NIT: 900.336.

004-7
RADICACIÓN

ESPACIO PARA LA ADMINISTRADORA

REGIONAL CASANARE OFICINA PAZ DE ARIPORO
Ejecutivo comercial LAURA MARIA MARTINEZ JUAREZ Doc. Ejecutivo comercial111587945

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA E IMPRENTA SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS

Tipo de documento Otro Cual N.º de documento

Fecha de Expedición Municipio Expedición Departamento Expedición Sexo
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Fecha nacimiento Municipio nacimiento Departamento nacimiento Nacionalidad COLOMBIA
Dirección de residencia Barrio / vereda de residencia
Municipio de residencia PAZ DE ARIPORO Departamento de residencia CASANARE
Teléfono de residencia Celular
Ocupación u oficio Ingreso mensual $
Correo electrónico

Dirección de ubicación laboral CLL 9 N 5-69 Barrio/ vereda de ubicación laboral CENTAUROS
Municipio de ubicación laboral PAZ DE ARIPORO Departamento de ubicación laboral CASANARE Teléfono laboral 3102343713

Tipo de documento Otro Cual N.º de documento 011020914-8 Código CIIU

Naturaleza Razón social o nombre CONCESIONARIO AGROMOTOR S.A.S
Dirección CLL 9 N 5-69 Municipio PAZ DE ARIPORO
Barrio / vereda CENTAUROS Departamento CASANARE Sucursal PAZ DE ARIPORO
Teléfono Celular3102343713 Ocupación u oficio
Correo electrónico Agromotor@gmail.com

Tipo de documento Otro Cuál N.º de documento Fecha de nacimiento

APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA SEGÚN RADICACIÓN No. 2017153646-012-000 DEL 23-04-2018.

Primer nombre Segundo nombre

Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco
Tipo de documento Otro Cuál N.º de documento Fecha de nacimiento
Primer nombre Segundo nombre
Primer apellido Segundo apellido
Nacionalidad Dirección de residencia
Municipio de residencia Barrio / vereda de residencia Departamento de residencia
Sexo Teléfono Celular Correo electrónico
Parentesco

Ha cotizado más de 150 semanas

TIPO DE NOVEDAD Vinculación inicial Traslado de régimen Traslado de entidad diferente Traslado por Pensión Familiar Si No Subsidiado Si No
30732

a las cajas o fondos del sector público

Si marcó Traslado indique Entidad Actual Entidad a donde desea trasladarse

15/08/2018

El afiliado debe cotizar bajo el régimen especial de pensiones Si No ¿Cuál?

“Hago constar que la selección de Régimen la he efectuado en

forma libre y espontánea y sin presiones. Manifiesto que he elegido a
para que administre mis aportes pensionales y que los datos
proporcionados en esta solicitud son verdaderos.“

LAURA SOFIA OLIVOS OLIVOS