Código: RRHH-

FO-04
FICHA
Vigencia desde:
DE DATOS 01/09/21

Versión: 01

1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES:

NRO. DE DNI:

DOMICILIO: DISTRITO:

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:

NÚMERO DE CELULAR:

En caso de emergencia llamar:

2. ABONO DE SUELDO

Nombre del Banco:

Número de Cuenta:

Número de C.C.I:

3. ABONO DE CTS (indicar el banco de preferencia)

4. SISTEMA PENSIONARIO (marcar con una X en que en sistema de pensiones se encuentra)

O.N.P AFP

5.DATOS A RELLENAR POR LA EMPRESA

A) CARGO A OCUPAR

B) SUELDO A PERCIBIR

C) FECHA DE INGRESO

D) LUGAR DE TRABAJO

E) FIRMA DEL GERENTE DE AREA

 Código: RRHH-
FO-04
FICHA
Vigencia desde:
DE DATOS 01/09/21

Versión: 01

5.ESTUDIOS REALIZADOS: (indicar su Centro de Estudios)

ESTUDIOS NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA AÑO COMPLETO

DESDE HASTA SI NO

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR PRE –
GRADO

TITULADO: N° Colegiatura

MAESTRIA

DOCTORADO

ESPECIALIZACIÓN

OTROS (especificar)

Declaro bajo juramento que toda la información llenada es veraz y me someto a las verificaciones que la

empresa considere pertinentes

FIRMA DEL COLABORADOR

 LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”

(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)

(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, _____________________________________________________ de Nacionalidad

Peruana; con DNI N°________________; domiciliado en: ___________________________
_________________________________________________________________________;
en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

_________________________________________________________________________
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie
del presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, _________ de ______________ de 201_.

Huella Digital _____________________

Firma

______________________________________________________________________________________________________________
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.
 DECLARACION JURADA
DE NO PERCIBIR INGRESOS AFECTOS
AL IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA
CATEGORÍA

Yo,_____________________________________________________________

_____________

, identificado con DNI Nº ________________________, domiciliado en

_______________________________________________________________

______________

, declaro bajo juramento, NO haber percibido ingresos afectos al impuesto a la

renta de quinta categoría de enero a la fecha.

Nota:

Si existiera una acotación por parte de SUNAT producto de no habernos enviado

en su momento el Certificado de Retención de 5ta Categoría el importe referido
será descontado al Colaborador en el mes de la incidencia.

____________________________

Firma

DNI __________________________

Huella Digital

Fecha: ___/___/___
 DECLARACION JURADA DE CARNET RETCC

Yo,___________________________________________________,
con DNI Nº ___________, domiciliado en:
_____________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO presentar mi carnet RETCC a más

tardar el 15 de enero del 2022, caso contrario, autorizo a la empresa
a tomar las medidas necesarias por el incumplimiento del carnet
solicitado.

____________________________
Firma

DNI __________________________

Huella Digital

Fecha: ___/___/___