b. Seminoma, teratoma
la presión al interior de los conductos y los alvéolos que causa c. Carcinoma embrionario
atrofia del epitelio (fig. 17-9C). Con la menopausia la secreción B. Tumores no testiculares
de estrógeno y progesterona por los ovarios disminuye, y los 1. Neoplasias corticosuprarrenales
conductos y alvéolos de la mama involucionan. La densidad del
2. Carcinoma de pulmón
tejido conjuntivo fibroso circundante aumenta y los tejidos de la
3. Carcinoma hepatocelular
mama son reemplazados por tejidos adiposos (fig. 17-9D).
C. Trastornos endocrinos
Ginecomastia D. Enfermedades hepáticas: cirrosis no alcohólica y
El término Ginecomastia se refiere al crecimiento de las mamas alcohólica
en varones.20 Suele ocurrir una ginecomastia fisiológica durante E. Alteración de la nutrición
tres fases de la vida: el periodo neonatal, la adolescencia y el enve II. Estados de hipoandrogenismo
jecimiento. El exceso de estrógeno circulante en relación con la A. Envejecimiento
testosterona circulante es un fenómeno que comparten estas fases. B. Estados hipoandrogénicos (hipogonadismo)
La ginecomastia neonatal se debe a la acción de los estrógenos 1. Insuficiencia testicular primaria
placentarios en los tejidos mamarios neonatales, en la adolescencia a. Síndrome de Klinefelter (XXY)
se atribuye a un exceso de estradiol relacionado con la testosterona b. Síndrome de Reifenstein
y con el envejecimiento disminuyen las concentraciones circulan c. Ginecomastia familiar de Rosewater-Gwinup-
tes de testosterona, lo que ocasiona un hiperestronismo relativo. Hamwi
En la ginecomastia, las estructuras ductales de la mama masculina d. Síndrome de Kallmann
crecen, se alargan y ramifican con un incremento concomitante del e. Enfermedad de Kennedy con ginecomastia
epitelio. El padecimiento suele ser unilateral en la pubertad y por relacionada
lo general ocurre entre los 12 y 15 años de edad. En contraste, la f. Varones eunucoides (anorquia congénita)
ginecomastia de la senectud suele ser bilateral. Para establecer un g. Defectos hereditarios de la biosíntesis de
diagnóstico de ginecomastia en varones no obesos es necesaria la andrógenos
presencia de un tejido mamario de cuando menos 2 cm de diámetro. h. Deficiencia de corticotropina
La mamografía y la ecografía se utilizan para diferenciar los tejidos 2. Insuficiencia testicular secundaria
mamarios. Las masas dominantes o áreas de dureza, irregularidad y a. Traumatismo
asimetría sugieren la posibilidad de cáncer de mama, en particular b. Orquitis
en varones de mayor edad. La ginecomastia no suele predisponer la c. Criptorquidia
mama masculina a cáncer. Sin embargo, el estado hipoandrogénico d. Radiación
del síndrome de Klinefelter (XXY), en el que la ginecomastia suele C. Insuficiencia renal
ser evidente, se acompaña de un riesgo mayor de cáncer de mama.
III. Relacionados con fármacos
La ginecomastia se clasifica con base en el grado de crecimiento
IV. Enfermedades sistémicas con mecanismos idiopáticos
mamario, la posición del pezón con referencia al pliegue inframa
mario y el grado de ptosis mamaria y redundancia de la piel. Grado
1: crecimiento mamario leve sin redundancia de la piel; grado IIa:
crecimiento mamario moderado sin redundancia de la piel; grado
IIb: crecimiento mamario moderado con redundancia de la piel, y sión de la hipófisis. La deficiencia de andrógenos puede ocasionar
grado 3: crecimiento mamario marcado con redundancia de la piel ginecomastia. Junto con una disminución de las concentraciones
y ptosis. circulantes de testosterona se observa un incremento del valor de
El cuadro 17-1 identifica los mecanismos fisiopatológicos globulina de unión de testosterona circulante que causa una reduc
que pueden iniciar la ginecomastia: estados con exceso de estró ción de la testosterona libre. Esta ginecomastia del envejecimiento
geno, estados con deficiencia de andrógeno, causas farmacológicas suele ocurrir en varones de 50 a 70 años de edad. Los estados con
y causas idiopáticas. El exceso de estrógenos se debe a un incre hipoandrogenismo pueden ser resultado de la insuficiencia testicu
mento de la secreción de estradiol por los testículos o por tumores lar primaria o secundaria. El síndrome de Klinefelter (XXY) es un
no testiculares, alteraciones nutricionales (como supresión de pro ejemplo de insuficiencia testicular primaria que se manifiesta con
teínas y grasas), trastornos endocrinos (hipertiroidismo, hipotiroi ginecomastia, hipogonadismo hipergonadotrópico y azoospermia.
dismo) y una hepatopatía (cirrosis no alcohólica y alcohólica). La La insuficiencia testicular secundaria puede resultar de traumatis
ginecomastia por realimentación se relaciona con la reanudación mos, orquitis y criptorquidia. Sin considerar la causa, la insuficien
de la secreción hipofisaria de gonadotropinas después de la supre cia renal también puede iniciar la ginecomastia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
506 Las causas farmacológicas de ginecomastia incluyen fárma Debe considerarse la biopsia de la cavidad del absceso al
cos con actividad estrogénica (digitálico, estrógenos, esteroides momento de la incisión y el drenaje para descartar el cáncer mama
anabólicos, mariguana) y los que intensifican la producción de rio subyacente en pacientes en las que los antibióticos y el drenaje
estrógeno (gonadotropina coriónica humana). Asimismo, suelen fueron inefectivos.
relacionarse medicamentos que inhiben la acción o la síntesis de En la actualidad aunque las infecciones puerperales intrahos
testosterona (cimetidina, ketoconazol, difenilhidantoinato, espi pitalarias de la mama en el hospital son mucho menos frecuentes,
ronolactona, fármacos antineoplásicos, diazepam). Los fármacos las mujeres lactantes que presentan estasis láctea o inflamación no
como reserpina, teofilina, verapamilo, antidepresivos tricíclicos y infecciosa aún pueden padecer este problema. La mastitis puerperal
furosemida inducen ginecomastia por mecanismos idiopáticos. epidémica la inician cepas muy virulentas de S. aureus resistente a
Cuando la ginecomastia se debe a deficiencia de andróge meticilina que se transmiten a través de la succión del recién nacido
nos, la administración de testosterona puede causar su regresión. y pueden ocasionar morbilidad importante y a veces la muerte. A
PARTE II
Cuando su origen es farmacológico, entonces se suspende el trata menudo es posible exprimir pus del pezón. En estas circunstan
miento de ser posible. Cuando la causa son los defectos endocrinos, cias, la lactancia materna se suspende y se inician tanto antibióticos
se recibe tratamiento específico. Cuando la ginecomastia es pro como tratamiento quirúrgico. La mastitis puerperal no epidémica
gresiva y no responde a otros tratamientos, se considera la cirugía. (esporádica) se refiere a la invasión del tejido conjuntivo interlo
Las técnicas incluyen escisión local, liposucción y mastectomía bulillar de la mama por un proceso infeccioso. La paciente presenta
subcutánea. Los intentos para revertir la ginecomastia con danazol fisuras en el pezón y estasis láctea, que conducen a una infección
Consideraciones específicas
han tenido éxito, pero los efectos colaterales androgénicos del fár bacteriana retrógrada. El vaciamiento de la mama con una bomba
maco son considerables. de aspiración acorta la duración de los síntomas y reduce la inci
dencia de recurrencias. La adición de antibióticos proporciona un
resultado final satisfactorio en > 95% de los casos.
TRASTORNOS INFECCIOSOS E INFLAMATORIOS La enfermedad de Zuska, también llamada mastitis periductal
DE LA MAMA recurrente, es un trastorno con infecciones retroareolares y absce
El puerperio se mantiene como el periodo con mayor frecuencia sos recurrentes.22,23 El tabaquismo se ha implicado como factor de
de infecciones mamarias. Las infecciones no relacionadas con la riesgo para este trastorno.24,25 El tratamiento para este síndrome
lactancia son menos frecuentes, aunque aún representan un pro es sintomático, con antibióticos, además de incisión y drenaje en
blema muy frecuente en la consulta especializada. Estas últimas caso necesario. Se han publicado intentos para obtener el control
se clasifican en intrínsecas (secundarias a alteraciones mamarias) duradero mediante desbridamiento amplio del tejido con infección
y extrínsecas (secundarias a la infección de una estructura sub crónica o resección del conducto terminal; este procedimiento
yacente, como la piel o la cavidad torácica); quizá los tipos más puede ser curativo, pero también puede frustrarse por infecciones
frecuentes sean la mastitis periductal y el quiste sebáceo, respec posoperatorias.26
tivamente.
Infecciones micóticas
Infección bacteriana Las manifestaciones micóticas de la mama son poco frecuentes y
Los microorganismos que se obtienen con más frecuencia de la suelen deberse a blastomicosis o esporotricosis.27 Estas infeccio
secreción del pezón de una mama infectada son Staphylococcus nes se inician por hongos intrabucales que el lactante inocula en
aureus y especies de Streptococcus.17 En las infecciones estafilo el tejido mamario y se presentan como abscesos mamarios muy
cócicas suelen observarse abscesos mamarios y se presentan con cercanos al complejo pezón-aréola. De los trayectos de las fístulas
dolor localizado a la palpación, eritema e hipertermia. Cuando puede exprimirse pus mezclado con sangre. Los antimicóticos se
estos abscesos se relacionan con la lactancia ocurren en el trans administran para el tratamiento de infecciones sistémicas (no cutá
curso de unas cuantas semanas de amamantamiento. Si existe neas). Aunque este tratamiento suele evitar la práctica de una inter
progresión de una infección estafilocócica, ésta puede causar vención quirúrgica, en ocasiones quizá se requiera drenaje de un
abscesos subcutáneos, subareolares, interlobulillares (periducta absceso o incluso una mastectomía parcial para erradicar una infec
les) y retromamarios (unicéntricos y multicéntricos). Antes, casi ción micótica persistente. La afectación de la piel de la mama por
todos los abscesos mamarios se trataban por incisión quirúrgica y Candida albicans se presenta con lesiones eritematosas, escamosas
drenaje, pero ahora la estrategia inicial es con antibióticos y aspi de los pliegues inframamario o axilar. El raspado de las lesiones
ración repetida del absceso, por lo general bajo guía ecográfica.21 demuestra elementos micóticos (filamentos y células enlazadas). El
Ahora, el drenaje quirúrgico se reserva para los casos que no se tratamiento comprende la eliminación de factores predisponentes
resuelven con la aspiración repetida y tratamiento antibiótico, o como maceración y la aplicación tópica de nistatina.
cuando existe otra indicación para la incisión y el drenaje (p. ej.,
adelgazamiento o necrosis de la piel que lo cubre). La ecografía Hidradenitis supurativa
preoperatoria permite delinear la extensión del procedimiento de La hidradenitis supurativa del complejo pezón-aréola o de la axila
drenaje necesario. Aunque las infecciones estafilocócicas tienden es un padecimiento inflamatorio crónico que se origina en las
a ser más localizadas y pueden situarse en la profundidad de los glándulas areolares accesorias de Montgomery o en las glándulas
tejidos mamarios, pueden ocurrir infecciones estreptocócicas con sebáceas axilares.27 Las mujeres con acné crónico tienen predispo
afectación superficial difusa. Estas últimas se tratan con cuidado sición a padecer hidradenitis. Cuando se localiza en el complejo
local de la herida, que incluye compresas calientes y adminis pezón-aréola y alrededor del mismo, esta enfermedad puede simu
tración de antibióticos intravenosos (penicilinas o cefalospo lar otros estados inflamatorios crónicos, enfermedad de Paget del
rinas). Las infecciones de la mama pueden ser crónicas, quizá pezón o cáncer invasivo de la mama. La afectación de la piel de
con formación recurrente de abscesos. En estos casos se obtienen la axila casi siempre es multifocal y contigua. El tratamiento ade
cultivos a fin de identificar bacilos acidorresistentes, bacterias cuado comprende antibioticoterapia con incisión y drenaje de las
anaerobias y aerobias, y hongos. Es posible que se encuentren áreas afectadas y tal vez sea necesario extirparlas. La pérdida
microorganismos poco habituales y que sea necesario instituir de áreas extensas de piel quizá demande su recubrimiento con col
antibioticoterapia por tiempo prolongado. gajos por deslizamiento o injertos de piel de espesor parcial.
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Enfermedad de Mondor Aberraciones de los procesos normales 507
Esta variante de tromboflebitis afecta las venas superficiales de de desarrollo e involución
la pared anterior del tórax y de la mama.28 En 1939, Mondor des Los principios básicos subyacentes a la clasificación de las aberra
cribió el padecimiento como “flebitis en cordel”, una vena trom ciones de los procesos normales de desarrollo e involución (ANDI,
bosada que se presenta como una estructura sensible similar a aberrations of normal development and involution) de los padeci
un cordón.29 Las venas que más se afectan incluyen la mamaria mientos benignos de la mama son: a) los trastornos y las enferme
externa, la toracoepigástrica y, con menos frecuencia, la epigás dades benignas de la mama se relacionan con el proceso normal de
trica superficial. Por lo general, la mujer padece dolor agudo en la vida reproductiva y con la involución; b) una gama de padeci
la superficie externa de la mama o en la pared anterior del tórax. mientos de la mama varía de normal a trastorno hasta enfermedad,
Se encuentra un cordón duro y doloroso a la palpación que sigue y c) la clasificación de las ANDI comprende todos los aspectos del
CAPÍTULO 17 mama
la distribución de una de las venas superficiales mayores. Pocas estado de la mama, incluso la patogenia y el grado de anormali
veces se observa en ambos lados y la mayoría de las mujeres dad.30 El componente horizontal del cuadro 17-2 define las
no muestra evidencias de tromboflebitis en otros sitios anatómi 4 ANDI a lo largo de un espectro de normal a anormalidad leve
cos. Este trastorno benigno, que se cura de manera espontánea, (trastorno), hasta anormalidad grave (enfermedad). El componente
no indica cáncer. Cuando el diagnóstico es incierto, o cuando se vertical define el periodo durante el cual se desarrolla el trastorno.
encuentra una masa cerca del cordón sensible, está indicada una
biopsia. El tratamiento de la enfermedad de Mondor abarca el Años reproductivos iniciales. En mujeres jóvenes de 15 a
uso liberal de antiinflamatorios y compresas calientes aplicadas a 25 años se observan y presentan de manera sintomática pre
lo largo de la vena sintomática. El proceso suele resolverse en el dominante fibroadenomas (fig. 17-10).31 Aunque estos últimos
transcurso de cuatro a seis semanas. Resulta apropiado extirpar suelen crecer hasta 1 o 2 cm de diámetro y luego se estabilizan,
el segmento de la vena afectada cuando los síntomas persisten o es posible que alcancen un mayor tamaño. Los fibroadenomas
son resistentes al tratamiento. pequeños (≤ 1 cm) se consideran normales, en tanto que los fibro
adenomas más grandes (≤ 3 cm) son trastornos, y los fibroade
nomas gigantes (> 3 cm) constituyen enfermedades. De igual
TRASTORNOS Y ENFERMEDADES BENIGNAS manera, es poco frecuente que haya múltiples fibroadenomas
FRECUENTES DE LA MAMA (más de cinco lesiones en una mama) y se consideran patológi
Los trastornos y las enfermedades benignas de la mama compren cos. Asimismo, múltiples fibroadenomas (más de cinco lesiones
den una amplia gama de entidades clínicas y patológicas. Los ciru en una mama) son muy raros y se consideran enfermedad. Hay
janos requieren un conocimiento profundo de estos trastornos para que señalar que con la introducción de la detección mamográ
brindar explicaciones claras a las mujeres afectadas, instituir el fica, a veces se encuentran fibroadenomas asintomáticos en una
tratamiento apropiado y evitar un seguimiento innecesario a largo población de mayor edad sometida a la detección. La causa pre
plazo. cisa de la hipertrofia de la mama en adolescentes se desconoce.
