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Navegación a través de las directrices
de práctica clínica en endocrinología
NAYKKY SINGH OSPINA, SPYRIDOULA MARAKA, RENE RODRIGUEZ-GUTIERREZ,
JUAN P. BRITO Y VICTOR MONTORI
Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Introducción, 103
Desarrollo de directrices de práctica clínica confiables, 103
Recomendaciones de las directrices de práctica clínica, 106
Directrices de práctica clínica en endocrinología, 108
Uso de las directrices de práctica clínica en la atención
del paciente, 109
Estudio de caso: abordaje de diabetes gestacional utilizando
directrices de práctica clínica en la atención de la paciente,
109
P U N TO S C L AV E
• Las directrices de práctica clínica aportan recomendaciones
procesables para que los médicos brinden atención.
• El sistema GRADE aporta un marco de referencia sistemático
para una evaluación en profundidad de la calidad
de la evidencia y considera factores importantes utilizados
en la toma de decisiones clínicas para determinar la fuerza
de las recomendaciones para la práctica clínica.
• Una evaluación sistemática de la literatura disponible (cuerpo
de evidencia) y un panel multidisciplinario son características
importantes de directrices dignas de confianza.
Introducción
La toma de decisiones clínicas es un proceso complejo en el cual,
idealmente, médicos y pacientes crean un plan de atención que refleja
la mejor evidencia de investigación disponible mientras que también
considera los valores, preferencias y contexto de los pacientes.1-3 El
creciente número de ensayos y estudios publicados, las fuentes de
evidencia poco claras, el número creciente de intervenciones, pacientes
con más y complejas comorbilidades, y limitaciones de tiempo hacen
la toma de decisiones clínicas y la atención de pacientes incluso más
desafiante.4-7 Las directrices de práctica clínica son enunciados que
aportan recomendaciones procesables con la intención de dar soporte
a los médicos en el proceso de toma de decisiones y mejorar la atención
brindada al paciente.8,9 Debido a sus potenciales beneficios, la pro-
ducción de directrices de práctica clínica se ha incrementado durante
los últimos años. De hecho, la página web de National Guideline
Clearinghouse cuenta con alrededor de 1.500 directrices disponibles,
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Isabella Hoyos (ihoyos@fucsalud.edu.co) en University Foundation of Health Sciences de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 29,
2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Limitaciones de las directrices de práctica clínica, 109
Directrices como herramientas que respaldan (no dictan)
la atención, 109
Directrices específicas de patologías y cegadas de contexto, 110
Directriz enfocada en resultados sustitutos (no en resultados
importantes para el paciente), 110
Calidad y confiabilidad de las directrices de práctica clínica, 111
Conclusiones, 111
• Las recomendaciones tienen una dirección (a favor o en contra
de una intervención), una fuerza (fuerte o débil) y un juicio
sobre la calidad de la evidencia que apoya la recomendación
(muy baja, baja, moderada, alta).
• Para proveer atención apoyada por directrices clínicas, los
médicos deben involucrarse en conversaciones significativas
con sus pacientes para comprender su situación debido
a que la evidencia por sí sola no es suficiente para brindar
atención.
y son más de 100 las directrices relacionadas con endocrinopatías.10 La
disponibilidad de este extenso número de directrices clínicas hace impe-
rativo para los médicos entender el proceso asociado con su desarrollo,
aplicabilidad y desventajas en la práctica clínica; al mismo tiempo, los
médicos deben reconocer en qué directrices se puede confiar y cuáles
es probable que causen una mejoría en la atención prestada al paciente
cuando son implementadas.
Desarrollo de directrices de práctica clínica
confiables
Para ser confiables, las directrices de práctica clínica deberían basarse en
una o habitualmente múltiples revisiones sistemáticas de la evidencia
disponible e incluir un panel multidisciplinario de directrices (libre
o transparente respecto a relaciones financieras).8 Este panel debería
incluir miembros con experiencia metodológica y clínica que puedan
103
104 SE CC I Ó N I    Hormonas y acción hormonal

