Tratamiento de La Otitis Media en Niños

Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática

Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:

Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el

Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento

Grado de Nivel de Fuente
Recomendación Evidencia
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. Introducción
1.1. La necesidad de una Guía. 1
2. Evaluación Clínica
2.1. Definiciones. 1
2.2. Historia Clínica. 2
2.3. Examen Físico. 2
2.4. Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA). 3
2.5. Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME). 5
2.6. Evaluación Audiológica. 5
2.7. Historia Natural 6
3. Tratamiento Médico.
3.1. Otitis Media Aguda. 6

3.2. Otitis Media Exudativa. 10
4. Seguimiento y Referencia.
4.1. Seguimiento Inicial. 13

4.2. Referencia. 14
4.3. Recurrencia. 15
5. Implementación y Análisis de Desempeño. 16
6. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 17
iii
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 22
Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Búsqueda Sistemática. 28
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Otitis Media Aguda (OMA)
Otitis Media Aguda se refiere a la inflamación del oído medio, la cual puede
existir de una manera aguda o crónica y con o sin síntomas. Las diferentes
estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera
clínica como otitis media aguda (OMA) u otitis media exudativa (OME). Sin
embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de establecer.
No existe una definición universal de consenso de OMA. La definición de trabajo

en esta guía es la de inflamación del oído medio de manera rápida y usualmente
con síntomas locales (siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del
oído afectado) y los sígnos sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir por
ejemplo). Puede coexistir la historia previa de síntomas del tracto respiratorio
superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación del oído medio,
acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de
inflamación aguda. La OME es generalmente asintomática y el dolor de oído es
poco frecuente.
Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio y de esta

2b manera la otoscopia y los síntomas deben ser congruentes con la presencia de
3
5
fluido y asociados con sígnos sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído,
prurito, irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los niños pueden presentar historia de
tos, rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal puede ser el síntoma más
importante.
Permanezca alerta de la posibilidad de la presencia de Otitis Media en niños(as)

asintomáticos. B
Los siguientes son grupos de riesgo:
: Aquellos en Kindergarden.
: Aquellos con hermanos mayores.
: Hijos de fumadores.
: Aquellos con problemas de audición o del comportamiento.
Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del oído

medio en la neuma-otoscopia, sin la presencia de signos de inflamación aguda.
En la práctica, la neuma-otoscopia no es utilizada en el primer nivel. No se ha
encontrado evidencia de estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón).
A
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:

: Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento,
ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de
la movilidad) y/o
: Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neuma-otoscopia puede mostrar una disminución de la
movilidad.
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición (cuadro 1).

5
Sin embargo esta pérdida de audición no es usualmente identificada en niños.
Cuadro 1: Diagnóstico Diferencial de Otitis

Otalgia
Membrana Membrana Disminución
Fiebre Exudado Pérdida Auditiva
Opaca Llena de la movilidad
Irritabilidad
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis D

media.
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva deben ser
referidos al especialista.
D
Historia Natural
La evidencia actual ha comprobado desde 1994 por medio de un meta-análisis
1a
de 5400 pacientes, que el 81% de todas las infecciones del oído medio sin
complicaciones se resolverán en las siguientes 72 horas sin tratamiento
antibiótico.
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o falla

terapeutica, en especial en aquellos más jóvenes o en el kindergarden, con
hermanos mayores, episodios previos, historia de asma y sexo masculino. El
desarrollo de complicaciones como mastoiditis, laberintitis, meningitis o parálisis
facial es infrecuente en niños conocidos sanos.
B
Tratamiento Médico
Otitis Media Aguda
No prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los niños

con OMA. B
Considere la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para B

prescribir antibióticos a los niños con OMA.
Utilice la estrategia de esperar y evaluar (consulta después de 72 horas a la

discreción de los padres) para aquellos niños con OMA como una aproximación B
alternativa para el primer y segundo nivel.
Considere un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días de duración para los niños

menores de 2 años con OMA. D
Considere un ciclo de 5 días en los niños mayores de 2 años si ha decido B

prescribir antibióticos.
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los niños con OMA. A

Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos niños
con OMA y un fuerte componente alérgico.
D
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar D

analgesia.
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

No recomiende el uso de homeopatía para la OMA. D
Otitis Media Exudativa
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a los niños con OME. D

No utilice descongestionantes, antihistamínicos o mucolíticos en el manejo de la B
OME.
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME. B

Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para
evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación. D
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA. D
C
Considere una consulta de control 3 meses después de la OMA para valorar la D

evolución.
Considere una consulta de control 3 meses después de la OME para valorar la D

evolución.
Referencia
Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o 4 en D

12 meses y aquellos con complicaciones.
Refiera a sus pacientes con OME bilateral persistente al especialista para B

realizar una evaluación y audiometría.
Utilice una estrategia de observación en los niños 3años con OME bilateral
persistente y pérdida auditiva < 25 dB, pero sin problemas del comportamiento o A
el lenguaje.
Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento anterior, debe

considerarse la terapia inicial con la que se mostraron buenos resultados. Según
el consenso, en estos casos particulares debe utilizarse una dosis alta de
amoxicilina como una primera línea (90 mg/Kg/día, tres tomas al día por 10
días).
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe

considerarse una terapia de segunda línea (amoxicilina 90 mg/Kg/día,
eritromicina 40 mg/Kg/día) por 10 días.
D
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 Introducción
1.1 La necesidad de una Guía.
En términos de morbilidad en el primer y segundo nivel de atención

