TEMA 3.

Clasificación y diagnóstico de los

trastornos psicológicos

Víctor Martínez Loredo, PGS, PhD

loredo@unizar.es
1
ÍNDICE

• Cuestiones básicas

• Modelos taxonómicos

• Breve historia del DSM y la CIE

• Alternativas a los modelos categoriales

– RDoC
– Intentos transdiagnósticos
– Modelo de redes

2
Cuestiones básicas

Clasificación: cualquier procedimiento utilizado para

construir agrupaciones o categorías, y para asignar
entidades a dichas categorías, en base a atributos o
relaciones comunes

Identificación: proceso de asignación de un objeto a una

categoría (en psicopatología: “diagnóstico”)

Taxonomía: conjunto de agrupaciones o categorías, así

como las reglas y la lógica que las han formado (en
psicopatología: “nosologías”)
¿Para qué se clasifica?

 Según Blashfield (1984) y Hersen (1988):

Organizar comportamientos / síntomas
Facilitar la comunicación entre investigadores y clínicos mediante
una nomenclatura común
Servir de base acumulativa de documentación e información
sobre cada categoría clínica
Para facilitar el pronóstico y el tratamiento
Suministrar conceptos básicos que permitan hacer
posteriormente formulaciones teóricas
Determinar el estatus legal del paciente en base a su
funcionamiento y competencia
Facilitar el funcionamiento administrativo (seguros) y estadístico
(epidemiología)
Elementos básicos en la clasificación psicopatológica

 Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en

atributos indicativos de comportamientos desviados
procedentes de cuatro fuentes:
• Biofísica (signos clínicos)
• Intrapsíquica (rasgos o hábitos)
• Fenomenológica (síntomas clínicos y rasgos o hábitos)
• Conductual (signos clínicos y rasgos o hábitos)

• Signos: características externamente observables

(llanto, pérdida de peso, la conducta catatónica)
• Síntomas: información subjetiva relativa a experiencias
recordadas o de carácter interno (alucinaciones,
delirios, dolor, tristeza, etc.)
• Rasgos o hábitos psicológicos: disposiciones estables
en amplios contextos inferidas a partir de respuestas en
diversos tests
Tipos de clasificaciones
Según la estrategia
taxonómica
Filética (esencialista)
Es la estrategia habitual,
los elementos se agrupan
en categorías porque
comparten una esencia
común
Fenética (taxonomía
numérica)
Estrategias numéricas de
clasificación que surgen del
análisis de clúster o
factoriales
Según el tipo de Según el producto final
proceso cognitivo
implicado
Empírica Monotética
Sólo se tienen en cuenta Se clasifica en función de
los atributos observables uno o varios atributos que
todos los miembros de la
categoría tienen y que les
distinguen del resto de
categorías
Inferencial Politética (Prototípica)
Se clasifica en función de Cada categoría se define
características o causas según un prototipo que
que se infieren tiene el máximo de
atributos posible de esa
categoría. Todos los
miembros de la categoría
no tienen los mismos
atributos. Los límites entre
categorías son borrosos.
Modelos taxonómicos

7
Modelos taxonómicos en psicopatología

 Los atributos que comprenden las categorías, pueden

a su vez tener diferentes organizaciones

• Organizaciones verticales o jerárquicas (CIE-10, DSM-

III-R): donde las categorías forman un árbol diagnóstico
estando unas subsumidas a otras
• Organizaciones horizontales o multiaxiales: las
categorías son series paralelas al mismo nivel (DSM-IV
en adelante)
• Organizaciones circulares o circumplejas: utilizadas
para el ordenamiento de rasgos de personalidad, según
las cuales aquellos rasgos situados en posiciones
opuestas representan rasgos psicológicamente
antitéticos.
Modelos taxonómicos en psicopatología