evaluar sistemáticamente los factores que pueden influir en una deci-
sión clínica y aportar recomendaciones que sean claras y procesables.
Además, pueden incluirse pacientes en representación.8,11-14 Aunque
el modo ideal de involucrar pacientes en el desarrollo de directrices de
práctica clínica no ha sido definido, su integración en estos paneles es
factible. Además, los paneles de pacientes formulan recomendaciones
similares cuando se comparan con paneles de médicos frente a la pre-
sentación de evidencia que garantiza confianza moderada a alta. 14 El
Institute of Medicine ha sugerido una serie de criterios que pueden
ayudar a diferenciar a las partes interesadas la calidad del proceso uti-
lizado para desarrollar directrices de práctica clínica y su confiabilidad
(tabla 6.1).
Muchos sistemas han sido desarrollados para aportar un marco
de referencia que permita analizar la evidencia clínica y aportar reco-
mendaciones prácticas. Inicialmente, muchas directrices de práctica
clínica fueron desarrolladas basándose en opiniones de expertos sin
una evaluación sistemática de la literatura disponible, volviéndolas
más propensas a sesgo e inclusión de recomendaciones no confiables.9
Además, muchos de estos abordajes proveyeron recomendaciones
basadas solo en el diseño del estudio y no incluían juicios explícitos res-
pecto a la fuerza de las recomendaciones (p. ej., cómo la compensación
entre los beneficios esperados, los daños y el coste influye durante el
desarrollo de la recomendación). Además, se halló que la mayoría de
los sistemas poseían baja reproducibilidad de los juicios (lo que sugería
evaluación de diferentes factores cuando se realizan recomendaciones) y
no se ajustaba a las necesidades de las partes interesadas.15 Para superar
las limitaciones de estos sistemas, fue desarrollado el sistema Grading
of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation
(GRADE).11 El sistema GRADE provee un marco de referencia sistemático
para una evaluación en profundidad de la calidad de la evidencia que se
basa en más de un diseño de estudio (ensayo clínico aleatorizado frente
a estudios observacionales).11-13,16,17 Este abordaje también incluye
factores adicionales que afectan a la calidad de la evidencia (tabla 6.2),
así como otros factores que hay que tener en consideración cuando se
realiza una recomendación, como el equilibrio entre beneficios y perjui-
cios, la integración de los valores, preferencias y contexto del paciente,
los recursos y los efectos en la equidad sanitaria (tabla 6.3).12,17 Este
marco de referencia fue adoptado por primera vez por la Endocrine
Society (tabla 6.4) y ahora lo utilizan más de 100 organizaciones para
el desarrollo de directrices confiables.9,18,19
El sistema GRADE sugiere varios pasos para desarrollar recomen-
daciones en directrices de práctica clínica confiables.11-13,16,17,20-27
Identificación de la pregunta clínica
Los panelistas de directrices deben seleccionar preguntas clínicas
importantes e identificar la población a la cual aplicarán las recomen-
daciones, la intervención y la comparación que hay que estudiar, y los
resultados de salud que hay que evaluar. Los resultados seleccionados
deben clasificarse de acuerdo con su importancia clínica. Cuando sea
posible, los resultados importantes para el paciente deberían recibir
más valor en la toma de decisiones que los marcadores sustitutos
(p. ej., tasa de fractura comparada con cambios en la densidad mineral
ósea).11,20,21
Revisión sistemática de la literatura
Una vez identificada la pregunta clínica, se realiza una búsqueda sis-
temática de la literatura para identificar todos los ensayos clínicos dis-
ponibles (p. ej., el cuerpo de la evidencia). Esta evaluación sistemática

TABLA 6.1  Criterios sugeridos para el desarrollo de directrices confiables

Criterio
Incluye una evaluación
sistemática de la evidencia
clínica
Incluye un panel multidisciplinario
con expertos clínicos
y metodológicos y otras
importantes partes interesadas
Considera la importancia de
los valores y preferencias
de los pacientes
Sigue un proceso transparente
Explica la relación lógica
entre opciones alternativas
de atención y resultados
de salud
Aportan clasificación explícita
de la calidad de la evidencia
de respaldo y la fuerza de
las recomendaciones
Revisado como nueva evidencia
asegura la modificación
de las recomendaciones
Observaciones
Permite la identificación de toda la evidencia disponible y previene recomendaciones basadas en un solo estudio
u opinión de experto
Permite la comparación de efectos estimados a través de diferentes estudios (probablemente incluyendo diferentes
poblaciones y escenarios)
Un panel colaborativo y multidisciplinario crea un espacio para evaluación de la evidencia y las recomendaciones
desde diferentes perspectivas
Se recomienda la inclusión de pacientes. Esto puede ayudar a aclarar los valores y preferencias de los pacientes
esperados
La evidencia clínica no es suficiente para brindar atención centrada en el paciente. Como tal, se requiere la
consideración de cómo los valores y preferencias de los pacientes pueden afectar a la toma de decisiones clínicas
Esto es extremadamente importante cuando se espera variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes
Las directrices pueden tener impacto significativo en el paciente y políticas sanitarias. Seguir un abordaje
transparente y sistemático incrementa nuestra confianza en que las recomendaciones se están haciendo
para mejorar la atención del paciente y están libres de conflictos de interés
Las directrices deben reportar claramente sus fuentes de financiación y potenciales conflictos de interés
de los miembros del panel
Se requieren explicaciones claras del razonamiento detrás de las recomendaciones, incluyendo daños/beneficios,
clasificación de la calidad de la evidencia, el valor de las preferencias del paciente y la fuerza de la recomendación
También pueden incluirse diferencias de opinión entre miembros del panel
Esta transparencia permite entender cómo se derivan las recomendaciones
Debe seguirse un abordaje sistemático cuando se evalúa la calidad de la evidencia que respalda las diferentes
fuerzas de recomendaciones y claramente presentado con cada recomendación
Las directrices de práctica clínica deben actualizarse para reflejar la mejor evidencia disponible

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 CAPÍTULO 6  Navegación a través de las directrices de práctica clínica en endocrinología 105

