PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Planta o Proyecto: Proyecto ENEL Fecha (dd/mm/aa) 4/6/2021

Hora de Inicio
Lugar del Trabajo: Oficina Sede San Borja (0 - 24 hrs): 8:00

Trabajo a realizar: Mantenimiento y limpieza de luces Empresa: WR Contratistas

TRABAJADORES INVOLUCRADOS
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES

1.- Daniel Fernando Collazos 7.-

2.- Euler Melendez Cruzado 8.-

3.- Sergio Caro Ormeño 9.-

4.- Edwin Casafranca 10.-

5.- Samir Dominguez Yacila 11.-

6.- Orlando Ramirez Martinez 12.-

REVISIÓN PREVIA DE DOCUMENTACIÓN SI NO

1.- El personal cuenta con APTITUD médica para realizar trabajos en Altura? x

2.- El personal cuenta con la INDUCCION y CAPACITACION para trabajos en altura dictada por la organizacion? x

3.- ¿Se elaboró el ATS para la tarea y esta firmado por el responsable de planta o area ? x
DE LA TAREA A REALIZAR
Lugar del Trabajo
1.- ¿El área de trabajo está ordenada y libre de objetos que pueda poner en riesgo el trabajo en altura? x

2.- ¿El área donde se instalará los equipos y sistemas anticaídas se encuentra nivelada y compactada? x

3.- ¿El área esta debidamente delimitada y señalizada en los niveles inferiores para poder dar inicio al trabajo en altura? x

4.- ¿Se ha asegurado que en dicha zona no se presente trabajos superpuestos? x

5.- ¿Hay rutas identificadas para el ingreso y evacuación en caso de emergencia? x

6.- ¿Los puntos de anclaje presentan una resistencia igual o mayor a 2270kg y se ubican por encima del nivel de la cabeza? x

Equipos y Accesorios
1.- ¿Las fibras y costuras del arnés están en buenas condiciones? x

2.- ¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos están en buenas condiciones sin rajaduras o deformación? x

3.- ¿El dispositivo absorbedor de impacto está en buen estado? x

4.- ¿Las lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, sin cortes, raspaduras o áreas desilachadas? x

5.- ¿Los estrobos y grilletes se encuentran en buen estado? x

6.- ¿Se han inspeccionado las buenas condiciones de los equipos y herramientas que van a utilzar durante el trabajo? x

¿Las herramientas que van a utilizar para el trabajo se encuentran bien sujetadas para impedir que estas caigan?
7.- x
(Ejemplo: Portaheramientas, rodapies,driza,etc)
¿Cuenta con el EPP básico (a parte del arnés): Casco con barbiquejo, lentes, guantes, zapatos de seguridad y orejeras
8.- x
en buen estado?
Trabajos sobre techos
1.- ¿El techo es firme y soporta el peso de las personas que van a trabajar ahi?
2.- ¿Se ha definido los puntos de anclaje?
3.- ¿Se ha delimitado o se ha colocado barreras en los bordes?
 Precauciones Especiales
1.- ¿Se cuenta con equipo de rescate disponible? x
2.- ¿Se está trabajando alejado de los bordes de excavaciones o aberturas? (Minima distancia 1.50 m.)
3.- ¿Las estructuras (Andamios/Escaleras) se encuentran adosados / asegurado a estructuras fijas? x

Si alguna respuesta es NO y no lo puede solucionar, no inicie los trabajos y consulte al supervisor.

De presentarse una emergencia donde se tiene una persona suspendida como resultado de una caida; se activara el plan de evacuacion y resc
persona no permanesca suspendida por mas de 15 minutos

1) Lider del Trabajo 2) Supervisión del Area o Cliente 3) Supervis

Nombre: Daniel Fernando Collazos Nombre: Camila García Aldaz Nombre: Sandy Fernandez Urru
Fecha: 06 / 04 / 2021 Fecha: 06 / 04 / 2021 Fecha: 06 / 04 / 2
Hora: 08:00 Hora: 08:00 Hora: 08:00

Firma: Firma: Firma:

1) Lider de Trabajo: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas han sido chequeadas con el fin de prevenir
algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas en el presente formato.

2) Supervisor del Area o Cliente: Doy fe que se brindarán las facilidades en el área de trabajo en temas de seguridad, cumpliendo los descrito líneas arriba,
con el fin de prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se completen las firmas requeridas en el presente formato.

3) Supervisor HSE*: Aplicable en las operaciones mineras, de acuerdo al DS 024 – 2016 EM; Doy fe que se brindará el soporte y se verificará el
cumplimiento de los temas de seguridad descrito líneas arriba, con el fin de prevenir algún accidente y el permiso de Trabajo será efectivo cuando se
completen las firmas requeridas y por el tiempo establecido en el presente formato.

ESTE PERMISO DEBE PERMANECER VISIBLE EN EL LUGAR DE T

 GG-SGI-R-073
RA Rev.01

Hora de Fin
(0 - 24 hrs): 17:00

ontratistas

FIRMA

NO N/A Observaciones

x
x
x
 x

a el plan de evacuacion y rescate, de tal forma que dicha

3) Supervisor HSE*
ombre: Sandy Fernandez Urrutia
cha: 06 / 04 / 2021
ora: 08:00

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EL LUGAR DE TRABAJO