Universidad Señor de Sipán

Pérez Cubas, Angie Astrid

Estudio de Caso Clínico

Psicopatología

Chiclayo, 2021
 Presentación de Caso Clínico
I. Datos de filiación
 Nombres y apellidos: Alberto VB
 Edad:33
 Procedencia: Lima
 Residencia: Lima – Comunidad Terapéuticas Novo World
 Estado civil: Casado- Separado
 Hijos: 2 (15 a; 8 a)
II. Motivo de consulta
El evaluado refiere: “Hace 8 meses resido en la comunidad, y pertenezco ya a
un grupo de hermanos mayores, lo que me hace sentir bien. Esta última vez que
me han traído, es porque ya estaba teniendo conductas agresivas, muy
violentas, ya no solo consumía pasta básica sino ahora también Crack, las más
conocida como piedra, que es una combinación de cocaína con bicarbonato de
sodio y esto me ponía más agresivo y más violento”.
III. Descripción física y observación conductual
El evaluado se presenta a la entrevista vistiendo acorde a la estación y
mostrando signos de adecuado cuidado personal, además es una persona de tez
trigueña, altura promedio y contextura gruesa.
En relación a su comportamiento, conservó una postura corporal rígida con
tono de voz adecuado y se evidenció en él, una actitud colaboradora durante
toda la entrevista; respondiendo las preguntas realizadas con adecuada fluidez
y uso de palabras, manteniendo la mirada firme y dirigida a la cámara la mayor
parte del tiempo.
IV. Evaluación psicopatológica
El evaluado impactas con una inteligencia normal promedio, siendo consciente
del entorno y de las situaciones que en ocurren a su alrededor, con orientación
alopsíquica en tiempo y espacio, y autopsíquica pues puede narrar sucesos de
su biografía personal, siendo específico en fechas y sucesos importantes.
Además, tenía adecuada capacidad atencional, demostrada en la acción de
dirigir correctamente el foco atencional a las diferentes preguntas realizadas,
respondiendo satisfactoriamente, lo que a su vez rebela que su memoria
retrograda y anterógrada se encuentran conservadas, pese a su consumo.
En cuanto al pensamiento y percepción, en la actualidad formula ideas con un
orden lógico y acorde al contexto y realidad vivida, situación que difiere del
pasado donde manifiesta haber experimentado episodios en los cuales sus
pensamientos e imagen personal se engrandecía, acompañando esta situación
con la búsqueda de mujeres para satisfacer deseos sexuales y el pensamiento
obsesivo de consumir drogas que terminaba en la ingesta compulsiva de las
mismas.
 Respecto al lenguaje, maneja un vocabulario adecuado, lo que le permite
comunicarse satisfactoriamente, ordenando de forma lógica las oraciones y
trasmitiendo el lenguaje d forma clara y con correcto tono de voz.
Sin embargo, en cuanto al afecto, se percibe manifestaciones de afecto
aplanado y embotellado, pues existe ausencia de cambios en su tono de voz
y las expresiones faciales no varían, siendo estas rígidas y sin expresión
emocional significativa.
Sobre la psicomotricidad del usuario, este presenta motricidad reducida,
permaneciendo en la misma postura a lo largo de la sesión, mostrando
movimientos cortos y reducidos, lo que a su vez puede explicarse desde las
secuelas ocasionadas por el excesivo consumo de sustancias. Destacando que
en su vida hubo momentos donde demostraba expansión en su conducta,
pasando incluso días seguidos en cantinas, donde consumía drogas de
manera obsesiva, busca mujeres, actuaba con una visión agrandada de sí
mismo, mantenía peleas físicas con su pareja, entre otros comportamientos
patológicos.
Sobre su alimentación, actualmente come bien y ha recuperado peso, en
comparación al periodo de su vida en donde por consumir drogas dejaba de
comer, perdiendo peso y masa muscular.
Finalmente, el usuario demuestra tener conciencia de enfermedad
considerándose el único responsable de su problema, indicando que su
mayor temor es no superar su problema, ya que desde el 2005 tiene recaídas.
Indicando que muchas veces cuando consumía, él sentía que su personalidad
cambiaba, con ideas de superioridad y creía cosas que estaban alejadas de la
realidad; su principal motivación es recuperarse para terminar sus estudios y
lograr la carrera profesional de psicología.