TABLA 6.2  Dominios utilizados para evaluar la calidad de la evidencia

Dominio Observaciones
Disminuye la calidad de la evidencia
1. Riesgo de sesgo Ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales pueden estar en mayor riesgo de sesgo dependiendo de las
características de sus diseños o ejecución que puedan llevar a desviación sistemática de sus resultados de la verdad (sesgo)
La presencia de múltiples fuentes de sesgo disminuye la calidad de la evidencia
2. Inconsistencia Se refiere a la diferencia en la magnitud del efecto a lo largo de los estudios. La inconsistencia está presente cuando estimaciones puntuales
varían ampliamente a lo largo de los estudios o si no hay, o solo mínimamente, solapamiento entre los intervalos de confianza
Además, las pruebas estadísticas, como el test de heterogeneidad y el I2, pueden ayudar a identificar la inconsistencia
3. Indirección Esto está presente cuando existen diferencias significativas entre las poblaciones, intervenciones y resultados evaluados
en un estudio comparado con los que queremos estudiar
Además, la falta de comparación «frente a frente» entre dos estrategias terapéuticas alternativas es una causa de indirección
4. Imprecisión Los intervalos de confianza de una estimación son utilizados para juzgar la imprecisión. Si el intervalo de confianza del 95%
es amplio, esto sugiere que el rango en el cual yace la verdad posiblemente también es amplio
Además, si el número de sucesos y el tamaño de la muestra son pequeños o si el intervalo de confianza atraviesa la línea
de ausencia de efecto, la calidad de la evidencia también se ve disminuida por imprecisión
5. Sesgo Es más probable que se publiquen los estudios con resultados estadísticamente significativos que los que presentan resultados
de publicación negativos; como tal, la evaluación de la literatura publicada puede llevar a una estimación imprecisa respecto al efecto
de una intervención
El sesgo de publicación puede considerarse cuando solo un pequeño número de estudios está disponible y si la mayoría son
patrocinados por la industria
El diagrama de embudo es un método comúnmente utilizado para evaluar el sesgo de publicación

Aumentan la calidad de la evidencia

1. Magnitud Una magnitud de efecto se considera grande cuando el riesgo relativo se encuentra entre 2 y 5 o 0,5 y 0,2 sin posibles
del efecto grande confundidores o muy grande si el riesgo relativo se encuentra por encima de 5 o por debajo de 0,2 sin problemas de riesgo
grave de sesgo o precisión
2. Relación Esta respuesta se considera cuando se evalúan las relaciones causa-efecto. Estas están presentes cuando el efecto
dosis-respuesta se incrementa con la dosis/exposición
3. Evaluación Los estudios observacionales rigurosos realizarán un análisis ajustado basado en factores pronóstico importantes. Si un efecto
de un posible positivo o negativo se halla después de este ajuste, el cuidadoso análisis clínico puede ayudar a identificar efectos grandes,
confundidor residual a pesar de la presencia de grupos no apareados que se espera que den lugar a ausencia de efecto

y reproducible de la literatura permitirá a los panelistas informar sus
recomendaciones basados en el espectro completo de la literatura
disponible y no solo en los ensayos clínicos más recientes. Además,
las revisiones sistemáticas ayudan a generar una mejor estimación del
efecto de la intervención clínica basada en el cuerpo de evidencia (y no
en un único ensayo), y permite la comparación de esta estimación a lo
largo de diferentes ensayos, lo cual, en conjunto, a menudo engloba
un amplio rango de poblaciones y escenarios. Además, contar con un
resumen del cuerpo de evidencia permite la evaluación de la posibilidad
de sesgo de publicación.11,20,21,23
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
evidencia de alta calidad. Sin embargo, para que esto sea cierto, estos
estudios deben realizarse siguiendo los estándares aceptados para EAC,
que apuntan a protegerlos de sesgos como adecuado ocultamiento de la
asignación, doble ciego, seguimiento, análisis y reporte completo de los
resultados. Por otro lado, se considera que los estudios observacionales
aportan evidencia de baja calidad debido a que los grupos no son equili-
brados en términos de factores pronóstico conocidos y desconocidos
al inicio del estudio (p. ej., confundidores). Sin embargo, similar a
los EAC, detalles específicos respecto a estos estudios fueron llevados
a cabo para mejorar su valoración inicial (p. ej., adecuada selección
de pacientes, ajuste de factores no equilibrados y confundidores, y

Evaluación de la calidad de la evidencia seguimiento).12,13,16,21-26

Un paso fundamental en el desarrollo de directrices de práctica clínica
es la evaluación de la calidad de la evidencia. La calidad de la evidencia
refleja la extensión de nuestra confianza en que las estimaciones de un
efecto son adecuadas para respaldar una recomendación. Cuando está
disponible una evidencia clínica de alta calidad entre los resultados
de mayor importancia, existe buena certeza de los efectos potenciales
de una intervención, permitiendo a los panelistas y médicos sentirse
confiados respecto a los resultados esperados de las recomendaciones.
Cuando la calidad de la evidencia es pobre, los panelistas tienen menos
confianza en las estimaciones de efecto y resultados esperados de las
recomendaciones.12,13,16,21-26
Esta evaluación comienza por identificar el diseño del estudio. En
general, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados (EAC) aportan
Después de esta evaluación inicial de los estudios basada en sus
diseños, el cuerpo de evidencia es sistemáticamente evaluado en ocho
dominios (v. tabla 6.2), que permitirán a los miembros del panel
categorizar la calidad de la evidencia asociada con una recomen-
dación específica en calidad alta, calidad moderada, calidad baja o
calidad muy baja a lo largo de cada resultado de interés. Es posible
que la calidad de la evidencia varíe entre resultados. En tal caso, la
calidad de la evidencia asociada con el resultado más importante
debería guiar la calidad de la evidencia para una recomendación en
particular.12,13,16,21-26
Estos niveles de calidad de la evidencia hacen referencia al nivel
de confianza del panel de que el verdadero efecto de una intervención
yace dentro un rango particular o a un lado de un umbral clínico
importante.28

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106 SE CC I Ó N I    Hormonas y acción hormonal

