180GER

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento
de Epistaxis
1
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRÍA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

DR. FERNANDO JOSÉ SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SÁNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIÓN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMÍREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

LIC. MIGUEL ÁNGEL RODRÍGUEZ DÍAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

DR. ÁLVARO JULIÁN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNÁNDEZ GÁRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACÍAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegación Cuauhtémoc, 06700 México, DF.
Página Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS

© Copyright IMSS “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han
hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen
la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de
haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las
evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener
variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las
necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la
atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud
aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de
insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos,
deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda
explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa
o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones
formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
Deberá ser citado como: Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis, México: Instituto
Mexicano del Seguro Social; 2009.
Esta guía puede ser descargada de Internet en:

http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
ISBN 978-607-8270-60-6
3
R04.0 Epistaxis
Guía de Práctica Clínica

Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis
Autores :
María Eugenia Gómez Uribe Hematología HGO No. 3 CMN La Raza

Germán Grandvallet Múgica Otorrinolaringología HE CMN Siglo XXI
Silvio Jurado Hernández Otorrinolaringología HG CMN La raza
Rubén Moreno Padilla Otorrinolaringología HG CMN La Raza
Juan Rosas Peña Otorrinolaringología HGR 1
División de Excelencia Clínica,
Carlos Martínez Murillo Hematología
Coordinación de UMAE, IMSS
Centro Médico Nacional 20 de noviembre
Joel Cruz Hernández Otorrinolaringología
ISSSTE
Javier Dibildox Martínez Otorrinolaringología Hospital General de San Luis Potosí.
León Felipe García Lara Otorrinolaringología Hospital de Alta Especialidad, PEMEX Picacho
Erasmo González Arciniega Otorrinolaringología ISSEMYM Toluca
Martha Patricia Guinto Balanzar Otorrinolaringología HGR 1.
José Luis Mayorga Butrón Otorrinolaringología Instituto Nacional de Pediatría
División de Excelencia Clínica,
Héctor Alejandro Velásquez Chong Otorrinolaringología
Coordinación de UMAE, IMSS
Eulalio Vivar Acevedo Otorrinolaringología HE CMN, Siglo XXI
Validación Externa:
Jose Angel Gutiérrez Marcos Otorrinolaringología
Santiago Manuel Menéndez Zertuche Otorrinolaringología
Academia Mexicana de Cirugía
Mario Antonio Barron Soto Otorrinolaringología
Daniel Bross Soriano Otorrinolaringología
4
Índice:
1. Clasificación .............................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Guía ....................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................. 8
3.1 Justificación ......................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Guía .......................................................................................... 8
3.3 Definición ............................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................. 10
4.1 Prevención Primaria ........................................................................................... 11
4.1.1 Promoción de la Salud ................................................................................ 11
4.1.1.1 Estilos de Vida ...................................................................................... 11
4.2 Prevención Secundaria ...................................................................................... 12
4.2.1 Etiología ...................................................................................................... 12
4.2.2 Diagnóstico ................................................................................................. 13
4.2.3 Tratamiento ................................................................................................ 15
4.2.3.1 Tratamiento Médico .............................................................................. 15
4.2.3.3. Tratamiento Quirúrgico ........................................................................ 17
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia ........................................................ 18
4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia ..................................................... 18
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención .............................................. 18
4.4 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................... 19
4.5 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando Proceda ...... 19
Algoritmos.................................................................................................................... 20
5 . Definiciones Operativas .......................................................................................... 23
6. Anexos..................................................................................................................... 24
6.1 Protocolo de Búsqueda ...................................................................................... 24
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación....... 25
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad.......................................................... 26
6.4 Medicamentos .................................................................................................... 30
7. Bibliografía............................................................................................................... 33
8. Agradecimientos ...................................................................................................... 35
9. Comité Académico .................................................................................................. 36
5
1. Clasificación
Registro : IMSS-180-09
PROFESIONALES
Medico Familiar,Otorrinolaringólogo, Médico Internista, Pediatra, Urgenciólogo.
DE LA SALUD
CLASIFICACIÓN DE
R04.0 EPISTAXIS
LA ENFERMEDAD
CATEGORÍA DE
Primero, Segundo o Tercer Diagnóstico
GPC
Nivel de Atención Tratamiento
USUARIOS
Médico familiar, otorrinolaringólogo,médico internista, urgenciólogos, pediatra y hematólogo,
POTENCIALES
TIPO DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
ORGANIZACIÓN
Delegaciones o UMAE participantes: División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE.
DESARROLLADORA
POBLACIÓN
Pacientes pediátricos y adultos con epistaxis
BLANCO
FUENTE DE
Instituto Mexicano del Seguro Social
FINANCIAMIENTO/
División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE.
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Evaluación de riesgo de la epistaxis y riesgo de hemorragia grave
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS Tratamiento médico farmacológico y quirúrgico
Diagnóstico, tratamiento y referencia oportunos
IMPACTO
ESPERADO EN Prevención de complicaciones (hemorragia grave)
SALUD Mejorar la calidad de la atención
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas:54
Revisiones sistemáticas y Metaanálisis: 2
METODOLOGÍA ….Ensayos Clínicos 3
….Estudios de Casos y Controles 2
….Estudios de Caso 2
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de
Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada
en evidencia
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y
recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
MÉTODO DE
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
VALIDACIÓN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Validación Externa: Academia Mexicana de Cirugía
CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a
INTERES la información, objetivos y propósitos de la presente Guía de Práctica Clínica
Registro IMSS-180-09
Fecha de publicación: 30/06/2010. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo
Actualización
determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
6
2. Preguntas a responder por esta Guía
1. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de Epistaxis?
2. ¿Cuáles son los elementos clínicos y de laboratorio para establecer la causa de

