La presencia de inhibidores de la tripsina del páncreas puede inactivar el 20% de la actividad de la

tripsina; una segunda línea de defensa es la mesotripsina, la enzima de: la tripsina en sí misma, lisa e
inactiva la tripsina, y las antiproteasas circulantes no específicas (α1-antitripsina y α-2-macroglobulina)
previenen la activación de proenzimas pancreáticas dentro del tejido pancreático o de sus conductos.
Cantidades más grandes liberadas de tripsina, sin embargo, conllevan insuficiencia de los mecanismos
de defensa del páncreas.

Se han planteado varias teorías para la activación intraacinar de cimógenos: Hipótesis de colocalización:
plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excreción de los zimógenos. Debido a que la síntesis es
continua al bloquearse su excreción hay una acumulación progresiva de zimógenos que finalmente trae
como consecuencia la aproximación y la fusión entre los gránulos de cimógeno y las enzimas lisosomales
en un proceso denominado colocalización, esto conduce a que las enzimas lisosomales como la
catepsina B activen los zimógenos a tripsina (3, 4). Esta enzima inicia el daño acinar pancreático. La
retención de los gránulos de zimógeno posiblemente se debe a una alteración en la red de fi lamentos
de actina que facilitan las funciones de secreción. Otra hipótesis plantea que la inhibición de la secreción
se debe a una alteración de los procesos de secreción relacionada con proteínas denominadas SNARE
localizadas en la membrana celular (3). Otras hipótesis diferentes a la colocalización de los zimógenos
incluyen la activación de éstos por los polimorfonucleares neutrófilos y otra también ha planteado que
la elevación del calcio intracelular es el evento inicial en la activación de los zimógenos. En la actualidad
existe evidencia de que el aumento del calcio intracelular es necesario, pero no suficiente para activar el
tripsinógeno e inducir pancreatitis.

Una vez que se activa la célula acinar sigue una cascada imprevisible de episodios que puede llevar
localmente a la inflamación del intersticio o a necrosis grave, extendiéndose a los espacios
peripancreáticos y a la secreción de factores tóxicos en la circulación sistémica o espacio peritoneal,
induciendo manifestaciones sistémicas o fracaso de los diferentes órganos secundarios a la PA. La
secreción de tripsina activa el complemento y el sistema de cinina-calicreína. Los productos del
sistema calicreína-cinina causan vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y acumulación
de leucocitos, favoreciendo la inestabilidad hemodinámica. Concentraciones elevadas sistémicas de
estos péptidos vasoactivos pueden contribuir a trastornos hemodinámicos, a coagulación intravascular
diseminada, al shock, insuficiencia renal y al síndrome de fallo multiorgánico. La tripsina activa la
fosfolipasa-A2, esta enzima en presencia de los ácidos biliares destruye las membranas celulares,
causando necrosis del parénquima pancreático. Si bien hay inhibidores para la tripsina y otras enzimas
proteolíticas, no existe para la fosfolipasa-A2; ésta y otros tóxicos de la membrana lisofosfolipídica
celular alcanzan la circulación y causan daño al surfactante pulmonar, y son responsables del
síndrome de distrés respiratorio.

La elastasa es bastante perjudicial por su efecto directo celular, lesiona la elastina de los vasos,
produciendo complicaciones hemorrágicas siendo su espectro de acción amplio, en numerosas
proteínas. Estudios recientes sugieren que la liberación de la elastasa conlleva la activación de las
células inflamatorias o neutrófilos con un importante papel citotóxico a nivel de órganos distantes del
páncreas. La lipasa, sintetizada en las células acinares en forma activa, necesita de la presencia de ácidos
biliares para su actividad biológica, su liberación en el espacio peripancreáticos induce necrosis de la
grasa. Otros sistemas en cascada activados en la PA son la coagulación-fibrinólisis y el sistema del
complemento. Estas dos activaciones junto con la cascada de la calicreína-cinina tienen importancia en
la fisiopatología de la PA, contribuyendo a las complicaciones por la toxicidad sistémica. La respuesta
inflamatoria que se extiende de forma generalizada es responsable de la morbilidad y mortalidad en la
PA. La mayoría de las investigaciones en la actualidad están centradas en identificar los inductores de
esta enfermedad sistémica, destacando diferentes citocinas (IL) como IL-1, IL-6, IL-8, factor de necrosis
tumoral (TNF) y factor activador plaquetario. Estas citocinas se consideran los principales mediadores en
la transformación de la PA de un proceso local inflamatorio a una enfermedad multiorgánica.

CASO CLINICO

Tipos de colecciones en la pancreatitis aguda. A) La colección líquida peripancreática aguda (CLPA) es

una colección líquida homogénea que se adapta a los espacios y planos fasciales (flechas largas). B) El
seudoquiste resulta de la persistencia de una CLPA en el tiempo, dando lugar a una colección que sigue
siendo homogéneamente líquida, pero que se rodea completamente de una cápsula de tejido de
granulación (flechas cortas). C) La colección necrótica aguda (CNA) se caracteriza por su contenido
heterogéneo, formado por líquido entremezclado con elementos sólidos o semisólidos (flecha corta).
Puede estar parcialmente encapsulada (flechas largas). D) Cuando una CNA persiste más de 4 semanas
y se encapsula completamente (flechas largas) se denomina necrosis encapsulada. Véanse los
elementos sólidos hipo- e hiperdensos en su interior (flechas cortas) entremezclados con el líquido.
Las secuencias potenciadas en T1 y T2, sin y con saturación grasa (esta última con la ventaja de permitir
una mejor diferenciación entre las colecciones y la grasa retroperitoneal), y 3D eco de gradiente
potenciadas en T1 antes y después de la administración de contraste intravenoso12 proporcionarán la
misma información que el TC en cuanto a gravedad, aunque con mayor resolución tisular a la hora de
diferenciar el contenido de las colecciones. De hecho, tanto la RM potenciada en T2 como la ecografía
en modo B estarán indicadas cuando sea clínicamente relevante la diferenciación entre seudoquiste y
colección necrótica y la TC no sea capaz de discriminarlas12 (fig. 6). Además, añadir secuencias de
colangio-RM permitirá valorar la existencia de obstrucción ductal, dilatación, variantes anatómicas o
complicaciones como el síndrome de desconexión del conducto pancreático2

Otros métodos no invasivos de detección de infección en la PA estudiados recientemente son la RM-

difusión5,30 y la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) con
leucocitos marcados con 18F-FDG31, con buenos resultados preliminares.