FORMATO VERIFICACIÓN DE CONDICIONES PARA TRABAJO REMOTO

FECHA
NOMBRE DE LA EMPRESA
NIT

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN (Responsable SST):

Declaración juramentada: La empresa y el trabajador declaran bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí sumi
que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones co

Dependencia o
N° Nombre del colaborador Ciudad Dirección Horario
área
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100
S PARA TRABAJO REMOTO

ENTORNO DE TRABAJO

ASPECTO IDENTIFICADO Jornada lab

¿Se cuenta con una jornada

mento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA y se autoriza laboral clara según lo
DESCRIPCION DE CONDICIONES
falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley. establecido por la
normatividad vigente?

Clase de riesgo
Actividades que ejecutará el trabajador remoto ¿Cumple?
correspondiente
 RIESGO PSICOSICIAL

Separación del ámbito familiar y

Jornada laboral Desempeño laboral
privado del laboral

¿En caso de que su jornada

¿Se cuenta con una jornada
laboral incluya horas extras, ¿Se cuenta con un espacio o zona aislable ¿Los resultados del trabajo son
laboral clara según lo
esta jornada está pactada de dentro de la vivienda exclusiva para el fácilmente medibles, a través
establecido por la
mutuo acuerdo con el desarrollo del trabajo? de un seguimiento adecuado?
normatividad vigente?
empleador?

Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple?

RIESGO PSICOSICIAL

Separación del ámbito Comunicación y relaciones Comunicación y relaciones

Desempeño laboral
familiar y privado del laboral interpersonales interpersonales
¿Se cuenta con la
¿Se cuenta con un mecanismo
programación de reuniones
Los resultados del trabajo son para mantener informada a la
¿Se cuenta con un horario para que fomenten el sentido de
fácilmente medibles, a través organización sobre el progreso y
realizar pausas mentales? pertenencia y el intercambio
de un seguimiento adecuado? las dificultades que se tienen en
de puntos de vista con el
el desarrollo de las actividades?
grupo de trabajo?

Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones

 CONDICIONES ERGONÓMICAS

PUESTO DE TRABAJO (ESPACIO, MOBILIARIO, ELEMENTOS DE TRABAJO)

¿Para el desarrollo de actividades ¿El escritorio permite ajustar el teclado

¿La ubicación del puesto de
laborales, el espacio dispuesto de modo que se obtenga una posición
trabajo permite movilidad en
cumple con las dimensiones cómoda al digitar, mantienendo la
la silla? Verificar que el espacio
necesarias (trabajo de oficina en mano, muñeca y brazo en línea recta
de movilidad de la silla sea de
posición sentado), mínimo 150 cm de con buen espacio delante del teclado
80 cm o más.
ancho por 150 cm de largo? para descansar las manos?

¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones

CAS CONDI

LEMENTOS DE TRABAJO) ILUMINACIÓN

¿El mouse lo ubica al lado del ¿El escritorio permite un buen ¿La cantidad de luz es
teclado y no en otro nivel del espacio para los miembros suficiente? Describa en ¿Se percibe que la intensidad
escritorio de modo que se inferiores y la facilidad de observaciones si se percibe lumínica en el área permite
pueda alcanzar fácilmente y movimiento? Espacio de 60 cm exceso o ausencia de leer sin ninguna dificultad?
con la muñeca recta? como mínimo. iluminación?

¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple?


ILUMINACIÓN
¿Se percibe que la intensidad
lumínica en el área permite
leer sin ninguna dificultad?
Observaciones
CONDICIONES AMBIENTALES
¿La luz natural y/o artificial
permite visualizar la pantalla
del computador sin generar
fatiga visual por reflejos,
vidrios o pantallas?
¿Cumple? Observaciones
VENTILACIÓN RUIDO
¿En el área de trabajo hay
ausencia de fuentes
¿El área de trabajo tiene
generadoras de ruido? Si hay
ventilación combinada
presencia describa las fuentes
(natural y/o artificial)?
que generan ruido en la casilla
de observaciones.
¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones
 PISOS

¿El material del piso está en

¿Los pisos del área de trabajo
son planos?
buenas condiciones? Describa
¿Las rodachinas de la silla son
¿El piso está libre de en observaciones el tipo de
adaptables al piso en el área
obstáculos y desperdicios? material del piso en el área de
definida para trabajo remoto?
trabajo (cerámica, madera o
alfombra).

¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple?

 CONDICIONES LO

TECHO PAREDES

¿El techo del área de trabajo

¿Las rodachinas de la silla son ¿Las paredes están en buenas ¿Los cuadros, repisas o demás
está en buenas condiciones?
adaptables al piso en el área condiciones? (Sin grietas ni objetos anclados en el área de
(sin humedades, grietas o
definida para trabajo remoto? humedades) trabajo son seguros?
comején si fuese de madera)

Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones

 CONDICIONES LOCATIVAS

ZONAS DE CIRCULACION ZONAS COMUNES ESCALERA

¿El ingreso al área definida para el ¿Las escalas y balcones

¿Los espacios destinados para trabajo remoto es seguro? cumplen con pasamanos,
la entrada y salida del área de Describa en observaciones cuál es ¿Las escaleras se encuentran bandas o piso antidesli- zante
trabajo están libres de el acceso, si es por escaleras, en buen estado? y el tamaño de huella en la
obstáculos? corredor, rampa, mezzanine, escala es suficiente para la
balcones. mayoría de las personas?

¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple?

 ESCALERAS PUERTAS

¿Las escalas y balcones

cumplen con pasamanos,
bandas o piso antidesli- zante
y el tamaño de huella en la
escala es suficiente para la
mayoría de las personas?
¿Las diferentes puertas que
¿El material y diseño de las ¿Las escaleras están libres de tiene el área de trabajo están
escaleras es antideslizante? obstáculos? en buen estado y funcionan
normalmente?

Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones

 RIESGO DE INCENDIO Y EXPLOSIÓN

ORDEN Y ASEO INCENDIO

¿Cuenta con medios de

¿En el área de trabajo hay ¿Conoce los procedimientos ¿Conoce el procedimiento
extinción o extintor internos
buenas prácticas de orden, para actuar en caso de una para uso y manejo de
y/o externos en zonas
limpieza y aseo? emergencia? extintores?
comunes?

¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple?

N RIESGO ELÉCTRICO

EQUIPOS E INSTALACIONES ELÉCTRICAS

¿Las instalaciones eléctricas ¿Los enchufes del área de

¿Conoce el procedimiento ¿Los equipos en el área de
están debidamente protegidas trabajo no están
para uso y manejo de trabajo tienen conexión a
(tomas, extensiones y sobrecargados con muchas
extintores? tierra?
enchufes)? conexiones?

Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones ¿Cumple? Observaciones

AS

¿Las cajas de interruptores

están cubiertos?

¿Cumple? Observaciones