epistaxis?
3. ¿Cuáles son las maniobras que en forma general se efectúan para el manejo de un
paciente con Epistaxis?
4. ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la Epistaxis?
5. ¿Cuáles son los esquemas de tratamiento farmacólogico de la Epistaxis?
6. ¿Qué complicaciones puede presentar un paciente con Epistaxis?
7. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia a segundo y tercer nivel

de atención, en el caso de los pacientes con epistaxis?
7
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
La adaptación y actualización de la GPC de Epistaxis se justifica porque:

• Su prevalencia es entre el 10-12% de la población (Shaheen, 1967)
• Problema de salud (alta demanda de consulta primaria y de urgencias,
desinformación en la población).
• Las complicaciones asociadas a la epistaxis, cuando esta es grave, ocasionan
un incremento en la morbilidad, y suelen ameritar tratamiento quirúrgico de
urgencia.
3.2 Objetivo de esta Guía
La Guía de Practica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis” forma parte

de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el
cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de
Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la

toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de
atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la
intención de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento del aborto
espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente. Los objetivos de la presente guía
son:
En el primer nivel de atención:
• Identificar de forma oportuna los pacientes con epistaxis que requieran

valoración especializada
• Clasificar el tipo de epistaxis
• Identificar los factores de riesgo para epistaxis
• Realizar la referencia oportuna al segundo nivel de atención
8
En el segundo nivel de atención:
• Control del evento agudo en pacientes con epistaxis

• Control a largo plazo de los pacientes con epistaxis de repetición
• Informar a los pacientes y tratar los factores de riesgo modificables
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definición
Epistaxis es la hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe.
Epistaxis idiopática recurrente es la hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta
16 años en quienes no se ha identificado una causa. (Cochrane 09)
Epistaxis grave es aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada por métodos
convencionales, (presión local, cauterización, taponamiento) y en la que no se
identifica un sitio preciso de sangrado.
Su incidencia varía con la edad. Se conoce una distribución bimodal con mayor
prevalencia en niños y ancianos. Si bien suele asociarse a estacionalidad, con
aumento de su frecuencia en invierno (posiblemente relacionada con el incremento en
la tasa de infecciones respiratorias y las variaciones de temperatura y humedad),
hasta el momento la evidencia es contradictoria.
Se estima que el 60% de la población sufrirá algún grado de epistaxis en su vida. De

estos, sólo el 6% requerirá atención médica para su tratamiento y control. La mayoría
de estos pacientes (90%) no tienen causa sistémica subyacente y, cuando la hay
suele ser de orden hematológico, principalmente la trombocitopenia inmune (PTI).
Clasificación.
Según su origen anatómico, la epistaxis puede dividirse en anterior y posterior. La de
localización anterior es la más frecuente (90- 95%), y la mayoría de estos sangrados
(Área de Little) son autolimitados. El pequeño porcentaje de casos, en este grupo, que
requiere tratamiento, es fácilmente controlado con medidas locales y conservadoras
(cauterización y/o taponamiento nasal anterior mínimo). La epistaxis de localización
posterior ocurre en un 5 a 10% de los casos y suele requerir manejo con más
frecuencia. (Anexo 1)
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a

la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías
seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios
relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de
las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el
número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que
identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la
cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

