“Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

SOLICITO: Acceder al Ciclo Especial de

Nivelación y reforzamiento para estudiantes
2021, por convenio con Comunidades
Campesinas a la carrera profesional de
……………………………………………………….

SEÑOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

S.R.
Yo, …………………………………………………………………….., identificado con D.N.I. N°
……………, estudiante ingresada(o) de la I.E. N° ………………………………………………,
Distrito …………………., estudiante egresada(o) de I.E. N° …………………………………………,
con domicilio en …………………….., distrito de …………………, Provincia Bolognesi, de la
Región Ancash, en mi calidad de estudiante beneficiaria SELECCIONADA(O) de la Comunidad
Campesina ……………………….., me presento y expongo y digo:

Que, en mérito al expediente N° …………(…../…../….) presentado por el Sr.

……………………………………………………….. con DNI. ………………………………...,
presidente de la comunidad campesina de ……………………………., como beneficiario para la
preparación al C.P.U – UNASAM, recurro a su despacho, a fin de lograr la inscripción al ciclo
especial de nivelación virtual, para postular a la carrera profesional de
………………………………………………………, por convenio con comunidades campesinas.

Por lo expuesto: En justicia

………………, ………. de …………. del …….

……………………………………………….
……………………………………………..
D.N.I. ………………..
Beneficiaria Seleccionada(o)
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Anexo 01

SOLICITO: Presentar como beneficiario para el

Ciclo Especial de Nivelación y reforzamiento
para estudiantes, por convenio con
Comunidades Campesinas.

SEÑOR RECTOR DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO”

S.R.
Yo …………………………………………………….., identificado con D.N.I. N° ……………………,
con domicilio …………………………………………………., Distrito ………………….., Provincia
Bolognesi, de la Región Ancash, en mi calidad de presidente de la Comunidad Campesina
……………………., me presento y expongo y digo:

Que, de conformidad a lo establecido en la cláusula cuarta, del convenio marco de

cooperación interinstitucional, autorizado mediante resolución de Concejo Universitario N° 318-
2015-UNASAM, fecha 22 de octubre 2015, presento como beneficiarios a los estudiantes, hijos
de comuneros:

N° Nombres y Apellidos Institución Puesto de Promoción Observ.

ORD. Educativa Méritos
01

02

03

04

05

06

07

08
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09

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13

Para el efecto adjunto al presente los requisitos solicitados por la Universidad, ACEPTANDO lo
normado en el inciso C) del capítulo 2.2 respecto De La Verificación y Evaluación de los
documentos.

Por lo expuesto: Es justicia que espero alcanzar.

………………., 20 de diciembre del 2021

Anexo 02:
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CONSTANCIA

El que suscribe ……………………………………………………………………., presidente de la

“Comunidad Campesina de ………………” del Distrito de …………………, Provincia de
Bolognesi, Región Ancash, identificado con D.N.I. N° ……………………., con domicilio
………………………………………………………………..; hace constar que:

El estudiante …………………………………………………………………, egresado de la I.E. N°

……………………………………………………….., es HIJO(A) del señor
……………………………………………, identificado con D.N.I. N° ……………………………, quien
es miembro de la Comunidad Campesina de ……………….”, inscrito en el Padrón de
Comuneros.

…………………………., 20 de diciembre del 2021

Se acredita con ficha de padrón correspondiente a ……………………………………………………

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Anexo 03.

01: Modelo de Declaración Jurada

El que suscribe, presidente de la comunidad campesina de ……………………….., del Distrito de

………………………., de la Provincia de Bolognesi, de la región Ancash, Identificado con D.N.I.
N° …………………….., con domicilio en el Centro Poblado de ………………….; declaro bajo
juramento:

Que, en mi condición de presidente de la comunidad campesina de ……………………..,

manifiesto la voluntad de garantizar la disponibilidad de recursos financiero para la manutención
del estudiante, ……………………………………………………………………, egresado de la
Institución Educativa publica de …………………………, con el objetivo de asegurar las
condiciones mínimas necesarias para que pueda seguir estudios universitarios en la UNASAM.

Dando fe de lo declarado, se suscribe el presente documento a los 20 días del mes de diciembre
del 2021.
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ANEXO 03.

DECLARACIÓN JURADA

Quien suscribe: …………………………………………………………………… Identificada con DNI,

N° ……………………………………….., con domicilio en
………………………………………………, en mii calidad de madre y/o padre de familia de la
estudiante beneficiaria ………………………………………………………………………, manifiesto
la voluntad de garantizar la disponibilidad de recursos financieros para la manutención de mi
menor hija, estudiante beneficiaria de la comunidad campesina
……………………………………………………….., egresada de la institución educativa
………………………………………………………, con el objetivo de asegurar las condiciones
mínimas necesarias para que pueda seguir estudios Universitarios en la UNASAM..

Dando fe de lo declaro, firmo el presente a los 20 días del mes de diciembre 2021.

Acreditar con copia de DNI de garante

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ANEXO 04: MODELO DE CONSTANCIA

El que suscribe, ………………………………………………………………………..……, juez de la

localidad de ………………………………., distrito de …………………….., Provincia de Bolognesi,
Región Ancash, identificado con D.N.I. N° ……………………………………. señalando domicilio
en la Localidad de Huasta; hace constar que:

El estudiante ………………………………………………………………………. egresado de I.E.

…………………………………………………………………., es miembro integrante de una familia
de bajos ingresos económicos y como tal califica una baja condición socio – económica.

Dando fe de lo manifestado se suscribe la presente constancia a los 20 días del mes de

diciembre del año 2021

(Asignar si es Juez de Paz o Subprefecto)