Cuadro 17-2
Clasificación de ANDI de los trastornos benignos de la mama
Normal Trastornos Enfermedad
Primeros años de la Desarrollo lobulillar Fibroadenoma Fibroadenoma gigante
reproducción (edad 15 a
25 años)
Desarrollo del estroma Hipertrofia de la adolescencia Gigantomastia
Eversión del pezón Inversión del pezón Absceso subareolar
Fístula del conducto mamario
Edades tardías de la Cambios cíclicos de la Mastalgia cíclica Mastalgia incapacitante
reproducción (edad 25 a menstruación
40 años)
Nodularidad
Hiperplasia epitelial del embarazo Telorrea sanguinolenta
Involución (edad 35 a 55 años) Involución lobulillar Macroquistes —
Lesiones esclerosantes
Involución ductal
Dilatación Ectasia ductal Mastitis periductal
Esclerosis Retracción del pezón —
Recambio epitelial Hiperplasia epitelial Hiperplasia epitelial con atipia
ANDI, aberraciones de los procesos normales del desarrollo y la involución.
Fuente: modificado con autorización de Hughes LE: Aberrations of normal development and involution (ANDI): A concept of benign breast disorders based on
pathogenesis. In Mansel RE, et al (eds). Hughes, Mansel & Webster’s Benign Disorders and Diseases of the Breast. London: Saunders, 2009, Copyright Else
vier.
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508
PARTE II
A
Consideraciones específicas
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durante el embarazo o el posparto. Los hamartomas son tumores 509
Cuadro 17-4
aislados de la mama, por lo general de 2 a 4 cm de diámetro, duros
Clasificación de trastornos benignos de la mama y muy bien circunscritos. Los adenolipomas consisten en nódulos
Trastornos no proliferativos de la mama muy bien circunscritos de tejido adiposo que contienen lóbulos y
Quistes y metaplasia apocrina conductos mamarios normales.
Ectasia ductal Enfermedad fibroquística. El término enfermedad fibroquística
Hiperplasia epitelial ductal leve es inespecífico. Con gran frecuencia se utiliza como un término
Calcificaciones diagnóstico para describir síntomas, justificar la necesidad de una
Fibroadenoma y lesiones relacionadas biopsia de mama y explicar los resultados de esta última. Los sinó
Trastornos proliferativos de la mama sin atipia nimos abarcan alteraciones fibroquísticas, mastopatía quística,
CAPÍTULO 17 mama
Adenosis esclerosante enfermedad quística crónica, mastitis quística crónica, enfermedad
Lesiones esclerosantes radiales y complejas de Schimmelbusch, mazoplasia, enfermedad de Cooper, enferme
Hiperplasia epitelial ductal dad de Reclus y fibroadenomatosis. La enfermedad fibroquística se
Papilomas intraductales refiere a una gama de alteraciones histopatológicas que se diagnos
Lesiones proliferativas atípicas tican mejor y se tratan de manera específica.
Hiperplasia lobulillar atípica
Patología de trastornos proliferativos
Hiperplasia ductal atípica
sin atipia
Fuente: modificado con autorización de Consensus Meeting: Is “fibrocystic Los trastornos proliferativos de la mama sin atipia incluyen ade
disease” of the breast precancerous? Arch Pathol Lab Med. 1986;110:171.
nosis esclerosante, cicatrices radiales, lesiones esclerosantes com
plejas, hiperplasia epitelial ductal y papilomas intraductales.32,33
La adenosis esclerosante prevalece durante la edad reproductiva
y la perimenopausia, y no tiene potencial maligno. Las alteracio
determinación de la importancia clínica de estas alteraciones es nes histológicas son de naturaleza tanto proliferativa (proliferación
un problema que se complica a causa de una nomenclatura incon ductal) como involutiva (fibrosis del estroma, regresión epitelial).
sistente. El sistema de clasificación elaborado por Page separa los La adenosis esclerosante se caracteriza por deformación de los
diversos tipos de trastornos de enfermedades benignas de la mama lobulillos de la mama y suele presentarse en el contexto de micro
en tres grupos de importancia clínica: trastornos no proliferativos, quistes múltiples, pero a veces se observa como una masa palpable.
trastornos proliferativos sin atipia y trastornos proliferativos con A menudo las calcificaciones benignas se acompañan de este tras
atipia (cuadro 17-4). Los trastornos no proliferativos de la mama torno. La adenosis esclerosante puede mantenerse en observación,
constituyen 70% de los padecimientos benignos de la mama y no siempre que las características de las imágenes concuerden con los
conllevan un riesgo mayor de desarrollo de cáncer de mama. Esta signos patológicos. Las cicatrices radiales y las lesiones esclero
categoría incluye quistes, ectasia ductal, mastitis periductal, calci santes complejas de la mama se caracterizan por esclerosis central
ficaciones, fibroadenomas y trastornos relacionados. y grados variables de proliferación epitelial, metaplasia apocrina y
Los macroquistes de la mama son un trastorno involutivo, formación de papilomas. Las lesiones mayores de 1 cm de diáme
ocurren con una frecuencia alta y a menudo son múltiples. La tro se denominan cicatrices radiales, y las más grandes se llaman
ectasia ductal es un síndrome clínico que describe conductos sub lesiones esclerosantes complejas. Las cicatrices radiales se ori
areolares dilatados palpables y a menudo acompañados de telo ginan en sitios de ramificación terminal de conductos donde los
rrea viscosa. Haagensen consideraba la ectasia ductal como un cambios histológicos característicos irradian de un área central de
fenómeno primario, que conducía a estancamiento de secreciones, fibrosis. Las lesiones esclerosantes complejas más grandes presen
ulceración epitelial y escape de secreciones del conducto (que con tan todas las características histológicas de una cicatriz radial, pero
tienen ácidos grasos químicamente irritantes) hacia el conducto una mayor alteración de la estructura con formación de papilomas,
periductal.34 Se pensaba que esta secuencia producía un proceso metaplasia apocrina y a veces adenosis esclerosante. A veces es
inflamatorio local con fibrosis periductal y retracción subsecuente difícil distinguir entre una cicatriz radial y un carcinoma mama
del pezón. Una teoría alternativa considera que la mastitis peri rio invasivo en una muestra de biopsia con aguja. A menudo, las
ductal es el proceso primario que conduce a debilitamiento de los características imagenológicas de una cicatriz radial (que pueden
conductos y dilatación secundaria. Es posible que ambos procesos ser muy similares a las del cáncer invasivo) indican la necesidad
ocurran y expliquen en conjunto la amplia gama de problemas que de una biopsia asistida por vacío o la escisión quirúrgica para des
se observan, incluidos telorrea, retracción del pezón, masas infla cartar la posibilidad de carcinoma.
matorias y abscesos. La hiperplasia ductal leve se distingue por la presencia de
A menudo se encuentran depósitos de calcio en la mama. Casi tres o cuatro capas de células sobre la membrana basal. La hiper
todos son benignos y se deben a secreciones y residuos celulares plasia ductal moderada se caracteriza por la formación de cinco o
o traumatismos e inflamación. Las calcificaciones que se relacio más capas celulares arriba de la membrana basal. La hiperplasia
nan con cáncer comprenden microcalcificaciones, que varían de epitelial ductal florida ocupa cuando menos 70% de la luz de un
tamaño y densidad y son < 0.5 mm, y calcificaciones lineales finas, conducto menor. Se encuentra en > 20% de los especímenes de
que pueden ramificarse. Los fibroadenomas poseen un estroma tejido mamario, es sólida o papilar y conlleva un riesgo mayor
abundante con elementos celulares normales desde el punto vista de cáncer (cuadro 17-3). Los papilomas intraductales surgen en
histológico. Muestran una dependencia hormonal similar a la de los los conductos mayores, por lo general en mujeres premenopáu
lobulillos de la mama normal puesto que presentan los cambios que sicas. Aunque suelen tener < 0.5 cm de diámetro, quizá alcancen
ocurren en la lactancia durante el embarazo e involucionan en el hasta 5 cm. Un síntoma de presentación habitual es la telorrea,
periodo posmenopáusico. Los adenomas de la mama están bien cir que puede ser serosa o sanguinolenta. A simple vista los papi
cunscritos y se componen de epitelio benigno con estroma escaso, lomas intraductales son de color canela rosado, friables y casi
la característica histológica que los diferencia de los fibroade siempre unidos a la pared del conducto afectado por un tallo. Rara
nomas. Pueden dividirse en adenomas tubulares y adenomas de vez sufren transformación maligna y su presencia no incrementa
la lactancia. Los primeros se presentan en mujeres jóvenes no el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama (a menos
embarazadas, en tanto que los adenomas de la lactancia se forman que se acompañen de atipia). Sin embargo, los papilomas intra
ERRNVPHGLFRVRUJ
510 ductales múltiples, que se presentan en mujeres jóvenes y están con LCIS pleomorfo se traten de manera similar a las que tienen
menos relacionados con exudado por el pezón, son susceptibles a DCIS, con atención especial en los márgenes y consideración de
transformación maligna. radioterapia en caso de tratamiento de conservación de la mama.
El uso de tinción inmunohistoquímica para cadherina E ayuda a
Patología de enfermedades proliferativas distinguir entre LCIS y DCIS. En las neoplasias lobulillares, como
atípicas ALH y LCIS, no se expresa la cadherina E, pero la mayoría de las
Las enfermedades proliferativas atípicas tienen algunas de las lesiones ductales tienen reactividad para esta molécula.
características del carcinoma in situ, pero carecen de un rasgo defi
nitorio principal de éste o tienen sus características menos desa Tratamiento de algunos trastornos
rrolladas.34 La hiperplasia ductal atípica (ADH, atypical ductal y enfermedades benignas de la mama
hyperplasia) tiene una imagen histológica similar a un carcinoma
ductal in situ (DCIS, ductal carcinoma in situ) de baja malignidad; Quistes. Como la biopsia con aguja de las tumoraciones mama
PARTE II
está formado por células monótonas redondas, cuboides o poligo rias puede producir artefactos que dificultan más la mamografía,
nales rodeadas por membrana basal con mitosis raras. Se considera muchos equipos multidisciplinarios prefieren obtener imágenes de
que una lesión es ADH si mide hasta 2 o 3 mm, pero se llama DCIS las tumoraciones mamarias antes de realizar la aspiración con aguja
si es > 3 mm. El diagnóstico puede ser difícil de establecer sólo con fina o la biopsia con aguja gruesa.36,37 Sin embargo, en la práctica
una muestra obtenida por biopsia con aguja gruesa, y la mayoría la primera investigación de las tumoraciones mamarias palpables
puede ser una biopsia con aguja, la cual permite el diagnóstico
Consideraciones específicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
estereotáctica. Casi nunca es posible distinguir con certeza estas en el sitio previo y muestra una fístula es una fistulectomía, que 511
lesiones del cáncer con base en los datos de la mamografía, por lo se acompaña de complicaciones mínimas y de un grado alto de
que se recomienda una biopsia más grande, ya sea por biopsia asis éxito. Sin embargo, el procedimiento de preferencia es la escisión
tida por vacío o biopsia por escisión abierta. La apariencia mamo total del conducto si la septicemia subareolar es difusa en lugar de
gráfica de una cicatriz radial o adenosis esclerosante (densidad de localizarse en un segmento o si se presenta más de una fístula. La
tumoración con márgenes espiculados) casi siempre da lugar a la primera circunstancia se observa en mujeres jóvenes con metapla
conclusión de que los resultados de una biopsia con aguja gruesa sia escamosa de un conducto aislado, en tanto que la última ocurre
que muestran enfermedad benigna son discordantes con los datos en mujeres de mayor edad con múltiples conductos ectásicos. Sin
radiográficos. embargo, la edad no siempre es una guía segura y el procedimiento
Mastitis periductal. Las masas dolorosas y sensibles atrás del inicial preferido para la septicemia localizada es la extirpación de la
fístula sin considerar la edad. La antibioticoterapia es útil cuando
CAPÍTULO 17 mama
complejo pezón-aréola se aspiran con una aguja número 21 unida a
una jeringa de 10 ml. Cualquier líquido que se obtiene se envía para la infección recurre tras la extirpación de la fístula y se recomienda
cultivo en un medio de transporte apropiado para detectar microor un curso de dos a cuatro semanas antes de la escisión total del
ganismos anaerobios. Cuando no se observa pus, se inicia la admi conducto.
nistración de metronidazol y dicloxacilina en tanto se esperan los Inversión del pezón. Más mujeres solicitan que se corrija la
resultados del cultivo. Luego los antibióticos se continúan con inversión congénita del pezón que las que solicitan la corrección
base en las pruebas de sensibilidad. Muchos casos responden de de una inversión del pezón secundaria a ectasia ductal. Aunque los
manera satisfactoria a los antibióticos solos, pero cuando existe una resultados suelen ser satisfactorios, quienes buscan la corrección
cantidad considerable de material purulento, se realiza aspiración por razones estéticas siempre deben conocer las complicaciones
repetida guiada por ecografía; al final, es necesario el tratamiento quirúrgicas, que incluyen alteración de la sensibilidad y necrosis
quirúrgico en un porcentaje de casos. A diferencia de los abscesos del pezón, y fibrosis posoperatoria con retracción del pezón. Puesto
puerperales, un absceso subareolar casi siempre es unilocular y a que la inversión del pezón se debe al acortamiento de los conduc
menudo se relaciona con un solo sistema ductal. La ecografía per tos subareolares, es necesario cortarlos por completo para lograr la
mite delimitar su extensión con exactitud. En los casos que culmi corrección permanente del trastorno.
nan en una cirugía, el cirujano puede realizar un drenaje simple o
tener en mente una intervención definitiva en caso de recurrencia.
En una mujer en edad reproductiva se prefiere el drenaje simple,
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA
pero la infección suele recurrir en presencia de una infección anae
Factores de riesgo hormonales y no hormonales
robia. El absceso recidivante con fístula es un problema difícil.
El incremento de la exposición a estrógenos se acompaña de un
Con anterioridad, el tratamiento recomendado para una fístula
mayor riesgo de cáncer de mama, en tanto que se piensa que una
periductal era la abertura del trayecto fistuloso para permitir que
exposición reducida es protectora.42-48 De manera correspondiente,
se formara tejido de granulación.40 Esta estrategia todavía puede
los factores que incrementan el número de ciclos menstruales,
usarse, sobre todo si la fístula es recidivante después de intentos
como la menarquia precoz, la nuliparidad y la menopausia tardía,
previos de fistulectomía. Sin embargo, ahora el tratamiento qui
se relacionan con un incremento del riesgo. Los grados moderados
rúrgico inicial preferido es la fistulectomía y cierre primario con
de ejercicio y un periodo de lactancia más prolongado, factores
cobertura antibiótica.41 La escisión de todos los conductos mayores
que disminuyen el número total de ciclos menstruales, protegen
es una alternativa, según las circunstancias (cuadro 17-5). La ope
contra este riesgo. También protege la diferenciación terminal del
ración de elección cuando un absceso periareolar localizado recurre
epitelio mamario relacionada con un embarazo a término, de modo
que una edad mayor al momento del primer parto de producto vivo
se acompaña de un aumento del riesgo de cáncer de mama. Por
Cuadro 17-5 último, se observa un vínculo entre obesidad y un mayor riesgo de
cáncer de mama. Como la fuente más importante de estrógenos en
Tratamiento de la septicemia subareolar recurrente mujeres posmenopáusicas es la conversión de androstenediona a
estrona por el tejido adiposo, la obesidad se relaciona con un incre
Conveniente para Conveniente para escisión
mento de la exposición a estrógenos a largo plazo.
fistulectomía total Los factores de riesgo no hormonales comprenden exposi
Absceso pequeño localizado Absceso grande que afecta > 50% ción a la radiación. Las mujeres jóvenes que reciben radioterapia
en un segmento de la circunferencia alveolar en manto por linfoma de Hodgkin tienen un riesgo de cáncer de
mama 75 veces mayor que las mujeres testigo de edad similar. Los
Recurrencia que incluye el Recurrencia que incluye un
sobrevivientes de la bomba atómica en Japón durante la Segunda
mismo segmento segmento distinto Guerra Mundial tienen una incidencia más alta de cáncer de mama,
Sin inversión del pezón Inversión notable del pezón tal vez por las mutaciones somáticas inducidas por la exposición
o leve a la radiación. En ambas circunstancias la exposición a la radia
Paciente no preocupada por La paciente solicita corrección ción durante la adolescencia, un periodo de desarrollo activo de
la inversión del pezón de la inversión del pezón la mama, intensifica el efecto perjudicial. Asimismo los estudios
sugieren que la cantidad y la duración del consumo de alcohol se
Paciente más joven Paciente de mayor edad relacionan con un mayor riesgo de cáncer de mama.49 Se sabe que
Sin secreción por otros Secreción purulenta por otros el consumo de alcohol eleva las concentraciones séricas de estra
conductos conductos diol. Por último, las pruebas sugieren que el consumo prolongado
Sin fistulectomía previa Recurrencia después de de alimentos con un contenido alto de grasas contribuye a un riesgo
fistulectomía mayor de cáncer de mama por incremento de las concentraciones
séricas de estrógenos.