 En Psicopatología predominan los modelos

multiaxiales frente a los jerárquicos.
 Son modelos horizontales más que verticales
 En el modelo multiaxial, se utilizan diferentes ámbitos
de evaluación, cada uno representado por un eje, para
tener un cuadro más completo del trastorno de cada
paciente.
 Se han postulado una gran cantidad de ejes:

 Fenomenología del trastorno  Estresores psicosociales

 Factores etiológicos
 Síndromes y síntomas psiquiátricos
 Causa especificada por el clínico
 Trastornos físicos
 Nivel intelectual
 Duración y curso de la enfermedad
 Gravedad psicopatológica /
Psicoticismo
 Funcionamiento adaptativo
 Precocidad en el comienzo del
trastorno
 Trastornos de personalidad
Modelos taxonómicos categoriales vs. dimensionales

Categorial
Permite crear categorías que
facilitan la comunicación y la
organización de la información
Ventajas
Dimensional
Combinan los diversos atributos clínicos
en un modelo multifactorial, que reduce
la pérdida de información

Integra la información de un Facilitan la asignación de casos atípicos

individuo bajo un único rótulo
Son más simples de memorizar
Dan la falsa idea de discontinuidad
Las categorías no se ajustan a la
Inconvenientes
Facilitan que se aprecien mejor los
cambios
Tiene que haber cierto grado de acuerdo
sobre las dimensiones necesarias
Son mucho más difíciles de utilizar en la

evidencia empírica y reflejan toma de decisiones clínica o jurídica

limitadamente la riqueza de la
realidad
Al restringir los atributos para Son más difíciles de entender y
aumentar la homogeneidad intra- representar
categoría se pierde información
Generan la necesidad de los cajones
de sastre
Breve historia del DSM y la CIE

11
Una mirada hacia atrás: evolución de los sistemas
diagnósticos

 En el siglo XIX cada psicopatólogo proponía su propia

clasificación

 Claro deseo unificador en Kraepelin, figura de autoridad clara

para la psiquiatría europea

 En América, la reacción anti-kraepeliniana y la afluencia de

psicoanalistas, produjo un movimiento anti-nosológico: “La
presente condición con respecto a la clasificación de los
trastornos mentales es caótica” (Oficina del Censo,1908)

 Se pidió a la APA que desarrollara una nosología estándar que

facilitara la obtención de estadísticas nacionales.
El primer intento en EEUU

 En 1918 se publica el Manual Estadístico para uso de las

instituciones con enfermos mentales.

 Consta de 22 diagnósticos que están especialmente

circunscritos a las psicosis con una posible patología
neuroquímica

 Esta clasificación no tuvo ningún éxito. Razones:

• Poca utilidad por su limitación en el número y tipo de cuadro
psicopatológicos que reconocía (principalmente para el ejército)
• Demasiados prejuicios anti-nosológicos en el establishment psiquiátrico
• Poco interés práctico, por su fin casi exclusivamente estadístico
Primer resultado: CIE-6 y DSM-I

 En 1948, la OMS incluyó por primera vez un apartado sobre

trastornos mentales dentro de su CIE-6

 La APA publica el DSM-I ampliando el número de trastornos que

recoge (108) e incluyendo el concepto de reacción (Meyer)
• La influencia de Freud fue considerable, con el uso frecuente de terminología
dinámica como “mecanismos de defensa” o “conflicto neurótico”

 La ICD 6 no tuvo mucho éxito. Posibles causas:

• sesgos teóricos, escepticismo frente al diagnóstico, criterios de clasificación
de naturaleza muy abstracta e interpretativa

 El DSM I tuvo más aceptación en EEUU  fuertes críticas debido

a la poca fiabilidad diagnóstica
CIE-8 y DSM-II

 La CIE-8 se aprobó por la OMS en 1966.

