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Apendice 3 15.06.2020 .Final
Apendice 3 15.06.2020 .Final
Apéndice N° 3
N° FUD XXX.XXXX.XXXXXXX
Fecha …..../..
…../20…..
Día / Mes / Año
/ /
Búsqueda de Antecedentes
(Si marcó SÍ a la pregunta anterior, precise de forma ordenada la información relacionada a la búsqueda de
antecedentes)
(Si marcó SÍ a la pregunta anterior, precise de forma ordenada la información relacionada a la búsqueda de
antecedentes)
Código de Barras
Apéndice N° 3
N° FUD XXX.XXXX.XXXXXXX
Nombre
(Avenida, Calle, jirón, N° y Urbanización)
Dirección
Referencia
Hecho Irregular
(Los presuntos hechos irregulares materia de denuncia, deben ser expuestos en forma detallada, ordenada y coherente)
N° FUD XXX.XXXX.XXXXXXX
Hecho Irregular
Tipo y Número de
documento de Cargo
Nombres y Apellidos ¿Permanece en la Entidad?
identidad
SI NO
SI NO
SI NO
N° FUD XXX.XXXX.XXXXXXX
Documentos Adjuntos
[Listar en forma ordenada, cronológica y concordante con los hechos, los documentos relacionados con el (los)
hecho(s) presuntamente irregular(es), precisando si se trata(n) de una copia autenticada, legalizada o simple]
([Precisar las posibles normas transgredidas, disposiciones internas, estipulaciones contractuales, términos de
referencia, bases administrativas u otra análoga aplicable)
Código de Barras
Apéndice N° 3
N° FUD XXX.XXXX.XXXXXXX