Fuente: modificado con autorización de Hughes LE: The duct ectasia/
periductal mastitis complex, in Hughes LE, et al (eds): Benign Disorders Modelos para valoración del riesgo
and Diseases of the Breast: Concepts and Clinical Management. London: El riesgo promedio de cáncer de mama durante la vida en mujeres
WB Saunders, 2000, p 162. Copyright © Elsevier. estadounidenses recién nacidas es de 12%.50,51 Cuanto más tiempo
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512 vive una mujer sin cáncer, menor será el riesgo de presentar cáncer
Cuadro 17-6
de mama. Por consiguiente, una mujer de 50 años de edad tiene
riesgo durante la vida de 11% de cáncer de mama y el de una de 70 Cálculos del riesgo relativo para el modelo de Gail
años de edad es de 7%. Como los factores de riesgo de cáncer de
mama interactúan, es difícil valorar el riesgo que las combinacio Riesgo
nes de éstos confieren. Se cuenta con varios modelos para valorar Variable relativo
el riesgo de desarrollar cáncer mamario. A partir del Breast Can Edad en la menarquia (años)
cer Detection Demonstration Project, un programa de detección
≥ 14 1.00
por mamografía en la década de 1970, Gail et al., desarrollaron el
12-13 1.10
modelo más usual en Estados Unidos, que incorpora edad, edad de
< 12 1.21
la menarquia, edad al momento del primer parto de producto vivo,
número de muestras de biopsia mamaria, cualquier antecedente de Número de biopsias/antecedente de enfermedad
PARTE II
hiperplasia atípica y número de familiares en primer grado con benigna de la mama, edad < 50 años
cáncer mamario.52 El estudio pronostica el riesgo acumulativo 0 1.00
de cáncer mamario según la década de edad. Para calcular el 1 1.70
riesgo de cáncer mamario con el modelo de Gail, los factores ≥2 2.88
de riesgo de las mujeres se traducen en una calificación total de Número de biopsias/antecedente de enfermedad
benigna de la mama, edad 50 años
Consideraciones específicas
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detección mamográfica o incorporar la detección con imagen por cáncer de mama (menor incidencia), muy pocas de ellas se benefi 513
resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), cuándo ciarán con el estudio de detección.75,76 Sin embargo, en la población
usar tamoxifeno para evitar el cáncer mamario y cuándo realizar de Estados Unidos todavía se considera que los beneficios de la
la mastectomía profiláctica para evitar el cáncer. El tratamiento mamografía de detección en las mujeres de 40 a 49 años rebasan
de sustitución hormonal posmenopáusico se prescribía con mucha los riesgos, pero el enfocar la mamografía a las mujeres con mayor
frecuencia en las décadas de 1980 y 1990 por su efectividad para riesgo de cáncer mamario mejora el balance entre riesgos y benefi
controlar los síntomas de la deficiencia estrogénica; o sea, síntomas cios y es la estrategia que han adoptado algunos sistemas de salud.
vasomotores como bochornos, transpiración nocturna y la priva En un estudio con mujeres de 40 a 49 años, fue tres veces más
ción de sueño relacionada, osteoporosis y cambios cognitivos. Ade probable que un signo anormal en la mamografía fuera maligno en
más, se pensaba que estos complementos hormonales disminuían una mujer con antecedente familiar de cáncer mamario que en una
también la coronariopatía. El uso de combinaciones de estrógeno sin dicho antecedente. Además, como se indicó antes en la sección
CAPÍTULO 17 mama
y progesterona se convirtió en estándar para las mujeres que no se Modelos para valoración del riesgo, el establecimiento de datos
habían sometido a histerectomía, ya que el estrógeno sin oposición referentes a la densidad mamaria en la mamografía tiene una corre
aumenta el riesgo de cáncer uterino. Las preocupaciones por la lación independiente con el riesgo de cáncer mamario. La incorpo
prolongación de la exposición estrogénica en la vida de la mujer, ración de las mediciones de la densidad mamaria en los modelos
aunado a datos contradictorios sobre el impacto de estas hormonas para valoración del riesgo de cáncer mamario parece una estrategia
en la salud cardiovascular, motivaron la implementación de estu prometedora para aumentar la exactitud de estas herramientas. Por
dios clínicos de fase III a gran escala para valorar en forma defini desgracia, la aplicación extensa de estos modelos modificados se
tiva los riesgos frente a los beneficios del tratamiento de sustitución dificulta por las inconsistencias en el reporte de la densidad mama
hormonal posmenopáusica. Por lo tanto, los National Institutes of ria. La ecografía también puede usarse para detección de cáncer
Health desarrollaron la Women’s Health Initiative como una serie mamario en mujeres con mamas densas, pero no existen datos de
de estudios clínicos para valorar los efectos de la dieta, comple que la mayor cantidad de cánceres detectados con esta modalidad
mentos nutricionales y hormonas en el riesgo de cáncer, enferme reduzca la mortalidad por cáncer mamario.
dad cardiovascular y salud ósea de las mujeres posmenopáusicas. Las recomendaciones actuales de la United States Preventive
Los datos de los estudios principales del tratamiento de sustitución Services Task Force son que las mujeres se sometan a detección
hormonal posmenopáusica se publicaron en 2002, y demostraron mamográfica bianual entre los 50 y los 74 años de edad.77 La Ame
en forma concluyente que el riesgo de cáncer de mama se eleva rican Cancer Society (ACS) todavía recomienda la mamografía
tres o cuatro veces después de más de cuatro años de uso, y no anual para las mujeres desde los 40 años mientras conserven la
hay disminución significativa en los riesgos coronarios o vascu salud. Además se recomienda la exploración mamaria clínica por
lares cerebrales. El Collaborative Group on Hormonal Factors in parte del médico. La ACS recomienda el uso de MRI para detec
Breast Cancer combinó y analizó de nuevo los datos de varios ción de cáncer mamario para las mujeres con un riesgo de por vida
estudios con un total de 52 705 mujeres con cáncer mamario y del 20 a 25% o más, según las herramientas para valoración del
108 411 mujeres sin la enfermedad. Se encontró un mayor riesgo riesgo basadas en antecedentes familiares; portadoras de mutación
de la neoplasia con el uso de reemplazo estrogénico en algún BRCA; pacientes con un familiar portador de mutación BRCA
momento. También se informó sobre un mayor riesgo entre las que no se hayan sometido a valoración; personas que recibieron
usuarias activas, pero no entre las usuarias pasadas, y el riesgo se radiación torácica entre los 10 y 30 años de edad; y en aquellas
elevó con la mayor duración del tratamiento de reemplazo hor con síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden o síndrome
monal.69 Cheblowski et al., también publicaron en el contexto del de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, o aquellas que tengan un familiar
estudio WHI que el estrógeno más la progesterona aumentaban la en primer grado con alguno de estos síndromes. La MRI es una
incidencia de cáncer mamario.70 Esto se confirmó en el estudio herramienta de detección en extremo sensible que no se limita por
Million Women, que también mostró que el riesgo era sustancial la densidad del tejido mamario como la mamografía. Sin embargo,
mente mayor con el tratamiento de reemplazo con estrógeno y su especificidad es moderada, lo que genera más resultados positi
progesterona que con otros tipos de reemplazo hormonal.71 vos falsos y mayor necesidad de una biopsia.
Detección de cáncer de mama. El uso sistemático de la mamo Quimioprevención. El tamoxifeno, un modulador selectivo del
grafía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad reduce 25% receptor estrogénico, fue el primer fármaco con reducción compro
la mortalidad por cáncer de mama.72 Esta disminución se bada en la incidencia de cáncer mamario en mujeres sanas. Se han
6 obtiene a un costo económico aceptable. En fecha reciente publicado cuatro estudios prospectivos que comparan el tamoxi
surgió un debate sobre los daños potenciales relacionados con la feno con placebo para reducir la incidencia de cáncer mamario
detección mamaria.73 Como resultado, el Reino Unido estableció invasivo en mujeres con riesgo elevado. El estudio más reciente
un panel independiente de expertos para revisar la bibliografía fue el Breast Cancer Prevention Trial (NSABP P-01), que distri
publicada y calcular los beneficios y daños derivados de la detec buyó al azar a > 13 000 mujeres con un riesgo relativo de Gail a
ción en mujeres > 50 años en su programa de detección nacional.74 cinco años de cáncer mamario del 1.66% o mayor, o LCIS, para
El panel experto estimó que una invitación a la detección mamaria recibir tamoxifeno o placebo. Después de un seguimiento medio de
conlleva una reducción del 20% en la mortalidad por cáncer mama cuatro años, la incidencia de cáncer mamario descendió en 49% en
rio, pero al mismo tiempo estimó que entre las mujeres invitadas el grupo que recibió tamoxifeno.60 El descenso sólo fue evidente
a la detección, cerca del 11% de los cánceres diagnosticados en en los cánceres mamarios positivos para ER, sin cambio signifi
algún momento constituían un diagnóstico exagerado. A pesar del cativo en los tumores ER-negativos. El Royal Marsden Hospital
diagnóstico excesivo, el panel concluyó que la detección mamaria Tamoxifen Chemoprevention Trial,78 el Italian Tamoxifen Preven
aporta un beneficio significativo y debe continuar. El empleo de tion Trial79 y el International Breast Cancer Intervention Study
la mamografía de selección en mujeres < 50 años de edad crea I (IBIS-I)80 mostraron un decremento en los cánceres mamarios
más controversias por varias razones: a) la densidad de la mama positivos a ER con el uso de tamoxifeno, comparado con placebo.
es mayor y es menos probable que la mamografía de detección No hubo efecto en la mortalidad, pero los estudios no tenían el
encuentre un cáncer incipiente (sensibilidad reducida); b) la mamo poder suficiente para valorar la mortalidad por cáncer mamario o
grafía de detección origina más resultados falsos positivos que con los eventos de mortalidad por cualquier causa. Los eventos adver
ducen a realizar biopsias innecesarias (especificidad reducida), y c) sos fueron similares en los cuatro estudios con asignación al azar,
puesto que es menos probable que las mujeres más jóvenes tengan incluido un mayor riesgo de cáncer endometrial, fenómenos trom
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514 boembólicos, formación de cataratas y trastornos vasomotores en Cirugía para reducción de riesgo. Un estudio retrospectivo de
las personas que recibieron tamoxifeno. mujeres con riesgo alto de cáncer de mama reveló que la mastec
En la actualidad, el tratamiento con tamoxifeno se recomienda tomía profiláctica disminuyó su riesgo > 90%.62 Sin embargo, los
sólo para mujeres con un riesgo relativo de Gail de 1.66% o más; efectos de la mastectomía profiláctica en la calidad de vida a largo
con edad de 35 a 59 años; mujeres mayores de 60 años; o mujeres plazo aún no se cuantifican bien. Un estudio que incluyó a mujeres
con diagnóstico de LCIS o hiperplasia ductal o lobulillar atípica. portadoras de una mutación del gen de susceptibilidad a cáncer
Además, las mujeres que toman este fármaco tienen una incidencia de mama (BRCA) encontró que el beneficio de la mastectomía
1.6 veces mayor de trombosis venosa profunda, 3.0 veces más alta profiláctica cambió de modo sustancial de acuerdo con el riesgo
de embolia pulmonar y 2.5 veces mayor de cáncer endometrial. El
de cáncer de mama conferido por las mutaciones. La mastectomía
aumento en el riesgo de cáncer endometrial se limita a cánceres en
profiláctica añadió casi tres años de vida en mujeres con un riesgo
estadio inicial en mujeres posmenopáusicas. La extracción de cata
estimado durante la vida de 40%, en tanto que agregó más de cinco
rata se requiere casi dos veces más a menudo entre las mujeres que
PARTE II
toman tamoxifeno. Más tarde, Gail et al., desarrollaron un modelo años de vida en mujeres con un riesgo durante la vida estimado de
que considera el riesgo subyacente de cáncer mamario, así como 85%.66 Domchek et al., analizaron una cohorte de portadoras de la
la morbilidad concomitante, para establecer el riesgo-beneficio del mutación BRCA1/2 mantenidas en vigilancia prospectiva y publi
uso de tamoxifeno como quimioprevención.81 caron los resultados con la cirugía reductora del riesgo.89 Encon
El NSABP completó su segundo estudio de quimiopre traron que la mastectomía reductora del riesgo era muy efectiva
para prevenir el cáncer mamario en portadoras de las mutaciones
Consideraciones específicas
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transcripción, el control del ciclo celular y las vías de reparación ductales invasivos, que tienen mayor probabilidad de estar bien 515
del DNA dañado. Se han identificado más de 500 variaciones diferenciados y expresar receptores hormonales que el cáncer de
de secuencia en BRCA1. Ahora se sabe que las mutaciones de la mama vinculado con BRCA1. El cáncer de mama que se relaciona
línea germinal en BRCA1 representan un factor genético pre con BRCA2 tiene varias características clínicas distintivas, como
disponente hasta en 45% de los cánceres de mama hereditarios y edad de inicio temprana en comparación con cánceres esporádicos,
cuando menos en 80% de los cánceres de ovario hereditarios. Hay prevalencia más alta de cáncer de mama bilateral y presencia de
informes de que las portadoras de la mutación tienen un riesgo cánceres relacionados en algunos individuos afectados, en especí
de por vida de hasta 85% (en algunas familias) de desarrollar fico cánceres de ovario, colon, próstata, páncreas, vesícula biliar,
cáncer mamario, y de hasta 40% de cáncer ovárico. Las primeras conducto biliar y estómago, así como melanoma. Se identifican
familias de las que se informó tenían una penetrancia elevada y varias mutaciones originarias en BRCA2. La mutación 6174delT se
por consiguiente, el riesgo promedio de por vida estaba entre 60 observa en judíos asquenazí, con prevalencia del 1.2% y genera el
CAPÍTULO 17 mama
y 70%. La susceptibilidad al cáncer mamario en estas familias se 60% de los cánceres ováricos y 30% de los cánceres mamarios de
observa como un rasgo autosómico dominante con penetran inicio temprano entre las mujeres de ese grupo étnico.102 Otra muta
cia elevada. Cerca del 50% de los hijos de las portadoras here ción fundadora de BRCA2, 999del5, se encuentra en poblaciones
dan el rasgo. En general, los cánceres mamarios relacionados con de Islandia y Finlandia, mientras que en fecha reciente la mutación
BRCA1 son carcinomas ductales invasivos, poco diferenciados 3036delACAA se ha encontrado en varias familias españolas.103-105
y en la mayoría de los casos negativos para receptores hormo
nales, con resultado negativo triple para receptores (perfil inmuno Identificación de portadores de una mutación de BRCA. La
histoquímico: ER-negativo, PR-negativo y HER-2-negativo) o identificación del riesgo hereditario de cáncer de mama es un pro
fenotipo basal (según el perfil de expresión génica). Los cánceres ceso de cuatro pasos: a) obtención de un antecedente familiar de
de mama vinculados con BRCA1 muestran varias características múltiples generaciones completo; b) estimación de lo apropiado
clínicas distintivas, como edad temprana de inicio en comparación de las pruebas genéticas para un individuo en particular; c) ase
con casos esporádicos, prevalencia más alta de cáncer de mama soría del paciente, y d) interpretación de los resultados de los estu
bilateral y presencia de cánceres relacionados en algunos indivi dios.106 Las pruebas genéticas no deben ofrecerse aisladas sino en
duos afectados, de modo específico cáncer de ovario y tal vez cán conjunto con la enseñanza y la asesoría del paciente, incluida la
ceres de colon y próstata. referencia con un asesor en genética. Las determinaciones iniciales
Se han identificado varias mutaciones originarias en BRCA1. comprenden saber si el individuo es un candidato apropiado para
Las dos más frecuentes son 185delAG y 5382insC, que constituyen las pruebas genéticas y si estas últimas aportarán información
10% de todas las mutaciones que se observan en BRCA1. Estas para la toma de decisiones personales y clínicas. Un antecedente
dos mutaciones ocurren con una frecuencia 10 veces mayor en la familiar minucioso y preciso es esencial para este proceso; se esti
población judía asquenazí que en caucásicos no judíos. La frecuen man tanto el lado materno como paterno de la familia porque 50%
cia de portador de la mutación 185delAG en la población judía de las mujeres con una mutación de BRCA heredó la mutación de
asquenazí es de 1% y, aunada a la mutación 5382insC, origina casi sus padres. Se elaboraron modelos basados en estadísticas para
todas las mutaciones de BRCA1 en esta población. El análisis de determinar la probabilidad de que una persona porte una mutación
las mutaciones de la línea germinal en mujeres judías y no judías de BRCA a fin de ayudar a que los médicos asesoren a las muje
con cáncer de mama de inicio temprano indica que 20% de las res respecto a las pruebas genéticas. Debe usarse un método con
mujeres judías que padecen cáncer de mama antes de los 40 años desempeño aceptable demostrado (en términos de calibración y
de edad porta la mutación 185delAG. Existen mutaciones BRCA1 discriminación) para calcular la probabilidad del estado portador,
fundadoras en otras poblaciones, incluidas la holandesa, polaca, como el sistema de calificación Manchester y BODICEA, para
finlandesa y rusa.97-101 ofrecer la referencia a una clínica de genética especializada. Se
considera que existe riesgo hereditario de cáncer mamario si una
BRCA2. El gen BRCA2 se localiza en el cromosoma 13q y abarca familia tiene herencia judía asquenazí; un familiar en primer grado
una región genómica de alrededor de 70 kb de DNA. La región con cáncer mamario antes de los 50 años de edad; antecedente de
codificante de 11.2 kb contiene 26 exones de codificación.90-96 Éste cáncer ovárico a cualquier edad en la paciente o una familiar en
codifica una proteína de 3 418 aminoácidos. El gen BRCA2 no es primero o segundo grado; cáncer mamario y ovárico en una misma
homólogo con ningún gen descrito y la proteína contiene dominios persona; dos o más familiares en primero o segundo grado con
funcionales no definidos con anterioridad. Aunque la función bio cáncer mamario a cualquier edad; cáncer mamario bilateral en la
lógica de BRCA2 aún no se identifica bien, como BRCA1, se cree paciente o un familiar, y cáncer mamario masculino en un familiar
que desempeña una función en las vías de respuesta al daño del a cualquier edad.107 El umbral para las pruebas genéticas es más
DNA. Asimismo, el RNA mensajero de BRCA2 se expresa a con bajo en personas que son miembros de grupos étnicos en los que la
centraciones altas en las fases G1 y S del ciclo celular. La cinética prevalencia de la mutación es mayor.
