FORMATO Código: FOR-SIG-002

ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Revisión: 1.0

DIVISIÓN ACTIVIDAD

UBICACIÓN FECHA HORA

MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS

PELIGROS DE ENTORNO (Marque con X) PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA
POR PELIGROS DE ENTORNO
1 Trabajos operativos cercas (Izaje, caliente, etc.) EPP OBLIGATORIO: UNIFORME, CASCO Y CALZADO DE SEGURIDAD
2 Suelos con superficies irregulares EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL PROTECCION COLECTIVA
3 Ambiente frío o calor Lentes Barandas
4 Iluminación insuficiente Guantes Cubiertas temporales
5 Presencia de gases o agentes peligrosos Protección de oídos Acordonamiento
6 Falta de orden y aseo Protección respiratoria Señalización
7 Falta de señalización Escudo facial Pantalla de protección
8 Otros (Especifique): Careta de oxigenista Redes de seguridad
Protección contra caídas Entibado

MENCIONE LOS RIESGOS A LOS QUE

MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS
N° TAREAS DE LA ACTIVIDAD (PASO A PASO) SE EXPONE DE ACUERDO A LA FIRMA
PARA LOS RIESGOS PARTICIPANTES
TAREA

10

Autorización de trabajos requeridos:

Trabajo eléctrico Trabajo con material peligroso Trabajo en espacio confinado Trabajo en caliente Trabajo en altura No requiere

Responsable Ejecutante Responsable Autorizante

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Fecha:
Hora: Hora: