Patología

Neurolgicas

Epidemiologia
Las formas espásticas de PCI son las más comunes lo que indica el lugar más frecuente de
lesión. En el caso de las alteraciones extrapiramidales, la etiología predominante es el
kernicterus, estos niños tienen inteligencia normal pero tienen déficits motores y de
comunicación. Por otro lado, la hipotonía cerebelar es infrecuente; mientras que el patrón
mixto muestra una combinación de estas alteraciones.
En Latinoamericana no hay un programa de vigilancia epidemiológica conjunta para la
evaluación de la PCI y los estudios realizados son escasos, pero permiten estimar la
realidad de esta patología en los países de la región. En Ecuador, en un estudio
retrospectivo realizado en 127 niños diagnosticados con PCI, se determinó que la principal
causa de la enfermedad fue la asfixia perinatal (77,2%), seguido de factores postnatales
(13,4%), prenatales (6,3%) y genéticas (malformaciones) en un 3,1%33.
Por otro lado, se reportó la frecuencia de las formas clínicas en la ciudad de Cuenca, en
una investigación realizada en un Hospital encontrando que la más común fue la espástica
con un 84,7%, seguido de la discinética (6,9%) y atáxica (2,8%), a su vez el 80,6% de los
niños estudiados presentó epilepsia, 75% tuvieron déficit cognitivo y 62,5% desnutrición.

Factores de riesgo de la parálisis cerebral infantil

La PCI puede asociarse a múltiples factores que actúan en 3 períodos: (i) prenatal; (ii)
perinatal; y (iii) postnatal (Tabla 1).
 Clínica
Dentro del cuadro clínico podemos encontrar El retraso madurativo es la presencia de
lesiones generalizadas o multifocales del cerebro a causa de una encefalopatía espástica
desde fases tempranas del desarrollo, que supone la imposibilidad de adquirir aspectos
cognitivos potenciales por causas ambientales pero con posibilidad por ello de una
normalización.
La manifestación clínica que sugiere el síndrome es el retraso del desarrollo psicomotor
entre los 12-18 meses de edad, la alteración motora predominante dependerá del sustrato
neurológico afectado, mientras que pueden presentarse déficits cognitivos, epilepsia,
trastornos visuales, auditivos y alteraciones musculo-esqueléticas secundarias.
La PCI se considera dentro del síndrome de motoneurona superior con signos positivos y
negativos, ambas alteraciones motoras en pediatría han sido descritas de forma detallada
en el “Grupo de Trabajo de los desórdenes motores en la infancia” y su terminología es
utilizada en esta revisión.
Dependiendo del sustrato neurológico afectado, se presentan las características clínicas.
Por ejemplo, debido a la falta de inhibición de los circuitos corticales se presenta
espasticidad, distonía e hiperreflexia, por otro lado, los signos negativos se deben a la
pérdida o falta de desarrollo de los mecanismos de control propioceptivos que generan
principalmente paresia (debilidad muscular) o ataxia.
 Clasificación
La clasificación de la PCI puede realizarse desde distintos enfoques, por ejemplo desde un
punto de vista fisiopatológico la lesión cerebral puede generarse en la corteza o tracto
piramidal (i) lo que genera hipertonía espástica e hiperreflexia; en el sistema extrapiramidal
o núcleos basales (ii) con movimientos anormales (discinesia) como coreoatetosis; de
lesión cerebelar (iii) con ataxia e hipotonía; o mixto (iv).
Existen diversidad de clasificaciones de PCI (tabla 2) cuya combinación definirá el estado y
origen de la misma. Además, existen factores de riesgo claramente relacionados con el
desarrollo de PCI, como son: diabetes mellitus e hipertiroidismo materno, amenaza de
aborto tratada, embarazo múltiple, embarazo con hormonas, fecundación in vitro (FIV),
infección placentaria o uso de corticoides postnatales en el recién nacido (RN) pretérmino
(relacionado con la leucomalacia periventricular- LPV), entre otras. Recientemente se han
descrito polimorfismos genéticos que parecen potenciar los procesos inflamatorios o la
activación de la cascada de coagulación y que podrían aumentar el riesgo de desarrollar
PCI en pacientes susceptibles.
 1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta paciente masculino de 6 años, de 14 kg de peso y 1,05 m de altura. Con

diagnósticos de una discapacidad del sistema neuromuscular por parálisis cerebral infantil
espástica, tetraparésica.