de la regulación de la proteína BRCA2 en el ciclo celular es similar
a la de la proteína BRCA1, lo que sugiere que estos genes se regulan Pruebas para mutación de BRCA. Se recomienda de manera
mutuamente. El espectro mutacional de BRCA2 no está tan bien contundente brindar una asesoría apropiada a las personas que se
descrito como el de BRCA1. Hasta la fecha se encuentran > 250 estudian en busca de BRCA y es indispensable obtener el consenti
mutaciones. El riesgo de cáncer de mama de portadoras de la muta miento informado.106-108 La prueba disponible en clínica para ana
ción BRCA2 es de casi 85% y el riesgo de cáncer de ovario durante lizar una mutación de BRCA es el análisis de secuencia génica. La
la vida, si bien es más bajo que el de BRCA1, aún se estima en casi estrategia más informativa en una familia con un antecedente que
20%. La susceptibilidad al cáncer de mama en familias BRCA2 es sugiere cáncer de mama hereditario y sin un miembro estudiado
un rasgo autosómico dominante y tiene una penetración alta. Casi antes consiste en estudiar primero a un miembro afectado de la
50% de la descendencia de portadoras hereda el rasgo. A diferencia familia. Esta persona se somete a un análisis de secuencia completo
de los portadores varones de mutaciones de BRCA1, los varones de los genes BRCA1 y BRCA2. Cuando se identifica una mutación,
con mutaciones en la línea germinal en BRCA2 tienen un riesgo de los familiares suelen estudiarse sólo para esa mutación específica.
cáncer de mama estimado de 6%, que representa un incremento Un individuo con ancestros judíos asquenazí se estudia al prin
de 100 veces sobre el riesgo de la población masculina general. cipio para las tres mutaciones específicas que originan el cáncer
Los cánceres de mama relacionados con BRCA2 son carcinomas de mama y ovario en esa población. Si la prueba es negativa, puede
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516 ser apropiado analizar después los genes de BRCA1 y BRCA2 por 3. Vigilancia intensiva para cáncer de mama y ovario.
completo. 4. Quimioprevención.
Una prueba positiva es la que muestra la presencia de una
mutación de BRCA que interfiere con la traducción o la función Aunque la extirpación del tejido mamario reduce la posibi
de la proteína BRCA. Una mujer con una mutación nociva tiene un lidad de que las portadoras de BRCA1 y BRCA2 desarrollen cán
riesgo de cáncer de mama hasta de 85% (en algunas familias) y cer de mama, la mastectomía no extirpa todo el tejido mamario y
un riesgo mucho mayor de cáncer de ovario. Un resultado negativo las mujeres aún están en riesgo porque una mutación de la línea
de la prueba se interpreta de acuerdo con el antecedente personal y germinal está presente en cualquier tejido mamario restante. En
familiar del individuo, en especial en lo que se refiere a la identi portadoras posmenopáusicas de BRCA1 y BRCA2 que no se some
ficación previa de una mutación en la familia, en cuyo caso por lo tieron a mastectomía puede ser aconsejable evitar el tratamiento
general la mujer se estudia sólo para esa mutación específica. Si no de sustitución hormonal porque no se dispone de datos respecto al
existe la mutación, puede tranquilizarse a la paciente indicándole efecto del tratamiento en la penetración de los genes de suscepti
PARTE II
que su riesgo de cáncer de mama o de ovario no es más alto que el bilidad al cáncer de mama. Debido a que los cánceres de mama en
de la población general sin tomar en cuenta el antecedente familiar portadoras de una mutación de BRCA muestran el mismo aspecto
y que la mujer no puede transmitir la mutación de BRCA a sus hijos. en la mamografía que los cánceres de mama en no portadoras, es
Cuando no se identificó antes una mutación, un resultado negativo de probable que una mamografía de selección sea eficaz en portadoras
la prueba en una persona afectada suele indicar que el cáncer familiar de una mutación de BRCA siempre que la efectúe e interprete con
un grado alto de sospecha un radiólogo experto. Las recomenda
Consideraciones específicas
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Genetics Studies Consortium recomienda ecografía transvaginal La incidencia de cáncer mamario aumentó en la mayoría de 517
anual programada para evitar la ovulación y determinación de con los países durante la década de 1990. A partir de los cálculos para
centraciones séricas de antígeno de cáncer 125 cada año a partir 1990, hubo un incremento general en la incidencia cercano a 0.5%
de los 25 años de edad como las mejores modalidades de detec anual. Se anticipa que habrá cerca de 1.4 millones de casos nue
ción para el carcinoma de ovario en portadoras de una mutación vos en 2010. Los registros de cáncer en China indican aumentos
de BRCA que optaron por posponer la ovariectomía profiláctica. anuales en la incidencia de hasta 3 y 4%, y en Asia oriental, los
Otros síndromes hereditarios relacionados con un mayor incrementos son similares.
riesgo de cáncer de mama incluyen la enfermedad de Cowden Los datos recientes del programa SEER revelan descensos
(mutaciones PTEN, en las que también puede haber cánceres de en la incidencia de cáncer mamario en la última década, lo cual se
tiroides, del tubo digestivo, así como nódulos benignos cutáneos y atribuye al menor uso de tratamiento de sustitución hormonal como
subcutáneos), síndrome de Li-Fraumeni (mutaciones p53, también consecuencia de los reportes de la Women’s Health Initiative.113
CAPÍTULO 17 mama
relacionado con sarcomas, linfomas y tumores corticosuprarrena La carga de cáncer mamario tiene variaciones bien definidas
les), y síndromes de mama y melanoma. según la región geográfica, estilo de vida regional y anteceden
tes raciales o étnicos.114 En general, tanto la incidencia como la
mortalidad del cáncer mamario son relativamente menores en las
EPIDEMIOLOGÍA Y EVOLUCIÓN poblaciones femeninas de Asia y África, en países en vías de desa
DEL CÁNCER DE MAMA rrollo y en aquellos que no adoptaron los patrones reproductivos
y alimentarios occidentales. En contraste, las mujeres europeas y
Epidemiología estadounidenses, así como aquellas de países industrializados u
El cáncer de mama es el de sitio específico más frecuente en muje occidentalizados tienen una carga mucho mayor de cáncer mama
res, además representa la principal causa de muerte por cáncer en rio. Estos patrones internacionales se reflejan en las tasas de inci
las mujeres mayores de 20 a 59 años de edad. Constituye 29% de dencia y mortalidad de cáncer mamario observadas en la población
todos los cánceres en mujeres y causa 14% de la mortalidad relacio con diversidades raciales, étnicas y culturales de Estados Unidos.115
nada con cáncer en mujeres. Se pronosticó que en Estados Unidos Aunque a menudo se relacionan, los factores que influyen en
se diagnosticarían cerca de 234 580 cánceres de mama invasivos la incidencia del cáncer mamario podrían diferir de aquellos que
en mujeres en 2013 y que 40 030 de las mujeres diagnosticadas influyen en la mortalidad. Las tasas de incidencia son menores en
morirían por dicho cáncer.112 El cáncer de mama fue la principal poblaciones con abundancia de mujeres que inician la reproduc
causa de mortalidad por cáncer en mujeres hasta 1987, cuando el ción a corta edad y que tuvieron múltiples embarazos de término
cáncer de pulmón lo excedió. En la década de 1970, se estimó que seguidos de lactancia prolongada. Éstos son rasgos que caracteri
la probabilidad de que una mujer en Estados Unidos desarrollara zan muchas de las naciones en vías de desarrollo y también muchos
cáncer de mama era de 1 en 13; en 1980 fue de 1 en 11; y en 2004 países orientales. Las tasas de mortalidad por cáncer mamario
de 1 en ocho. Los registros de cáncer en Connecticut y la parte más deben ser menores en poblaciones con menor incidencia, pero la
al norte de Nueva York documentaron que la incidencia de nuevos carga de mortalidad se afecta por la ausencia de programas efecti
casos de cáncer de mama ajustados por la edad aumentó en forma vos de detección mamográfica para la detección inmediata y por el
constante desde mediados de la década de 1940. La incidencia en acceso limitado a programas de tratamiento multidisciplinario para
Estados Unidos, según los datos de nueve registros de Surveillance, el cáncer. Es probable que estas características expliquen gran parte
Epidemiology, and End Results (SEER), ha disminuido 23% desde de los riesgos desproporcionados de mortalidad que se observan
el año 2000. Este incremento se aproximó a 1% anual a partir de en países subdesarrollados. Los factores similares tal vez podrían
1973 a 1980 y se observó incremento adicional en la inciden explicar las diferencias en la carga de cáncer mamario que se obser
cia de 4% entre 1980 y 1987, que se caracterizó por la detección van entre los distintos grupos raciales y étnicos en Estados Unidos.
frecuente de cánceres primarios pequeños. Los incrementos en la Un hecho interesante es que las tasas de incidencia y mortalidad se
incidencia de cáncer de mama ocurrieron sobre todo en mujeres elevan entre estadounidenses de origen asiático de segunda y ter
≥ 55 años de edad y fueron paralelos a un aumento notable del cera generaciones, conforme adoptan estilos de vida occidentales.
porcentaje de mujeres de mayor edad que se practicaron mamo Las disparidades en la supervivencia por cáncer de mama
gramas. Al mismo tiempo, las tasas de incidencia de enfermedad entre los subgrupos de la población americana generan publicidad
metastásica regional disminuyeron y la mortalidad por cáncer de intensa porque tienen un vínculo estrecho con las diferencias del
mama declinó. De 1960 a 1963, las tasas de supervivencia total a nivel socioeconómico. Los índices de pobreza y las proporcio
cinco años para el cáncer de mama fueron de 63 y 46% en mujeres nes de la población que carecen de seguro médico son dos a tres
caucásicas y de raza negra, respectivamente, en tanto que para 1981 veces mayores entre los grupos raciales y étnicos minoritarios,
a 1983 fueron de 78 y 64%, respectivamente. Desde 2002 a 2008 las como afroamericanos e hispanos/latinoamericanos. Estas desven
tasas eran de 92 y 78%, respectivamente. tajas socioeconómicas crean barreras para la detección efectiva del
Se observa una variación de 10 veces en la incidencia de cán cáncer de mama y conducen a un diagnóstico de cáncer mamario
cer de mama entre diferentes países en todo el mundo. Chipre y tardío, distribución de estadio avanzado, insuficiencias en el trata
Malta tienen la mortalidad más alta ajustada para la edad por cáncer miento integral y, al final, aumento en las tasas de mortalidad. Ade
de mama (29.6 por 100 000 habitantes), en tanto que Haití posee la más, el crecimiento rápido de la población hispana se acompaña de
más baja (2.0 muertes por 100 000 habitantes). La mortalidad por problemas crecientes en la educación para la salud por las barreras
cáncer de mama ajustada para la edad en Estados Unidos es de 19.0 lingüísticas entre los médicos y pacientes inmigrantes recientes que
casos por 100 000 habitantes. Las mujeres que viven en naciones no hablan inglés. Estudios recientes también documentan las des
menos industrializadas tienden a presentar una menor incidencia de igualdades en los tratamientos suministrados a pacientes con cán
cáncer de mama que las que viven en países industrializados, aun cer mamario de grupos minoritarios, como tasas más altas de falta
que Japón es una excepción. En Estados Unidos, las mujeres mor de tratamiento sistémico, uso de la biopsia de ganglio centinela
monas, las adventistas del séptimo día, las indias estadounidenses, y reconstrucción mamaria. Algunas disparidades en la provisión
nativas de Alaska, hispanas/latinoamericanas, japonesas y filipinas de tratamiento se relacionan con el control inadecuado de morbi
que viven en Hawai tienen una incidencia inferior al promedio de lidad concomitante (como hipertensión y diabetes), que son más
cáncer mamario, mientras que las monjas (debido a la nuliparidad) frecuentes en las poblaciones minoritarias. Sin embargo, algunos
y las judías asquenazí tienen una incidencia superior al promedio. estudios que hacen ajustes para estos factores refieren desigualdad
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518 persistente en las recomendaciones terapéuticas. Está claro que las mujeres fueron de 18.0 y 3.6%, respectivamente. Sólo 0.8% sobre
disparidades en el cáncer de mama relacionadas con los anteceden vivió por 15 años o más. Los datos de la necropsia confirmaron que
tes raciales o étnicos tienen una causa multifactorial y que para que 95% de estas mujeres murió por el cáncer de mama, en tanto que el
los resultados mejoren es necesario corregir muchos problemas de restante 5% falleció por otras causas. Casi 75% de las mujeres pre
salud pública, tanto al nivel del paciente como del proveedor. sentó una ulceración de la mama durante el curso de la enfermedad.
Ahora, los avances en la capacidad para caracterizar los La paciente que sobrevivió más tiempo murió 19 años después del
subtipos de cáncer de mama y la genética de la enfermedad gene diagnóstico.
ran especulaciones sobre las posibles influencias hereditarias en
Cáncer de mama primario. Más de 80% de los cánceres de
el riesgo de cáncer de mama que se relacionan con los ancestros
mama muestra fibrosis productiva que incluye los tejidos epitelial
raciales o étnicos.116 Estas preguntas adquieren mucha importan
y estrómico. Con el crecimiento del cáncer y la invasión de los teji
cia cuando se observan las disparidades en la carga de cáncer de
dos mamarios circundantes, la respuesta desmoplásica concurrente
mama entre las afroamericanas y caucásicas. El riesgo de cáncer
PARTE II
ERRNVPHGLFRVRUJ
PAM50).120 En orden de frecuencia, los sitios frecuentes de com 519
100
315
promiso son hueso, pulmones, pleura, tejidos blandos e hígado.