 El retraso en la aparición de un glosario que especificara los

términos de forma operativa redujo su impacto

 En 1968 aparece el DSM-II, compatible con la CIE-8

 Muy insatisfactoria: desorganización en su estructura,

definición muy vaga sin especificar los síntomas necesarios
para los cuadros clínicos. Se mantuvieron los criterios
psicoanalíticos del DSM I, desapareciendo toda mención a
procesos de “reacción”, referencias a los problemas de la vida
(contexto) o a posibles causas de los trastornos
El inicio del cambio: los criterios Feighner y RDC

 La insatisfacción con las nosologías al uso, llevó a Feighner et

al. (1972) a publicar criterios para clasificar, con una mejor
fiabilidad y validez, 16 alteraciones diferentes. Tenían una
orientación principalmente neurobiológica

 Se mejora la fiabilidad de los resultados mediante la

descripción cuidadosa de los criterios de exclusión e inclusión
dentro de cada categoría

 En 1975 el movimiento redactó los Criterios Diagnósticos de

Investigación como una versión más extendida que cubría 25
categorías.
 Criterios puramente descriptivos rompen con la terminología
tradicional (“neurosis” o “psicosis”), dejando de hablar de
“enfermedades” para hacerlo de “trastornos”.
La revolución diagnóstica: la llegada del DSM-III

 Robert Spitzer lideró un grupo de la APA para poner en marcha una

reforma del DSM-II, extendiendo los principios de los FC y RDC.

 El DSM III (1980) tenía como novedades:

• Exclusión de todos los términos que podrían suponer un trasfondo teórico
que se quería evitar
• Era multiaxial: El I para T clínicos, el II para TP y RM, el III para T
médicos, el IV para estresores psicosociales, y el V nivel de
funcionamiento.
• Se incluyeron criterios politéticos para todos los trastornos, menos para el
esquizoafectivo
• Se incluyeron una multitud de detalles que contextualizaban los trastornos

 Sistema clasificatorio más utilizado en el mundo a nivel de

investigación y el más utilizado de EEUU también a nivel clínico
Sucesivas reformas del DSM

 Modificaciones de criterios, introducción de nuevas categorías

diagnósticas, mayor compatibilidad con la CIE y cada vez más
información sobre características de los trastornos (raza, edad,
cultura, descubrimientos de laboratorio, etc.)

 DSM III-R (1987)  exclusión de la homosexualidad, la eliminación

de distinción abuso/dependencia y TDA/TDAH.

 A la par que el DSM-III-R, se publicaron las entrevistas clínicas

estructuradas para DSM-III-R (SCID), en sus dos versiones, clínica y
de investigación. La SCID-I incluye los trastornos del eje I de mayor
interés, mientras que la SCID-II incluye los trastornos de
personalidad (eje II).
Sucesivas reformas del DSM

 Los DSM IV (1994) y DSM IV-TR (2000) son el resultado de un

proceso empírico de revisiones sistemáticas, de re-análisis de los
datos recopilados y de ensayos de campo.

 Cambios más importantes  eliminación de los TMO,

concibiéndose ahora como delirium, T amnésico, demencias u
otros Tcog, cambio de fobia específica a fobia simple, exclusión del
TP pasivo-agresivo, distinción abuso/dependencia de sustancias

 SCID-I y II, Protocolo de Entrevista Diagnóstica (DIS), Examen de

Estado Presente (PSE) en el ámbito psiquiátrico europeo y sistema
informático CATEGO para investigación
La CIE 9 y 10

 La CIE-9 no cumple aún con los criterios que debe reunir un

sistema que se pueda utilizar en investigación pese a incluir un
glosario que aportaría descripciones más precisas de cada
trastorno

 En 1992 aparece la ICD 10 con dos versiones (clínica e

investigación) manteniendo el capítulo F para TM y de
comportamiento

 Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI), el

Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN)
y el Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (IPDE).
Asuntos sobre la mesa: la CIE-11 y DSM-5

 En 2013 aparece el DSM-5 en el contexto de una gran

preocupación por el incremento incesante de las categorías
diagnósticas.