No hay antecedentes familiares relevantes.

El embarazo cursó sin incidencias, con 37 semanas de gestación y parto por cesárea por
falta de movimiento fetal.
En el desarrollo postnatal el niño sufrió una crisis epiléptica a los 6 meses, y se determinó
alteración cerebral.
A los 35 meses y mediante la Escala de Brunet-Lézine, se refirió un desfase de 24 meses
de desarrollo psicomotor.
Actualmente se le inyecta toxina botulínica cada seis meses en músculos aductores de
cadera, isquiotibiales y gastrocnemios.

a). Anamnesis
Perfil demográfico
Radica en San José Toxi Mexico (Atlacomulco).

Antecedentes personales no patológicos

 Escolaridad: Primaria
 Religión: católica
 Servicios municipales: Cuenta con servicios básicos (electricidad, luz, agua,
gas, drenaje)
 Habitación: La casa en la que habita es de dos pisos con escaleras de
“caracol” y peldaños angostos por lo que transferirse de una habitación a
otra le resulta complicado.
 Alimentación: Refiere madre que es sana, no requiere de alguna dieta especial
 Dominio: Diestro
 Pasatiempo/Actividad física: Hidroterapia
 B). Examinación por sistemas

Inspección de la postura
En decúbito supino presenta los miembros superiores en posición de flexión, abducción,
rotación interna, protracción de hombros y flexión de codos. Los miembros inferiores se
encuentran en flexión, aducción y rotación interna de cadera y las rodillas se encuentran en
flexión y valgo.Por último, los pies están en flexión plantar, en equino.
Se observa aumento del diámetro latero-lateral de la parrilla costal inferior y las costillas
flotantes abiertas, debido a que realiza una respiración costal inferior paradójica.
Realiza movimientos espontáneos de pataleo y agita los brazos y trata de realizar volteos.

En decúbito lateral coloca los miembros superiores en flexión de hombro y codo y los
miembros inferiores en flexión de cadera y rodilla, con tobillos en flexión plantar. Tiene
iniciativa para realizar volteos y colocarse en decúbito lateral y realiza movimientos de
piernas.

Y en decúbito prono los miembros superiores se encuentran en flexión de hombro y codo;

los miembros inferiores en flexión de cadera y rodillas, con apoyo de la punta de los pies; y
el tronco en extensión, con ausencia de apoyo del abdomen.

Es capaz de mantener la sedestación durante 30 segundos, requiriendo soporte en la

pelvis, pero, hay momentos, que pierde el equilibrio y no es capaz de mantener la postura.
Presenta cifosis vertebral, con adelantamiento cefálico

Con respecto a la postura en bipedestación es incapaz de mantenerse de pie de manera

autónoma y precisa ayuda para ello.
En el plano frontal se observa en los miembros inferiores muslos en rotación interna y en
aducción y rodillas en valgo . En el miembro superior izquierdo se observa una ligera flexión
de codo.
En el plano sagital se detecta el pie en equino de ambos miembros inferiores. A nivel axial
presente cifosis vertebral, con caída de la cabeza
 Trofismos de la piel
No presenta ninguna alteración.
Sensibilidad superficial
Rangos articulares pasivos IZQUIERDA
DERECHA
No hay alteraciones en la sensibilidad superficial táctil, valorada con un algodón realizando
círculos alrededor de las extremidades y el tronco.