E. La valoración del riesgo para el
desarrollo de UPP, a través de la
2++
escala de Braden tiene una capacidad
(GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clínico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida
de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales.
La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de éstos
estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se

colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de
evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año
como a continuación:

E. El zanamivir disminuyó la incidencia
Ia
de las complicaciones en 30% y el uso
[E: Shekelle]
general de antibióticos en 20% en
Matheson, 2007
niños con influenza confirmada
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía.
E Evidencia
R Recomendación
/R Buena Práctica
4.1 Prevención Primaria

4.1.1 Promoción de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

III
La Epistaxis de localización anterior
E abarca hasta el 90-95% de todos los
casos, y la mayoría de los episodios
[Shekelle]
Viehweg TL 2006.
son autolimitados.
Watkinson 1997
III
La Epistaxis de localización posterior
E
[Shekelle]
ocurre entre el 5 y 10% de los casos. A
menudo requiere taponamiento. Viehweg TL 2006.
Cuando exista sangrado, se

recomienda hacer presión local en la III
R región anterior de la nariz (alas
nasales).
[Shekelle]
En el control subsecuente se Viehweg TL 2006.

recomienda irrigación con solución Watkinson 1997
isotónica (0.9%).
11
La Epistaxis presenta variaciones III
E estacionales. La mayor frecuencia se
observa en invierno y primavera.
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009
Núñez 1990
En población susceptible, durante las

C
estaciones con mayor frecuencia de
R presentación, se recomienda la
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009
humectación frecuente de mucosas
Nuñez 1990
nasales.
4.2 Prevención Secundaria

4.2.1 Etiología
Las causas más frecuentes de

epistaxis son 1) de origen traumático,
III
E generalmente digital autoinducido. 2)
El uso de medicamentos tópicos y la
[Shekelle]
inhalación de cocaína. 3) Otras causas
Schlosser RJ, 2009.
frecuentes son rinitis y rinosinusitis
crónicas. (Anexo 2).
C
Evitar traumatismo digital, así como la
R administración de gotas nasales sin
[Shekelle]
indicación médica.
Schlosser RJ, 2009.
C
Se recomienda la atención oportuna
R de enfermedades nasosinusales.
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009.
Debido a la disfunción plaquetaria

secundaria al uso de AINE, en
C
R pacientes con epistaxis que estén bajo
[Shekelle]
este tipo de tratamiento, se
recomienda el ajuste o suspensión de
Schlosser RJ, 2009.
los mismos.
12
El 5 al 10% de los pacientes con
epistaxis pueden tener patología
sistémica subyacente. De estos, el I
E 90% se asocian a PTI y, en un menor [Shekelle]
porcentaje, a otras alteraciones de la
hemostasia (EvW, insuficiencia Burton MJ, Cochrane 09.
hepática) o patología hipertensiva.
En los pacientes que presenten otras

A
R manifestaciones hemorrágicas
(púrpura, hematomas, etc.), sospechar
[Shekelle]
de trastorno hemostático subyacente.
Burton MJ, Cochrane 09.
A
R En todos los pacientes debe tomarse
vitalografía completa, con especial
[Shekelle]
interés en cifras tensionales.
Burton MJ, Cochrane 09.
4.2.2 Diagnóstico

La historia clínica completa con énfasis I
en antecedentes heredofamiliares y [Shekelle]
personales patológicos (Uso
E prolongado de gotas nasales, ácido Burton MJ, Cochrane 09.
acetil salicílico, anticoagulantes etc) de Schlosser RJ, 2009
hemorragia permite el diagnóstico en Awan, 2008.
más del 90%. Watkinson, 1997.
I
La exploración armada para localizar
E el sitio de hemorragia posibilita la
clasificación (anterior o posterior) y el
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009.

establecer el manejo específico.
Watkinson 1997.
A
R Elaborar Historia Clínica completa en

todos los casos de epistaxis.
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009.

