a ninos ceEL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AWIGOLECTOR: LLaobra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. Enella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor hha procurado una presentacién digna de su contenido y est poniendo todo su empe- flo recursos para que sea ampliamente-difundida, através desu red decomerciali- zacion, Alfotocopiareste libro, el antory el editor dejan de percibirlo que corresponde ala inversion que ha realizado y se desalienta la creacién de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” 0 fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario staré contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegitimamente del esfuer zodel autor y del editor. La reproduccién no autorizada de obras protegidas por el derecho de autorno sélo ‘esun delito, sino que atenta contra lacreatividad y la difusién de a cultura Para mayor informacién comuniquese con nosotros: GD manual moderno® tral manual moder, S.A: de CN. Edtrl E manual mode (slob, Lia ren Ct pene, 0810 Caren zane Toa oon Bagel oe andl rastornes dela personalidad ennifios y adolescentes PAULINA FE. KERNBERG, M.D. ALAN S. WEINER, PH.D. KAREN K. BARDENSTEIN, PH.D. ‘Traductora: Dra. Olga Santa Marfa de Gémez Roch Doctorado en Psicologia Clinica, UNAM Psicoanalista, APM Editor responsable: Gloria Padilla Sierra El Manual Moderno & Manual Moderna”‘Nos interesa su opinion, Edtval EI Manual Medemno, SA. de CV. an ‘Av Sonora rim. 208, Cor. Hiposromo, Deieg. Cuauhtemoc, (62.59)52.66.11.62 gosnsasee , A mipadre, infogemanvalmoderno.com Isaac S. Fischer “Tinulo original de la obra Personality disordes in children Copysighs © 2000 by Basic Books ISBN 0-465-09562-3, ind adolescents iret published in she United Sraes by Basic Books Subsidiary of Perseus Books L.1.C.” Public primera en EUA por Basic Books, una subsidiaia de Perseus Books LLC. Teastomos de la personalidad en nis y adolescentes D.R.© 2002 por Eaicorial El Manual Moderno, SA. de CY, ISBN 968-426-952-8, Miembro de la Céiara Nacional de la Induscria Eavorial Mexicans, Reg 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de sta pobliescign puede ser reprodueids,almacenads ten enema algun de tajtas perforadaso eontriida por orto meio —clecrSnice, mecinice,forocapindon, feystador,eteters— sin permiso previo por esto de la Editon All ighes reserved. No pare ofthis publication say be reproduced, stored ina rival syst fr tansmnted in any form or by any means, tlecteonic, mechanisl, photocopying, recording fF otherwise, withoue the prior permision ia ‘weting From the Publisher Kernberg, Paulina E Tastornos de la personalidad en nifior y adolescentes / Paulina E Kemberg, Alan 5. Weiner, Karen K. Barderstein; Estilo editorial st. Olga Santa Mara de Gomes Roch. ~ México apes Boreal Looe Eulosal El Manual Moderna, 2002. Diseio y formacién de pigs. vy 254 pk 23 em Rocio Pérez Morales panioceie ee Correccién ortoripogrifica: 1. Tilttornos de la personalidad en nfs y Olga I. Pacheco Cruz 2. Tyastorios de la petsonalidad en adolescents, Indice: I. Weingg? Alan 5."-Il. Bardenstcin, ‘Karen K. Elvia Maldonado Garcia Tir" StH Maria de Gémer Roch, Olga, te IV. t i Mustracién de portada: 61892858 KER« Biblioveca Nacional de México [! ‘Arturo Delgado F. S01775ontenido Prefacio.. De los autores .., - necanevenrssnaneseasasecoessesssennsenansn SECCIONI PERSPECTIVA DEL DESARROLLO Capitulo 1. Trastornos de a personalidad en nifios y adolescentes: revisién "Nuevos puntos de vista para los trastornos de la personalidad .... Concepto de trastomo dela personalidad en niios y adolescentes ‘Trastomos de la personalidad y desarrollo Capiculo 2. Componentes de fa personalidad Temperament0 won Tdentidad Géneto : “Tisseotnos ncuropsicldgicos del desarrollo ‘Mecanismos de defensa Alectos Conclusién. SECCIONIE EVALUACION DETRASTORNOS DEPERSONALIDADEN NINOSY ADOLESCENTES Capiculo 3. Evaluacién de trastornos de personalidad en nifios y adolescentes ss Evaluacién de las caracterfsticas sess historia del desarrollo, Bvaluacin de los mecanismos de defensa virVill_© “Trastornos de a personalidad en nifiosy adolescentes Capitulo 4, Capitulo 5. Capiculo 6, Capitulo 7. Capiculo 8, Evaluacién de la prueba de realidad 59 Evaluacin de las caracteristicas estructarales: pruebas psicoldgicas ...nnrmnnieasnssennes soneemnre $9 SECCION Ht ORGANIZACIGH NEUROTICA DELA PERSONALIDAD Introduccién 173 ‘Trastornos histéricos (¢ histriénicos) de la personalidad ... 7S, Definicién A bss . 