Cadera Flexión (90º-110º) 80 70

Extensión (30º) 30 35
Abducción (30º) 30 20
Aducción (30º) 22 35
Rotación externa (60º) Rotación 40 y 40 50 y 45
interna (40º)
Rodilla Flexión (160º) 100 95
Extensión (5º) 5 5
Tobillo Flexión dorsal (20º-30º) 10 20
Flexión plantar/Extensión (30º50º) 30 30
Hombro Flexión (180º) 160 160
Extensión (45º-50º) 40 40
Rotación externa (80º-90º) 90 90
Rotación interna (70º en abducción 50 60
de 90º)
Abducción (180º) Aducción (30º) 70 y 30 90 y 30
Codo Flexión (140º) 140 140
Extensión (0º) 0 0
Muñeca Flexión (85º) 90 80
Extensión (85º) 60 85

Balance muscular Escala de Daniels

Valoración de la espasticidad (Escala de espasticidad de Ashworth modificada )

Temblor
 Clonus en miembros inferiores, inconstante, tras grandes esfuerzos. Disminuye, pero no
desaparece, tras la inyección de toxina botulínica.

Reacciones de enderezamiento
Se determina sometiendo a los distintos grupos musculares a la fuerza de la gravedad.
Para ello, se levanta al niño con diferentes tomas, de los brazos o suspendido vertical u
horizontalmente.

En primer lugar, se coloca al niño en suspensión ventral sobre la mano del fisioterapeuta.
Respuesta: Se observa que la cabeza del paciente se sitúa por debajo del punto de apoyo
ventral. En el momento de enderezamiento el eje del cuerpo y los miembros inferiores se
extienden juntos y los miembros superiores están flexionados.
En cuanto a la suspensión dorsal se coloca al niño en apoyo dorsal sobre la mano del
examinador, de una manera equilibrada.
Respuesta: Los miembros inferiores se encuentran en extensión, los miembros superiores
flexionados, el tronco en extensión y la cabeza cae y no se mantiene alineada con el eje del
cuerpo.

Con respecto a la suspensión lateral, colocado en apoyo lateral sobre la mano del
examinador, de una manera lenta o rápida.
Respuesta: El paciente no es capaz de mantener la cabeza, cae en inclinación lateral, el
tronco se encuentra inclinado, los miembros superiores en flexión y los miembros inferiores
en ligera flexión y aducción de cadera y en extensión de rodillas. La pelvis rota fuera del
plano vertical.

Capacidad funcional (Gross Motor Function Classification System (GMFCS)”)

 Aplicada la escala en el rango de edad comprendido entre los 4 y 6 años, se obtiene un
nivel 4, es decir, el niño es capaz de mantenerse sentado en una silla, pero necesita
adaptaciones para mejorar el control del tronco y maximizar el uso de las manos.
El niño puede sentarse y levantarse de una silla con asistencia de un adulto o de una
superficie estable para empujar o apoyar sus brazos. Es posible que camine distancias
cortas con un andador o la supervisión de un adulto, pero tiene dificultadas en girar y
mantener el equilibrio en superficies irregulares.

Valoración de la marcha
La posición de flexión de tronco le supone esfuerzo para mantener la cabeza erguida, por lo
que deja caer el cuerpo sobre el soporte. Extiende los miembros superiores sobre el
soporte anterior, sin realizar agarre. Los miembros inferiores se encuentran en flexión y
aducción de las caderas, con valgo de rodillas y los pies en equino. El apoyo plantar es
incompleto y solo apoya la punta del pie.