TABLA 6.3  Factores que contribuyen a la clasificación de las recomendaciones

Factores
Balance entre resultados deseados
y no deseados
Calidad de la evidencia
(en resultados importantes
para el paciente)
Confianza en los valores
y preferencias esperados
por los pacientes
Recursos
Aceptabilidad y factibilidad
de implementación
Inequidades sanitarias (diferencias
en la atención sanitaria que son
evitables e injustas)
Efecto
Cuando la relación entre efectos deseados y no deseados es grande, los paneles son más propensos a realizar
una recomendación fuerte
Cuando el gradiente entre efectos deseados y no deseados es estrecho, los paneles son más propensos a realizar
una recomendación débil
Cuando está disponible evidencia de calidad alta para los resultados importantes para el paciente, los paneles son
más propensos a realizar una recomendación fuerte
Cuando solo está disponible evidencia de calidad muy baja para marcadores sustitutos o resultados menos
importantes, los paneles son propensos a realizar una recomendación débil
Los valores y preferencias hacen referencia a los procesos que los pacientes utilizan cuando consideran entre
opciones terapéuticas alternativas (beneficios, daños, coste e impacto en la vida diaria). Se puede argumentar
que siempre existe un grado de incertidumbre en términos de los valores y preferencias de cada paciente individual
Cuando los valores y preferencias del paciente se desconocen o se espera gran variabilidad, los paneles son
más propensos a realizar una recomendación débil
Cuando se espera que la variabilidad en los valores y preferencias de los pacientes sea baja, los paneles son
más propensos a realizar recomendaciones fuertes
La evidencia confiable respecto al uso de recursos debe ser identificada, e importantes diferencias en el uso
de recursos estrategias de abordaje alternativas deben considerarse cuando se clasifican las recomendaciones
Los panelistas deberían considerar si las recomendaciones propuestas serán aceptadas e implementadas en la práctica
clínica. Por ejemplo, ellos pueden considerar la carga de tratamiento de un agente terapéutico particular comparado
con la alternativa (p. ej., múltiples inyecciones por día, necesidad de tomarlo en un momento específico del día)
Los panelistas deberían considerar el impacto de recomendaciones en inequidades sanitarias y grupos considerados
como en desventaja

De calidad de la evidencia a fuerza
de recomendación
En contraste con la construcción de la calidad de la evidencia, la fuerza
de una recomendación hace referencia a la confianza del panel res-
pecto a que los efectos deseados de una intervención sobrepasan a los
efectos no deseados. Para realizar esta valoración, los miembros del
panel toman en consideración la calidad de la evidencia respecto a
los beneficios y daños esperados de una intervención además de otros
factores que son importantes en la toma de decisiones médicas, como
los valores y las preferencias de los pacientes, el contexto donde la
intervención tendrá lugar y los recursos disponibles12,13,17 (fig. 6.1;
v. también tabla 6.3).
Recomendaciones de las directrices
de práctica clínica
Las recomendaciones tienen una dirección (a favor o en contra de
una intervención), una fuerza (fuerte o débil) y un juicio respecto a la
calidad de la evidencia que respalda la recomendación (muy baja, baja,
moderada, alta)12,13,21 (v. «Estudio de caso», más adelante).
Recomendaciones fuertes
Las recomendaciones fuertes son aquellas en las cuales el panel confía
en que los efectos deseados de seguir una recomendación claramente
superan los efectos no deseados. En general, estas recomendaciones
están basadas en una evidencia de calidad alta o calidad moderada. Los
miembros del panel habitualmente enmarcan estas recomendaciones
como «Se recomienda…»12,13,21 (v. «Estudio de caso», más adelante).
Las recomendaciones fuertes asumen que la mayoría de los pacientes
con esta decisión de atención sanitaria elegirán la intervención propues-
ta, dada la certeza de potenciales beneficios en resultados importan-
tes.12,13,21 Se alienta a los médicos a seguir estas recomendaciones, los
políticos pueden considerarlas como parte del estándar de atención,
y habitualmente sirven como la base para la evaluación de calidad o
desempeño.
En algunas circunstancias, las recomendaciones fuertes pueden
estar basadas en una evidencia de calidad baja.12,13,21 Por ejemplo:29
• Cuando la evidencia de calidad baja sugiere beneficio en una situa-
ción con riesgo de muerte (p. ej., incrementar la dosis de glucocor-
ticoides en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita durante
el agravamiento de la enfermedad).
• Cuando la evidencia de calidad baja sugiere beneficio o equivalencia
de dos alternativas y la evidencia de calidad alta sugiere daños para
una de las alternativas (p. ej., recomendación de adrenalectomía
unilateral laparoscópica en pacientes con hiperaldosteronismo
primario documentado, en vez de adrenalectomía abierta).
• Cuando la evidencia de calidad alta sugiere equivalencia y la evi-
dencia de calidad baja sugiere daño en una alternativa terapéutica
(p. ej., utilizar propiltiouracilo en vez de metamizol durante el
primer trimestre del embarazo).
Recomendaciones débiles (también llamadas
condicionales o discrecionales)
Las recomendaciones débiles son aquellas en las cuales el panel con-
cluye que los efectos deseados de seguir estas recomendaciones proba-
blemente superan los efectos no deseados, pero no tienen confianza
respecto a esta conclusión. Las recomendaciones débiles habitualmente
están basadas en evidencia de calidad baja o calidad muy baja. Los
miembros del panel habitualmente enmarcan estas recomendaciones
«Se sugiere…»12,13,21 (v. «Estudio de caso», más adelante).
Además, en casos donde la evaluación sistemática de la eviden-
cia aporta evidencia de calidad alta respecto a que los beneficios y
riesgos de tratamiento alternativo están equilibrados, puede hacerse