Watkinson 1997.
13
A
R Realizar exploración armada en todos
los casos de epistaxis. (Anexo)
[Shekelle]
Schlosser RJ, 2009.
Watkinson 1997.
En pacientes con sospecha de

enfermedad hematológica se
recomienda la elaboración de
R exámenes de laboratorio orientados.
C
[Shekelle]
(Biometría hemática con cuenta de
plaquetas, tiempo de sangrado y
Awan 2008.
tiempos de coagulación (TP, TTPa,
TT).
Los pacientes con sospecha de II

E neoplasia requieren de exploración
endoscópica realizada por
[Shekelle]
especialista. Polycarp, G. 2008.
En quienes se sospeche neoplasia

como origen del sangrado, es
necesario realizar tomografía
computarizada de nariz y senos B
R paranasales, con cortes axiales y
coronales, en fase simple y
[Shekelle]
contrastada. Polycarp, G. 2008.

En casos especiales, considerar
Resonancia Magnética.
C
La biopsia incisional se recomienda en
R neoplasias de componente no
[Shekelle]
vascular.
Watkinson, 1997.
14
4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Médico

a) Epistaxis
III
La presión nasal directa asociada a [Shekelle]
vasoconstrictor local (oximetazolina, Schlosser RJ, 2009
E fenilefrina 0.25%, nafazolina), en
pacientes no hipertensos, logra
detener el sangrado en 65 a 70%.
La cauterización por medios eléctricos Ib

E o químicos (nitrato de plata) es similar
en cuanto a su eficacia e índice de
[Shekelle]
Toner JG, 1990.
complicaciones.
IV
Los pacientes que no tienen respuesta
[Shekelle]
E a las medidas iniciales, requieren de
taponamiento nasal anterior. (1 a 5
Gifford TO, 2008.
días).
En todo paciente normotenso con

Epistaxis, iniciar con presión nasal
directa + vasoconstrictor local. De no
D
R ceder, aplicar cauterización química o
eléctrica y, solo en caso de fracaso de
[Shekelle]
las medidas anteriores, considerar
Gifford TO, 2008.
taponamiento nasal.
b) Epistaxis Idiopática recurrente

IV
La cauterización por medios eléctricos
E o químicos (nitrato de plata) es similar
[Shekelle]
en cuanto a su eficacia e índice de
complicaciones.
Burton, 2009.
15
IV
La lubricación disminuye la recurrencia
[Shekelle]
E de los episodios hemorrágicos. No
existe evidencia suficiente sobre la
superioridad de un producto sobre
Burton, 2009.
otro.
Se recomienda mantener lubricación D

R constante de la porción vestibular de la
nariz para evitar inflamación y
[Shekelle]
formación de costras.
Burton, 2009.
c) Epistaxis grave
En pacientes con hemorragia de difícil
control, el taponamiento nasal con
gasa lubricada, material expansible III
E (Merocel o esponjas kennedy) y [Shekelle]
sondas inflables (Foley, Epistat, Rush)
es la primera opción de manejo, con Schlosser RJ, 2009.
porcentajes de respuesta del 60 al
80%.
La aplicación de hemostáticos locales

IA
(Gelatina bovina con trombina
E humana) disminuye la tasa de
[Shekelle]
recurrencia del sangrado, comparada
Mathiasen RA, 2005.
con otros materiales (14 vs. 40%).
A
Se recomienda, en caso de no contar
R con materiales complejos, utilizar
taponamiento posterior de gasa
[Shekelle]
Mathiasen RA, 2005.

lubricada.
A
De contar con hemostáticos de uso
R tópico, es preferible su utilización,
pues disminuyen la recurrencia del
[Shekelle]
Mathiasen RA, 2005.