Diagnóstico fisioterápico
1. Alteración del ROM: disminución de la flexión y la rotación externa de las caderas, mayor
en la izquierda, de la flexión de rodilla y flexión dorsal de tobillo. Disminución de la
abducción y flexión de hombro del miembro superior izquierdo y derecho, y de la flexión de
codo y extensión de la muñeca.
2. Alteración del tono muscular: cursa con espasticidad de la musculatura aductora y
extensora de cadera, flexores plantares del pie, aductores del hombro y flexores del
brazo. Disminución del tono de la musculatura del tronco, en especial extensores del
raquis.
3. Alteración del control postural: falta de control axial y de extremidades. Disminución de
las respuestas motrices (a las suspensiones). Falta de equilibrio y autonomía.
4. Alteración de la marcha: marcha espástica en tijeras, no funcional, con falta de control del
tronco.
 Objetivos
Generales:
- Mejora del control postural axial durante la marcha.
- Mejora del patrón de la marcha.
- Mejora de la capacidad funcional y equilibrio.

Específicos:
Corto plazo
- Tratamiento del tono anormal: trabajar en la disminución de la espasticidad y en la
normalización del tono.
–Incremento de la actividad motora: lograr una óptima actividad motora en segmentos
alterados aumentando la misma

Mediano plazo
- Estimulación del desarrollo: lograr el correcto control axial, mejorar la estabilidad en
bipedestación
Facilitación de las reacciones de enderezamiento y equilibrio que se encuentra alteradas

Largo plazo
Lograr la correcta deambulación de acuerdo a su edad
Lograr que el paciente realice sus actividades de la vida diaria lo más independiente posible
 Plan de intervención:
Para los objetivos a corto plazo
- Tratamiento del tono anormal: trabajar en la disminución de la espasticidad y en la
normalización del tono.
Aplicado las técnicas de facilitación iniciando estiramientos estáticos en el límite del
movimiento de los músculos espásticos.
–Incremento de la actividad motora: lograr una óptima actividad motora en segmentos
alterados aumentando la misma
Ejercicios con un balón Bobath con el paciente en decúbito supino, balanceándolo en todas
las direcciones y realizando un ejercicio de relajación muscular.
Con nuestro tronco controlamos la aducción y flexión de las caderas, colocando la pierna
izquierda del paciente en las nuestras, para mayor control.

Para los objetivos a Mediano plazo

- Estimulación del desarrollo: lograr el correcto control axial, mejorar la estabilidad en
bipedestación.
Aplicado ejercicios de potenciación muscular con ejercicios de fuerza dinámica e isométrica
principalmente de los músculos abductores, flexores dorsales pie, glúteos y extensores de
rodilla.
Ejemplo: Sobre un rollo, sentamos al paciente y se le pide que alcance un juguete por
encima de él.
Podemos facilitar la bipedestación tomando por la pelvis al paciente.
Este ejercicio se debe realizarcon férulas antiequino colocadas para hacer posible la
bipedestación repetir por 10 repeticiones.

-Para la facilitación de las reacciones de enderezamiento y equilibrio que se encuentra

alteradas hacemos trabajo de tronco y pelvis en balón Bobath. Aquí el paciente en decúbito
prono, se trabaja la extensión de tronco y elevación de la cabeza colocando juguetes por
encima de él para que trate de tomarlos.
También podemos colocar al paciente en sedestación en la colchoneta y con una cuña
colocada bajo glúteos, con las piernas cruzadas en flexión y rotación externa de caderas y
flexión de rodillas. Se colocan pegables sobre un soporte colocado por encima de la cabeza
del paciente, de manera que tenga que estirarse para despegarlas, buscando controlar el
tronco. Estos lo repetimos 10 veces por cada miembro superior.
 Para los objetivos a Largo plazo
Lograr la correcta deambulación de acuerdo a su edad
Para ello se aplica la deambulación sobre un andador posterior y anterior con las cinchas
de sujeción y férulas antiequino colocadas, escondiendo juguetes para que los busque.
Buscamos estimular la postura erguida en todo momento, se aplicara por unos 10 minutos
de entrenamiento
Lograr que el paciente realice sus actividades de la vida diaria lo más independiente posible

Reexaminación

En decúbito supino observamos aun rodillas se encuentran en flexión y valgo. Los pies
están en flexión plantar, en equino.
Realiza movimientos espontáneos de pataleo y agita los brazos y logra realizar volteos.