90 * 297 Las metástasis cerebrales son menos frecuentes en general, aunque
Porcentaje de supervivientes
636
80 *
173 con el advenimiento de los tratamientos sistémicos adyuvantes se
N - (335)
177
531
han publicado informes de que la enfermedad del SNC puede apa
70 *
321 recer con anticipación.121,122 También existen reportes de factores
142
60 * 263 Series completas
(716)
relacionados con el riesgo de desarrollar metástasis cerebrales.123
144
50 *
234 N + 1 (198)
Por ejemplo, es más probable encontrarlas en pacientes con cáncer
65
* * mamario con triple resultado negativo para receptores (negativo
40
92
* * * N + (381) para ER, PR y HER2) o en las que tienen cáncer mamario posi
90
30 tivo para HER2 que recibieron quimioterapia y tratamientos diri
CAPÍTULO 17 mama
20 25
N + > 3 (183) gidos contra HER2.
10
ERRNVPHGLFRVRUJ
520 Cuadro 17-8 Carcinoma ductal in situ. Si bien el DCIS se observa de manera
predominante en la mama femenina, constituye 5% de los cánceres
Características sobresalientes de los carcinomas ductal de mama en varones. Series publicadas sugieren una frecuencia de
in situ (DCIS) y lobulillar in situ (LCIS) de la mama detección de 7% en todas las muestras de tejidos de biopsia. El
término carcinoma intraductal se aplica con frecuencia a los DCIS,
LCIS DCIS que conlleva un riesgo alto de progresión a cáncer invasivo. La
proliferación del epitelio que recubre los conductos menores, que
Edad (años) 44 a 47 54 a 58
produce crecimientos papilares dentro de la luz del conducto, es la
Incidenciaa 2 a 5% 5 a 10% característica histológica del DCIS. Al principio de su desarrollo,
Signos clínicos Ninguno Masa, dolor, telorrea las células cancerosas no muestran pleomorfismo, mitosis o ati
Signos mamográficos Ninguno Microcalcificaciones pia, lo que origina dificultades para diferenciar el DCIS precoz de
la hiperplasia benigna. Al final los crecimientos papilares (patrón
PARTE II
Premenopausia 2/3 1/3 de crecimiento papilar) coalescen y llenan la luz del conducto de
Incidencia de carcinoma 5% 2 a 46% manera que sólo quedan espacios redondos y dispersos entre los
invasivo sincrónico grumos de células cancerosas atípicas, que muestran hipercroma
Multicentricidad 60 a 90% 40 a 80% sia y pérdida de polaridad (patrón de crecimiento cribiforme). Por
último, las células cancerosas pleomorfas con figuras mitóticas fre
Bilateralidad 50 a 70% 10 a 20%
Consideraciones específicas
Cuadro 17-9
Clasificación del carcinoma ductal in situ (DCIS) de la mama
Características determinantes
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521
CAPÍTULO 17 mama
A B
Figura 17-15. Carcinoma ductal in situ (DCIS). A. Vista mamográfica craneocaudal que muestra una tumoración mal definida que contiene
microcalcificaciones. (Fotografía usada con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal
Derby Hospital.) B. Preparación histopatológica de la muestra quirúrgica que confirma el DCIS con necrosis (×100). (Fotografía usada con auto
rización del Dr. Sindhu Menon, Consultant Histopathologist y Dr. Rahul Deb, Consultant Histopathologist and Lead Breast Pathologist, Royal
Derby Hospital, Derby, UK.)
peor que el de los cánceres de tipo especial. Foote y Stewart pro y las superficies de corte muestran una configuración estelar central
pusieron la siguiente clasificación del cáncer de mama invasivo:125 con estrías blanco cretáceas o amarillas que se extienden hacia los
tejidos mamarios circundantes. A menudo las células de cáncer se
1. Enfermedad de Paget del pezón.
disponen en grupos pequeños y se observa una amplia gama de
2. Carcinoma ductal invasivo —adenocarcinoma con fibrosis pro
tipos histológicos con grados celulares y nucleares variables (fig.
ductiva (escirro, simple, NST), 80%.
17-16A y B). En una extensa serie de casos de la base de datos
3. Carcinoma medular, 4%.
SEER, 75% de los cánceres ductales expresaba receptores estro
4. Carcinoma mucinoso (coloide), 2%.
génicos.132
5. Carcinoma papilar, 2%.
El carcinoma medular es un cáncer de mama de tipo especial;
6. Carcinoma tubular, 2%.
constituye 4% de todos los cánceres invasivos de la mama y es
7. Carcinoma lobulillar invasivo, 10%.
un fenotipo frecuente de cáncer de mama hereditario BRCA1. A
8. Cánceres poco frecuentes (adenoide quístico, célula escamosa,
simple vista el cáncer es blando y hemorrágico. Es posible que el
apocrino).
tamaño se incremente con rapidez a causa de necrosis y hemorra
La enfermedad de Paget del pezón se describió en 1874. Casi gia. En la exploración física es voluminoso y a menudo se localiza
siempre se presenta como una erupción eccematosa crónica del en la profundidad de la mama. En 20% de los casos se encuen
pezón, que puede ser sutil pero también es posible que progrese tra en ambos lados. El carcinoma medular se caracteriza bajo el
a una lesión exudativa ulcerada. La enfermedad de Paget suele microscopio por: a) un infiltrado linforreticular denso compuesto
relacionarse con DCIS extenso y puede acompañarse de un cán de manera predominante por linfocitos y por células plasmáticas; b)
cer invasivo. Puede haber o no una masa palpable. La biopsia del núcleos pleomorfos grandes mal diferenciados que muestran mito
pezón muestra una población de células idénticas a las del DCIS sis activa, y c) un patrón de crecimiento similar a una lámina con
subyacente (características pagetoides o cambios pagetoides). Una diferenciación ductal o alveolar mínima o sin ella. Alrededor de
alteración patognomónica de este cáncer es la presencia de células 50% de estos cánceres se relaciona con DCIS, que por lo general
vacuoladas grandes, pálidas (células de Paget) en las clavas inter se presenta en la periferia del cáncer, y en < 10% se demuestran
papilares del epitelio. La enfermedad de Paget puede confundirse receptores hormonales. En circunstancias raras se observa metapla
con un melanoma superficial diseminante. La diferenciación del sia o anaplasia mesenquimatosa. A causa de la respuesta linfocítica
melanoma intraepitelial pagetoide se basa en la inmunotinción intensa vinculada con el cáncer, el crecimiento benigno o hiperplá
del antígeno S-100 en el melanoma y del antígeno carcinoembrio sico de los ganglios linfáticos de la axila puede dar lugar a errores
nario en la enfermedad de Paget. El tratamiento quirúrgico para la en la asignación clínica del estadio. Las mujeres con este cáncer
enfermedad de Paget incluye tumorectomía o mastectomía, según tienen una tasa de supervivencia a cinco años menor que las que
la extensión del compromiso del complejo pezón-aréola y la pre presentan NST o carcinoma lobulillar invasivo.
sencia de DCIS o cáncer invasivo en el parénquima mamario sub El carcinoma mucinoso (carcinoma coloide), otro tipo espe
yacente. cial de cáncer de mama, constituye 2% de todos los cánceres inva
El carcinoma ductal invasivo de la mama con fibrosis pro sivos de la mama y casi siempre se presenta en la población de edad
ductiva (escirro, simple, NST) representa el 80% de los cánceres avanzada como un tumor voluminoso. Este cáncer se define por
mamarios y se acompaña de metástasis macroscópicas o micros fondos comunes extracelulares de mucina, que rodean agregados
cópicas en los ganglios linfáticos axilares hasta en 25% de los de células cancerosas de grado bajo. La superficie de corte de este
casos identificados en la detección, y hasta en 60% de los casos cáncer es brillante y de calidad gelatinosa. La fibrosis es variable y
sintomáticos. Este cáncer suele presentarse como una masa dura su abundancia confiere una consistencia firme a la neoplasia. Más
y solitaria en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas en el del 90% de los carcinomas mucinosos muestra receptores hormo
quinto a sexto decenios de vida. Sus márgenes están mal definidos nales.132 En 33% ocurren metástasis a ganglios linfáticos y las tasas
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522
PARTE II
A B
Consideraciones específicas
Figura 17-16. Carcinoma ductal infiltrante con fibrosis productiva (escirro, simple, sin tipo especial). A. ×100 y B, ×200. (Usada con autorización
del Dr. Sindhu Menon, Consultant Histopathologist y Dr. Rahul Deb, Consultant Histopathologist and Lead Breast Pathologist, Royal Derby
Hospital, Derby, UK.)
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pezón o telorrea; c) ulceración o eritema de la piel de la mama; d) 523
una masa axilar, y e) molestia musculoesquelética. Sin embargo,
hasta 50% de mujeres que presentan molestias en la mama no tiene
signos físicos de patología mamaria. El dolor de la mama suele
relacionarse con una enfermedad benigna.
El diagnóstico erróneo de cáncer de mama da lugar tanto al
mayor número de demandas por negligencia médica por errores en
el diagnóstico como a la cifra más alta de reclamaciones pagadas.
Los litigios suelen incluir mujeres más jóvenes cuya exploración
física y mamografía pueden ser engañosas. Cuando una mujer
joven (45 años de edad o menos) presenta una masa palpable en
CAPÍTULO 17 mama
la mama y un dato equívoco en la mamografía, se recurre a un
examen con ultrasonido y biopsia a fin de evitar un retraso en el
diagnóstico.
Exploración física
Inspección. El cirujano inspecciona las mamas de una mujer con
los brazos de ésta a los lados (fig. 17-18A), extendidos hacia arriba
(fig. 17-18B) y con las manos en las caderas (con contracción del
músculo pectoral y sin ella).134,135 Se registran la simetría, el tamaño
y la forma de la mama, así como cualquier evidencia de edema (piel
de naranja), retracción del pezón o de la piel y eritema. Con los Figura 17-19. Registro del examen de la mama. (Reproducida con
brazos extendidos hacia adelante y en posición sedente, la mujer se autorización de Cliggott Publishing Co.)
inclina hacia adelante para acentuar cualquier retracción en la piel.
Palpación. La exploración física comprende la palpación cuida
dosa de la mama. Con la paciente en posición dorsal (fig. 17-18C),
el cirujano palpa las mamas con suavidad, debe asegurarse de
explorar todos los cuadrantes, desde el esternón en dirección lateral lar se valoran por palpación suave. También se pueden palpar con
hasta el músculo dorsal ancho, y de la clavícula hacia abajo, hasta cuidado los sitios supraclavicular y paraesternal. Un diagrama del
la parte superior de la vaina del recto. El cirujano examina con la tórax y los sitios contiguos de ganglios linfáticos es útil para regis
superficie palmar de los dedos y así evita realizar movimientos de trar localización, tamaño, consistencia, forma, movilidad, fijación
asimiento o pellizco. La mama puede acoparse o moldearse en la y otras características de cualquier masa mamaria o linfadenopatía
mano del cirujano con objeto de comprobar alguna retracción. En palpable (fig. 17-19).
seguida se efectúa una búsqueda sistemática de linfadenopatía. La
figura 17-18D muestra la posición de la paciente para examinar
Técnicas de imagen
la axila. La cintura escapular se estabiliza mediante el apoyo del Mamografía. La mamografía se utiliza en Estados Unidos desde
brazo y el codo. Los tres niveles de posible linfadenopatía axi la década de 1960 y las técnicas experimentan modificaciones y
mejoras continuas a fin de optimizar la calidad de la imagen.136-139
La mamografía convencional libera una dosis de radiación de 0.1
cGy por estudio. En comparación, una radiografía de tórax libera
25% de esta dosis. Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama rela
cionado con la dosis de radiación que se suministra en la mamo
grafía de selección no aumenta. La mamografía de detección se
emplea para detectar un cáncer de mama inesperado en mujeres
asintomáticas. En este sentido, complementa la anamnesis y la
exploración física. Con la mamografía de detección se obtienen
dos imágenes de la mama, craneocaudal (CC) (fig. 17-20A y B) y
mediolateral oblicua (MLO) (fig. 17-20C y D). La imagen MLO
permite observar el mayor volumen de tejido mamario, incluso el
cuadrante superior externo y la cola axilar de Spence. En contraste
con la imagen MLO, la CC posibilita una mejor observación de
la superficie interna de la mama y permite comprimirla más. La
mamografía diagnóstica se usa para valorar a mujeres con signos
anormales como una masa en la mama o telorrea. Además de las
vistas MLO y CC, en un examen diagnóstico pueden utilizarse
imágenes para definir mejor la naturaleza de cualquier anorma
lidad, como las imágenes lateral de 90 grados y de compresión
circunscrita. La imagen lateral de 90 grados se emplea junto con
la CC para triangular la localización exacta de una anormalidad.
La compresión circunscrita puede hacerse en cualquier proyección
mediante un dispositivo para compresión pequeño, que se coloca
Figura 17-18. Examen de la mama. A. Inspección de la mama con directamente sobre la anormalidad mamográfica oculta por el tejido
los brazos a los lados. B. Inspección de la mama con los brazos subyacente (fig. 17-21C). El dispositivo de compresión minimiza
elevados. C. Palpación de la mama con la paciente en posición supina. los artefactos de movimiento, mejora la definición, separa los teji
D. Palpación de la axila. dos suprayacentes y disminuye la dosis de radiación necesaria para
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524
PARTE II
Consideraciones específicas
A B
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525
CAPÍTULO 17 mama
E F
G H
Figura 17-20. (Continuación)
penetrar la mama. A menudo las técnicas de amplificación (×1.5) tejidos mamarios y microcalcificaciones agrupadas. La presencia
se combinan con compresión circunscrita a fin de determinar mejor de puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de
las calcificaciones y los márgenes de una masa. La mamografía se ella sugiere cáncer de mama y ocurre hasta en 50% de los cánce
usa también para guiar procedimientos intervencionistas, incluidas res no palpables. Estas microcalcificaciones son un signo de cáncer
localización y biopsia por aguja. con especial importancia en mujeres jóvenes, en quienes puede
Las características específicas de la mamografía que sugieren ser la única anormalidad en la mamografía. El impulso clínico para
el diagnóstico de cáncer de mama comprenden una masa sólida con la mamografía de detección provino del estudio Health Insurance
características estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de Plan y del Breast Cancer Detection Demonstration Project, que
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526
PARTE II
Consideraciones específicas
A B C
Figura 17-21. Mamograma que revela una pequeña tumoración espiculada en la mama derecha. A. Se observa una pequeña tumoración espiculada
en la mama derecha con fijación en la piel (vista CC). B. Tumoración observada en la vista oblicua de la mama derecha. C. Vista mamográfica
con compresión enfocada del cáncer que se observa en A y B. Los márgenes espiculados del cáncer se acentúan con la compresión. (Fotografías
usadas con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
comprobaron una reducción de 33% en la mortalidad de muje en una mujer joven y ayudan a valorar los riesgos y beneficios de
res después de la mamografía de detección.72 La mamografía de la examinación con regularidad.
detección fue más precisa que la exploración física para detectar La imagen mamográfica de detección sustituyó a la xero
cánceres iniciales de la mama y proporcionó una tasa de resultados mamografía porque requiere una dosis de radiación más baja y
positivos verdaderos de 90%. Sólo 20% de las mujeres con cánce tiene una calidad de imagen similar. La mamografía digital se
res no palpables tuvo metástasis a ganglios linfáticos axilares, en desarrolló para permitir al observador manipular el grado de con
comparación con 50% de las mujeres con cánceres palpables.140 traste en la imagen. Esto es muy útil sobre todo en mujeres con
Los lineamientos actuales de la National Comprehensive Cancer mamas densas y en las < 50 años de edad. En fecha reciente,
Network sugieren que una mujer ≥ 20 años de edad con riesgo nor los investigadores compararon de manera directa el mamograma
mal debe someterse a examen de la mama cuando menos cada tres digital con el de detección en un estudio prospectivo que incluyó
años. A los 40 años de edad los exámenes deben efectuarse cada a más de 42 000 mujeres.141 Encontraron que el mamograma digital
año aunados a un mamograma. Ya se indicó antes que los benefi y el de detección tenían exactitud semejante, pero la digital era
cios de la mamografía de detección en mujeres ≥ 50 años de edad más exacta en mujeres < 50 años de edad, en aquellas con tejidos
incluyen una reducción de 20 a 25% en la mortalidad por cáncer de mayor densidad mamográfica y en mujeres premenopáusicas
mamario.72,74 Con la mayor discusión sobre los daños potenciales o perimenopáusicas. El uso de la tomosíntesis mamaria digital
relacionados con la detección mamaria, el Reino Unido estableció con imágenes tridimensionales se introdujo como alternativa a
recientemente un panel de expertos independiente para revisar la las imágenes mamográficas estándar bidimensionales, limitadas
bibliografía publicada y calcular los beneficios y daños derivados por la superposición del parénquima mamario y la densidad ósea.