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TABLA 6.4  Directrices de práctica clínica de la Endocrine Society

Tópico Año de publicación

Enfermedad suprarrenal
Abordaje del hiperaldosteronismo primario: detección, diagnóstico y tratamiento de casos 2016
Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia suprarrenal primaria 2016
Tratamiento del síndrome de Cushing 2015
Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma 2014
Hiperplasia suprarrenal congénita debida a déficit de 21-hidroxilasa 2018
Diagnóstico del síndrome de Cushing 2008

Salud ósea y osteoporosis

Abordaje farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 2019
Enfermedad ósea de Paget 2014
Osteoporosis en hombres 2012
Evaluación, tratamiento y prevención del déficit de vitamina D 2011

Endocrinología cardiovascular
Evaluación y tratamiento de la hipertrigliceridemia 2012
Prevención primaria de enfermedad cardiovascular y diabetes de tipo 2 en pacientes con riesgo metabólico 2008

Diabetes y metabolismo de la glucosa

Tratamiento de la diabetes en adultos mayores 2019
Tecnología en diabetes, terapia de infusión subcutánea continua de insulina y monitorización continua de la glucosa en adultos 2016
Diabetes y embarazo 2013
Abordaje de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados en un contexto de cuidados no críticos 2012
Monitorización continua de la glucosa: directriz de práctica clínica de la Endocrine Society 2011
Evaluación y abordaje de trastornos hipoglucémicos en adultos 2009

Neoplasia cáncer endocrinos

Trastornos hipotalámico-hipofisarios y del crecimiento en supervivientes de cáncer infantil 2018
Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma 2014

Endocrinología reproductiva femenina

Evaluación y tratamiento del hirsutismo en mujeres premenopáusicas 2018
Amenorrea hipotalámica funcional 2017
Tratamiento sintomático de la menopausia 2015
Terapia androgénica en mujeres 2014
Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico 2013

Endocrinología reproductiva masculina

Terapia con testosterona en hombres con hipogonadismo 2018
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Neuroendocrinología
Terapia sustitutiva hormonal en adultos con hipopituitarismo 2016
Acromegalia 2014
Diagnóstico y tratamiento de la hiperprolactinemia 2011
Evaluación y tratamiento del déficit de la hormona del crecimiento adulta 2011
Incidentaloma hipofisario 2011

Obesidad
Tratamiento farmacológico de la obesidad 2015
Abordaje endocrino y nutricional de paciente poscirugía bariátrica 2010
(Continúa)