Valoración postural estática y dinámica

En sedente, utilizando la escala del nivel de sedestacion lo podemos colocar en 4, además
mantiene perfectamente la esta posición durante 30 segundos, solo requiriendo soporte en
la pelvis

Valoración del rango articular

No hay cambios relevantes.

Valoración balance muscular y espasticidad.

Se conservan los mismo valores de fuerza muscular, excepto por el aumento del tono
muscular a nivel axial, a la extensión de tronco.

En la espasticidad se mantienen los mismos valores excepto en una disminución de la

espasticidad en miembros superiores, de los músculos pectoral mayor y bíceps braquial de
lado derecho.
 Reacciones de enderezamiento

En suspensión se sitúa por encima del punto de apoyo ventral refiriéndonos a su cabeza

En suspensión ventral se sitúa por encima del punto de apoyo ventral

En suspensión lateral el paciente es capaz de mantener la cabeza por encima del punto de
apoyo.

En la suspensión bajo las axilas el paciente es capaz de mantener la cabeza en extensión.

En Valoración funcional obtenemos un 4 en la GMFCS.

En la marcha
Observamos un leve aumento de la longitud del paso, de la cadencia y de la velocidad.
Se observa modificación del patrón de marcha, ya que se impulsa a través de las piernas,
realizan un apoyo plantar completo, en vez de impulsarse con el tronco.
Y en cuanto al tronco se encuentra erguido y no se deja caer sobre el soporte del andador.

El paciente mantiene una actitud muy participativa y trabajadora en cada sesión. Además
adquiere más confianza, por último mencionar que el pacientito se ilusiona en las terapias y
se divierte durante las sesiones.
 Referencias:
1.- Barreno, E. M., López, M. J. R., & Menéndez, M. J. C. (2013). La parálisis cerebral como
una condición dinámica del cerebro: un estudio secuencial del desarrollo de niños hasta los
6 años de edad. Universitas Psychologica, 12(1), 119-127.

2.- Diaz, C. I. E., Maroto, G. A., Barrionuevo, M. C., Moya, J. E., Acosta, J. S., Lcda, A. A.
P., ... & Jaya, A. C. A. (2019). Prevalencia, factores de riesgo y características clínicas de la
parálisis cerebral infantil. Archivos Venezolanos de Farmacologia y Terapéutica, 38(6), 778-
789.

3.- Cazcarra, B. V. Fisioterapia en parálisis cerebral infantil. Abordaje de la función manual.

A propósito de un caso. Physiotherapy in children with cerebral palsy. Manual function
approach.

4.- Diaz, C. I. E., Maroto, G. A., Barrionuevo, M. C., Moya, J. E., Acosta, J. S., Lcda, A. A.
P., ... & Jaya, A. C. A. (2019). Prevalencia, factores de riesgo y características clínicas de la
parálisis cerebral infantil. Archivos Venezolanos de Farmacologia y Terapéutica, 38(6), 778-
789.
5.- Logan, L., Byers‐Hinkley, K., & Ciccone, C. D. (1990). Anterior versus posterior walkers:
a gait analysis study. Developmental Medicine & Child Neurology, 32(12), 1044-1048.

6.- Franco, A. B. (2012). Ayudas para la marcha en la parálisis cerebral infantil/Help for the
March in the Child Cerebral Palsy. Revista Internacional de Ciencias Podológicas, 6(1), 9.

7.- Erazo Martínez, C. B. (2019). Concepto Bobath en niños con Parálisis Cerebral

Infantil (Bachelor's thesis, Universidad Nacional de Chimborazo, 2019).

8.- islop HJ, Avers D, Brown M, Montgomery J. Daniels y Worthingham. Técnicas de

balance muscular. Daniels y Worthingham. Técnicas de balance muscular. Técnicas de
exploración manual y pruebas funcionales. 9.a ed. Barcelona: Elsevier; 2014, 514 p