de niños en la práctica diaria, la otitis es probablemente una de las
más importantes en el tracto respiratorio superior.
La otitis media por ejemplo es una de las patologías más
importantes y cerca de un 75% sucede en niños menores de 10
años. Uno de cada cuatro niños presentará un episodio de otitis
media durante sus primeros 10 años de vida, con una mayor
incidencia entre los 3 y 6 años de vida. Algunos estudios
norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor durante los
primeros 2 años de vida. Cerca del 80% de los niños ha
presentado un caso de otitis media con efusión al menos 1 vez
antes de los 4 años.
Esta guía no esta dirigida para los pacientes que son menores de 6
semanas, niños prematuros hospitalizados, aquellos con
anormalidades craneofaciales, inmunocomprometidos o portadores
de enfermedades severas o con complicaciones como sepsis o
mastoiditis.
2 Evaluación Clínica
2.1 Definiciones
Otitis Media Aguda se refiere a la inflamación del oído medio, la
cual puede existir de una manera aguda o crónica y con o sin
síntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la
otitis sea clasificada de una manera clínica como otitis media
aguda (OMA) u otitis media exudativa (OME). Sin embargo estas
deben considerarse como extremos dentro de un espectro de
condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de
establecer.
No existe una definición universal de consenso de OMA. La
definición de trabajo en esta guía es la de inflamación del oído
medio de manera rápida y usualmente con síntomas locales
1
(siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del oído
afectado) y los sígnos sistémicos (fiebre, irritabilidad y mal dormir
por ejemplo). Puede coexistir la historia previa de síntomas del
tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.
La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación

del oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los
síntomas y signos de inflamación aguda. La OME es generalmente
asintomática y el dolor de oído es poco frecuente.
2.2 Historia Clínica
Los hallazgos de la historia clínica y examen físico de los pacientes

sintomáticos, que pueden estar asociados con la otitis media, son
utilizados para diferenciar entre la OMA, la OME y otras patologías.
Los síntomas que más se han asociado con la otitis media son la
fiebre, dolor de oído, irritabilidad, otorrea, letargia, anorexia y
vómito.
En los niños menores de 2 años se ha encontrado una pobre

sensibilidad o especificidad de los síntomas y signos, sin embargo
se ha relacionado el dolor de oído, los síntomas conjuntivales y la
rinorrea con la presencia de OMA.
En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la

presencia de enfermedad. Sin embargo un elemento de
importancia en la historia puede ser el dato de alguna disminución
en términos de la audición, en conjunto con información de la
interacción social, comportamiento, desempeño en la escuela y
desarrollo del lenguaje. Un pobre control del equilibrio o “torpeza”
pueden ser también relevantes.
La historia clínica por si sola no provee suficiente información para

realizar el diagnóstico de OMA.
2.3 Examen Físico
El diagnóstico de una patología del oído medio y la habilidad de

discernir entre la OMA y la OME, especialmente en niños, puede
ser difícil. Además de un adecuado entrenamiento, la otoscopia
requiere de un otoscopio de alta calidad y bien iluminado. Los
espéculos desechables son deseables, de lo contrario deben ser
esterilizados apropiadamente. Se ha sugerido que la sensibilidad
2
del personal entrenado en detectar la presencia de fluido en el oído

medio debe estar cerca de un 90%, con una especificidad de un
80%. Es claro que este nivel de precisión puede ser difícil de
adquirir en la consulta no especializada, sin embargo la
sensibilidad de la técnica puede ser incrementada con el uso de un
neuma-otoscopio, el cual ayuda en la diferenciación del oído medio
saludable y aquel que contiene líquido, pero esta técnica no se ha
utilizado ampliamente en nuestro país. La literatura existente
sugiere que la sensibilidad de la neuma-otoscopia comparada con
el hallazgo de líquido en la miringotomía varía entre 87-99% con un
promedio de 93%; con una especificidad promedio de un 78%.
Estas cifras parecen ser similares entre los otorrinolaringólogos,
pediatrías y enfermeras pediátricas.
Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo

nivel de atención sobre el uso de la neumo-otoscopia.
D
2.4 Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)
La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio

2b y de esta manera la otoscopia y los síntomas deben ser
3
5
congruentes con la presencia de fluido y asociados con sígnos
sistémicos. Estos síntomas incluyen dolor de oído, prurito,
irritabilidad, mal dormir y fiebre. Los niños pueden presentar
historia de tos, rinorrea. Sin embargo el dolor de oído como tal
puede ser el síntoma más importante.
2b La apariencia típica de la OMA incluye el abultamiento de la

membrana timpánica con pérdida de la estructura normal, cambio
de color (típicamente roja o amarilla) y una pobre movilidad.
Los signos sistémicos de enfermedad sin un exudado del oído

medio no son suficientes para realizar el diagnóstico y de manera
similar, tampoco el hallazgo de un exudado en un paciente por
demás asintomático.
Debe mantenerse en mente que los síntomas y signos típicos

1a (cuadro 1) pueden resolver por una perforación de la membrana
5 timpánica y la descarga del fluido. De esta manera la OMA puede
dejar un exudado del oído medio por un periodo de tiempo
posterior a la resolución de los síntomas. Estas dos formas de otitis
media deben ser consideradas como un continuo de una patología.
3
2.4.1 Patrones de Presentación
La mayoría de los niños presentan en algún momento un exudado

5 del oído medio pero estos son transitorios y la mayoría
asintomáticos. Existe una minoría sin embargo en la que estos
exudados persisten por meses o años causando pérdida auditiva
que a su vez puede afectar el desarrollo del habla y el desempeño
en la escuela.
Los niños son más susceptibles que las niñas, de igual manera
2a
5 aquellos en kindergarden o con hermanos mayores. Los episodios
de OMA se presentan con más frecuencia por ciertos periodos del
año como puede ser la época lluviosa. El resfriado común y la
OMA son las enfermedades más frecuentes de la infancia,
caracterizadas por una patogénesis multifactorial. Existe una
asociación entre las infecciones respiratorias y los episodios de
OMA y es probable que exista una relación de causalidad entre la
otitis media y el fumado en el hogar.
2a Algunos estudios controlados han demostrado que los problemas

3 del equilibrio son significativamente peores en aquellos niños con
5 otitis media persistente. Sin embargo otros estudios han fallado en
demostrar esta asociación.
Permanezca alerta de la posibilidad de la presencia de Otitis Media en

niños(as) asintomáticos. B
Los siguientes son grupos de riesgo:
: Aquellos en Kindergarden.
: Aquellos con hermanos mayores.
: Hijos de fumadores.
: Aquellos con problemas de audición o del comportamiento.
La otitis media puede llevar a un grupo de problemas del
comportamiento incluyendo problemas de concentración,
dificultades del desarrollo del lenguaje y “torpeza”.
La evidencia muestra que existe una asociación leve entre la otitis