7 Ms 75 Jeannie: Una adolescente con trastorno histérico de la personalidad .... Cn 76 ‘Tina: Una nifia con trastorno histérico de la personalidad... 79 at: Una nia de ocho afis con personalidad histriénica Y Fasgos narcisists . 82 Perspectivas comparativas y diagnéstico diferencial soe 87 Psicopatologia del desarrollo seventeen 88 Tratamiento .....scsesseseeseseinsnneseeseeeeenen seve 93, ‘Trastorno de la personalidad por evi 95 Definicién ... sisson 95 ‘Trastorno de la personalidad por evitacién en nifios, . oe 96 Diagnéstico diferencial 7 97 ‘Comparacién con trastorno de personalidad por evitacién en adultos... au 100 Psicopatologfa del desarrollo 100 Tiatamiento... . sonnnininntninnnnneenes OL Ejemplo clinico .acssetensestenssi 102 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad... 105 Definicién 105 Descripcién sevens 105 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en nifios 1... 106 Diagndstico diferencia .. 1-106 Psicopatologia del desarrollo... 108 Tratamiento - . 109 Bjemplo clinico nner 110 SECCONIY ORGANIZACION LIM(TROFE DELA PERSONALIDAD Introduccién 17 Capitulo 9. Capitulo 10. Capitulo 11. Trastorno limitrofe de la personalidad . 19 Definicisn 119 Descripcién : oe 120 Perspectivas comparativas .... so 123 Psicopatologia del desarrollo 126 Funciones yoicas : 131 Pruebas psicol6gicas nna - 134 Friologia en soneones 138 Relaciones objecales a oun 42 Akect08 - eo rane 43 Integracién del Super yo 144 ‘Tratamiento —— onsen 146 Bjemplo clinico .rssnnnsnnsnne . eos 153 Resumen . ' ; 157 Condusién 157 ‘Trastorno narcisista de la personalidad 2159 Definicién 159 Descripeién .. so een 159 Perspectivas comparativas a 160 Psicopatologia del desarrollo .. . rranenmen 163 Pruebas psicoldgicas y evaluacion diagndstica ven 166 Dindmica familiar y sus caracteristicas en el caso de un nifio con trastorno narcisista de la personalidad ee ae 167 Tratamiento . . oe none 168 Condlusién eee 70) Trastorno antisocial de la personalidad Definicién Descripcién .... Diagnéstico diferencial.. Psicopatologia del desarrollo... Agresion intencional Amistades Mentificaciones y apego Identificaciones y el Super yo Braluacién diagnéstica y pruebas psicolégicas.. Extilo de comunicacién Reacciones contratransferenciales ... Suefios, ensofiaciones diurnas y pseudoinsight.. Pruebas psicolégicas ‘Tacamiemo Pronéstico.2 Trasxomosde I personalidad en nifios yadolescentes SECCIONY ORGANIZACIGN PSICOTICA DELA PERSONALIDAD Capitulo 12. Introduccién Idontidad .. Mecanismos de del Prucba de realidad Capitulo 13. Trastornos esquizotipicos, paranoides y esquizoides de la personalidad Definicién .. Descripeién “Trastomo esquizotipico de la personalidad. ‘Tiastome paranoide de la personalidad “Trastorno esquizoide de la personalidad Conclusién enneen SECCIONVE TEMAS ESPECIALES EIMPLICACIOWES PARA LAINVESTIGACION, 221 Capitulo 14. Temas especiales e implicaciones para la investigacién ‘Trastornos de personalidad y cultura . “Trastornos de personalidad y género Tiastomnos de personalidad y divorcio. 222 Limsieaciones del DSM-IV 225 Instrucciones para Ia investigacién ... 27 Factores que promueven el desartollo éprimo de la personalidad 230 Conclusiones 231 Referencias ... 233 Indice .. vefacio Los erascomos de la personalidad en la vida adulta han sido reconacidos como caus: tes deun impacto profundo y gencralizado en el individuo, en la familia yen la socie- dad (Rucgg y Frances, 1995). La investigacién epidemioldgica también indica una alta incidencia de los trastonos de personalidad entre los 9a 19 afos de edad (Bernstein ee al, 1993); sin embargo, el desarrollo de estos trastornos en la gente joven no ha recibi- do la atencién que merece, ‘Nuestto propésito es presencar evidencia contundente y precisa de la presencia de los erastomos de personalidacl en nifios y adolescentes para que se reconozean y traten sin demora, Estos trastornos se asocian con incremento en suicidios, delincuencia, fiacaso acaclémico, disfuncién social y abuso de sustancias. También empeora el pro- néstico para aquellos pacientes que padecen otras alceraciones de manera concomitante, ‘como trastornos de angustia, afectivos y de la alimentacién, “Todos los hallazgos clinicos y de investigacién acerca de los trastornos de persona- lida en los adultos enfatizan sus precursores en el desareollo temprano, Sin emba la existencia de los trastornos de personalidad en nifios y adolescentes ha sido cuestio- nada. En términos pricticos los trastomnos de personalidad requieren un tratamiento Inds extenso y; por