de su programa nacional de detección para mujeres > 50 años. El El estudio STORM informó que en 7 292 mujeres seleccionadas,
panel experto estimó que en las mujeres invitadas a la detección, la mamografía 3D tuvo una tasa más alta de detección de cáncer
cerca del 11% de los cánceres diagnosticados en algún momento y menos resultados positivos falsos que las imágenes bidimen
constituían un diagnóstico exagerado. A pesar de lo anterior, el sionales estándar.142 Se planean estudios con asignación al azar
panel concluyó que la detección mamaria aporta un beneficio sig controlados para estudiar mejor la tomosíntesis y su función en la
nificativo y debe continuar. El uso de la mamografía de detección detección de cáncer mamario.
en mujeres < 50 años de edad es más controversial, también por
las razones mencionadas antes: a) sensibilidad reducida; b) espe Ductografía. La principal indicación para ductografía es telo
cificidad reducida, y c) menor incidencia de cáncer mamario. Con rrea, en particular cuando el líquido es sanguinolento. Se inyecta
la combinación de estas tres razones, el enfoque de la mamografía un medio de contraste radiopaco en uno o más de los conductos
de detección en mujeres < 50 años con riesgo elevado de cáncer mayores y se toma una mamografía. El conducto se dilata con sua
mamario mejora el balance entre riesgos y beneficios, y es la estra vidad con un dilatador y luego se inserta una cánula roma pequeña
tegia que han tomado algunos sistemas de salud. Como ya se des en la ampolla del pezón bajo condiciones estériles. Con la paciente
cribió en esta sección, existen varios modelos para valoración del en posición dorsal, se inyectan 0.1 a 0.2 ml de medio de contraste
riesgo que pueden usarse para calcular el riesgo de cáncer mamario diluido y se obtienen imágenes de mamografía CC y MLO sin com
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527
CAPÍTULO 17 mama
A B
Figura 17-22. Ductograma. A. Imágenes mamográficas craneocaudal y B, oblicua mediolateral que muestran una masa (flechas) posterior al
pezón y delineada mediante contraste, que también llena las estructuras ductales proximales. (Fotos usadas con permiso de B. Steinbach.)
presión. Los papilomas intraductales se observan como defectos de y de pacientes con cáncer de mama recién diagnosticado. En el
llenado pequeños rodeados por medio de contraste (fig. 17-22). Los primer caso, las mujeres con un antecedente familiar significativo
cánceres pueden presentarse como masas irregulares o múltiples de cáncer de mama o que portan mutaciones genéticas conocidas
defectos de llenado intraluminal. requieren someterse a detección a una edad más temprana, pero
Ecografía. La ecografía, que ocupa el segundo lugar en frecuencia la mayor densidad mamaria de las mujeres jóvenes limita la valo
después de la mamografía para obtener imágenes de la mama, es ración mediante mamografía. En el segundo caso, un estudio de
un método importante para resolver datos equívocos de la mamo MRI de la mama contralateral de pacientes con cáncer de mama
grafía, definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas conocido mostró un cáncer de mama contralateral en 5.7% de estas
de anormalidades sólidas específicas. En la ecografía, los quistes mujeres (fig. 17-27). La MRI también permite detectar tumores
mamarios están bien circunscritos, con márgenes uniformes y un adicionales en la mama índice (enfermedad multifocal o multicén
centro sin eco (fig. 17-23). Las masas benignas de la mama suelen trica) que pueden pasar inadvertidos en las imágenes mamarias
mostrar contornos lisos, formas redondas u ovales, ecos internos habituales, y esto puede alterar la toma de decisiones quirúrgicas
débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos (fig. 17-24). (fig. 17-28). En realidad, algunos sugieren el uso habitual de la
Por lo general, el cáncer de mama muestra paredes irregulares (fig. MRI en la planeación del tratamiento quirúrgico con base en el
17-25), pero puede tener márgenes lisos con realce acústico. La hecho de que es posible identificar más sitios comprometidos con
ecografía se usa para guiar las biopsias por aspiración con aguja esta modalidad imagenológica avanzada y permite hacer una valo
fina y con aguja gruesa, y para la localización de lesiones mama ración más exacta de la enfermedad. Un estudio con asignación al
rias con aguja. Aunque es muy reproducible y tiene una alta tasa azar realizado en el Reino Unido (estudio COMICE) que incluyó
de aceptación por parte de las pacientes, no detecta con seguridad 1 623 mujeres no mostró un decremento en las tasas de segunda
lesiones ≤ 1 cm de diámetro. La ecografía también puede usarse operación en las mujeres asignadas para valorarse con MRI además
para obtener imágenes de los ganglios linfáticos regionales en de mamografía y ecografía (19%), en comparación con aquellas
pacientes con cáncer mamario (fig. 17-26). La sensibilidad del exa valoradas con imágenes mamarias habituales sin MRI (19%).144
men para conocer el estado de los ganglios axilares varía entre 35 Houssami et al., realizaron un metaanálisis que incluyó dos estu
y 82%, la especificidad fluctúa entre 73 y 97%. Las características dios con asignación al azar y siete estudios comparativos de cohorte
de un ganglio linfático afectado con cáncer incluyen engrosamiento para examinar el efecto de la MRI preoperatoria, comparada con
cortical, cambio en la forma del ganglio a una más circular, tamaño la valoración preoperatoria corriente, en los resultados quirúrgi
mayor de 10 mm, ausencia de hilio adiposo y un centro sin eco.143 cos.145 Informaron que el uso de MRI se relacionó con mayores
tasas de mastectomía. Esto representa un problema, ya que no hay
Resonancia magnética. En el proceso de valoración de las evidencia de que la enfermedad adicional detectada por MRI tenga
imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance relevancia clínica o biológica, sobre todo en vista de las bajas tasas
imaging) como un medio para caracterizar anormalidades en la de falla local-regional publicadas en la actualidad en pacientes que
mamografía, se detectaron lesiones adicionales de la mama. Sin se someten a cirugía conservadora mamaria y reciben radiación
embargo, la probabilidad de diagnosticar cáncer de mama mediante mamaria total, además de tratamientos sistémicos.
MRI es en extremo baja en pacientes con mamograma y explo Es obligatorio el uso de espirales mamarias específicas para
ración física negativas. En la actualidad despierta interés el uso la MRI de la mama. Se asigna la palabra BIRADS a cada examen
de la MRI para seleccionar las mamas de mujeres con alto riesgo y si existe alguna anormalidad en la MRI que no se observa en la
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528
PARTE II
B
Consideraciones específicas
C
Figura 17-23. Quiste mamario. A. Quiste simple. La imagen ecográfica de la tumoración muestra que es anecoica, con pared negra bien definida,
característica de un quiste. B. Masa sólida y quística compleja. C. Masa sólida y quística compleja característica de un tumor papilar intraquístico.
(Fotografías usadas con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby Hospital,
Derby, UK.)
Figura 17-24. Imágenes ecográficas de tumores mamarios benignos. A. Fibroadenoma. B. Papiloma intraductal. (Fotografías usadas con auto
rización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
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529
Masa
CAPÍTULO 17 mama
Implante
B
A
C D
Figura 17-25. Imágenes ecográficas de lesiones mamarias malignas. A. Una tumoración irregular de 25 mm. B. Masa ecográfica de 30 mm anterior
a un implante. C. Ecografía de cáncer mamario con calcificación. D. Ecografía de una tumoración espiculada de 9 mm con atenuación. (Fotogra
fías usadas con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
mamografía, se requiere una valoración adicional mediante eco ecografía o estereotáctica y biopsia por aspiración con aguja fina
grafía enfocada. Si la anormalidad no se observa en el mamograma (FNA, fine-needle aspiration) tiene una precisión de casi 100% para
o ecograma correspondientes, se necesita una biopsia guiada por el diagnóstico de cáncer de mama. No obstante, si bien la biopsia
MRI. Algunas situaciones clínicas en las que la MRI puede ser útil por FNA permite una valoración citológica, la biopsia con aguja
incluyen la valoración de una paciente que se presenta con metás gruesa posibilita analizar también la arquitectura del tejido mama
tasis ganglionar de cáncer mamario sin un tumor primario iden rio y que el patólogo determine la presencia de un cáncer inva
tificable; valorar la respuesta terapéutica en caso de tratamiento sivo. Esto brinda la oportunidad de que el cirujano y la paciente
sistémico neoadyuvante; selección de pacientes para técnicas de discutan el tratamiento específico de un cáncer de mama antes de
radiación mamaria parcial, y valoración de la mama tratada para iniciarlo. La biopsia con aguja gruesa se acepta como una alternativa
detectar recurrencia tumoral. de la biopsia abierta en lesiones de la mama no palpables porque se
puede planear un solo procedimiento quirúrgico con base en
Biopsia de mama 7 los resultados de esta biopsia. Las ventajas de la biopsia
Lesiones no palpables. Con frecuencia, el diagnóstico de lesio con aguja gruesa incluyen su baja tasa de complicaciones, cicatri
nes no palpables requiere biopsias de la mama guiadas por imá zación mínima y menor costo que la biopsia mamaria por escisión.
genes.146 Se recurre a técnicas de localización con ecografía cuando
una masa está presente, en tanto que las técnicas estereotácticas Lesiones palpables. La FNA o la biopsia con aguja gruesa
se emplean cuando no hay una masa (sólo microcalcificaciones). de una masa mamaria palpable casi siempre puede practicarse
La combinación de mamografía diagnóstica, localización con en forma ambulatoria.147 Se usa una aguja calibre 22 de 1.5 pulg
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530
PARTE II
B
Consideraciones específicas
C
Figura 17-26. Imágenes ecográficas de ganglios linfáticos. A. Ganglio linfático axilar normal. B. Ganglio linfático axilar indeterminado.
C. Ganglio linfático axilar con apariencia maligna. (Fotografías usadas con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director
of Breast Screening. Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
Figura 17-27. Examen por MRI que revela cáncer de mama contralateral en una paciente con diagnóstico de cáncer mamario unilateral en la
mamografía. (Fotografía usada con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby
Hospital, Derby, UK.)
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531
CAPÍTULO 17 mama
Figura 17-28. Imagen por MRI de la mama que revela tumores multifocales no detectados en las imágenes mamarias corrientes. (Fotografía usada
con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby Hospital, Derby, UK.)
conectada a una jeringa de 10 ml o una aguja para biopsia calibre miso ganglionar linfático axilar durante la estadificación preliminar
14. Para la FNA, el uso de un soporte de jeringa permite al cirujano del carcinoma mamario. La FNA o la biopsia con aguja gruesa de
que realiza la biopsia controlar la jeringa y la aguja con una mano, los ganglios linfáticos con rasgos ecográficos sospechosos o inde
mientras sitúa la masa mamaria con la otra. Tras colocar la aguja terminados puede proporcionar un diagnóstico más definitivo que
en la masa, se aspira en tanto se mueve la aguja hacia adelante y la ecografía sola.143,149 El estadio anatomopatológico combina los
atrás dentro de la masa. La aspiración se detiene y la aguja se extrae datos del estadio clínico con los datos del examen anatomopatoló
una vez que se observa material celular en la cabeza de la aguja. gico del cáncer de mama primario y de los ganglios linfáticos axi
A continuación el material celular se expulsa en un portaobjetos lares resecados. Fisher et al., encontraron que fue posible predecir
para microscopio. Se preparan para análisis cortes para microsco con precisión la ocurrencia de metástasis a distancia después de
pia secados al aire y fijados con alcohol al 95%. La sensibilidad y la la resección y el análisis anatomopatológico de 10 o más ganglios
especificidad de la biopsia por FNA se aproximan a 100% cuando linfáticos axilares de niveles I y II.150 Un sistema de asignación del
se sospecha la existencia de una masa mamaria desde el punto de estadio que se emplea con frecuencia es el TNM (tumor, ganglios
vista clínico y mamográfico. La biopsia con aguja gruesa de masas y metástasis). El American Joint Committee on Cancer (AJCC)
palpables de la mama se practica con una aguja calibre 14, como la modificó el sistema TNM para el cáncer de mama (cuadros 17-10
Tru-Cut. También se cuenta con dispositivos automatizados. Los y 17-11).151 Koscielny et al., demostraron que el tamaño del tumor
dispositivos para biopsia con aguja gruesa y asistencia de vacío se correlaciona con la presencia de metástasis en ganglios linfáti
(con agujas calibre 8 a 10) se usan a menudo bajo guía imageno cos axilares (fig. 17-14B). Otros autores encontraron un vínculo
lógica y es posible obtener entre cuatro y 12 muestras de distin entre tamaño del tumor, metástasis a ganglios linfáticos axilares y
tos puntos de una tumoración, región con distorsión estructural o supervivencia sin enfermedad. Uno de los factores predictivos más
microcalcificaciones. Si la lesión en estudio tiene microcalcifica importantes de la tasa de supervivencia a 10 y 20 años en el cáncer
ciones, debe obtenerse una radiografía para confirmar la muestra mamario es el número de ganglios linfáticos axilares con metásta
apropiada. Se coloca un marcador radiopaco en el sitio de la biopsia sis. Por lo general, la biopsia de los ganglios mamarios internos no
a fin de señalar la zona para una intervención futura. En algunos es una medida habitual, pero hay informes de que en el contexto
casos se extirpa la lesión completa con la técnica de biopsia y la de la estrategia con biopsia “ganglionar triple”, un solo ganglio
colocación de un broche permite reconocer el sitio para la resección mamario interno o uno axilar inferior positivo tiene el mismo peso
quirúrgica. Las muestras de tejidos se colocan en formalina y luego pronóstico. Cuando ambos ganglios fueron positivos, el pronós
se procesan para bloques de parafina. Aunque la tasa de resultados tico se agravó hasta el nivel relacionado con un ganglio apical
negativos falsos de la biopsia con aguja gruesa es muy baja, una positivo. Una biopsia ganglionar doble del ganglio axilar inferior
muestra de tejido que no muestra cáncer de mama no descarta de y el ganglio apical o el mamario interno aportó la misma infor
manera concluyente ese diagnóstico porque puede atribuirse a un mación pronóstica máxima que una biopsia ganglionar triple.152
error de la muestra. Los datos clínicos, radiográficos y patológicos Con el advenimiento de la biopsia del ganglio centinela y el uso
deben concordar. Si los resultados de la biopsia no concuerdan con de la linfocentelleografía preoperatoria para localizar los ganglios
los datos clínicos y radiográficos, el equipo multidisciplinario (que centinela, los cirujanos comenzaron de nuevo a realizar biopsia
incluye al médico, radiólogo y patólogo) debe revisar los datos de los ganglios mamarios internos, pero en forma más dirigida.
y decidir si recomienda o no una biopsia guiada por imágenes o La séptima edición del sistema de estadificación de AJCC permite
abierta para confirmar que se obtuvo una muestra de la lesión en la estadificación con base en los signos en los ganglios centinela
cuestión para el diagnóstico. mamarios internos.151 El drenaje hacia los ganglios mamarios inter
nos es más frecuente con los tumores centrales y en el cuadrante
interno. La evidencia clínica o anatomopatológica de disemina
ESTADIFICACIÓN Y BIOMARCADORES ción metastásica a ganglios linfáticos supraclaviculares señala una
DEL CÁNCER DE MAMA enfermedad sistémica o estadio IV, pero no está indicada una biop
sia sistemática de ganglios linfáticos escalenos o supraclaviculares.
Asignación del estadio del cáncer de mama
La etapa clínica del cáncer mamario se establece sobre todo con la Biomarcadores
exploración física de la piel, tejido mamario y ganglios linfáticos Los biomarcadores de cáncer de mama son de varios tipos. Los bio
regionales (axilares, supraclaviculares y mamarios internos).148 Sin marcadores de factores de riesgo son los relacionados con un riesgo
embargo, la determinación clínica de metástasis en ganglios linfá más alto de cáncer.153-157 Éstos incluyen aglomeración familiar y
ticos axilares tiene una exactitud de sólo 33%. La ecografía es más alteraciones hereditarias en la línea germinal, enfermedad mamaria
sensible que la exploración física sola para identificar el compro proliferativa con atipia y zonas densas en la mamografía. Los bio
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532 Cuadro 17-10
Sistema de asignación del estadio TNM para cáncer de mama
Tumor primario (T)
La clasificación T del tumor primario es la misma, sin importar que se base en criterios clínicos, patológicos, o ambos. El tamaño debe
medirse al milímetro más próximo. Si el tamaño del tumor es un poco menor o mayor que el límite para una clasificación T determinada,
se recomienda redondear el tamaño al milímetro más cercano al límite. Por ejemplo, un tumor de 1.1 mm se informa como 1 mm, uno de
2.01 cm se registra como de 2.0 cm. La designación debe hacerse con la adición de “c” o “p” para indicar si la clasificación T se estableció
por mediciones clínicas (exploración física o radiografía) o patológicas, respectivamente. En general, la determinación patológica debe tener
precedencia sobre la determinación clínica del tamaño T.