2a
2b
media en edades tempranas y un desarrollo lento del lenguaje en
niños menores de 5 años. De igual manera, se ha demostrado una
asociación leve entre la OMA y el retraso en el lenguaje expresivo.
4
2.5 Diagnóstico de Otitis Media Exudativa (OME)
En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado

del oído medio en la neuma-otoscopia sin la presencia de signos
de inflamación aguda. En la práctica, la neuma-otoscopia no es
utilizada en el primer nivel. No se ha encontrado evidencia de
estudios que utilizan el otoscopio (con o sin diapasón).
La evidencia de una OME consiste en la presencia de:
: Al menos dos anormalidades de la membrana timpánica (color amarillento,

ámbar o azul; opacificación no por cicatrización y disminución o ausencia de
la movilidad) y/o
: Una otoscopia que muestre una membrana timpánica cóncava o con
diferente coloración (amarillenta o ámbar). Con la probable presencia de
burbujas de aire o un nivel aire-líquido e incluso una membrana llena o
abombada. La neuma-otoscopia puede mostrar una disminución de la
movilidad.
El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición

5
(cuadro 1). Sin embargo esta pérdida de audición no es
usualmente identificada en niños.
Cuadro 1: Diagnóstico Diferencial de Otitis
Otalgia
Membrana Membrana Disminución
Fiebre Exudado Pérdida Auditiva
Opaca Llena de la movilidad
Irritabilidad
OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente
OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente
Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis D

media.
2.6 Evaluación Audiológica
2.6.1 Audiometría
Este es un procedimiento muy especializado y su práctica debe

mantenerse dentro de criterios específicos de acuerdo al
entrenamiento del personal, espacio disponible y ruido de fondo
para garantizar precisión. Este proceso puede ser caro y retardado,
de manera que estos casos deben ser referidos a la consulta del
especialista.
5
2.6.2 Timpanometría
Es un procedimiento muy útil para el diagnóstico pero rara vez

utilizado en el primer o segundo nivel en nuestro país.
Los pacientes que requieran una evaluación de la capacidad auditiva

deben ser referidos al especialista.
D
2.7 Historia Natural

La evidencia actual ha comprobado desde 1994 por medio de un
1a
meta-análisis de 5400 pacientes, que el 81% de todas las
infecciones del oído medio sin complicaciones se resolverán en las
siguientes 72 horas sin tratamiento antibiótico.
Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o
falla terapeutica, en especial en aquellos más jóvenes o en el
kindergarden, con hermanos mayores, episodios previos, historia
de asma y sexo masculino. El desarrollo de complicaciones como
mastoiditis, laberintitis, meningitis o parálisis facial es infrecuente
en niños conocidos sanos.
3 Tratamiento Médico
3.1 Otitis Media Aguda

3.1.1 Tratamiento Antibiótico
Existe una variación muy amplia en el uso de antibióticos entre los
1a
1b profesionales de la salud en diferentes países, desde un 31% en
Holanda hasta un 98% en Australia y Estados Unidos. En 30 años,
el número de estudios de buena calidad que se han desarrollado
es limitado para una condición tan común. Se han identificado 8
estudios que cumplen con los requisitos mínimos y sin embargo la
mayoría presenta diferentes defectos. El número de niños en estos
estudios varía entre 142-536.
En los estudios de práctica clínica, el número de casos incluidos
por médico varió entre 4 y 14. Un médico general verá alrededor
de 20 niños con OMA por año en el Reino Unido, se estima que en
Costa Rica esta cifra puede ser superior, de manera que un
número considerable de casos han sido excluidos en los estudios.
No se ha encontrado información sobre estos casos excluidos y
siendo así difícil realizar una interpretación sobre estos datos.
6
1a Otro problema en la interpretación es la recolección de los datos,

1b muchos estudios basaron el diagnóstico de OMA en la presencia
de dolor de oído y al menos una membrana anormal, cinco de los
estudios excluyeron niños menores de 2 años y solo 1 estudio
evaluó el tratamiento antibiótico en niños menores de 2 años, sin
embargo excluyeron aquellos que necesitaban tratamiento
antibiótico según el médico.
Los meta-análisis sobre el tratamiento antibiótico en comparación

con placebo muestran que no se presenta una mejoría en el dolor
en 24 horas. Entre 2 a 7 días después de la presentación, el 14%
de los niños en el grupo control presentan dolor todavía, aunque el
uso temprano de antibióticos reduce el riesgo de dolor en un 40%.
Los antibióticos también reducen la OMA contralateral pero
presentan muy poca influencia sobre los ataques recurrentes de
otitis media o en la pérdida de la audición. Los antibióticos se
asocian con una duplicación del riesgo de vómito, diarrea y
salpullido.
Un estudio de valores predictivos en niños encontró que el uso de

antibióticos en niños con OMA sin fiebre y sin vómito posee muy
poco efecto beneficioso. La ausencia de antibióticos no produjo
resultados negativos. Los métodos más simples para contrarrestar
los resultados negativos en los niños de alto riesgo es seleccionar
aquellos con síntomas sistémicos (temperatura o vómito).
Cerca de 17 niños con OMA necesitarán ser tratados con un

antibiótico de amplio espectro en comparación con placebo para
evitar una falla clínica.
Los antibióticos en comparación con el placebo y el tratamiento

observacional pueden presentar un beneficio modesto en la
resolución de los síntomas y las fallas terapéuticas en los niños 2
años. La evidencia disponible sobre la historia natural de la OMA
muestra que en estudios con seguimientos cercanos son muy
escasos los episodios de mastoiditis u otras complicaciones
supurativas en los niños con OMA sin tratamiento antibiótico inicial.
No prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los

niños con OMA. B
Considere la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para B

prescribir antibióticos a los niños con OMA.
7
3.1.2 Tratamiento Antibiótico a las 72 horas.
Estudios sobre la prescripción del tratamiento antibiótico después