tanto, més costoso que ef que cubren los seguros a terceros. De ‘maneta conceptual, persiste una resistencia entendible a ereer quel nifio en desarrollo pueda tener un trastorno de tal magnitud que interfiera en su relacién con su medio y con él mismo. Debido a este debate en cuestién (# Kernberg, 1990; Shapiro, 1990), pensamos {que es momento de enfocarnos mas sistemticamente a este tema. La intencién es cenfatiar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar las carneteristicas de los trastornos de personalidad y los rasgos patoldgicos de Ia personalidad asocia- dos a diferentes etapas del desarrollo, Proporcionaremos evidencia tanto clinica como de investigacién para apoyar la identificacién confiable de los trastornos de personalidad ennifios yen adolescentes, La primera parte empicza con la introduccién dela perspectiva del desarrollo de la personalidad y de los trastornos de la personalidad; se reportan hallaagos epidemioldgicos XIXIL_o Tiastomas.de la personalidad en nifos yadolescences y.se examina la nosologia del DSM, incluyendo su influencia en la investigacién y pric- tica clinica y cémo se aplica a los trastornos de personalidad en nifios y adolescentes. Sigue una discusién de los componentes bisicos de la personalidad, como tempeta- mento, identidad, género y mecanismos de defensa. Después, revisamos los métodos de cvaluacién de los pattones de comportamicnto del nifio y los hallazgos de su estado ‘mental que reflejan sus rasgos de personalidad —informacién histérica, entrevistas estructuradas y no estructuradas, pruebas psicolégicas y técnicas biolégicas. La segunda parte cubre los diferentes tipos de trastornos de personalidad, agrupa: dos en subgrupos de acuerdo al nivel de Ja organizacién de la personalidad y que van cen rangos de menor a mayor gravedad, desde la organizacién neurdtica, pasando por la Jimftrofe, hasta llegar ala psiedtica arte final inicia dirigiéndose a los temas especiales de acuerdo con la relacién entre los trastornos de personalidad y las cuestiones de identidad de géneto, suicidio y abuso de sustancias, ya otros fuctores sociales como antecedentes culturales y divorcio. Se contintia con los problemas de nomenclatura de los sindlomes de la infancia y de la adolescencia en el DSM-IV, y se concluye con una revisién de las indicaciones para Hevar a cabo una investigacién. La diferencia en extensién entre los diversos capitulos se correlaciona con la expe- diferencial de los autores al tratar con las diferentes categorias dle trastornos de personalidad y también con el estado cambiante del campo investigado. Esperamos que teniendo un marco teérico en comtin con los trastornos de personalidad de los adultos, se facilite Ia investigacién longitudinal en las areas de la infancia y la adoles- ccencia y que nuevos datos y categorias se sumen a los resultados de dicha investigacién, as{ como tambien la evidencia clinica acumulada. Mientras tanto habré una huella, como la de la Tabla Periddica de los Elementos Quimicos. Queremos reconocer a nuestros colegas que apoyaron nuestros esfuerzos y tam- bign a aquellos que cuestionaron toda la idea en general, agradeciéndoles sus aporta- ciones. John Newman vié el principio de nuestro trabajo y organiz6 los manuscritos iniciales. Gracias a él y a Raquel Reid McFarlane, quien tomé la dificil tatea de trans- cribir las primeras versiones. Agradecemos de manera especial a Lois Macri, quien entretejié las versiones de los capitulos y negocié la red de comunicaciones con los autores y editores. Mil gracias a Nina Gunzenhauses, quien nos hizo mejores —mucho -mjores— con sus comentarios editoriales, y a Cindy Hyden por su apoyo incondicio- nal al guiarnos hasta el final del viaje. Los tres autores esperamos que este libro estimule a otros pata perseguir nuevos huallazgos a través de la investigacién, basados en los conceptos que se desarrollan den: to de éste, as{ como el enttenamiento y la préctica clinicos en este campo. PAULINA F. KERNBERG ALAN S, WEINER KAREN K, BARDENSTEIN ——— — elosautores Paulina F. Kernberg, M.D., Profesor cle Psiquiatsfa en Ia Cornell University Medical College y Director del Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program en The New York Presbyterian Hospital-Westchester Division; es autora de diversas publicaciones y conferencista internacional. También es Training and Supervising Analyst, y miembro de la facultad en el Columbia University Center for Psycoanalytic Research and Training, y Directora del Postgraduate Institute