V. Problema actual
El evaluado manifiesta que se encuentra ingresado en la comunidad terapéutica
hace ocho meses, pero su problema de adicción se fue desarrollando desde los
9 años de edad, pues recuerda que, durante este tiempo, en las reuniones
familiares guardaba los residuos de alcohol de los vasos o las colillas de
cigarros arrojadas a la basura para poder consumirlos. El evaluado refiere que
el ver a sus padres, abuelos y tíos, fumar y beber generaba en él el deseo de
repetir lo que ellos hacían.
Es en la adolescencia cuando se inicia el consumo activo de sustancias, pues
desde la edad de 13 años comienzo a beber cañazo de manera constante y a
escondidas de sus padres, destacando que evitaba el consumo excesivo pues
sus progenitores no estaban de acuerdo con este comportamiento, sobre todo su
madre le llamaba la atención y castigaba físicamente de encontrarlo
consumiendo.
Siendo un factor importante el circulo social que tenia en el colegio, pues aquí
compartían diversas sustancias, principalmente terocal; relacionándose con
personas que también consumían y compartían con él drogas como marihuana,
pasta básica, lo que afecto directamente su situación académica, terminando
por abandonar el colegio en segundo de secundaria. Señalando que es aquí
donde inicia el consumo con mayor frecuencia y de manera obsesiva.
El usuario refiere que, en el periodo de su vida donde el consumo estuvo en el
pico más alto, llego a consumir todos los días y en cualquier momento del día,
dejando incluso de comer por abocarse completamente a ingerir o inhalar
drogas, ya sea terocal, alcohol, marihuana, pasta basta básica y mixtos (pasta
básica de cocaína mezclada con marihuana), repercutiendo en su salud de
manera directa, pues bajo de peso considerablemente. Resaltando los mixtos
como la sustancia que con mayor frecuencia consumía y lo que al criterio del
evaluado deterioro su salud gravemente, pues llegó a consumir entre setenta a
ochenta paquetes diarios.
Además, Alberto se describe como una persona desordenada e irresponsable,
siendo estas características permanentes a lo largo de su vida pues desde muy
pequeño obtener todo fácil y sus padres reforzaban ello, brindándole siempre
todo lo que solicitaba, pues al contar con recursos económicos, consentían sus
peticiones, lo que, a palabras del entrevistado, impedía que asuma
responsabilidades. Incluso hasta la fecha, sus padres se hacen responsable de él
y apoyan económicamente a sus hijos.
Es importante destacar algunas situaciones que el evaluado comunica, dentro
de su vida personal él considera que antes del ingreso a la comunidad no había
tenido logros importantes, pues sus estudios secundarios estaban inclusos y ha
estado ausente en la infancia y niñez de sus hijos. Siendo un hecho de gran
impacto para el usuario que su hijo mayor, ya conozca su situación real de
adicción pues refiere que antes encubrían los ingresos a las comunidades
terapéuticas, diciéndoles que estaba trabajando.
Destaca en el evaluado una situación permanente de comportamientos
agresivos, especialmente dirigidos hacia su esposa, con la que tenia peleas de
forma reiterada, situación que termino por generar la ruptura de la relación
hace dos años, pues generalmente la insultaba e intimidaba.
Sobre su relación sentimental cuenta que, él conoció a su esposa desde muy
joven, iniciando la relación con mentiras pues ocultaba su edad verdadera, y
resalta que estuvo enamorado de su esposa, pero pese a eso con el tiempo se
desarrolló una “relación toxica”, pues pese a que su esposa solicitaba que se