sangrado.
16
La aplicación de un sellador de fibrina
(Quixil, por ejemplo) sustituye de
E manera efectiva al taponamiento nasal
III
[Shekelle]
y la cauterización química o eléctrica,
sin las complicaciones asociadas a
Vaiman M, 2002.
éstos.
C
Si se cuenta con sellador de fibrina,
R preferir su uso al de tapones o
[Shekelle]
cauterio.
Vaiman 2002
En caso de sangrado profuso, con

repercusión hemodinámica, valorar
/R transfusión de productos sanguíneos, Buena práctica
atendiendo a las recomendaciones de
la guía pertinente.
4.2.3.2Tratamiento Farmacológico.
4.2.3.3. Tratamiento Quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos
utilizados en el manejo de la epistaxis
grave incluyen a la ligadura
microscópica transnasal de la arteria
E esfenopalatina, (93% de éxito) , la
III
[Shekelle]
ligadura de la carótida externa (93%);
de la Maxilar Interna vía transantral
Kumar S, 2003.
(91%); la embolización percutánea de
la arteria maxilar interna (88%), y la
cauterización endoscópica (83%).
La tasa de éxito de los procedimientos

III
E de embolización o ligadura es similar,
sin embargo este último tiene menor
[Shekelle]
riesgo de tromboembolismo de las
Schlosser RJ, 2009
arterias carótida y oftálmica.
17
En pacientes con epistaxis grave y de C
localización posterior se recomienda, [Shekelle]
R preferentemente, efectuar
procedimiento de ligadura endoscópica Schlosser RJ, 2009
de la arteria esfenopalatina.
Dado que la mayoría de los sangrados

provienen del septum, elevar un
colgajo de mucopericondrio es
beneficioso al disminuir el flujo
E sanguíneo a la mucosa. Además, al
acceder esta zona se puede corregir
IV
[Shekelle]
un defecto septal o espolón que pueda
estar causando la epistaxis debido a
Pope, 2005.
severas deformaciones cartilaginosas,
flujo turbulento de aire, irritación
persistente de la mucosa.
4.3 Criterios de referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios técnico médicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al segundo nivel de Atención

Cuando las medidas generales en un
paciente no son suficientes para
/R coartar la hemorragia aguda, o existe Buena práctica
recurrencia de la misma, debe ser
referido a un 2º nivel de atención.
Todos los casos de epistaxis idiopática

/R recurrente, o epistaxis grave, deben
ser referidos a un 2o nivel de
Buena práctica
atención.
Un paciente que ya se encuentra en

2o nivel, en quien se documenta la
/R presencia de neoformación nasal (Ver
Buena práctica
Anexo), o que requiere de un
procedimiento de embolización, debe
ser referido a 3er nivel de atención.
18
4.4 Vigilancia y Seguimiento

Los pacientes con epistaxis idiopática
recurrente y aquellos con hemorragia
/R grave, deben ser vigilados hasta la
recuperación del evento y adecuado
Buena práctica
manejo de la patología de base,
cuando corresponda.
4.5 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando

Proceda
Los pacientes con epistaxis idiopática IV

/R aguda, tienen un período de
recuperación de hasta 7 días. Buena práctica
El período de recuperación de los

/R pacientes con Epistaxis grave, llega a Buena práctica
ser hasta de 3 semanas.
19
Algoritmos
Algoritmo 1.
E p is t a x is
ABC
S o p o r te V ita l
A vanzado
P r e s e n ta c ió n
C lín ic a
H is t o r ia E x p lo r a c ió n
P a r a c lín ic o s
C lín ic a F ís ic a
M a n e jo
In ic ia l
P e r s is te S e d e tie n e
S a ng ra nd o e l sa n g ra d o
C o n s id e r a r
C o n s id e r a r M a n e jo d e
p r o f ila x is
R e f e r e n c ia a 2 o t r a t a m ie n t o p a t o lo g ía
tó p ic a e n
n iv e l d e a t e n c ió n q u ir ú r g ic o s u b y a c e n te
n iñ o s
(O R L )
R e f e r ir O R L
S e g u im ie n to
M a n e jo
Q u ir ú r g ic o
20
Algoritmo 2.
21
Algoritmo 3.
Epistaxis Grave
Manejo 2o nivel
de atención (ORL)
ORL)
Estudios de imagen
para descartar Negativo o benigno Laboratorios para
patología tumoral descartar patología
hematológica
Continua
protocolo ORL
Anormales
Malignidad Taponamiento nasal con
gasa lubricada,
lubricada, material
expansible o sondas Normal
inflables.
inflables. Valoración
Valoración (Respuesta 60 a 80%).
80%). Hematología
Oncología
Continua protocolo de
investigación ORL
No se
Se resuelve resuelve el
el sangrado sangrado
Retirar
Manejo
taponamiento
Quirúrgico
1-5 días
Seguimiento Embolización (Mayor Ligadura (Bajo índice