 Preocupación por la presencia de altas prevalencias de ciertas

patologías (depresión, ansiedad), dentro del epígrafe de “no
especificada en otra parte”.

 La alta “comorbilidad” aviva el debate sobre la diferencia real entre

diagnósticos o si la comorbilidad está indicando una misma

 La CIE-11 está postulando una visión más continua de los

trastornos de personalidad.
Algunas críticas al DSM-5

 Ampliamente criticado por su vaguedad en las definiciones y

tendencia al sobrediagnóstico

 Conflicto de intereses del panel de expertos (56% de los miembros

del panel tenían nexos financieros con la farmaindustria)

 Los problemas de los criterios nosológicos son ampliamente

conocidos: los síntomas se solapan entre distintas categorías y los
límites entre diagnósticos no son claros.

 Comorbilidad: síntomas y signos de varios trastornos al mismo

tiempo. En concreto, se estima que un 20% de las personas que
cumplen criterios diagnósticos DSM para un trastorno, cumplen
criterios de al menos otros dos.
La CIE-11

 La CIE-11 se presentó en la Asamblea Mundial de la Salud de mayo

de 2019 para su adopción por los Estados Miembros, y entrará en
vigor el 1 de enero de 2022.

 Prima el principio de utilidad clínica

 Intenso trabajo de investigación: Más de 10.000 revisiones de la

propuesta

 Algunas novedades:
• Cambio en la clasificación de síntomas para la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos  de subtipos al espectro
• Inclusión del trastorno por videojuegos: falta de control, mantenimiento de
la conducta a pesar de las consecuencias (escalada), prioridad otorgada.
• La transexualidad se mueve del apartado de trastornos mentales a
problemas del comportamiento sexual.
Alternativas a los modelos categoriales

24
Los Research Domain Criteria (RDoC)

 En 2010, el NIMH lanzó la iniciativa Research Domain Criteria

Proyect o RDoC.

 El fin último del NIMH es el desarrollo de un nuevo sistema de

clasificación de los trastornos mentales, que no se base en la
agrupación de síntomas por consenso de expertos (tal y como se
hace en el DSM) si no en dimensiones de la conducta observable y
medidas neurobiológicas.

 Si bien este enfoque también ha sido criticado por su carácter

reduccionista y por no tener en cuenta otros factores decisivos de
tipo ambiental, conductual y social.
Los Research Domain Criteria (RDoC)

 El marco de trabajo descansa en 5 dominios: sistemas de valencia

negativa y positiva, sistemas de regulación del arousal, sistemas
cognitivos y procesos sociales.

 La matriz de trabajo se configura en filas (constructos funcionales)

y columnas (unidades de análisis para estudiar los constructos;
genes, moléculas, potenciales evocados, etc).
Los Research Domain Criteria (RDoC)
Los Research Domain Criteria (RDoC)
Dimensiones transdiagnósticas

 Surgen ante las limitaciones del enfoque diagnóstico categorial

para dar cuenta de las comunalidades entre trastornos
“diferentes”.

 Sandín, Chorot y Valiente (2012) definen el transdiagnóstico como

“entender los trastornos mentales sobre la base de un rango de
procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos causales y/o
mantenedores de la mayor parte de los trastornos mentales o de
grupos consistentes de trastornos mentales” (pág. 187).

 Una de las tareas de esta perspectiva es determinar qué

procesos/constructos son transdiagnósticos
Dimensiones transdiagnósticas

Belloch, A. Propuestas para un enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento: evidencia, utilidad y
limitaciones. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 205-311.
Modelo de redes

 Los trastornos psicopatológicos se conceptualizan como un sistema

dinámico, complejo, de síntomas y signos.

 Se ocupa de estudiar la interacción carácter dinámico, en ocasiones

de tipo causal, que se establece entre síntomas y signos.

 Ej: modelo de red de gravedad en la psicosis