for Child and Adolescent Pyychiatrists; la Dra. Kernberg recibié el American Academy of Child and Adoles- cent Psychiacrys first Psycotherapy Research Award pot sus sobresalientes contri- buciones a este campo. Alan S. Weiner, PH. D., Psicélogo Clinico en préctica privada, es Assistant Professor of Psychology en Psiquiaerfa en Ia Comell University Medical College y Assistant Aucending Psychologist en The New York Presbyterian Hospital- Westchester Division. Karen K. Bardenstein, PH.D., est afiliada a la Case-Wescern Resetve University como Instructora clinica en los departamentos de Psicologia y Psiquiacrla, Practica también psicoterapia en Cleveland Heights, Ohio. XIIPa rspectiva del desarrolloJol a aoa es nd (Eris €1 ans! Medes F rastornos de la personalidad ennifios y adelescentes: revision Histéricamente los trastornos de la personalidad han recibide menor atencién por parte de clinicos e investigadores que otros trastornos psiquidtricas como li depresién y la esquizofienia. Sin embargo, existe una proporcién considerable de adultos —un rango estimado tan elevado como de 10 a 11% de la poblacién estadounidense (Weissman, 1993), 50% delos cuales reciben tratamiento psicorerapéutico (Merikangas y Weissman, 1986)— que padecen alteraciones atribuibles a uno o mis trastomos de la personalidad. Este padecimiento es persistence y dificil de remediat, y cuando se encuentra aunado a otto trastorno psiquidtrico, casi ningiin aspecto humano—a nivel individual, familias 0 social— queda intacto, De acuerdo con un estudio, Los trastomos de la personalidad se han relacionado con crimen, abuso de sustan- clas, discapacidades, incremento en la necesidad de atencién médica, intentos de suicidio, conductas autodestructivas, violaciones a la ley, recuperacién lenta del Eje | y de'onformedades médicas, insitucionalizacion, bajo rendimiento, desempleo, pertur bacién familar, abuso infantil y negligencia, indigencia,ilegitimidad, pobreza, enter: ‘medades de trarismisi6n sexual, tastomos médioos y psiquidtricos dlagnosticados y {ratados erréneamente, demandas por negligencia médica, recaidas médicasy relnci- dencias legales, insatisfaccién con el entorno del tratamiento psiquiatrico y desorga- nizacién de! mismo, dependencia del apoyo publico, La magnitud de la perturbacion social causada por estas enfermedades mentales es desproporcionada con relacién 8 la escasa atencién que se recibe de la opinién publica, de los fondos gubernamen tales para la investigacién, en educacion universitaria médica y hasta en el entrene- miento de la residencia de psiquiatria, (Ruegg y Francis, 1996), Aun menos atencién se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en nifos y adolescentes. De hecho, la mayoria de los estudios epidemiolégicos de trastornos ‘mentales en nifos y adolescentes no buscan, porlo comin, la presencia de un trastor- no dela personalidad (véase, p. cj, Cohen et al, 1993; Kashani ctal., 1989). Irénica-{Trastomasde la personalidad etrnifiosyalolesoentes ‘mente, algunos investigadores y clinicos qui2a eviten hacer un diagndéstico de trastor- tno de personalidad precisamente por el escaso fundamento emptrico. Sin embargo, cuando los trastornos de la personalidad se buscan en nitios y ado- lescentes, st incidencia puede resultar considerable, Por ejemplo, H. Golombek y co laboradores (1986) encontraron que 46% de los nifios de 13 afios de edad valorados por ellos, cumplicron el criterio pata cl diagndstico del Bje Tl del DSM-IIL, Quo estudio (D. Bernstein ct af, 1993) aplies el criterio del DSM-III-R longitudinalmentes cn dste valoraron a 733 jévenes de Familias elegidas al azar, en un rango de 9 a 19 af. Cuando cl grupo tenia una edad media de 16.3 (rango de 11 « 21), 31.2% cumplié cl ctiterio de trastorno moderado de personalidad y 17.2% fue ubicado en un nivel gra- ve. La prevalencia de trastornos moderados y graves de personalidad alcaneé un pico a los 12 afos en los nifios y alos 13 afios en las nifias. En otros estudios, reportes de casos luales también demostraron que algunos trastornos de personalidad, como el ita, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situa ciones en el transcurso de la edad escolar (ligan y Kemnberg, 1984) y mostrar continui- dad entee la edad preescolar y la adolescencia tarda (Broussard, 1983). Cada vez es mas frecuente que se describan patrones de personalidad dusaderos que hacen su aparicién al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresi- Vidad, estrategias de aftontamienco inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a caracterfstcas relacionadas con crastormos subsecuemtes, tales como depresién, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal (National Advisory Mental Health Council, 1995). El impacto de un erastorno de personalidad en el funcionamiento puede set so para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, es mas factible que el suicidio ocurra en adolescentes diagnosticados con un trastorno de personalidad im pul- sivoldramético o de evitacién/dependencia (Brent et al, 1994), y el comportamiento suicida ser&imds grave en adolescentes tardios y en jévenes adultos que tienen canto un, «rastomno lim{trofe de personalidad como uno depresivo mayor (Friedman eral, 1982). ninten- NUEVOS PUNTOS DE VISTA PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ‘Asi como clinicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus variaciones, es comprensible que su atencién se haya enfocado més en trastornos del Bje T que en trastornos de personalidad. Una 1326n puede ser que el impacto de los trastornos dela personalidad es menos evidente. La esquizofrenia crdnica y los trastornos afectivos estén definids por manifestaciones y conductas que fécilmente pueden ser observa~ das, descritas y medidas: es mds facil preguntar acerca de una alucinacién que sobre patrones de condueta que indican la presencia de perturbaciones de identidac. Dado que los crastomnos de personalidad implican aspectos més allé del funciona- miento del individuo, es més complicado aleanzar un consenso acerca tle! criterio de su incidencia, Por ejemplo, dos proyectos longitudinales que examinaban a individuos de la comunidad y usaban instrumentos de medicién respetables, pero con eriterios diferentes, aportaron panoramas muy distintos de la prevalencia de los trastomnos de © tori I mane! Modene Feta sn stsizacin es undo, wtornos de personalidad en nittos y adolescents... © 5 personalidad en adolescentes. El estudio de Bernstein y colaboradores (1993) citado anteriormente, utili wna variedad de medidas para llegar a sus clasificaciones (31.2/ moderado y 17.2/grave), mientras que otro estudio (Lewinsohn etal, 1997) utlizé eb examen de trastornos de personalidad, un formato estructurado para entrevista clabo- rado para adultos (Loranger, 1988) y encontré que 3.3% de sus patticipantes jévenes adultos presentaban un trastorno de la personalidad. ‘Mis atin, investigaciones de trastornos del Eje I han arrojado luz, sobre el estudio del cerebro y su funcionamiento, lo que ha levado al desarrollo de intervenciones farmacolégicas que contintian evolucionando y progresando. En contraste, la Funcién dela imervencisn farmacolégica para los rastornos de la personalidad es menos lara, de Ja misma manera que fo son las telaciones potenciales cerebro-comportamiento. Aun- que el tratamiento de las caracteristicas de estos trastornos asociadas con problemas del Ejel (p.¢j. estado de dnimo) puede enfocarse desde una perspectiva farmacoldgica y resultar relativamente breve, las caracteristicas interpersonales de un tristorno de personalidad a menudo necesitan psicocerapia intensiva, la ctal es menos probable que reciba apoyo de aquellos que se hacen cargo de los gastos, quienes prefieren tratamien- t05 menos costosos, menos inclusivos y més cortos. A pesar de estas dificultades, el estudio de los trastomnos de la personalidad en adultos ha atraido un interés cada vex. mayor: en 1987 se fundé una publicacién dedi- cada exclusivamentea ellos (The Journal of Personality Disorders), y a investigacién al respecto aparece ahora de manera regular en diversas publicaciones de psiquiatria y psicologfa. Es un hecho que los cambios en la representacién de los trastornos de la personalidad en el Manual diagndstico y estadistico de los trastornos mentales han influido en gran manera (Livesley, 1995). La tercera edicién (DSMC-IIL, 1980) cred un ctitetio de diagndstico para cada trastorno de la personalidad e introdujo el sistema ultiaxial que los distingue (Eje 1) de rodos los otros trastornos mentales (Bje I). Este sistema de clasificacién, cada dla mis refinado por la confiabilidad y validez de los estudios del DSM-IlI-Revisudo (1987) y DSM-IV (1994), ha petmitido el examen independiente de un paciente en busca de la presencia de uno o mis trastornos de la personalidad y ha facilitado la identificacién de la ocurrencia conjunta de estos trastor- hnos con otras perturbaciones. EI DSM-IV define los rasgos de personalidad como “patrones persiscentes de