TX No es posible valorar el tumor primario
PARTE II
LCIS, ambos) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas en el parénquima mamario relacionados con
enfermedad de Paget se clasifican según el tamaño y características de la enfermedad parenquimatosa, aunque debe
señalarse la presencia de enfermedad de Paget
T1 Tumor ≤ 20 mm en su dimensión máxima
T1mi Tumor ≤ 1 mm en su dimensión máxima
T1a Tumor > 1 mm, pero ≤ 5 mm en su dimensión máxima
T1b Tumor > 5 mm, pero ≤ 10 mm en su dimensión máxima
T1c Tumor > 10 mm, pero ≤ 20 mm en su dimensión máxima
T2 Tumor > 20 mm, pero ≤ 5 cm en su dimensión máxima
T3 Tumor > 50 mm en su dimensión máxima
T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica o la piel (ulceración o nódulos cutáneos)*
T4a Extensión a la pared torácica, no incluye sólo adherencia o invasión al músculo pectoral
T4b Ulceración o ganglios satélite ipsolaterales o edema (incluida piel de naranja) de la piel que no cumple los criterios
para carcinoma inflamatorio
T4c Tanto T4a como T4b
T4d Carcinoma inflamatorio**
* Nota: la mera invasión dérmica no califica como T4.
** Nota: el carcinoma inflamatorio se limita a casos con cambios cutáneos típicos que afectan un tercio o más de
la piel de la mama. Aunque la presencia histológica de carcinoma invasivo en los linfáticos dérmicos apoya el
diagnóstico, no es necesaria, tampoco la invasión linfática dérmica sin los datos clínicos típicos suficientes para
el diagnóstico de cáncer mamario inflamatorio.
Ganglios linfáticos regionales —clínica (N)
NX No es posible valorar los ganglios linfáticos regionales (p. ej., se extirparon antes)
N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en los ganglios linfáticos axilares móviles ipsolaterales del nivel I o II
N2 Metástasis en los ganglios linfáticos axilares ipsolaterales del nivel I o II fijos o aglomerados en la exploración física,
o en ganglios mamarios internos ipsolaterales detectados en la clínica* en ausencia de metástasis ganglionares axilares
evidentes en el examen clínico
N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsolaterales del nivel I o II fijos entre sí (aglomerados) o a otras estructuras
N2b Metástasis sólo en ganglios mamarios internos ipsolaterales detectados en la clínica* y en ausencia de metástasis
clínicas evidentes en los ganglios linfáticos axilares del nivel I o II
N3 Metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares ipsolaterales (axilar nivel III), con o sin compromiso ganglionar
axilar en nivel I o II; o en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales detectados en la clínica* con metástasis
clínicas evidentes en los ganglios axilares del nivel I o II o metástasis en ganglio(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es)
con o sin compromiso de los ganglios axilares o mamarios internos
N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsolateral(es)
N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsolateral(es) y ganglio(s) linfático(s) axilar(es)
N3c Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsolateral(es)
* Notas: “detectados en la clínica” se define como los identificados en estudios de imágenes (excepto
linfocentelleografía) o en la exploración clínica y con características muy sospechosas de malignidad, o presunta
micrometástasis patológica con base en la biopsia por aspiración con aguja fina y examen citológico. La confirmación
de la metástasis detectada en la clínica mediante aspiración con aguja fina sin biopsia por escisión se designa con
un sufijo (f); p. ej., cN3a(f). La biopsia por escisión de un ganglio linfático o la biopsia de un ganglio centinela en
ausencia de asignación de pT, se clasifica como N clínico; p. ej., cN1. La información sobre la confirmación del estado
ganglionar se designará en los factores específicos del sitio como clínico, aspiración con aguja fina, biopsia con aguja
gruesa o biopsia de ganglio centinela. La clasificación patológica (pN) se usa para la escisión o la biopsia del ganglio
centinela sólo junto con una asignación patológica de T.
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533
Cuadro 17-10
Sistema de asignación del estadio TNM para cáncer de mama (Continuación)
Ganglios linfáticos regionales —patológica (pN)
pNX No es posible valorar los ganglios linfáticos (p. ej., se extirparon antes o no se extirpan para estudio patológico)
pN0b Sin metástasis ganglionares regionales identificadas en el examen histológico
Nota: los cúmulos ganglionares linfáticos regionales (ITC) se definen como pequeñas aglomeraciones de células no
mayores de 0.2 mm, células tumorales individuales o un grupo con menos de 200 células en un solo corte transversal
histológico. Los ITC pueden detectarse por métodos histológicos habituales o inmunohistoquímicos (IHC). Los
ganglios que contienen sólo ITC se excluyen de la cuenta total de ganglios positivos para los fines de la clasificación
CAPÍTULO 17 mama
N, pero deben incluirse en el número total de ganglios evaluados
pN0(i−) Sin metástasis ganglionares regionales por examen histológico, IHC negativa
pN0(i+) Células malignas en ganglios linfáticos no mayores de 0.2 mm (detectadas por H&E o IHC, incluidos ITC)
pN0(mol−) Sin metástasis ganglionares regionales en el examen histológico, hallazgos moleculares negativos (reacción en cadena
de la polimerasa por transcriptasa reversa [RT-PCR])
pN0(mol+) Datos moleculares positivos (RT-PCR)**, pero sin metástasis ganglionares regionales detectadas por examen
histológico o IHC
pN1 Micrometástasis y/o metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares y/o ganglios mamarios internos con metástasis
detectadas por biopsia de ganglio centinela, pero no detectados en la clínica***
pN1mi Micrometástasis (más de 0.2 mm y/o más de 200 células, pero ninguna > 2.0 mm)
pN1a Metástasis en 1-3 ganglios axilares, al menos una metástasis > 2.0 mm
pN1b Metástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectada por biopsia de ganglio
centinela, pero no en el examen clínico***
pN1c Metástasis en 1-3 ganglios linfáticos axilares y en ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o
metástasis detectada por biopsia de ganglio centinela, pero no en el examen clínico
pN2 Metástasis en 4-9 ganglios axilares o ganglios linfáticos mamarios internos con compromiso clínico**** en ausencia
de metástasis ganglionares axilares
pN2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares (al menos un depósito tumoral > 2.0 mm)
pN2b Metástasis en ganglios mamarios internos detectados en examen clínico*** en ausencia de metástasis ganglionares
axilares
pN3 Metástasis en 10 o más ganglios axilares, ganglios infraclaviculares (axilar nivel III) o en ganglios mamarios internos
ipsolaterales detectados en examen clínico*** en presencia de uno o más ganglios axilares positivos del nivel I o II;
o en más de tres ganglios axilares y en ganglios mamarios internos con micrometástasis o metástasis detectadas por
biopsia de ganglio centinela, pero no en el examen clínico*** o ganglios supraclaviculares ipsolaterales
pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares (al menos un depósito tumoral > 2.0 mm), o metástasis en ganglios
infraclaviculares (ganglios axilares del nivel III)
pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos ipsolaterales detectados en la clínica**** en presencia de uno o más
ganglios axilares positivos, o en más de tres ganglios axilares y en ganglios mamarios internos con micrometástasis o
metástasis detectadas por biopsia de ganglio centinela, pero no en el examen clínico***
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares ipsolaterales
* La clasificación se basa en la biopsia de ganglios linfáticos axilares con o sin biopsia de ganglio centinela. La
clasificación basada solo en la biopsia del ganglio centinela sin biopsia ganglionar axilar subsiguiente se designa (sn)
por “ganglio centinela (sentinel node)”; p. ej., pN0(sn)
** RT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
*** “No detectado en examen clínico” se define como no identificado en estudios de imágenes (excepto la
linfocentelleografía) o no detectado en la exploración física
**** “Detectado en el examen clínico” se define como el identificado en estudios de imágenes (excepto la
linfocentelleografía) o la exploración física y con características muy sospechosas de malignidad o macrometástasis
patológica supuesta con base en la biopsia por aspiración con aguja fina y examen citológico
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin evidencia clínica o radiográfica de metástasis a distancia
cM0(i+) Sin evidencia clínica o radiográfica de metástasis a distancia, pero con depósitos de células tumorales detectadas por
medios moleculares o microscópicos en la sangre circulante, médula ósea u otro tejido no regional, no mayores de
0.2 mm en una paciente sin síntomas ni signos de metástasis
M1 Metástasis a distancia detectables determinadas por medios clínicos típicos o radiográficos, y demostrada en examen
histológico, mayores de 0.2 mm
Fuente: modificado con autorización de American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer, 2010:358-361.
Usado con autorización del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chicago, Illinois. La fuente original del material es el AJCC Cancer Staging Manual,
Seventh Edition (2010), publicado por Springer Science and Business Media LLC, www.springerlink.com.
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534 Cuadro 17-11
como el receptor para factor de crecimiento epidérmico humano
2 (HER-2)/neu, el receptor del factor de crecimiento epidérmico
Agrupamiento por estadio TNM (EGFR, epidermal growth factor receptor), el factor transformador
del crecimiento, factor de crecimiento derivado de las plaquetas y
Estadio 0 Tis N0 M0 la familia del factor de crecimiento similar a la insulina; c) índi-
Estadio IA T1a N0 M0 ces de proliferación, como el antígeno nuclear de células en pro
liferación (PCNA, proliferating cell nuclear antigen) y Ki-67; d)
Estadio IB T0 N1mi M0 índices de angiogénesis, como el factor de crecimiento endotelial
T1 a
N1mi M0 vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor) y el índice de
Estadio IIA T0 N1b M0 angiogénesis; e) la vía de señalización del objetivo de rapamicina
en los mamíferos (mTOR); f) genes supresores tumorales, como
T1 a
N1 b
M0 p53; g) el ciclo celular, ciclinas y cinasas dependientes de ciclina;
PARTE II
ERRNVPHGLFRVRUJ
que se expresan al mismo tiempo, lo que resulta en la transfos siva de VEGF en el cáncer invasivo de la mama se correlaciona con 535
forilación y transactivación de ambos receptores en el complejo un incremento en la densidad de microvasos y la recurrencia del cán
(transmodulación). En este contexto, la falta de un ligando especí cer de mama con ganglios negativos. Se elaboró un índice de angio
fico para el receptor HER-2/neu sugiere que este último puede fun génesis que combina la densidad de microvasos (expresión de CD31)
cionar sólo como un correceptor, el cual modula el señalamiento con la expresión de trombospondina (un modulador negativo de la
mediante otros miembros de la familia EGFR. HER-2/neu es tanto angiogénesis) y la expresión de p53. Tanto la expresión de VEGF
un importante factor pronóstico como un factor predictivo en el como el índice de angiogénesis pueden tener importancia pronóstica
cáncer de mama.162 Cuando se expresa en exceso en el cáncer de y de predicción en el cáncer de mama. En la actualidad el tratamiento
mama, HER-2/neu promueve más el crecimiento y la proliferación, antiangiogénesis del cáncer de mama se valora en estudios clínicos
además de aumentar sus capacidades de invasión y metástasis. Los en seres humanos. El uso de bevacizumab (un anticuerpo monoclo
estudios clínicos muestran que las pacientes con cáncer de mama nal contra VEGF) recibió la aprobación de la U.S. Food and Drug
CAPÍTULO 17 mama
con expresión excesiva de HER-2/neu tienen tumores poco dife Administration (FDA) en fecha reciente para usarlo en el cáncer de
renciados con altos índices de proliferación; ganglios linfáticos mama metastásico en combinación con la quimioterapia con paclita
positivos; descenso en la expresión de receptores hormonales, y xel. Esta aprobación se basó en los resultados de un estudio fase III
mayor riesgo de recurrencia y muerte por el cáncer de mama.162-166 realizado por el Eastern Cooperative Oncology Group. El estudio
Debe realizarse siempre la prueba en la pieza del tumor prima E2100 de ese grupo mostró que cuando se agregaba bevacizumab
rio para valorar la expresión de HER-2/neu en todos los cánceres a la quimioterapia con paclitaxel, la mediana de supervivencia libre
mamarios invasivos. Esto puede hacerse con análisis inmunohisto de progresión aumentaba a 11.3 meses, de los 5.8 meses que se obte
químico para valorar la expresión excesiva del receptor en la super nían en pacientes que recibían paclitaxel solo.178 Los resultados no
ficie celular al nivel de proteínas o mediante el uso de hibridación se reprodujeron en otros estudios y la FDA revocó la indicación para
fluorescente in situ para valorar si hay amplificación génica. Las el fármaco en 2011.
pacientes cuyos tumores tienen expresión excesiva de HER-2/neu
son candidatas para tratamiento anti-HER-2/neu. Trastuzumab es Índices de apoptosis. Es posible que las alteraciones en la
un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado dirigido con muerte celular programada (apoptosis), que puede desencadenarse
tra HER-2/neu. Los estudios clínicos con asignación al azar demos por factores dependientes de p53 o independientes de este último,
traron que el tratamiento con trastuzumab como fármaco único es sean biomarcadores pronósticos y de predicción importantes en el
una opción activa y bien tolerada para el tratamiento de primera cáncer de mama.179-181 Al parecer, las proteínas de la familia bcl-2
línea en mujeres con cáncer de mama metastásico con expresión regulan un paso en la vía de la apoptosis conservada durante la
excesiva de HER-2/neu. En fechas más recientes, estudios comple evolución, con algunos miembros que funcionan como inhibidores
mentarios demostraron que trastuzumab también es muy efectivo de la apoptosis y otros como promotores de la misma. Bcl-2 es el
en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama inicial cuando único oncogén que actúa inhibiendo la apoptosis en lugar de incre
se usa combinado con quimioterapia. Las pacientes que recibieron mentar en forma directa la proliferación celular. La proteína de
trastuzumab combinado con quimioterapia tuvieron una reducción del señal de muerte, bax, se induce por estrés genotóxico y supresión
40 a 50% en el riesgo de recurrencia del cáncer mamario y una del factor de crecimiento en presencia de p53 natural (normal),
reducción casi de un tercio en la mortalidad por esta neoplasia, en AP-1/fos o ambos. El índice bax:bcl-2 y la formación resultante de
comparación con las que recibieron quimioterapia sola.167-170 homodímeros bax-bax, que estimulan la apoptosis, o heterodíme
ros bax-bcl-2, que inhiben la apoptosis, constituyen un mecanismo
Índices de proliferación. El PCNA es una proteína nuclear rela intracelular de regulación con implicaciones pronósticas y de pre
cionada con una DNA polimerasa cuya expresión se incrementa dicción. En el cáncer de mama, la expresión excesiva de bcl-2 y
en G1, alcanza su máximo en la interfase G1/S y luego disminuye la disminución del índice bax:bcl-2 se correlacionan con grado
durante toda la fase G2.171-174 La tinción inmunohistoquímica para histológico alto, presencia de metástasis en ganglios linfáticos axi
PCNA resalta los compartimientos con proliferación en el tejido lares y tasas de supervivencia sin enfermedad y total reducidas.
mamario. Se observa una buena correlación entre la expresión de Asimismo, la disminución de la expresión de bax se correlaciona
PCNA y: a) las distribuciones del ciclo celular que se observan en la con metástasis en ganglios linfáticos axilares, respuesta deficiente
citometría de flujo con base en el contenido de DNA, y b) la cap a la quimioterapia y reducción de la supervivencia total.
tación de bromodesoxiuridina y el antígeno Ki-67 relacionado con Los biomarcadores y objetivos biológicos restantes enlistados
la proliferación. Los marcadores de proliferación individuales se antes todavía están en estudios preclínicos y clínicos para valorar
vinculan con fases ligeramente distintas del ciclo celular y no son su importancia en el cáncer de mama, tanto para fines pronósticos
equivalentes. El PCNA y la expresión de Ki-67 se correlacionan de como predictivos.