1b
de 72 horas si el niño no ha mejorado y utilizando los resultados de
resolución de los síntomas, ausencia escolar y consumo de
paracetamol han encontrado que:
1b 9 El tratamiento antibiótico inmediato provee una mejoría sintomática
principalmente después de 24 horas cuando los síntomas ya estaban
disminuyendo.
9 El tratamiento antibiótico inmediato aumenta la incidencia de diarrea en un

10%.
9 El 24% de los padres de niños sin tratamiento antibiótico inmediato vuelven

al médico para la prescripción de antibióticos.
9 La estrategia de esperar en el manejo de la OMA es aceptable para la

mayoría de los padres y resulta en un 76% de reducción en la prescripción
de antibióticos.
Un gran número de niños con el diagnóstico presuntivo de OMA
son atendidos fuera de los horarios normales. Debido a que el
seguimiento por el médico general puede ser utilizado dentro de
nuestro sistema nacional de salud, es razonable utilizar una
estrategia de esperar y evaluar en comparación con la prescripción
inmediata de antibióticos.
Utilice la estrategia de esperar y evaluar (consulta después de 72 horas a la
discreción de los padres) para aquellos niños con OMA como una B
aproximación alternativa para el primer y segundo nivel.
3.1.3 Duración y Alternativas sobre la Terapia Antibiótica.
Un grupo grande de estudios han establecido que cuando se aíslan

organismos del oído medio en OMA, se identifican al
Streptococcus pneumoniae y al Haemophilus influenzae como los
principales agentes en la infección bacteriana. Ocasionalmente se
encuentra Moraxella catarrhalis.
Con el S. pneumoniae y el H. influenzae los antibióticos de amplio
espectro como amoxicilina son los antibióticos de elección.
Cefaclor, cotrimazol, trimetroprim y eritromicina pueden ser
efectivos pero son menos seguros que Amoxacilina.
La duración óptima del tratamiento es desconocida y varia
mundialmente, con un ciclo de 5 días en el Reino Unido, 6 a 7 días
en Holanda y 10 días en los Estados Unidos.
8
Una revisión sistemática Cochrane sobre la duración óptima del

1a
tratamiento antibiótico en las infecciones del oído no complicadas
en niños, encontró que un ciclo de 5 días es efectivo. No se ha
determinado la duración óptima del tratamiento para niños
menores de 2 años, con múltiples recurrencias, en alto riesgo o
con membranas perforadas.
Considere un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días de duración para los

niños menores de 2 años con OMA. D
Considere un ciclo de 5 días en los niños mayores de 2 años si ha decido B
prescribir antibióticos.
3.1.4 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos
Una revisión sistemática Cochrane sobre la eficacia de los
1a descongestionantes y los antihistamínicos para la OMA revisó un
total de 13 estudios controlados aleatorizados de calidad,
publicados en 1993 y el año 2000, con un total de 2569 pacientes.
El meta-análisis de estos estudios mostró que la razón de curación
a las dos semanas fue alta para el grupo placebo, con una razón
de persistencia de la OMA de menos del 23%. No se logró
demostrar algún beneficio adicional en los grupos en tratamiento.
La combinación de antihistamínicos y descongestionantes
demostró una menor persistencia de OMA de manera
estadísticamente significativa a las 2 semanas. No se encontraron
otros beneficios incluyendo curación temprana o tardía, resolución
de síntomas, prevención de cirugía u otras complicaciones. Se
encontró un aumento de los efectos adversos que alcanza
significancia estadística en el grupo de cualquier medicamento y
descongestionante.
Debido a la ausencia de beneficio e incremento de los efectos
adversos, los datos no justifican el uso de antihistamínicos,
descongestionantes o la combinación de ambos en niños con
OMA. El pequeño beneficio encontrado en la combinación de los
medicamentos es de poca significancia clínica. No se encontró
evidencia que apoye el uso de Mucolíticos en OMA.
Algunos expertos consideran que el uso de antihistamínicos y/o
descongestionantes es beneficioso en aquellos en los que existe
un componente alérgico importante.
No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los niños con OMA. A

Considere en uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos
niños con OMA y un fuerte componente alérgico.
D
9
3.1.5 Analgésicos
1b
Se logró identificar un estudio sobre la eficacia del paracetamol
para la OMA. El estudio original presentaba errores y se apoyaba
en una escala para la evaluación del dolor por parte de los padres.
Cálculos posteriores con las cifras originales muestran un beneficio
estadísticamente significativo para el uso de paracetamol. A pesar
de que los AINES son utilizados por los padres, se recomienda
precaución debido a sus efectos adversos.
Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar D

analgesia.
3.1.6 Aceites
1b Se lograron identificar dos ECAs y ambos no muestran algún

beneficio al insertar aceites para reducir el dolor en la OMA.
No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

3.1.7 Homeopatía
1b No se logró encontrar estudios de buena calidad para el

tratamiento de la OMA. Se logró encontrar un estudio identificado
como un ECA para el tratamiento con homeopatía en la OMA. El
estudio muestra beneficios marginales para el grupo con
homeopatía pero fue mal diseñado con una aleatorización limitada
y un tamaño de los grupos muy desigual.
No recomiende el uso de homeopatía para la OMA.

