1.

    ACALASIA

Desorden neuromuscular del esófago que produce hipertrofia y dilatación de éste sin
la presencia de estrechez orgánica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrándose
anatomopatoló-gicamente en la mayoría de los pacientes ausencia, atrofia o de-
sintegración de las células ganglionares de los plexos mientéricos y disminución de las
fibras nerviosas. La etiología no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad
degenerativa de las neuronas o a infección por virus u otros agentes. Otra entidad con
repercusión fisiopatológica semejante es la enfermedad de Chagas (megaesófago), es
producida por el Tripanosoma cruzi, es más frecuente en el sexo masculino, y afecta
con más intensidad la tercera a sexta década de vida.

•    Síntomas y signos

    •    Disfagia es el síntoma primordial.

    •    Regurgitación por alimento retenido.
    •    Dolor retroesternal, no es síntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
    •    Procesos respiratorios por aspiración.
    •    Examen físico negativo, excepto desnutrición en menor grado (Lámina 32:4).

•    Diagnóstico

La Radiología demuestra dilatación del cuerpo gástrico y estrechez del esófago distal
en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen típica que se ha
denominado “en cola de ratón”.

La dilatación está relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente), grado II

(hasta 4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm).

En la endoscopía se encuentra el esófago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado

pero es característico que el endos-copio trasponga sin mayor dificultad la unión
esofagogástrica.
En la manometría se puede constatar aumento de la presión E.E.I. que en promedio
llega a 40 mmHg; con relajación incompleta; correlacionada con el avance de la
enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud. Pueden
ayudar a esclarecer la patología el examen fluoroscópico, cintigrafía y reacción de
hemoaglutinación cuando se sospecha enfermedad de Chagas.

•    Diagnóstico Diferencial

Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgánicas, divertículos,
esclerodermia, etc.).

Se considera que la ocurrencia de cáncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor

que en la población general.

•    Complicaciones

•    Hemorragia por ulceración y esofagitis, es rara.

    •    Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.

    •    Desnutrición leve a moderada.
    •    Carcinoma esofágico: 3 a 5%.
    •    2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.

•    Tratamiento

Médico:
Tratamiento dietético.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol, Cisapride,
etc.

Dilatación neumática mediante balones.-

Sólo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.

Cirugía:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse a la
cirugía: cardiomiotomía extramucosa extensa con cirugía laparoscópica o
cardiomiectomía convencional (Técnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial
cubriendo la zona de la mucosa desnuda.

En los casos muy avanzados con esófagos sumamente dilatados que se han
convertido en una bolsa inerte, está indicada la esofaguectomía siendo la técnica
transmediastinal la de elección, restituyendo el tránsito digestivo mediante la
elaboración de tubo gástrico con curvatura mayor del estómago y ascenso por
mediastino posterior a la región del cuello para realizar esofago-gastroplastía cervical.

La experiencia que tenemos en el servicio de cirugía de esófago del hospital Rebagliati

es de 20 pacientes con Acalasia del Esófago que fueron sometidos a tratamiento
quirúrgico. En cuatro (04) fue necesario realizar esofaguectomía con esofago-
gastroplastía cervical, catorce (14) pacientes fueron sometidos a cirugía abierta
realizando cardiomiectomía más fundoplicatura parcial (técnica de DOR), cubriendo la
mucosa expuesta que toma 6 cm apróximadamente del esófago distal y 3 cm por
debajo del cardias. En dos (02) casos se realizó la misma técnica de la
cardiomiectomía, pero por vía laparoscópica.

2.    DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

•    Clasificación

    •    Por origen:

        Congénitos (múltiples, mediotorácicos).
        Adquiridos: por pulsión.

    •    Por localización:

        Faringoesofágicos (Zenker).
        Epibrónquicos o mediotorácicos.
        Epifrénicos.

    •    Por patogenia:

        Pulsión: Zenker, Epifrénicos, intramurales.
        Tracción: Epibrónquicos.

El más frecuente es el divertículo de Zenker o faringoeso-fágico (75%).

Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando

una región débil (triángulo de Killian), con el límite inferior conformado por
las fibras del músculo cricofaríngeo (Lámina 32:2).

El tratamiento consiste en diverticulectomía por abordaje cervical izquierdo,

miotomía del cricofaríngeo y cierre transversal.

En el servicio hemos operado dieciocho casos; en un caso se presentó

fístula cervical que cerró espontáneamente. Cero por ciento de mortalidad
operatoria y buenos resultados a largo plazo.

Los divertículos por tracción son sintomáticos, requieren de toracotomía

derecha para su extirpación.

Nuestra experiencia se refiere a cuatro casos con excelentes resultados,

excepto el dolor por la toracotomía que es evidente en el postoperatorio.

El tratamiento con sección del cricofaríngeo por vía endoscópica, es otra

alternativa en el  manejo de esta patología.

3.    Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo

La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia

con esofagitis de reflujo.