manera positiva con expresión excesiva de p53, fracción de fase S
alta, aneuploidia, índice mitótico alto y un grado histológico alto en Coexpresión de biomarcadores. La selección del tratamiento
muestras de cáncer de mama de seres humanos, y se correlacionan óptimo para cáncer de mama requiere una valoración precisa del
de modo negativo con el contenido de receptor de estrógeno. Se pronóstico y una predicción exacta de la respuesta al tratamiento.
incluyó Ki-67 con tres marcadores más de cáncer mamario medi Los marcadores de cáncer de mama más importantes para deter
dos a menudo (ER, PR y HER2) en un panel de cuatro marcado minar el pronóstico son receptores para estrógeno, receptores
res inmunohistoquímicos (IHC4), que en conjunto proporcionaron para progesterona y HER-2/neu. Los médicos valoran la estadi
información pronóstica similar a la de la Genomic Health 21 Gene ficación clínica y patológica, así como la expresión de receptores
Recurrence Score.175 Aunque hay un interés significativo en el uso para estrógeno, receptores para progesterona y HER-2/neu en el
de Ki-67 como biomarcador y aunque el panel IHC4 sería mucho tumor primario para valorar el pronóstico y asignar el tratamiento.
menos costoso que la 21 Gene Recurrence Score, todavía existen Adjuvant! Online (http://www.adjuvantonline.com) es un programa
problemas para la reproducibilidad entre los laboratorios. disponible para los médicos que incorpora factores clínicos y pato
lógicos de una paciente particular y calcula el riesgo de recurren
Índices de angiogénesis. La angiogénesis se necesita para el cre cia y muerte por cáncer de mama, luego brinda una valoración de
cimiento y la invasividad del cáncer de mama y facilita la progresión la reducción en el riesgo de recurrencia que se esperaría con el
del cáncer por varios mecanismos distintos, incluidos aporte de oxí uso combinado de quimioterapia, tratamiento endocrino o ambos.
geno y nutrimentos, y secreción por células endoteliales de citocinas Adjuvant! Online se desarrolló con la información de la base de
que promueven el crecimiento.176,177 VEGF induce su efecto al unirse datos de SEER, los análisis de revisión del Early Breast Cancer
a receptores de tirosina cinasa transmembrana. La expresión exce Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) y los resultados de
ERRNVPHGLFRVRUJ
536 Cuadro 17-12
terse a tratamiento con base en los resultados de la calificación de
recurrencia.188 Un estudio clínico completado en fecha reciente, el
Factores pronósticos y de predicción tradicionales Trial Assessing Individualized Options for Treatment for breast
para el cáncer de mama invasivo cancer (TAILORx), distribuyó al azar a pacientes con calificación
de recurrencia intermedia para recibir tratamiento endocrino solo
Factores del tumor Factores del hospedador o quimioterapia seguida de tratamiento endocrino. Cuando estos
resultados fructifiquen, se sabrá si este grupo de pacientes con
Estado ganglionar Edad
riesgo intermedio y enfermedad positiva para receptores hormo
Tamaño del tumor Estado menopáusico nales se benefician con la adición de la quimioterapia. La FDA
Grado histológico/nuclear Antecedente familiar aprobó la prueba MammaPrint para uso en pacientes con cáncer
de mama recién diagnosticado con ganglios negativos. La prueba
Invasión linfática/vascular Cáncer de mama previo
MammaPrint se basa en un perfil de 70 genes y aunque al prin
PARTE II
Estadio anatomopatológico Inmunodepresión cipio se requería tejido fresco para realizar el análisis, hace poco
Estado de receptor hormonal Nutrición se adaptó para usarlo en muestras de tejido impregnadas en para
fina. El estudio MINDACT (Microarray In Node negative and 1-3
Contenido de DNA (ploidia, Quimioterapia previa
lymph node Disease may Avoid ChemoTherapy) es una investiga
fracción de fase S)
ción con asignación al azar fase III que compara MammaPrint con
Extensión del componente Radioterapia previa Adjuvant! Online para seleccionar a las pacientes con cáncer de
Consideraciones específicas
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento, la paciente y el cirujano deben compartir una pers con DCIS. El criterio de referencia con el que debe valorarse el tra 537
pectiva clara sobre el curso terapéutico planeado. Antes de iniciar tamiento de conservación de la mama en el DCIS es la mastectomía.
el tratamiento local, el cirujano debe determinar la etapa clínica, Las mujeres que se tratan con esta última tienen tasas de recurrencia
características histológicas y concentraciones de los biomarca local y de mortalidad < 2%. No hay un estudio con asignación al azar
8 dores apropiados. que compare la mastectomía con la cirugía conservadora de mama
y ninguno de los estudios con asignación al azar de cirugía conser
Cáncer de mama in situ (estadio 0) vadora mamaria con o sin radioterapia para DCIS tenía el poder
Tanto el LCIS como el DCIS pueden ser difíciles de diferenciar de suficiente para mostrar una diferencia en la mortalidad. Las mujeres
una hiperplasia atípica o de cánceres con invasión inicial.60,189-194 En tratadas con tumorectomía y radioterapia complementaria tienen una
todos los casos se requiere una revisión anatomopatológica experta. tasa de recurrencia local mayor a la obtenida con mastectomía. Cerca
Se practica una mamografía bilateral para determinar la extensión del 45% de estas recurrencias serán de cáncer invasivo cuando no se
CAPÍTULO 17 mama
del cáncer in situ y excluir un segundo cáncer. Como el LCIS se usa radioterapia. El NSABP realizó el estudio B-17 para valorar la
considera un marcador de riesgo mayor en lugar de un precursor necesidad de radiación en pacientes tratadas con cirugía conserva
inevitable de enfermedad invasiva, su tratamiento actual consiste dora de mama para DCIS.195 Las pacientes se distribuyeron al azar
en observación, quimioprevención y mastectomía total bilateral. para someterse a tumorectomía con radiación o tumorectomía sola, y
El objetivo del tratamiento es evitar o detectar en un estadio inicial después de un seguimiento medio de 90 meses, las tasas de recurren
el cáncer invasivo que después se desarrolla en 25 a 35% de estas cia no invasivas e invasivas fueron mucho menores en las pacientes
mujeres. La escisión de un LCIS no aporta beneficio alguno, ya que que recibieron radioterapia. Sin embargo, en el estudio B-17 no se
la enfermedad afecta de manera difusa ambas mamas en muchos hizo una valoración prospectiva de los márgenes y se calcula que
casos y el riesgo de desarrollar cáncer invasivo es el mismo en las hasta la mitad de las pacientes pudieron haber tenido células tumo
dos mamas. En mujeres con diagnóstico de LCIS debe considerarse rales en el margen de la resección. El beneficio de la adición de la
el uso de tamoxifeno como una estrategia para disminuir el riesgo. radioterapia a la cirugía conservadora de mama sola por DCIS tam
Las mujeres con DCIS y datos de enfermedad diseminada bién se demostró en varios estudios con asignación al azar más en los
(> 4 cm de enfermedad o enfermedad en más de un cuadrante) por que se incluyó la valoración prospectiva de los márgenes, incluidos
lo general ameritan una mastectomía (fig. 17-29). En pacientes el protocolo 10853 de la European Organization for Research and
con enfermedad limitada se recomiendan tumorectomía mamaria y Treatment of Cancer (EORTc), el United Kingdom, Australia, New
radioterapia. Para el DCIS no palpable se utilizan la localización con Zealand DCIS Trial, y el Swedish Trial.189,196-198
aguja y otras técnicas guiadas por imágenes para dirigir la resección A pesar de que los datos de los estudios con asignación al
quirúrgica. Se efectúa una mamografía de la muestra para asegurar azar muestran un beneficio en todos los subgrupos de pacientes con
la extirpación de toda evidencia visible de cáncer. El tratamiento la adición de la radioterapia en el DCIS, existe interés en intentar
complementario con tamoxifeno se considera en todas las pacientes definir un subgrupo en el que pueda evitarse la radiación para mini
A B
Figura 17-29. DCIS extenso observado en la mamografía. A. Se observan calcificaciones extensas en toda la mama en esta vista CC. B. Vista
magnificada de las calcificaciones. Debido a la extensión de la enfermedad, la paciente no es un prospecto adecuado para cirugía conservadora
de la mama. (Fotografías usadas con autorización de la Dra. Anne Turnbull. Consultant Radiologist/Director of Breast Screening. Royal Derby
Hospital, Derby, UK.)
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538 mizar el costo y la inconveniencia relacionada con la radioterapia. Los resultados del estudio NSABP B-24 indican una reduc
Además, se han publicado varios estudios en los que las pacientes ción significativa en la recurrencia local después de cinco años con
se trataron con escisión sola y nunca desarrollaron cáncer mamario tamoxifeno en las mujeres con DCIS positiva para ER. Con base
invasivo, incluso a los 25 años de seguimiento. Silverstein et al., pro en esto, algunas guías sugieren que a todas las pacientes (mujeres
ponen evitar la radiación en algunas pacientes con DCIS que tienen con DCIS ER-positiva sin contraindicaciones para el tamoxifeno)
márgenes negativos amplios después de la operación.193 Publicaron se les debe ofrecer tamoxifeno después de cirugía y radioterapia
que cuando se logran márgenes mayores de 10 mm, la radioterapia durante cinco años. El estudio B-24 reveló una reducción sig
no aportaba un beneficio adicional. Cuando los márgenes eran de nificativa en la recurrencia con tamoxifeno complementario en
1 a 10 mm, existía un riesgo relativo de recurrencia local de 1.49, pacientes con DCIS, pero en un principio los resultados no se
comparado con 2.54 para los casos con márgenes menores de valoraron con base en el estado de ER.202 Se distribuyeron al azar
1 mm. Estos datos sugirieron que algunas pacientes apropiada 1 804 mujeres con DCIS para tratamiento con tumorectomía y
mente con DCIS podrían no ameritar radioterapia posoperatoria. radiación, con o sin tamoxifeno. La tasa de incidentes de cáncer
PARTE II
El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) inició un de mama fue significativamente menor entre las que recibieron
estudio de registro prospectivo (ECOG 5194) para identificar a las tamoxifeno luego de una mediana de seguimiento de 74 meses
pacientes que podrían someterse a cirugía conservadora de mama (8.2 vs. 13.4%, P = 0.0009). Más tarde, Allred et al., valoraron al
de manera segura sin radiación.199 Las pacientes elegibles son las 41% de las pacientes con DCIS del estudio NSABP B-24 para
que tienen DCIS de grado bajo o intermedio, de 2.5 cm o menos y determinar el efecto del tamoxifeno según el estado ER valorado
Consideraciones específicas
con márgenes negativos de al menos 3 mm, así como aquellas con en el tumor primario.203 Encontraron que 76% de las mujeres con
DCIS de grado alto con tumores de 1 cm o menos y con márgenes DCIS tenían lesiones positivas para ER y que estas pacientes
negativos de al menos 3 mm. Luego de una mediana de segui tenían una mayor reducción en la recurrencia tumoral mamaria
miento de hasta 6.2 años, las pacientes con DCIS de grado bajo ipsolateral con tamoxifeno que las que tenían DCIS ER-negativa
o intermedio tuvieron una tasa de recurrencia mamaria de 6.1%, (11% vs. 5.2%, P < 0.001). Sin embargo, hay que señalar que 15%
mientras que en las pacientes con DCIS de grado alto fue de 15.3%. de las pacientes del estudio B-24 tenían células tumorales en los
Cerca del 4% de las pacientes desarrolló cáncer mamario contra márgenes de resección, para quienes el tamoxifeno podría con
lateral durante el seguimiento en ambos grupos, con lesiones de siderarse como tratamiento de lo que según el estándar actual se
grado bajo/intermedio y alto. Este estudio identificó una tasa consideraría una escisión local inadecuada del tumor primario. No
de recurrencia aceptable para las pacientes con DCIS de grado bajo siempre se prescribe tamoxifeno por cinco años en todo el mundo
o intermedio tratadas con escisión sola y márgenes de al menos como tratamiento adyuvante después de la cirugía de mama con
3 mm. En contraste, las pacientes con DCIS de grado alto tuvieron servadora y la radioterapia para DCIS.
una tasa de recurrencia local alta inaceptable.
El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) inició el Cáncer de mama invasivo inicial
estudio en 9 804 pacientes con DCIS de “riesgo favorable” y las (estadios I, IIA o IIB)
distribuyó al azar para tratarlas con tumorectomía o con tumorec Se han realizado seis estudios con asignación al azar prospectivos
tomía y radiación mamaria total. Las pacientes elegibles fueron que comparan la cirugía conservadora de mama con la mastecto
las que tenían DCIS unicéntrico, de grado bajo o intermedio, de mía en la etapa inicial del cáncer mamario y todos mostraron tasas
2.5 cm o menos y con márgenes quirúrgicos de 3 mm o más. El de supervivencia equivalentes, sin importar el tipo de tratamiento
estudio se terminó antes de tiempo debido a la inclusión lenta, pero quirúrgico. Sin embargo, una limitación es que la mayoría de los
en fecha reciente se publicaron los resultados de 585 pacientes con estudios estableció restricción del tamaño tumoral; la mayoría era
una mediana de seguimiento de 6.46 años.200 La tasa de recurrencia de 2 o 2.5 cm, mientras que en el estudio NSABP B-06 fue de 4 cm
local a cinco años fue 0.4% para pacientes con asignación al azar y en el estudio NCI, de hasta 5 cm. NSABP B-06, que es el más
para recibir radiación y de 3.2% para las que no recibieron radiote grande de todos los estudios con conservación mamaria, comparó
rapia. Este estudio sólo se publicó en forma de resumen y se planea la mastectomía total con la tumorectomía con o sin radiación
continuar el seguimiento de las pacientes incluidas. para el tratamiento de mujeres con cáncer de mama en etapas I
Solin et al., utilizaron muestras del estudio ECOG 5194 para y II.11,204-210 Después de periodos de seguimiento de cinco y ocho
desarrollar una prueba RT-PCR multigénica cuantitativa a fin de años, las tasas de supervivencia sin enfermedad (DFS, disease-free
predecir el riesgo de recurrencia en pacientes con DCIS tratadas survival), supervivencia sin enfermedad a distancia y superviven
con cirugía sola.201 Pudieron definir grupos de riesgo bajo, inter cia general (OS, overall survival) para la tumorectomía con o sin
medio y alto con base en una calificación de DCIS. La califica radioterapia fueron similares a las observadas después de la mas
ción DCIS permitió cuantificar el riesgo de recurrencia mamaria, tectomía total. Sin embargo, la incidencia de recurrencia ipsolateral
tanto de DCIS como de lesiones invasivas. Es necesario valorar fue más alta en el grupo que no recibió radioterapia. Estos datos
esta herramienta en más estudios, pero parece prometedora para respaldaron el uso de la tumorectomía y radioterapia en el trata
uso clínico. Cuando se elige el tratamiento para las pacientes con miento del cáncer de mama en etapa I y II, y desde entonces se ha
DCIS, es preciso considerar los factores clínicos y patológicos, convertido en el método terapéutico preferido para las mujeres con
incluidos el tamaño del tumor, su grado, apariencia mamográfica cáncer de mama inicial unifocal y que no son portadoras conoci
y preferencia de la paciente. No existe un solo tratamiento quirúr das de una mutación BRCA. Se realizó un nuevo análisis de los
gico correcto y muchos pacientes requieren asesoría extensa para resultados del estudio B-06 después de 20 años de seguimiento, y
tomar una decisión sobre el tratamiento quirúrgico. La función de confirmó que no había diferencia en las tasas de supervivencia sin
la estadificación axilar en pacientes con DCIS es limitado. Hay que enfermedad después de la mastectomía o luego de la tumorecto
considerar en particular a las pacientes que se someten a mastec mía, con o sin radioterapia complementaria. La tasa de recurrencia
tomía. Como hoy en día la mayoría de las lesiones se diagnostica mamaria fue mucho más alta en el grupo con tumorectomía sola
mediante biopsia con aguja gruesa, existe una incidencia cercana al (39.2%), comparada con el grupo con tumorectomía más radio
20% de cáncer de mama invasivo en la valoración patológica final terapia complementaria (14.3%), lo que confirma la importancia
del tumor primario. de la radiación en el tratamiento de las pacientes con enfermedad
Como no es factible realizar la biopsia del ganglio centinela invasiva. Sin embargo, hay que señalar que en el estudio B-06 hubo
después de la mastectomía, la mayoría de los cirujanos recomienda varios criterios a considerar. Hubo un criterio de exclusión espe
usar este procedimiento al momento de la mastectomía por DCIS. cífico de linfadenopatía. En segundo lugar, en todas las pacientes
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