D
3.2 Otitis Media Exudativa
3.2.1 Tratamiento Antibiótico
Existe extensa literatura sobre el uso de antibióticos en el manejo

1b de la OME pero muy pocos ECAs. Muchos de estos estudios son
comparaciones de dos antibióticos mas no sobre la efectividad de
los antibióticos en esta condición. La evidencia sobre la efectividad
de los antibióticos es conflictiva sobre algunos supuestos
beneficios. Varios meta-análisis han sido producidos presentando
resultados conflictivos.
Al realizar un balance de la situación, los estudios mejor realizados

sugieren un beneficio a corto plazo pero parece ser de corta
10
duración (2 a 4 semanas). Dos revisiones sistemáticas realizadas

en USA sugieren un beneficio hasta 4 semanas sin mayor
evidencia de beneficio después de esto. Un tercer meta-análisis
sugiere ningún beneficio en el uso de antibióticos. El uso de algún
antibiótico particular así como la duración del tratamiento no
parecen ser relevantes. Los resultados generales sugieren que
puede existir algún beneficio a corto plazo y las 3 revisiones no son
consistentes.
Esta condición común puede ser manejada en una amplia variedad

de maneras desde la observación hasta la prescripción de
antibióticos caros por largos períodos de tiempo. La magnitud del
efecto beneficioso es pequeña y la incidencia de efectos adversos
como diarrea, salpullido, alergias, anafilaxis y desarrollo de cepas
resistentes es considerable.
No prescriba antibióticos de manera rutinaria a los niños con OME D

3.2.2 Descongestionantes, Antihistamínicos y Mucolíticos
1a Se identificó una revisión sistemática que consideró 4 ECAs que

1b compararon antihistamínicos y descongestionantes pero en grupos
de pacientes heterogéneos. Estos estudios junto a otro estudio que
investigó el uso de antihistamínicos inhalados en la población
japonesa (entre 5-38 años) fueron analizados sin que mostraran
algún beneficio convincente en la desaparición de la efusión en la
OME.
1b Con respecto a la terapia mucolítica, una revisión sistemática que

comparó la S-carboximetilcisteina, sal de lisina o ambas en
comparación con placebo fue identificada. Esta revisión incluye
ensayos con muchas variables de confusión y concluye que no
existe un efecto beneficioso positivo con el tratamiento. Estudios
posteriores no han demostrado beneficio en la reducción de la
necesidad de cirugía.
No se ha encontrado evidencia que apoye el uso rutinario de

antihistamínicos, descongestionantes o mucolíticos en el manejo
de la OME, especialmente si consideramos los efectos adversos.
No utilice descongestionantes, antihistamínicos o mucolíticos en el manejo B

de la OME.
11
3.2.3 Esteroides
1a Una revisión Cochrane fue identificada. Los estudios que se

consideraron son heterogéneos, con criterios de diagnostico inicial,
intervenciones y mediciones de resultados de manera variable. Se
lograron realizar 4 comparaciones:
Esteroides orales en comparación con placebo
La revisión identificó 3 ECA y concluye que no se encontró una

diferencia significativa en la mejoría entre grupos después de 2
semanas de tratamiento.
Esteroides orales más antibióticos en comparación con

antibióticos
Los esteroides asociados a los antibióticos llevan a una resolución

1a más temprana de la OME a corto plazo. Sin embargo, no se ha
encontrado evidencia a largo plazo para la disminución auditiva.
Esteroides intranasales en comparación con placebo
Se incluyó un estudio en la revisión que no muestra algún

beneficio.
Esteroides intranasales más antibióticos en comparación con

antibióticos
Un estudio realizó la comparación, demostrando un efecto para

eliminar la efusión en 4-8 semanas, con un efecto menos marcado
a las 12 semanas aunque si se observó una mejoría en la presión
del oído medio.
La revisión sistemática comparó los resultados con dos revisiones

previas. Aunque los rangos de beneficios varían, las 3 revisiones
concluyen que no pueden recomendar el uso de esteroides en
OME.
No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME B
12
3.2.4 Autoinflación
Una revisión que consideró 6 ECAs ha sido identificada. La
1a
1b evidencia de esta revisión es conflictiva pero sugiere que puede
existir algún beneficio clínico. Sin embargo, los niños pueden
encontrar los dispositivos para autoinflación difíciles de utilizar y los
estudios sugieren una mejoría si existe un alto nivel de adherencia.
De manera agregada, la evidencia es de pobre calidad sobre el
utilizar diferentes dispositivos de autoinflación, la evaluación no fue
cegada, las poblaciones fueron pequeñas y el seguimiento corto.
Considere referir a sus pacientes con OME persistente al especialista para

evaluar la necesidad de recomendar un dispositivo de autoinflación. D
3.2.5 Homeopatía
Existe muy poca evidencia de alta calidad sobre el uso de
1b homeopatía en el manejo de la OME. Un ECA comparó la
homeopatía con la atención estándar para el tratamiento de la
OME. El estudio es pequeño y la aleatorización no fue sellada. No
se encontraron efectos demostrables.
No recomiende el uso de homeopatía para la OME. D
4 Seguimiento y Referencia
4.1 Seguimiento Inicial
4.1.1 OMA
La historia natural de la OMA es de una resolución espontánea en
la mayoría de los casos. Existe la posibilidad de una resolución
incompleta y el desarrollo de una efusión persistente o una
perforación crónica con o sin efusión. Debido a que es difícil
evaluar la membrana timpánica cuando existe efusión, estos
pacientes deben ser evaluados después de 2 semanas, puede ser
necesario un control posterior si se observa una membrana
perforada. Los pacientes con problemas persistentes deben ser
referidos al especialista.
Se considera que un 50% de los niños presentarán un exudado
hasta 1 mes posterior a la otitis media y hasta un 10% tendrán este
exudado por hasta 3 meses posterior al evento.
Considere una consulta de control 3 meses después de la

OMA para valorar la evolución.
D
13
4.1.2 OME
La OME es una condición conocida por las recurrencias durante su

historia natural hasta su completa resolución, generalmente
alrededor de los 7 u 8 años de edad; la resolución de la efusión y
los problemas de audición no necesariamente indican que no se
presentarán problemas a futuro. Una estrategia de observación ha
sido utilizada con anterioridad para tomar decisiones sobre
posibles cirugías. Sin embargo se reconoce que una simple
observación no provee una evaluación de la severidad de la
condición que evoluciona con el tiempo. Un niño(a) con el
diagnóstico de OME debe ser observado para evaluar la severidad,
las discapacidades y evaluar la necesidad de referir al especialista.
Dos o tres visitas por mes pueden ser necesarias antes de obtener
una idea clara del padecimiento y la necesidad de referir al
especialista.
Se considera que un 50% de los niños presentarán un exudado

hasta 1 mes posterior a la otitis media.
Considere una consulta de control 3 meses después de la