frecuencia de de complicaciones
complicaciones)
complicaciones) tromboembólicas)
tromboembólicas)
Se resuelve
el sangrado
Seguimiento
22
5 . Definiciones Operativas
Epistaxis es la hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal o

nasofaringe.
Epistaxis idiopática recurrente es la hemorragia nasal repetida en pacientes de

hasta 16 años en quienes no se ha identificado una causa.
Epistaxis grave es aquella hemorragia nasal que no puede ser controlada por
métodos convencionales, (presión local, cauterización, taponamiento) y en la que no
se identifica un sitio preciso de sangrado.
Trombocitopenia inmune Enfermedad adquirida, mediada por anticuerpos,

caracterizada por la disminución –transitoria o persistente- de la cuenta plaquetaria y,
dependiendo del grado de la misma, incremento en el riesgo hemorrágico.
Síndrome purpúrico. Estado morboso, caracterizado por hemorragias,

petequias o equimosis.
Hematoma. Acumulación de sangre en un tejido por rotura de un vaso

sanguíneo.
TP Tiempo de protrombina
TTPa Tiempo de tromboplastina parcialmente activada
TT tiempo de trombina
23
6. Anexos
6.1 Protocolo de Búsqueda
En la elaboración de esta guía hemos empleado una metodología mixta de

adaptación-elaboración-actualización. El grupo de trabajo se conformó por
profesionales de la salud adscritos al segundo y tercer nivel de atención, con
especialidad en: Otorrinolaringología con experiencia clínica en la atención de
pacientes con Epistaxis y formación en Metodología de la Investigación y
Epidemiología Clínica.
Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema

paciente-intervención-comparación-resultado “outcome” (PICO) sobre: abordaje,
diagnóstico y tratamiento de Epistaxis.
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica

Clínica, a partir de las preguntas clínicas formuladas sobre Epistaxis, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical
Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of
Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
Para responder las preguntas clínicas se definieron dos estrategias de búsqueda:
a) En el caso de preguntas cuya respuesta requería adaptación, el grupo de trabajo

seleccionó como material de partida Guías de Práctica Clínica con los siguientes
criterios:
1. Idioma inglés y español

2. Metodología de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicación reciente
5. Libre acceso
No se encontraron Guías de Epistaxis.
b) En el planteamiento de las respuestas que requerían actualización o elaboración

“de novo” se realizó un proceso específico de búsqueda en: Medline-Pubmed, Ovid,
Cochrane Library, utilizando los términos y palabras clave: EPISTAXIS”, limitando la
búsqueda a artículos en idioma inglés y español, publicados a partir del 2002, en seres
humanos, principalmente metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos
controlados, sin embargo ante la insuficiencia de guías de práctica clínica y estudios
24
secundarios sobre este tema se consultaron estudios primarios y revisiones narrativas.
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleó el formato de juicio razonado para
la formulación de recomendaciones.
En aquellos aspectos que el equipo de trabajo redactor de la guía considere necesario

resaltar, porque constituyen un área con ausencia de evidencia concluyente, o porque
se trata de aspectos clínicos de especial relevancia, se marcará con el signo √ y
recibirán la consideración de práctica recomendada u opinión basada en la
experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la

Recomendación
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo

de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de
Medicina de la Universidad McMaster de Canadá En palabras de David Sackett, “la
MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su

objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero L , 1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información

disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y
tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite
emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC
(Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor
científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación
jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o
intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de
gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre
sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC

utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
25
Escala de evidencia y recomendación utilizada en la guía clínica para Epistaxis,
(Shekelle).
Categorías de la evidencia Fuerza de la recomendación

Ia. Evidencia para meta análisis de estudios A. Directamente basada en evidencia
clínicos aleatorizados categoría I.
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clínico controlado aleatorizado
B. Directamente basada en evidencia
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
categoría II ó recomendaciones extrapoladas
controlado sin aleatorización
de evidencia I.
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios
categoría III o en recomendaciones
comparativos, estudios de correlación, casos
extrapoladas de evidencia categorías I ó II.
y controles y revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, D. Directamente basada en evidencia
opiniones o experiencia clínica de autoridades categoría IV o de recomendaciones
en la materia o ambas extrapoladas, de evidencias categoría II ó III
6.3 Clasificación o escalas de la Enfermedad
Anatomía e irrigación. Nariz y nasofaringe.