El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia

hiatal.
La hernia diafragmática paraesofágica rara vez se relaciona con reflujo
gastroesofágico (Lámina 32:5).

La esofagitis de reflujo gastroesofágico es una enfermedad común y

representa alrededor del 70% de las dolencias esofágicas. Las
complicaciones relacionadas como esofagitis, esófago de Barret y estenosis
se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este desorden.

Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico

sea sometido a estudio minucioso.

1)     Valoración de los síntomas característicos,

2)     Endoscopía,
3)     Estudios histopatológicos,
4)     Exámenes radiológicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal),
5)     Manometría para estudio de motilidad y tono del Esfínter Esofágico
Inferior (E.E.I.),
6)     pHmetría de 24 horas,
7)     La cintigrafía con isótopos (en casos especiales).

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico fundamentalmente están

relacionadas con:

1)     La persistencia de síntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia

hiatal,
2)     Incremento de la exposición al jugo gástrico, que debe mostrarse con
el examen de
        pHmetría de 24 horas,
3)     Demostración mediante manometría de la incompetencia del E.E.I.,
4)     Complicaciones de la Esofagitis como Esófago de Barret, hemorragia,
estenosis,
       aspiración traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a
veces asmatiformes,
       etc.

En lo posible la cirugía debe realizarse antes de que los pacientes presenten

las complicaciones de la enfermedad.

•    Técnica Quirúrgica

Desde que Nissen en 1956 introdujo la Fundoplicatura para el tratamiento

de la enfermedad de reflujo esofágico, se produjo un cambio radical en los
conceptos existentes.

Algunos autores presentaron modificaciones, pero manteniendo el mismo

principio. Hiebert y Belsey en 1961; Toupet en 1963, Lind y col. en 1965;
Hill y col. en 1966.

La técnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presión

en el E.E.I. mediante envoltura de la porción distal del esófago con el fondo
gástrico (valvuloplastía antirreflujo) y aproximación de los pilares del
diafragma. La envoltura varía de 270 a 360 grados (fundoplicatura parcial o
total); y debe comprometer una extensión de 4 a 5 cm de esófago distal
como mínimo.

Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo en

las esofagitis severas de grado III o IV según clasificación de Savary-Miller,
al parecer los resultados son mejores a largo plazo.

En los casos de recidiva, cuando falla la operación antirre-flujo, se han

reportado mejores resultados mediante gastrectomía subtotal y
reconstrucción del tránsito digestivo por el procedimiento de Y de Roux,
para evitar el reflujo ácido y biliar al esófago.
Los pacientes con estenosis y disfagia requieren dilataciones preoperatorias
y a veces ser mantenidas éstas en el post-operatorio; el 10% de estos
casos son tributarios de esofaguec-tomía, siendo la técnica transmediastinal
de elección.

Es importante efectuar una selección cuidadosa de los pacientes que son

sometidos a cirugía antirreflujo, determinando si existe alteración
peristáltica del cuerpo esofágico, disturbios en el vaciamiento gástrico o
reflujo duodenogástrico alcalino, casos en que la exclusión biliar debe ser
considerada.

En los últimos años el advenimiento de la cirugía video. laparoscópica ha

incursionado en este campo. La corrección de reflujo gastroesofágico por vía
laparoscópica constituye un procedimiento que permite realizar
prácticamente las mismas técnicas de la cirugía convencional, con
resultados tan efectivos que han venido siendo corroborados mediante
manometría y pHmetría; las ventajas están relacionadas con el menor
trauma quirúrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria, recuperación
más rápida del paciente y su reincorporación más temprana a sus
actividades habituales.

La incidencia de esofagitis de reflujo en nuestro medio en general es baja si

la comparamos con otros países como Brasil, Chile, Argentina, etc. Al
parecer la presencia muy alta de Helico-bacter pilori en nuestros pacientes
sería uno de los factores a estudiar para explicar este hecho.

En los últimos 10 años, nuestro grupo de cirugía del esófago, ha realizado

51 intervenciones quirúrgicas por esofagitis de reflujo. En 29 casos la
técnica utilizada fue hiatoplastía diafragmática (cierre de los pilares) con
fundoplicatura tipo Lind. En 10 casos se ha realizado la técnica de Nissen
(envoltura completa del esófago distal con fondo gástrico de 360o, 4
pacientes con estenosis severa que no respondió a dilataciones, incluyendo
las intraopera-torias, fueron sometidos a esofaguectomía, restituyendo el
tránsito mediante esofagogastroplastía cervical en 03 casos y en un caso se
realizó esofaguectomía parcial más interposición yeyunal siguiendo la
técnica de Merendino, manteniendo el meso de irrigación de un segmento
de yeyuno de 25 cm que une el esófago con el estómago distal.
Finalmente en los últimos años 8 pacientes fueron sometidos a hiatoplastía
más fundoplicatura total con técnica de Nissen mediante cirugía
laparoscópica.