OME para valorar la evolución.
D
4.2 Referencia
4.2.1 OMA
No se han encontrado estudios que evalúen este tema, sin

5 embargo el National Institute for Clinical Excellence (NICE)
recomienda referir aquellos pacientes con episodios frecuentes,
definido como 4 episodios en 6 meses. Las guías
norteamericanas recomiendan 3 episodios en 6 meses o 4 en 12
meses.
Debido a la mayor incidencia de esta patología en nuestro contexto,

así como a una menor capacidad de captación de nuestros
pacientes se ha decidido adoptar la recomendación de las guías
norteamericanas ya que permite una mayor captación tanto a los 6
como a los 12 meses.
Las complicaciones de la OMA como la mastoiditis o la parálisis del

nervio facial requieren referir.
Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o

4 en 12 meses y aquellos con complicaciones. D
14
4.2.2 OME
No se han encontrado estudios que evalúen este tema

1a específicamente.
1b
Un estudio realizado en el reino unido, sobre el desarrollo del

lenguaje y comportamiento, mostró que la inserción temprana de
un tubo de ventilación provee un beneficio marginal en el desarrollo
del lenguaje a los 9 meses y reduce los problemas del
comportamiento en un 17%. La diferencia fue principalmente en la
pérdida auditiva. Después de 18 meses, no se encontraron
diferencias significativas. Sin embargo, el 85% de los pacientes en
observación requirieron cirugía y un 22% todavía presentaron
problemas del comportamiento.
En el caso de niños 3 años de edad con OME, con una pérdida

moderada de la audición (< 25 dB) y sin otros problemas asociados;
se ha encontrado evidencia consistente de que la observación es
tan efectiva como la cirugía temprana.
Los estudios que muestran un beneficio con la cirugía temprana

comprenden niños > 3 años y aquellos con problemas del
comportamiento o el lenguaje. De acuerdo con esto, los pacientes
con OME, mayores de 3 años o con problemas del comportamiento
o el lenguaje deben ser referidos.
Refiera a sus pacientes con OME bilateral persistente al especialista para B

realizar una evaluación y audiometría.
Utilice una estrategia de observación en los niños 3años con OME

bilateral persistente y pérdida auditiva < 25 dB, pero sin problemas del A
comportamiento o el lenguaje.
4.3 Recurrencia
Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento

anterior, debe considerarse la terapia inicial con la que se
mostraron buenos resultados. Según el consenso, en estos casos
particulares debe utilizarse una dosis alta de amoxicilina como una
primera línea (90 mg/Kg/día, tres tomas al día por 10 días).
Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento

anterior, debe considerarse una terapia de segunda línea
(amoxicilina 90 mg/Kg/día, eritromicina 40 mg/Kg/día) por 10 días.
15
5 Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada

uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de
Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar esta
guía en cada uno de los EBAIS y clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
Para poder realizar un proceso eficiente de Análisis de Desempeño

de esta guía, un sistema de recolección de información debe se
implementado. Este sistema puede tomar lugar en 3 lugares
diferentes: nacional, regional/local y en la práctica clínica.
Manejo de la OMA.
9 Definir políticas de prescripción sobre el uso de antibióticos y una

revisión anual de la prescripción en la OMA.
9 Utilización de terapias que han demostrado su eficacia.
Criterios de Referencia.
Hacer disponibles los criterios de referencia para pacientes con

problemas de audición asociados a la OMA.
Monitorización de los ingresos y referencias.
Seguimiento de los niños con problemas de audición y aquellos

que requirieron cirugía.
16
6 Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Aminopenicilinas

Efectos Adversos
Contraindicaciones
Más Frecuentes
Amoxacilina base
(trihidrato) DIARREA Enfermedad renal
Mononucleosis
Código LOM: 02-0185 CEFALEA infecciosa.
Clave: M
NAÚSEA Vacunas vivas
Usuario: 1B
Potencia: CANDIDIASIS ORAL

Tabletas 500 mg CANDIDIASIS VAGINAL
Menos Frecuentes
REACCIÓN ALÉRGICA Severo

ANAFILAXIS Severo
Interacciones
Ampicilina base HIPOTENSIÓN Severo Severas:
(sódica)
DERMATITIS
Código LOM: 02-3140 Severo Anticonceptivos
Clave: HM
EXFOLIATIVA
Usuario: 2B Metotrexate
EDEMA FACIAL Severo Tetraciclinas
Potencia: URTICARIA Severo
500 mg RESPIRACIÓN
frasco/ampolla IRREGULAR
Severo Interacciones
Moderadas:
PRURITO Severo
Aminoglucósidos
Raros o Muy Raros
HEPATOTOXICICIDA Severo
NEFRITIS INTERSTICIAL Severo
Interacciones con
LEUCOPENIA Severo Alimentos
TRANSTORNOS
Severo Seguridad en Embarazo
MENTALES
y Lactancia
NEUTROPENIA Severo
COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA
Severo ƂB / ſ+
Precauciones y Puntos Clave:
Las aminopenicilinas comparten la probabilidad de reacción alérgica de la penicilina.
Cuadro 3: Información para el Uso Racional del TMP/SMX
17
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Más Frecuentes
TMP/SMX Lactancia.
Anemia Hemolítica por
Código LOM: 02-1730 REACCIONES ALÉRGICAS Severo deficiencia de G6PD.
Clave: M Enfermedad Renal.
Usuario: 1B PÉRDIDA DE APETITO
Enfermedad Hepática.
DIARREA Deficiencia de Ácido
Potencia: Fólico.
MAREOS Anemia Megaloblástica.
160/800 mg Porfirio.
tabletas FIEBRE Severo
MOLESTIAS
GASTROINTESTINALES Interacciones
CEFALEA Severas
TMP/SMX PRURITO Severo Anticoagulantes

Ciclosporina
LETARGIA Metotrexate
Código LOM: 02-7720
Clave: M
NAÚSEA
Usuario: 1B
FOTOSENSIBILIDAD Severo Interacciones
Potencia: ERUPCIÓN CUTÁNEA Severo Moderadas:
40-200 mg/ 5ml
Menos Frecuentes Hipoglicemiantes
suspensión oral
DISCRASIAS SANGUÍNEAS Severo Procainamida
HEPATITIS Severo
SINDROME DE STEVENS- Interacciones con

Severo
JOHNSON Alimentos
Raros o Muy Raros
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
MENINGITIS ASÉPTICA Severo
CRISTALURIA Severo
ƂC / ſ+
Recomiende el uso de protector solar mientras consume el medicamento por el aumento en el

riesgo de quemaduras solares.
18
Cuadro 4: Información para el Uso Racional de Macrólidos

Efectos Adversos
Eritromicina Contraindicaciones
(Estearato o Etilsuccinato)
Más Frecuentes
Enfermedad
Código LOM: 02-0630 DIARREA Hepática.
Clave: M
Usuario: 1B Arritmias
MOLESTIAS cardiacas.
GASTROINTESINALES
Potencia: Prolongación del
500 mg NAÚSEA QT.
Pérdida de
Tabletas audición.
VÓMITO
Eritromicina 5%
(ver LOM) Menos Frecuentes
Código LOM: 02-6810 DERMATITIS ALÉRGICA Severo Interacciones

Clave: M
Usuario: 1B
Severas:
REACCIÓN ALÉRGICA Severo
Potencia: Agentes que
HEPATOTOXICIDAD Severo prolongan el QT.
250mg/5 ml
Vacunas vivas.
suspensión oral PURITO Severo Anticoagulantes.
Ciclosporina.
Claritromicina CANDIDIASIS ORAL Carbamazepina.
(tabletas)
Digoxina.
ERUPCIÓN CUTÁNEA Severo
Clave: M
Usuario: 1B ERITRODERMIA Severo Interacciones
Moderadas:
Potencia: CANDIDIASIS VAGINAL
500 mg Benzodiacepinas.
Tabletas Raros o Muy Raros
Corticoesteroides.
ARRITMIAS CARDIACAS Severo
Claritromicina
(suspensión oral) PÉRDIDA DE AUDICIÓN Severo
Seguridad en Embarazo
PANCREATITIS Severo y Lactancia
Clave: M
Usuario: 1B PROLONGACIÓN DEL QT Severo Eritromicina
Potencia: TORSADES DE POINTES Severo

ƂB / ſ+
250mg/5 ml
suspensión oral Claritromicina
ƂC / ſ?
19
Cuadro 5: Información para el Uso Racional del Paracetamol

(Acetaminofén)
Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0040 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo

(jarabe)
y Lactancia
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
ƂB / ſ+
Potencia: Piuria Estéril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.
20
Anexos
21
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso

es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio

controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aletarorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología

inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A 22
Anexo A: Cuadro 6: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios,
con homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de
confianza estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos
aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
Anexo A 23
Anexo A: Cuadro 7: Estudios de historia natural y pronóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico
aleatorio, reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en muestras
separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de
pronóstico de baja calidad.
Anexo A 24
Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no
por la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no
consecutivos o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica
explícita.
Anexo A 25
Anexo A: Cuadro 9: Diagnóstico.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un
test específico, con unos buenos estándares de
referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorización del diagnóstico
(reglas de decisión diagnóstica) estudiadas en un
solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través
de una regresión logística, determinen qué factores
son significativos con buenos estándares de
referencia (independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin
un estándar independiente.
Anexo A 26
Anexo A: Cuadro 10: Análisis económico y análisis de decisiones.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la
evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que
incorpora variaciones clínicamente sensibles en
las variables importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica
explícita.
Anexo A 27
Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Clinical Guideline 66. Diagnosis
and Management of Childhood Otitis Media in Primary Care. A National AGREE 91 %
Clinical Guideline. SIGN. February 2003.
2. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, Jacobs MR, Jernigan D, Musher DM,
Rakowsky A, Schwartz B. Acute otitis media: management and surveillance AGREE 44 %
in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J
1999 Jan;18(1):1-9.
3. PRODIGY Guidance – Otitis Media - Acute. June 2004. AGREE 53 %
4. O’Neill P, Roberts T. Acute otitis media. Child health. Clin Evid 2004;11:314– AGREE 63 %
327.
5. Williamson I. Otitis Media with Efussion. Ear, Nose and Throat Disordes. Clin AGREE 63 %
Evid 2004;11:684–693.
6. Evidence-Based Best Practice Guideline: Acute Otitis Media. New Zealand
AGREE 68 %
Guidelines Group (NZGG). April 1998.
7. University of Michigan Health System. Otitis media. Ann Arbor (MI): AGREE 62 %
University of Michigan Health System; 2002 May.
8. Screening for otitis media with effusion. Recommendation statement from the
Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2001 Oct AGREE 60 %
16;165(8):1092-3.
9. Alberta CPG Working Group for Antibiotics. Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Acute Otitis Media in Chlidren. Alberta Medical Association. AGREE 65 %
2001.
10. Guidelines and Protocols Advisory Committee. Otitis Media with Effusion AGREE 59 %
(OME). British Columbia Medical Association, 2002.
11. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical
practice guideline for medical management of otitis media in children 2 AGREE 67 %
months to 6 years of age. Cincinnati (OH): Children's Hospital Medical Center
(CHMC); 1999.
12. Infectious Diseases and Immunization Committee. Antibiotic management of
acute otitis media. Canadian Paediatric Society (CPS). Paediatrics & Child AGREE 57 %
Health 1998; 3(4): 265-267.
13. Evidence Based Medical Guidelines.© 2004 The Finnish Medical Society
Duodecim: AGREE 50 %
a. Otitis media in children: definition, epidemiology and diagnosis.
b. Treatment and follow-up of acute otitis media in children.
Anexo B 28
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M Antibiotics for acute otitis media in 1a
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
2. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F Decongestants and antihistamines for acute otitis media in
children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.
3. Acuin J, Smith A, Mackenzie I Interventions for chronic suppurative otitis media
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.
4. Butler CC, van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with
otitis media with effusion in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
5. Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ,
Zielhuis GA Pneumococcal vaccines for preventing otitis media (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
6. Butler CC, van der Linden MK, MacMillan H, van der Wouden JC Screening children in
the first four years of life to undergo early treatment for otitis media with effusion (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP,
Moffatt MEK Short course antibiotics for acute otitis media (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
8. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age:
evidence based? (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and Dissemination.
Original article: Damoiseaux R A, van Balen F A, Hoes A W, De Melker R A. Antibiotic
treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based?. British
Journal of General Practice. 1998. 48(437). 1861-1864.
9. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract) NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J, Cipolle R
J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute
otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal of
Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
10. A comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with
effusion in children: integrative and meta-analysis (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Witmer A, Wells A M, Seymour R J. A
comparison of the effectiveness of pharmacologic treatment of otitis media with effusion in
children: integrative and meta-analysis. Online Journal of Knowledge Synthesis for
Nursing. 1998. 5(4).
11. Does pacifier use cause ear infections in young children? (Structured abstract). NHS
Centre for Reviews and Dissemination. Original article: Hanafin S, Griffiths P. Does pacifier
use cause ear infections in young children?. British Journal of Community
Nursing. 2002. 7(4). 206, 208-211.
Anexo B 29
12. Evidence assessment of management of acute otitis media - I. The role of antibiotics
in treatment of uncomplicated acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for 1a
Reviews and Dissemination. Original article: Takata G S, Chan L S, Shekelle P, Morton S
C, Mason W, Marcy S M. Evidence assessment of management of acute otitis media - I.
The role of antibiotics in treatment of uncomplicated acute otitis
media. Pediatrics. 2001. 108(2). 239-247.
13. Management of acute otitis media (Structured abstract). NHS Centre for Reviews and
Dissemination. Original article: Marcy M, Takata G, Chan L S Shekelle P, Mason W,
Wachsman L, Ernst R, Hay J W, Corley P M, Morphew T, Ramicone E, Nicholson
C. Management of acute otitis media. 2001. 379. Rockville, MD, USA: Agency for
Healthcare Research and Quality.
14. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400
children from thirty-three randomized trials (Structured abstract). NHS Centre for
Reviews and Dissemination. Original article: Rosenfeld R M, Vertrees J E, Carr J,
Cipolle R J, Uden D L, Giebink G S, Canafax D M. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for
acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. Journal
of Pediatrics. 1994. 124(3). 355-367.
Anexo B 30