Figura 1. Irrigación septal
26
Figura 2. Irrigación de la pared lateral
27
Figura 3. Taponamiento nasal.
a) Anterior
Marks SC: Nasal and sinus surgery, Philadelphia, 2000, Saunders, p 458, Figura 22-3
b) Esponja nasal
Marks SC: Nasal and sinus surgery, Philadelphia, 2000, Saunders, p 458, Figura 22-4
28
c) Posterior
Emanuel JM: Epistaxis. In Cummings CW y cols. Otolaryngology— head & neck surgery, ed 3, St Louis, 1998, Mosby, p
858, Figura 45-5
Marks SC: Nasal and sinus surgery. Philadelphia, 2000, Saunders, p 462, Figure 22-6
29
6.4 Medicamentos
Cuadro 1. Medicamentos indicados en el tratamiento de la epistaxis
Tiempo (período de
Principio activo Dosis recomendada Presentación
uso)
Nasal. Adultos y niños Frasco gotero 15 ml. A considerar por el
mayores de 6 años: 1 ó 2 Clorhidrato de fenilefrina médico tratante.
Fenilefrina (3102)
gotas en cada fosa nasal, 3 2.5 mg
ó 4 veces al día
Adultos y niños mayores Solución Nasal 100cc A considerar por el
de 6 años: 2 ó 3 (Adulto) con: médico tratante.
atomizaciones en cada fosa Clorhidrato de
nasal, cada 12 horas. oximetazolina 50.0 mg
Oximetazolina Niños de 2 a 5 años: dos a Vehículo, c.b.p. 100.0
tres gotas cada 12 horas. ml.
(Niño) con Clorhidrato
de oximetazolina 25 mg
Niños mayores de 12 años Solucion nasal Adulto: A considerar por el

y adultos: 2 atomizacio¬nes Clorhidrato de médico tratante.
Nafazolina en cada fosa nasal cada 8 nafazolina 1.00 mg
ó 12 horas. Vehículo, c.b.p. 1 ml.
Hasta 3 años: 1
30
atomización en cada fosa Solución Nasal Infantil:
nasal 8 ó 12 horas. Clorhidrato de
De 3-6 años: 1-2 nafazolina 0.50 mg
atomizaciones en cada fosa
nasal cada 6 u 8 horas.
De 6-12 años: 2
atomizaciones en cada fosa
nasal cada 6 u 8 horas.
Niños: 1 inhalación en una SOLUCIÓN NASAL: A considerar por el
sola fosa nasal cada 8 a 12 Cada ml contiene: médico tratante.
hrs
Acetato de
Adultos: 1 inhalación en
Desmopresina desmopresina
cada fosa nasal cada 8 a
equivalente a 89 µg
12 hrs
de desmopresina
Vehículo, c.b.p. 1 ml.
Intravenosa (infusión). Solucion inyectable. A considerar por el

Adultos: inicial 5 g / hora, Cada frasco ámpula médico tratante.
continuar con 1 a 1.25 g / contiene: acido
hora, hasta controlar la aminocaproico 5 g.
hemorragia; dosis máxima Envase con un frasco
Acido - 30 g / día. Niños: 100 mg / ámpula con 20 ml.
aminocapróico (4237) kg de peso corporal / hora,
continuar con 33.3 mg / kg
de peso corporal / hora,
hasta controlar la
hemorragia; dosis máxima
18 g / día.
Principio activo Indicaciones Efectos secundarios