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108 SE CC I Ó N I    Hormonas y acción hormonal
TABLA 6.4  Directrices de práctica clínica de la Endocrine Society (cont.)
Tópico
Endocrinología pediátrica
Obesidad pediátrica; evaluación, tratamiento y prevención
Tiroides
Abordaje de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el posparto
Medicina transgénero
Tratamiento endocrino de personas con disforia/incongruencia de género
••Figura 6.1  Clasificación de recomendaciones.
una recomendación débil (v. pregunta 2 en «Estudio de caso», más
adelante).12,13,21 En general, los valores y preferencias de los pacientes
afectarán significativamente a la decisión médica cuando se realizan
recomendaciones débiles. Se alienta a los médicos a explorar estos
valores y preferencias al involucrar al paciente en la toma de decisiones
para alcanzar la decisión médica óptima basada en la mejor evidencia
disponible y los valores del paciente.3,12,13,30,31 En la toma conjunta
de decisiones, médicos y pacientes trabajan juntos para determinar la
mejor manera de resolver la situación del paciente.3,30,31 Las ayudas de
decisión son herramientas que han demostrado incrementar el conoci-
miento y el nivel de satisfacción del paciente con su decisión médica y
permiten la atención centrada en el paciente; también pueden ayudar
a los médicos a explorar los valores y preferencias de los pacientes.30,32
Estas herramientas habitualmente presentan un resumen de la mejor
evidencia disponible respecto a las opciones médicas para un escenario
clínico particular y deberían ayudar a respaldar la conversación entre
pacientes y médicos.30,32
Declaración de buena práctica
Esta es una categoría especial de declaraciones de buenas prácticas en
la cual no es necesaria una evaluación formal de la literatura, dado
que existe un extenso cuerpo de evidencia indirecta para respaldar el
beneficio de la recomendación y donde la evaluación de alternativas en
ensayos clínicos resultaría improductiva e innecesaria. Estas recomen-
daciones deben ser claras, necesarias y justificadas por los miembros del
panel. Además, un panelista de directrices raramente debería utilizar
este tipo de recomendación, ya que incurre en el riesgo de utilizarse
para dar respaldo a recomendaciones fuertes en ausencia de evidencia
clínica.33 El siguiente es un ejemplo de declaración de buena práctica
por parte de la Endocrine Society, titulado «Endocrine Treatment of
Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons»:34
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Año de publicación
2017
2012
2017
Se recomienda que el médico responsable del tratamiento endocrino y
el médico de atención primaria aseguren apropiados criterios de aclara-
miento médico de los individuos para cirugía genital de reasignación de
sexo y colaboren con el cirujano respecto al uso de hormonas durante
y después de la cirugía.
En este caso, no sería razonable llevar a cabo un ensayo en el cual el
equipo de endocrino, el médico de atención primaria y el cirujano no
colaboren para alcanzar unos resultados quirúrgicos adecuados; además,
existe evidencia indirecta de que la colaboración clínica es beneficiosa
para la atención del paciente.
Directrices de práctica clínica
en endocrinología
Un análisis de las directrices de práctica clínica de la Endocrine Society
desde 2008 a 2014, incluyendo 25 directrices, halló que hasta un 20%
de las recomendaciones estaban basadas en evidencia de calidad muy
baja.35 Un estudio similar, que incluyó 17 directrices de práctica clínica
de la Endocrine Society publicadas entre 2005 y 2011, halló que el
58% de las recomendaciones fueron calificadas como fuertes (59%
basadas en evidencia de calidad baja o calidad muy baja) y el 42%
se consideraban débiles (92% basadas en evidencia de calidad baja o
calidad muy baja).29 Estos hallazgos deberían resaltar la importancia
de explorar los valores y preferencias del paciente y comprometerlos en
la toma conjunta de decisiones en endocrinología, dado que un gran
número de recomendaciones son débiles (condicionales) y basadas en
evidencia de calidad baja o calidad muy baja.1,29,35 Además, existe una
necesidad urgente de investigación clínica dirigida a mejorar la calidad
de la evidencia que respalda las directrices de práctica clínica en la endo-
crinología. De hecho, una evaluación de los ensayos clínicos actuales en
endocrinología halló que solo una de cinco recomendaciones que están
 CAPÍTULO 6  Navegación a través de las directrices de práctica clínica en endocrinología
basadas en evidencia de calidad muy baja posee un protocolo clínico
para intentar resolver esta brecha de conocimiento.35
Uso de las directrices de práctica clínica
en la atención del paciente
En la práctica clínica, las directrices pueden ayudar a los médicos a
prestar atención que esté basada en la mejor evidencia disponible,
e idealmente respalda la atención centrada en el paciente.9,12,13,36
Recomendaciones fuertes basadas en una evidencia de calidad alta
pueden informar a los médicos respecto a las intervenciones más efec-
tivas y menos efectivas, permitiéndoles discutir de manera adecuada
los riesgos/beneficios con sus pacientes.9 Recomendaciones débiles
basadas en evidencia de calidad baja deberían llevar a la cooperación
entre pacientes y médicos cuando se decide el próximo paso en el
abordaje.3,30,31 La integración de la decisión y otras herramientas para
respaldar la toma conjunta de decisiones puede ayudar a la adecuada
implementación de las directrices de práctica clínica.37,38
Estudio de caso: abordaje de diabetes
gestacional utilizando directrices de práctica
clínica en la atención de la paciente
Una embarazada de 28 años y sana nulípara de 25 semanas de gestación
presentó un test de tolerancia oral a la glucosa (50 g) (160 mg/dl,
8,8 mmol/l) seguida de un test de tolerancia oral a la glucosa (100 g)
de 3 h confirmando el diagnóstico de diabetes gestacional. Después de
1 semana siguiendo terapia médica nutricional y ejercicio moderado
a diario durante más de 30 min, continúa con glucemias alteradas en
ayunas (95-109 mg/dl, 5,3-6 mmol/l) e hiperglucemia posprandial
(140-160 mg/dl, 7,8-8,8 mmol/l).
Pregunta clínica 1: ¿Qué deberíamos hacer para mejorar los resultados del
embarazo y del feto en esta mujer embarazada con diabetes gestacional?
Respuesta: Según las directrices de la Endocrine Society, «Diabetes y
embarazo»,39 se recomienda utilizar una terapia con hipoglucemiante
farmacológico si la terapia de estilo de vida es insuficiente para
mantener valores normales de glucemia en mujeres con diabetes
gestacional. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad alta.)
El cuerpo de evidencia es claro respecto a que la hiperglucemia
materna posee un efecto deletéreo en los resultados fetales, neonatales
y maternos.40,41 La corrección de la hiperglucemia materna, sin embargo,
reduce o previene resultados adversos.42 Si esto no es posible con
abordaje no farmacológico, ensayos clínicos aleatorizados adecuada-
mente realizados han demostrado que la terapia farmacológica con
hipoglucemiantes es efectiva para mejorar resultados importantes para
el paciente en esta población (p. ej., muertes, distocia de hombro,
feto grande para la edad gestacional).42-45 Por lo tanto, como médico
de la paciente, usted puede recomendar de manera fuerte el inicio de
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medicación hipoglucemiante, dado que se espera que la mayoría de las
pacientes embarazadas, por lo demás sanas, que se enfrenten a esta reco-
mendación clínica preferirían iniciar una medicación hipoglucemiante.
Pregunta clínica 2: De las opciones terapéuticas disponibles, ¿qué
medicamento hipoglucemiante recomendaría?
Respuesta: Prestar atención basada en la evidencia a pacientes con
diabetes gestacional continúa siendo un desafío debido a la falta de
ensayos clínicos bien diseñados en este tipo de población. Incluso
entre las principales sociedades médicas profesionales, incluidas
Endocrine Society, American Diabetes Association y American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a menudo
falta un consenso respecto al abordaje.
En lo que respecta a las directrices de la Endocrine Society, «Diabe-
tes y embarazo»,39 el análogo de la insulina de acción prolongada dete-
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109
mir puede iniciarse durante el embarazo en las mujeres que requieren
insulina basal y para las cuales la insulina NPH, en dosis apropiada, ha
causado previamente hipoglucemias o se piensa que pueda causarlas.
(Recomendación débil, evidencia de calidad alta.)
También se sugiere que los análogos de insulina de acción rápida
lispro y asparta pueden utilizarse junto con insulina regular. (Recomen­
dación débil, evidencia de calidad moderada.)
Además, las directrices de la Endocrine Society sugieren que la gli-
benclamida, un fármaco oral, es una alternativa adecuada a la terapia
con insulina para el control de la glucemia en mujeres con diabetes ges-
tacional que fracasan en alcanzar suficiente control glucémico después de
1 semana de prueba con terapia médica nutricional y ejercicio, excepto
para mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional antes de las 25
semanas de gestación y para mujeres con niveles de glucemia en ayunas
por encima de 110 mg/dl (6,1 mmol/l), en cuyo caso se prefiere la
terapia con insulina. (Recomendación débil, evidencia de calidad baja.)
También sugieren que la terapia con metformina se utilice para el
control de la glucemia solo en las mujeres con diabetes gestacional que
no consiguen control satisfactorio de la glucemia a pesar de terapia
médica nutricional y que prefieren no utilizar insulina o glibenclamida
y no se encuentran en el primer trimestre. (Recomendación débil,
evidencia de calidad baja.)
Por lo tanto, en contraste con la confianza para recomendar una
terapia hipoglucemiante en mujeres con diabetes gestacional basada
en la evidencia de calidad alta que respalda las directrices médicas, la
decisión respecto a qué fármaco elegir requiere mayor discusión de
la evidencia clínica y situación de la paciente. Los profesionales de
atención sanitaria deberían discutir de manera completa y franca con
mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional respecto a las ventajas y
posibles desventajas de las opciones hipoglucemiantes farmacológicas
terapéuticas disponibles y alcanzar una decisión que tenga sentido
intelectual, práctico y emocional para ellas.
Limitaciones de las directrices de práctica
clínica
Aunque las directrices de práctica clínica están dirigidas a ayudar a que
los pacientes y médicos cooperen en la toma de mejores decisiones de
salud, siguen existiendo limitaciones en el desarrollo e implementación
de las directrices clínicas para mejorar la atención.
Directrices como herramientas
que respaldan (no dictan) la atención
Existe evidencia de calidad alta de que la terapia con estatinas en
pacientes con diabetes de tipo 2 reduce el riesgo de eventos adversos
cardiovasculares (CV), incluida la mortalidad.46,47 Consecuentemente,
las directrices de práctica clínica sobre diabetes abogan de manera
unánime, en forma de recomendación fuerte, el uso de estatinas en
esta población de pacientes.48 Sin embargo, no todos los pacientes
valorarán el uso de estatinas del mismo modo que lo hacen los panelis-
tas. Por ejemplo, consideremos el caso del Sr. Jones, un hombre de 54
años de raza blanca con antecedentes de diabetes de tipo 2, obesidad,
hipertensión controlada, depresión, lumbalgia, apnea del sueño y
dislipidemia de inicio reciente. Su riesgo de CV a 10 años según el
American College of Cardiology/American Heart Association es del
10%.49 Si 100 pacientes como el Sr. Jones (fig. 6.2) fuesen de hecho a
no tomar una estatina durante 10 años, 10 de ellos tendrían un suceso
adverso CV, mientras que 90, a pesar de no seguir la recomendación, no
tendrían un suceso adverso CV. Alternativamente, si los 100 pacientes
tomasen una estatina durante una década, 6 pacientes aún tendrían un
infarto miocárdico fatal o no fatal y 4 pacientes evitarían un evento
CV mayor. Este suceso ocurriría a pesar de tomar la estatina cada día
durante 10 años seguidos, con el riesgo de daño (p. ej., dolor muscular),
110 SE CC I Ó N I    Hormonas y acción hormonal

