TRIAJE COVID - 19

EMPRESA/SUBCONTRATA: OBRA:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

1 Usted o algún familiar en casa a presentado alguno de estos sintomas en las últimas 24 horas?
Sensacion de alza termica o fiebre SI NO Estornudos SI NO

Congestion nasal SI NO Dolor abdominal y/o diarrea SI NO

Dolor de garganta SI NO Dificultad para respirar SI NO

Dolor de cabeza SI NO Perdida del olfato y/o gusto SI NO

Tos seca SI NO Expectoracion o flema (amarilla SI NO

o verde)
SI NO
Malestar general y/o dolores musculares

2 ¿Dentro de las ultimas 72 horas tuvo contacto con un caso confirmado de COVID-19, estando a menos de 2 metros de distancia y/o durante
mas de 15 minutos?

SI NO

Si responde afirmativamente a una de las preguntas realizadas, deberá informar de inmediato a su Jefe Directo y al área de
Administración de proyectos

Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente formato es verdadera y exacta. Así mismo, manifiesto conocer que
esta información es indispensable para prevenir la propagación del COVID-19, por lo cual, quedo a disposición de la Empresa sobre mi ingreso,
permanencia y/o salida de las instalaciones de mi centro de labores.

T°
Fecha: / /
Firma del trabajador

TRIAJE COVID - 19
EMPRESA/SUBCONTRATA: OBRA:

NOMBRES Y APELLIDOS: DNI:

1 Usted o algún familiar en casa a presentado alguno de estos sintomas en las últimas 24 horas?

Sensacion de alza termica o fiebre SI NO Estornudos SI NO

Congestion nasal SI NO Dolor abdominal y/o diarrea SI NO

Dolor de garganta SI NO Dificultad para respirar SI NO

Dolor de cabeza SI NO Perdida del olfato y/o gusto SI NO

Tos seca SI NO Expectoracion o flema (amarilla SI NO

o verde)
SI NO
Malestar general y/o dolores musculares

2 ¿Dentro de las ultimas 72 horas tuvo contacto con un caso confirmado de COVID-19, estando a menos de 2 metros de distancia y/o durante
mas de 15 minutos?

SI NO

Si responde afirmativamente a una de las preguntas realizadas, deberá informar de inmediato a su Jefe Directo y al área de
Administración de proyectos

Declaro bajo juramento que toda la información consignada en el presente formato es verdadera y exacta. Así mismo, manifiesto conocer que
esta información es indispensable para prevenir la propagación del COVID-19, por lo cual, quedo a disposición de la Empresa sobre mi ingreso,
permanencia y/o salida de las instalaciones de mi centro de labores.

T°
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Firma del trabajador