Simpaticomimético que actúa por Sensación de ardor o resequedad
estimulación directa de los receptores de la mucosa nasal.
Fenilefrina alfa 1, de las arteriolas de la mucosa
nasal, provocando vasoconstricción y
aliviando los síntomas congestivos.
La acción simpaticomimética del ligeros y de carácter transitorio.
clorhidrato de oximetazolina contrae la Éstos son ardor, escozor,
red de arteriolas dentro de la mucosa estornudos o sequedad de la
nasal, produciendo un efecto mucosa nasal.
Oximetazolina descongestivo prolongado. El efecto
vasoconstrictor local se inicia
aproximadamente entre 5 a 10 minutos
después de la administración
intranasal
activa a los receptores alfa Sequedad nasal o irritación nasal
adrenérgicos de los vasos capilares transitoria. El uso prolongado
Nafazolina dando lugar a un efecto puede ocasionar congestión y
vasoconstrictor con rápida y rinorrea como efecto de rebote.
prolongada acción sobre el edema y la Sedación y bradicardia con la
31
congestión de las membranas administración.
mucosas, reduciendo por tanto la
resistencia al flujo del aire dada la
disminución del volumen de éstas.
Administrada en dosis altas de 0.3 Común (> 1/100):

mg/kg de peso por vía intravenosa General: dolor de cabeza.
produce un aumento de 2 a 4 veces de
Gastrointestinal: dolor abdominal,
la actividad plasmática del factor VIII
náusea.
procoagulante (VIII:C). Además,
aumenta el contenido de antígeno del Respiratoria alta: congestión
factor von Willebrand (vWF:Ag), nasal/rinitis, epistaxis
aunque en un menor grado. Al mismo
tiempo se produce una liberación de
Desmopresina
activador del plasminógeno (t-PA). La
duración del efecto hemostático
depende de la vida media del VIII:C,
que es de alrededor de 8 a 12 horas.
Después de la inyección subcutánea,
la biodisponibilidad es
aproximadamente de 85% con
respecto a la administración
intravenosa
Inhibe a las substancias activadoras Mareo, náusea, diarrea, malestar,
del plasminógeno y en menor grado cefalea, hipotensión arterial,
Acido - bloquea la actividad antiplasmina, por
aminocapróico bradicardia, arritmias, tinnitus,
inhibición de la fibrinolisis obstrucción nasal, lagrimeo,
eritema, trombosis generalizada.
32
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Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: Diagnosis and Treatment. J Oral
Maxillofac Surg 2006;64:511-518.
34
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la

elaboración de esta guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los
profesionales de salud, la organización de las reuniones y talleres, la integración del
grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la concepción del
documento, así como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIÓN
Sr. Carlos Hernández Mensajería
Bautista División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Edición

González División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
35
9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo Coordinador de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
36

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Guía de Práctica Clínica

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MÉDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLÍTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIÓN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PÚBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TÉCNICO DE INSUMOS

Publicado por IMSS

Esta guía puede ser descargada de Internet en:

Guía de Práctica Clínica

María Eugenia Gómez Uribe Hematología HGO No. 3 CMN La Raza

1. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de Epistaxis?

2. ¿Cuáles son los elementos clínicos y de laboratorio para establecer la causa de

4. ¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la Epistaxis?

5. ¿Cuáles son los esquemas de tratamiento farmacólogico de la Epistaxis?

6. ¿Qué complicaciones puede presentar un paciente con Epistaxis?

7. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia a segundo y tercer nivel

La adaptación y actualización de la GPC de Epistaxis se justifica porque:

3.2 Objetivo de esta Guía

La Guía de Practica Clínica “Diagnóstico y Tratamiento de Epistaxis” forma parte

La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la

En el primer nivel de atención:

• Identificar de forma oportuna los pacientes con epistaxis que requieran

• Control del evento agudo en pacientes con epistaxis

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención

Se estima que el 60% de la población sufrirá algún grado de epistaxis en su vida. De

La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y

Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía.

4.1 Prevención Primaria

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Cuando exista sangrado, se

En el control subsecuente se Viehweg TL 2006.

En población susceptible, durante las

4.2 Prevención Secundaria

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Las causas más frecuentes de

Schlosser RJ, 2009.

Debido a la disfunción plaquetaria

En los pacientes que presenten otras

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

Schlosser RJ, 2009.

R Elaborar Historia Clínica completa en

Schlosser RJ, 2009.

En pacientes con sospecha de

Los pacientes con sospecha de II

especialista. Polycarp, G. 2008.

En quienes se sospeche neoplasia

contrastada. Polycarp, G. 2008.

Evidencia / Recomendación Nivel / Grado

La cauterización por medios eléctricos Ib

En todo paciente normotenso con