percepcién, relacién y pensamiento acerca del ambiente y de unto mismo que se exhiben ‘en una amplia variedad de contextos sociales y personales”. A su vez, un trastorno de personalidad se define como Un patron consistente de experiencia interna y comportamianto que se desvia nota- blemente de las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible, tiene su inicio en la adolescencia o principias de la edad adulta, es estable a través {del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y sociales) yconduce a la aflccién y al deteriao. Ast, de acuerdo con la investigacién y los hallazgos clinicos se espera que un trastorno de personalidad tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de62 Tiastornos de a personalidad en niias yadolescentes una persona, incluyendo comportamiento en el trabajo o la escuela, interaccién con compatieros y familia, y fancionamiento cognitive y emocional, que se tefleja en su sentido de si mismo y de otros y en su rclacidn con la realidad en general. Ksta férmula requiere de un enfoque complejo y total dela evaluacién e integracién de la informacién, CONCEPTO DE TRASTORNO DELA PERSONALIDAD ER NINOS V ADOLESCENTES. Aunque los cambios en el sistema DSM alientan el interés y la investigacidn clinica de Jos trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido cl mismo impacto en el nto perso, inicio y evolucién de estos trastornos en nifios y adolescentes. Por tazone: nales come teria, ls ellen han ena renentes a diagnosticar trastomno de per- sonalidad en nifios y adolescentes. Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata nifios tiene cierta reserva para etiquetarlos con un diagnéstico que implica gravedad y falta de flexibili- dad. Existe la preocupacién de que la etiqueta de trastorno de personalidad, como en caso de la de trastornos psicoldgicos graves, afectari negativamente cl concepto de st mismo (0 de la familia) 0 perjudicard su futuro al apatecer en algsin regis paaey duo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un trastorno de persona lidad nun nfo ambign puede pone en peligro su ata, haciendo dif ompesi ble que obtenga el tratamiento apropiado, Irénicamente, con base en la predominance definicién del DSM-IV, las companias de seguros en la era del seguro social no estén siempre dispuestas a reconocer que los nifios engan un trastorno de la personalidad y «5 posible queal clinico se le informe que ese diagndstico “no se encuentra listado en la mputadora para pacientes de esa edad”. De igual manera, es posible que el trata- miento para los trastornos de personalidad no sea cubierto por quienes deberian pa- garlo; en general, este tipo de trastorno no es candidato para que se le maneje a través del seguro médico. ‘Aigunos cientificos y clinicos consideran que la personalidad no ha cristaizado atin en nifios y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de wn trastorno de personalidad no tiene sentido. Otros (véase, p. ¢j., Shapiro, 1990) s6lo cuestionan si tun trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, ctian~ do parece incoxporarse una identidad semejante a la del adulto (Blos, 1967; Erikson, 1968). Este enfoque bésicamente va en contra del desarrollo porque no roma en cuen- ta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se forman una identidad y personalidad apropiadas ala edad. Ignorar las lineas de desarrollo en la estructuraci6n de la identidad significa hacer de lado la forma en que el desarrollo de la persona-lidad puede ser afectado negativamente a cualquier edad. ‘TRASTORNOS DELA PERSONALIDAD Y DESARROLLO La definicién del DSM-IV tiene claras implicaciones en el desarrollo, aunque no las aborde. El sistema parece estar luchando con temas relacionados con el surgimiento 0 © tra 1 anus! Mader Fenopy sn secon tl Trastomnos-de personalidad en n yadolescentes:.. ¢ 7 ‘a primera apaticién de un tasgo o conducta; su selacién, sil hay, con la forma final (csto ¢s, la del adulco); si mucstran o no estabilidad a lo largo del tiempo, continuidad con conductas © rasgos observables mas adelante en el desartollo, o ambos. Estos son temas que han preocupado a los cientificos desde hace algtin tiempo. SURGIMIENTO DELOS RASGOS DEPERSOWALIDAD EN LAINEANCIA La investigacién durante los decenios pasados ha puesto al descubierto un gran cono: cimiento acerea del desarrollo de la personalidad del nifo, incluyendo el surgimiento del sentido de identidad, modulacién de los afectos, forma de pensamiento, y relacién con el mundo extern: ue tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de Ja personalidad en niios. Con respecto al desarrollo del sentido del sf mismo, por cjemplo, se ha encontrado que el reconocimiento de uno mismo en el espejo ocutre a los tres afios de edad; una sensacién de vergtienza, la cual implica autoconsciencia, ‘emerge antes de los dos afios de edad (Lewis, 1993). Otro ejemplo, la impulsivi que tiene una base bioldgica temperamental y que, cuando no es adaptativa, ¢s un componente intrinseco de un trastorno limitrofe de la personalidad (DSM-IV), apaze- ce de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad (Achenbach et al, 1995; Bemstein e¢ a, 1993). La empatia es otro ejemplo; este es un componente bbisico del funcionamiento interpersonal porsu funcién en la telacién enere el sf mismo ylos dems que se desarrolla en la infancia temprana (Hoffman; 1977), con evidences sefialesclarasa los dos afios de edad. Las desviaciones en la empatia son un componente de algunos trastornos de personalidad, espectficamente teastornos narcisistas y antisociales (Selzer et al, 1987) Otro componente de la personalidad —el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de razonamiento operacional concreto (Piaget, 1950)— se manifiesta en la infancia media y persiste hasta la adultez, Se han distinguido diferencias en el tipo de Tenguaje expresivosentre nifios de edad escolar, de la misma manera que entre “perpi- aces’, cuyo estilo es analitico y detallado, y “uniformes” (o “niveladores”), cuya expre sin es global y cargada de afecto (Gardner y Moriarty, 1968). Un teastorno del pensa- miento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagndstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994) Pracbas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden ‘medirse confiablemente en nitios de edad escolar con la téenica de Rorschach (Exner y ‘Weiner, 1995). Estas medidas del Rorschach muestran estabilidad a través del tiempo y son medios validos de prediccién del deterioro en el funcionamiento bésico de los componentes de Ia personalidad, Por ejemplo, un estudio (Roseby eral, 1995) presents datos con la técnica de Rorschach aplicada a nifios de9 a 13 afios de edad en sieuaciones de divorcio con mucho conflicto. Afios después del divorcio, casi 100% de los nifios que ban experimentado altos niveles de conflicto por situtaciones de divercio (en compa~ racién con 10% de los nifios contro!) produjeron respuestas al Rorschach indicativas de niveles elevados de desconfianza, baja autoestima, eoncretismo, constriccién, estado de hiperalerta y enajenacién de los dems, con excesiva confianza en s{ mismes.-8-&“Tiasiornasde h personalidadten nifiosyadolescemtes ESTABILIDADY DESARROLLO DE LOS RASGOS DE PERSOWALIDAD Durante afios se han estudiado canto la estabilidad de las caracteristicas psicolégicas como la posibilidad de que existan cambios sistemdticos y ordenados a través de los petiodos del desarrollo (véase, p. ¢j., Achenbach et al, 1995; Bloom, 1964; Brim y Kagan, 1980; Kagan y Moss, 1962). J. Kagan (1969) incrocujo el concepto de continui- dad heterotipica para describir aquellas sicuaciones en las que existe una eorrelacién significativa entre dos variables en apariencia heterogéncas, medidas en dos puntos notoriamente diferentes en tiempo —por ejemplo, insensibilidad a la recompensa y al 2, con falta de remordimiento y de empatia en la per- n ocuree el investigador introduce alguna Sn es que debe haber castigo en la infancia tempra sonalidad antisocial. Cuando dicha cortel explicacién te6riea que explique la relacién, porque la supos tuna correspondencia entre las variables. El concepto de continuidad heterouipica ha resultado util y relevance en andlisis Jongicudinales de comportamientos. No es posible medir la misma variable de fa mis- ‘ma manera en diferentes puntos del desarrollo y encontrar estabilidad a través de pe- riodos, porque la expresién y significado del comportamiento cambia de una etapa a otra, Por ejemplo, la inteligencia, un componente de la pessonalidad, no puede medir- se.con los mismos reactivos de Ia prueba en diferentes etapas del desarrollo. Tradicio- nalmente, las pruebas de inteligencia infantil no predicen el funcionamiento incelec- tual posterior (McCall, 1979). Sin embargo, cuando el procesamiento de informacién y la atencién se miden de manera apropiada para cada nivel de desarrollo, es posible observar una relacién entre el fancionamiento cognitivo infantil y la inteligencia en la nifiez tarda (Slater, 1995). ‘Apego