quede a su lado, el usuario comenta que este no permanecía en casa, incluso
cuando ella estaba gestando, él invertía más tiempo en bares que
permaneciendo a su lado, sumado a esto refiere que aparecían deseos de sestar
con otras mujeres. Reconociendo que llego a agredir a su esposa, presenciando
este evento su hijo mayor.
El usuario manifiesta que existían episodios mientras consumía donde tenia
ideas de grandeza de sí mismo pues, ha palabras de Alberto “se creía mucho y
tenía pensamientos que no era, teniendo una personalidad diferente a la suya”.
Alberto en su niñez, se describe como un niño que jugaba con sus amigos y que
no paraba mucho en casa, pues sentía que no encajaba en su hogar porque
todos eran mayores y hacían reuniones frecuentemente donde bebían y
fumaban; siendo su madre la que salía a buscarlo para que cumpla con sus
actividades escolares y la que velaba directamente por su cuidado, pues su
padre trabajaba y no estaba muy frecuentemente en casa; respecto al entorno
familia agrega que era conflictivo pues sus padres discutían y existía violencia
verbal y física.
VI. Diagnósticos
DSM V
304.20 (F14.20) Trastorno por consumo de estimulantes (cocaína) en
remisión inicial en un entorno controlado de gravedad actual grave.
301. 13 (F34.0) Trastorno Ciclotímico
CIE 10
(F. 14. 20). Síndrome de dependencia de la cocaína
F 34.0 Ciclotimia
VII. Criterios diagnósticos encontrados
Se considera como diagnóstico principal el trastorno por consumo de
sustancias con especial dependencia a la cocaína, por ser la última sustancia
consumida con mayor frecuencia, por la evidente adicción que presenta,
demostrada en el consumo abusivo de drogas desde muy temprana edad y que
ha mantenido desde hace veinticuatro años aproximadamente. Siendo el
criterio principal para el diagnóstico, la presencia de abstinencia ante la
ausencia del consumo y la afectación personal desarrollada por su adicción.
Resaltando lo que señala Alberto, el cual manifiesta que su consumo era
obsesivo y desmesurado, diario y que prefería consumir a realizar otras
actividades.
Además, se considera el segundo diagnóstico de ciclotimia por presentar hace
más de dos años, numerosos periodos con síntomas hipomaniacos que no
cumplen con los criterios suficientes para considerarse el cuadro completo de
hiponimia, sumado a la presencia de episodios depresivos que no tienen la
intensidad suficiente para considerarse una depresión mayor. Destacando lo
que menciona el usuario, sobre existir momentos donde solo quería buscar
mujeres, existía excitación conductual evidente en la agresividad física y verbal
cometida hacia su esposa, también en estos momentos se sentía grande y una
persona totalmente diferente con ideas que no eran ciertas.
VIII. Hipótesis causales
Dentro de las hipótesis causales se considera la complicada situación familiar
que vivía, pues su entorno familiar estaba rodeado de conflictos y
comportamientos violentos, desarrollando desde muy pequeño conductas
evasivas, pasando la mayor parte del tiempo fuera del hogar para poder sobre
llevar los conflictos. El vivir en entornos donde existe violencia y además un
consumo elevado de sustancias, aumenta las posibilidades de desarrollar
cuadros clínicos severos.
Además, el consumo temprano de drogas, especialmente aquellas asociadas a
la pasta básica, favorecen la aparición de comportamientos alterados, por lo
cual se dificulta el control del comportamiento y a su vez hay mayor tendencia
a presentar conductas con condiciones expansivas.