los gastos y la monitorización requerida con perfil lipídico y consulta al
menos una o dos veces al año.50 Mientras que para el Sr. Jones quedan
pocas dudas de que el uso de una estatina podría tener algún beneficio
CV, en el momento, el hecho de tomar una estatina no se ajusta a su
vida. Él presenta una elevada carga de enfermedad (comorbilidades),
toma más de 15 medicamentos con muchos y potenciales efectos
adversos, tiene dificultades sociales y financieras, y para el Sr. Jones un
riesgo a 10 años del 10% frente a un 6% simplemente no es suficiente
para comenzar a tomar estatinas. Aunque las directrices recomiendan
prescribir una estatina para gente como el Sr. Jones, la terapia con
estatina puede no ser correcta para el Sr. Jones.
Directrices específicas de patologías
y cegadas de contexto
Aunque casi un cuarto de los estadounidenses padece múltiples enfer-
medades crónicas, las directrices clínicas son a menudo específicas
para la patología y no consideran todos los aspectos de la atención,
como multimorbilidad, contexto sociopersonal y preferencias del
paciente. Una búsqueda sistemática de directrices de práctica clínica
para pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 publicada entre 2006 y
2012 demostró que había una completa ausencia de la incorporación
del impacto de las comorbilidades, contexto sociopersonal y preferen-
cias del paciente en 8 (29%), 11 (39%) y 16 (57%) de las 28 direc-
trices, respectivamente.51 En otras palabras, muchas recomendaciones
de directrices son contextualmente ciegas. Esta limitación puede ser
secundaria a la evidencia clínica obtenida a partir de estudios que
excluyeron a pacientes con comorbilidades. Los panelistas de las direc-
trices deben estar, por lo tanto, al corriente de esta limitación y pugnar
por la creación de recomendaciones débiles o condicionales que pro-
muevan un abordaje centrado en el paciente, como puede ser la toma
compartida de decisiones.1 Este abordaje permite a los médicos ver
cómo una recomendación en particular se ajusta a la vida del paciente
que hay frente a ellos.1
Directriz enfocada en resultados
sustitutos (no en resultados importantes
para el paciente)
Los beneficios idealmente deberían sentirse, mejorar la calidad de
vida o reducir del riesgo de un resultado no deseado importante para
el paciente (p. ej., resultados duros); si no, deberían al menos aportar
la certeza de que, tratando el factor de riesgo (p. ej., resultado sus-
tituto) –por ejemplo, hemoglobina A1c o densidad mineral ósea–, el
riesgo de resultados importantes para el paciente (p. ej., mortalidad
y fractura, respectivamente) será reducido.8 Aunque no existen
dudas respecto a que los resultados sustitutos pueden ayudar a los
médicos e investigadores a dilucidar cómo y en qué extensión una
intervención puede afectar a la salud, existe una serie de EAC que
han demostrado una relación no lineal entre un marcador sustituto
(que fisiológicamente parece razonable) y resultados importantes
para el paciente.8,52,53 Los resultados importantes para el paciente
se han vuelto más significativos en pacientes con múltiples enfer-
medades crónicas en los cuales la mejoría del marcador sustituto
puede no siempre traducirse en mejoría de otro marcador sustitu-
to de otra enfermedad y puede incluso ser dañino para el paciente.54
Sin embargo, este problema ha sido sistemáticamente pasado por
alto. Mientras que no existen datos en las directrices, en alrededor
de 200 ensayos de diabetes de alto impacto en las revistas científicas
solo 1 de 5 ensayos se enfocó en un resultado importante para el
paciente como objetivo principal.55