Tratamiento de La Otitis Media en Niños

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tratamiento de La Otitis Media en Niños

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Tratamiento de Otitis Media Aguda en Niños en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de

Fecha: Agosto, 2005

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática

Caja Costarricense de Seguro Social

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:

El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el

Niveles de evidencia para tratamiento

1.1. La necesidad de una Guía. 1

3.1. Otitis Media Aguda. 6

4.1. Seguimiento Inicial. 13

5. Implementación y Análisis de Desempeño. 16

6. Información para el Uso Racional de los Medicamentos. 17

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 22

Anexo B: Referencias de la Evidencia encontrada por la

Sobre los Grados de Recomendación

Otitis Media Aguda (OMA)

No existe una definición universal de consenso de OMA. La definición de trabajo

Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio y de esta

Permanezca alerta de la posibilidad de la presencia de Otitis Media en niños(as)

En muchos estudios la OME es diagnosticada si existe un exudado del oído

La evidencia de una OME consiste en la presencia de:

El principal síntoma asociado con la OME es la pérdida de audición (cuadro 1).

Cuadro 1: Diagnóstico Diferencial de Otitis

OMA Presente Presente Presente Probable Presente Presente

OME Ausente Presente Probable Usualmente ausente Presente Usualmente

Utilice la historia clínica y la otoscopia para realizar el diagnóstico de otitis D

Los episodios de recurrencia se pueden presentar por reinfección o falla

No prescriba antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los niños

Considere la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para B

Utilice la estrategia de esperar y evaluar (consulta después de 72 horas a la

Considere un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días de duración para los niños

Considere un ciclo de 5 días en los niños mayores de 2 años si ha decido B

No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los niños con OMA. A

Prescriba y recomiende el uso de paracetamol o acetaminofén para brindar D

No prescriba la inserción de aceites para reducir el dolor en la OMA. B

No prescriba antibióticos de manera rutinaria a los niños con OME. D

No utilice esteroides sistémicos o tópicos en el manejo de la OME. B

Considere una consulta de control 3 meses después de la OMA para valorar la D

Considere una consulta de control 3 meses después de la OME para valorar la D

Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o 4 en D

Refiera a sus pacientes con OME bilateral persistente al especialista para B

Si la recurrencia se presenta después de 6 meses del evento anterior, debe

Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses del evento anterior, debe

1.1 La necesidad de una Guía.

En términos de morbilidad en el primer y segundo nivel de atención

La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación

2.2 Historia Clínica

Los hallazgos de la historia clínica y examen físico de los pacientes

En los niños menores de 2 años se ha encontrado una pobre

En el caso de la OME, puede no existir una historia que indique la

La historia clínica por si sola no provee suficiente información para

2.3 Examen Físico

El diagnóstico de una patología del oído medio y la habilidad de

del personal entrenado en detectar la presencia de fluido en el oído

Es necesario entrenar a los profesionales de la salud del primer y segundo

2.4 Diagnóstico de Otitis Media Aguda (OMA)

La OMA es un proceso con la presencia de fluido en el oído medio

2b La apariencia típica de la OMA incluye el abultamiento de la

Los signos sistémicos de enfermedad sin un exudado del oído

Debe mantenerse en mente que los síntomas y signos típicos

Refiera al especialista aquellos pacientes con 3 episodios en 6 meses o 4 en D