El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a través de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las carac~ terfsticas de las relaciones interpersonales y la representacién mental de otros por parte del individuo. En opinién de los autores, ls clasficaciones de apego también deben verse como descriptivas de estlos de personalidad que influyen en el patrén de interac ciones del individuo con otros; es esta relacién la que explica la continuidad de los patrones de apego con un funcionamiento posterior. Curiosamente, los investigadores han encontrado una correspondencia entre la clasificaci6n de los subtipos de conductas de apego de nifios de 2 3 afios en el proce- dimiento de la situacién desconocida (Ainsworth et al, 1978) y ef estado del apego adulto derivado de la entrevista. La Adult Attachment Interview (AAI; Entrevista de Apego del Adulto) (Main y Goldwyn, 1994) se utiliza para evaluar la representacién interna de la relacidn de apego del individu. En efecto, tanto la situacién desconocida como la AAI fueron disefiadas para medir la relacién de apego, la cual se cree que es una caracteristica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes maneras enel transcurso del desarrollo y parece transmitirse de modo transgeneracional (Benoit y Parker, 1994). aos manus Moser Face ease un. Traicormos de personalidad en nities y adolescentes... © 9 La coherencia de la ideacién de la teoria del apego tiene su fundamento en los hallangos de estudios longitudinales efeccuados por A. Sroule y colaboradores (Srouke, 1997), Los nifios que demuestran un apego de evitacidn con sus cuidadores pueden Presentar no sélo relaciones superficiales posteriormente en la nifez sino que, debido 2 su incapacidad para asumir una posicién empética con respecto a los dems, quizd cexhiban ageesion, una actitud belicosa y erastornos de conducta en Ja nitiez tardia, Los nifios que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando seles ofrece, ciecen sin manifestar un trastomo oposicionista desafiante, como podsla esperase, En cambio, desarrollan un estado de vigilancia crénica (como un aasgo de personalidad) y muestran una alta propensién a desarrollar alguna vatiedad de trastor~ no deansiedad. En otro estudio (1993), Sroufe y colaboradores también informaron cortes~ pondencia entie patrones de apego cvaluiados en el laboratorio con el instrumento de situaciin desconocida de los 12 a los 18 meses de edad y diversos comportamientos sociales, como interacciones con sus iguales y auoconfianza en ta infancia media y la adolescencia. Bs as{ como Sroufe ha demostrado continuidad heterotipica alo largo de periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones diicicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de si mismo y de otros hace surgir reacciones predecibles en otros que refucrzan y mantienen patrones de compor- tamiento y modelos internos. Este enfoque difiere del que atsibuye la aparente continuidad delos compostamien- tos relacionadas con el apego a Ia estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el nifio (Magai y Hunziker, 1993). Postula, mas bien, que cl nifio construyey eodecermnina suambiente. Caracteristicas en cl niiio, como su temperamento, pueden contribuira a formacién y realizacién de conductas que resultan sadomasoquistas 0 narcisstas, ‘Tres patronesdeinteraccién A. Caspi (Caspi y Bem, 1990; Caspi y Moffite, 1995) ha descrito tes patrones de interaccién persona-ambiente (que podrfan cener su fandamento en el temperamento ¥ la genética) que resultan tiles para ilustrar emo logran perdurat los rasgos de per~ sonalidad y mantener su continuidad de funcionamiento a lo largo del tiempo y de distintas situaciones. Los rasgos de personalidad en sf mismos pueden ser considerados ‘como pattones de interaccién que inducen experiencias y reacciones de otros. En las interacciones evocativas el individuo provoca tespuestas particulaces de los dems. Por ejemplo, nifios impulsivos o con baja atencién generan conductas més Punitivas eimpositivas por parte delos adultos que los nitios que son de facil manejo. En Ia formacién de Ia personalidad el individuo masoquista, por ejemplo, también induce a los demés a reaccionar de maneras mutuamente reforzadoras para la perpe- tuacién del rasgo, En las interacciones reactivas distintos jévenes interpretan y reaccionan de mane- sa diferente ante una misma situacién, K. Dodge y colaboradores (1986) han descrito

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