••Figura 6.2  Asistencia en la decisión para pacientes en quienes se considera terapia con estatina. (Tomado
de Mayo Foundation for Medical Education and Research. Statin choice decision aid [website]. Disponible en
https://statindecisionaid.mayoclinic.org/index.php/statin/index.)

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 CAPÍTULO 6  Navegación a través de las directrices de práctica clínica en endocrinología
Calidad y confiabilidad de las directrices
de práctica clínica
Idealmente, las directrices de práctica clínica ofrecen a los médicos
una vía fácil y accesible de estar actualizados con la mejor evidencia
disponible respecto a una patología en particular. Sin embargo, es
importante reconocer que brindar atención obtenida a partir «la mejor
evidencia disponible» no es una tarea fácil y directa, ya que realizarlo
significa que cada recomendación debería estar vinculada a la mejor evi-
dencia disponible, preferiblemente basada en una revisión sistemática.
Además, como ya se mencionó en la discusión previa respecto a cómo
se desarrollan las directrices clínicas, existen pasos estrictos que deben
seguirse, y las directrices deberían ser desarrolladas sistemáticamente
por autores sin conflictos de interés para que sean confiables.
El instrumento The Appraisal of Guidelines and Research Evalua-
tion II (AGREE II) (por la AGREE Collaboration) puede ayudar a
los médicos a evaluar la calidad de las directrices de práctica clínica; se
correlaciona con los principios descritos por el Institute of Medicine
respecto a la confiabilidad de las directices.56 Además, se encuentran
disponibles otras herramientas que pueden ayudar a evaluar las direc-
trices clínicas.57
Cuando se evalúa la calidad de las directrices de práctica clínica, es
importante considerar los siguientes dominios:56,58
1. Alcance y propósito de la directriz: donde es importante evaluar si
los objetivos globales, las preguntas clínicas y los pacientes a los que
se aplicará la directriz están específicamente descritos.
2. Involucramiento de las partes interesadas: evaluar si el grupo de
desarrollo de la directriz o fuerza de tarea incluye individuos de
todos los grupos profesionales pertinentes y pacientes que aporten
las visiones y preferencias de la población objetivo.
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3. Rigor en el desarrollo: observar si se emplean métodos sistemáticos
para buscar la evidencia, si los métodos para formular las recomen-
daciones son válidos y adecuadamente descritos, si existe un vínculo
explícito entre las recomendaciones y la evidencia que la respalda, y
si se ha proporcionado un procedimiento claro para la actualización
de la directriz.
4. Claridad de presentación: evaluar si las recomendaciones son espe-
cíficas o inequívocas, que cuando corresponda, diferentes opciones
para el abordaje de la patología estén claramente presentadas y que
las recomendaciones clave sean fácilmente identificables.
5. Aplicabilidad: evaluar si la directriz aporta consejos o herramientas
que faciliten la práctica clínica de la recomendación, y las poten-
ciales barreras y costes de aplicar dichas recomendaciones.
6. Independencia editorial: es crítico reconocer la fuente de financia-
ción y conflictos de interés por parte de los desarrolladores de la
directriz.
Conclusiones
Las directrices de práctica clínica que son desarrolladas siguiendo
métodos rigurosos y sistemáticos por un panel multidisciplinario pue-
den aportar recomendaciones que respaldan la atención centrada en
el paciente. Además de ser capaces de evaluar la confiabilidad de las
directrices de práctica clínica, los médicos deberían comprender cómo
estas recomendaciones pueden respaldar la atención y colaborar con
sus pacientes a superar sus limitaciones.
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La bibliografía completa está disponible online en ExpertConsult.com.
 CAPÍTULO 6  Navegación a través de las directrices de práctica clínica en endocrinología
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