IX. Diagnóstico diferencial

En base a las características del presente caso, se descartaron los diagnósticos
de Trastorno Bipolar I y II, por carecer de las condiciones necesarias para su
identificación, pues no se contaba con la temporalidad necesaria que los
episodios maniacos e hipomaniacos requerían como mínimo, además de no
presentar episodios depresivos mayores.
Por lo mismo se descarta también el Trastorno depresivo mayor, pues cumple
con presentar un estado de tristeza agudo, y tampoco se considera Distimia
como si diagnóstico, pues si bien existe cierta condición constante de tristeza,
esta se aúna a comportamientos expansivos que aparecen de forma reiterada a
lo largo de su vida
X. Explicación basada en evidencia científica
Para el presente caso, se considera un diagnóstico dual, por un lado, el
Trastorno de uso de sustancias, sumado a Trastorno Ciclotímico, considerando
que existe evidencia clínica y científica que demuestran la posibilidad de esta
dualidad, algunos autores demuestran lo expuesto anteriormente, con la
existencia en ambos cuadro clínicos de mecanismos fisiopatológicos con
alteraciones de los mismos neurotransmisores, especialmente en las vías
dopaminérgicas., lo que explica la mayor tendencia de presentarse
comorbilidad de ambos cuadros (Goicolea y Vieta, 2012).
Siendo importante destacar que es en los cuadros de adicciones con pasta
básica de cocaína, donde se descubre una mayor prevalencia en el desarrollo de
trastornos bipolares, como es el caso de la ciclotimia. Además de considerarse
a la impulsividad como una de las características que aumenta la presencia de
ambos cuados (Sola, 2011). En el caso observado Alberto, tiene una tendencia
a presentar conductas impulsivas y agresivas, sumado a un entorno familiar
conflictivo donde incluso uno de sus tíos formaba parte de una pandilla
Relacionado con lo anterior, se ha demostrado que la intoxicación por cocaína
favorece la sensibilización conductual, lo que podría justificar el inicio del
desarrollo de cuadros ciclotímicos, generando a su vez una evolución agravada
del cuadro, producto de la exaltación y euforia presentada con mayor
frecuencia (Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad, 2012).
El diagnóstico de un episodio depresivo en pacientes consumidores de cocaína
puede ser difícil de identificar, pues el consumo agudo o crónico de cocaína
reduce muchos de los síntomas presentes en el episodio depresivo, los cuales se
observan con mayor claridad durante una disminución importante del consumo
(Ochoa, Molins, Seijo, s.f).
 XI. Pronostico y explicación del mismo
Se considera adecuado calificar el pronostico del usuario como reservado al
observar condiciones ambivalentes en el cuadro clínico, tanto positivas como
negativas para su recuperación.
Por un lado, el inicio temprano del uso de sustancias desde la edad de 9 años y
el consumo reiterado de diferentes drogas que van desde el alcohol, marihuana,
crack, cocaína y mixtos, agravan su situación, ello evidenciado en las
constantes recaídas, que elevan la tendencia a generar complicaciones en
cuanto al proceso de remisión
Sin embargo, se observan también aspectos positivos en Alberto, como la
conciencia de la enfermedad y la motivación para lograr superar la adicción,
con el planteamiento de metas para su vida, sumado al mantenimiento de una
buena conducta.
Lo único que va a determinar la claridad del pronóstico, será la permanencia de
las conductas adaptativas en el usuario, y esto solo puede verse trascurrido un
tiempo mayor a los ocho meses que esta ingresado en la comunidad.
XII. Conclusiones
 Se concluye la presencia de un diagnóstico dual donde existe un
Trastorno por consumo de sustancias con dependencia a la cocaína y
Ciclotimia.
 No existe evidencia suficiente para determinar un pronostico especifico,
por cual es preferible considerarlo reservado.
XIII. Recomendaciones
 Se recomienda el enfoque Cognitivo Conductual para su tratamiento.
 El reforzamiento de aspectos como autoestima y proyecto de vida.
 Es importante trabajar estrategias que mejores habilidades sociales y
control de impulsos.
 La atención psiquiátrica para evaluar si requiere medicación.
 Es importante considerar la terapia familiar, pues depende de la
adecuada interacción entre sus miembros, la familia actúa como un
entorno que refuerza los cuadros clínicos o un aliado que ayuda a mejor
la condición del paciente.

XIV. Referencias
http://www.sepsiq.org/file/Enlaces/GPC_510_Trastorno_Bipolar_compl.pdf
http://www.codajic.org/sites/default/files/sites/www.codajic.org/files/TMyTUS_GU
IA_3_COCAINA_vers_DEF.pdf
https://www.patologiadual.es/docs/protocolos_patologiadual_modulo6.pdf
https://www.psicociencias.org/pdf_noticias/Adicciones._Evaluacion_e_intervencion
_terapeutica.pdf

XV. Anexos