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Alergia A Proteínas de Leche de Vaca - Ana María Plaza Martín
Alergia A Proteínas de Leche de Vaca - Ana María Plaza Martín
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Inmunología clínica y alergología
Sintomatología digestiva
Las manifestaciones gastrointestinales agudas,
Diagnóstico
vómitos y diarrea pueden presentarse solas, El diagnóstico de la alergia a proteínas de
pero en el 30% de los casos se asocian a otras leche de vaca incluye la realización de una
manifestaciones clínicas. Los vómitos consti- buena historia clínica que permita sospechar
tuyen una manifestación frecuente de alergia la existencia de una reacción adversa a la
IgE mediada, pero es excepcional que una leche de vaca. Por otra parte es necesario
sensibilización de tipo inmediato llegue a cau- comprobar el mecanismo inmunológico
sar cuadros de diarrea prolongada. En algún mediante la demostración de la existencia de
caso la alergia de tipo inmediato puede seguir IgE específica frente a proteínas de leche de
a un cuadro de diarrea aguda. vaca, y por último la comprobación de la rela-
ción entre los síntomas y la ingesta de leche
de vaca, o prueba de provocación.
Síntomas respiratorios
Consisten en sibilancias recurrentes, estridor,
tos, rinoconjuntivitis; son excepcionales
Historia clínica
como síntomas aislados en la edad de lactan- Para el diagnóstico clínico es esencial elaborar
te, aunque sí se encuentran acompañando a una anamnesis detallada con referencia a la
manifestaciones sistémicas. presencia de antecedentes familiares y/o perso-
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Si no tolera,
hidrolizados ampliamente
hidrolizados
Si no tolera,
fórmula elemental
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Inmunología clínica y alergología
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
El protocolo de provocación propuesto por leche de vaca; esta dieta debe ser estricta, ya
la Sociedad Española de Alergología e Inmu- que pequeños aportes de proteínas de leche de
nología Clínica Pediátrica se considera segu- vaca favorecen el mantenimiento de la sensi-
ro si se realiza bajo las condiciones anterior- bilización. En la actualidad éste es el único
mente descritas. tratamiento realmente eficaz. Se han utiliza-
do diversos fármacos como preventivos de la
aparición de síntomas sin resultados satisfac-
Evolución y pronóstico torios.
El pronóstico en cuanto a tolerancia clínica es Si el niño recibe lactancia materna, ésta
favorable en la mayoría de lactantes y niños deberá seguirse el mayor tiempo posible efec-
pequeños con hipersensibilidad inmediata a tuando la madre una dieta exenta de proteí-
proteínas de leche de vaca, consiguiendo la nas de leche de vaca; se aconsejará seguir la
tolerancia clínica de las proteínas de leche de lactancia materna hasta los 6 meses de edad
vaca el 28-56% al año de edad, el 60-77% a los siempre que sea posible. En los lactantes con
2 años y el 71-87% a los 3 años. alergia a proteínas de leche de vaca alimen-
tados con fórmula habrá que recurrir a una
Cuando se alcanza la tolerancia, muchos
fórmula de sustitución exenta de proteínas
pacientes continúan teniendo pruebas cutá-
de leche de vaca. En ambos casos debe retra-
neas positivas y la IgE específica no tiene por-
sarse la introducción de la alimentación
qué ser negativa aunque presente valores más
complementaria hasta los 6 meses de edad y
bajos, generalmente por debajo de 3,5 kUI/l
evitar alimentos con alto poder alergénico,
en CAP. Parecen indicadores de mal pronós-
como son el huevo, pescado y frutos secos,
tico llegar a los 5 años sin tolerancia, la pre-
como mínimo hasta el año de edad.
sencia de alta sensibilización a la caseína y
también la existencia de otras sensibilizacio- Se debe tener especial cuidado de informar a
nes concomitantes. todos los familiares y personas que estén a
cargo del niño, ya que pequeñas cantidades
La alergia a proteínas de leche de vaca es, en
de proteínas de leche de vaca pueden encon-
muchos casos, la evidencia de una predisposi-
trarse en múltiples alimentos. Salvo que se
ción genética que se va a expresar en el futu-
demuestre sensibilización acompañada de
ro con nuevas enfermedades alérgicas. Se ha
manifestaciones clínicas, no es necesario
observado que aproximadamente la mitad de
suprimir de la alimentación la carne de
los niños con alergia a proteínas de leche de
vacuno.
vaca desarrollan alergia a otros alimentos y
hasta un 28% presentan alergia a inhalantes
antes de los 3 años de edad.
Fórmulas de sustitución
Para la alimentación de estos lactantes dis-
Tratamiento ponemos de varios tipos de fórmulas, unas a
base de proteínas de soja, y otras a base de
Dieta de eliminación hidrolizados proteicos: de caseína, seroprote-
Una vez efectuado el diagnóstico de certeza ínas, caseína más seroproteínas, o soja más
de alergia a proteínas de leche de vaca, debe colágeno de cerdo, y fórmulas elementales a
instaurarse una dieta exenta de proteínas de base de aminoácidos.
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Inmunología clínica y alergología
No puede utilizarse la leche de otros mamífe- dispone de estudios a largo plazo y en estudios
ros (cabra, oveja) por su similitud proteica a corto plazo se ha comprobado que desde el
con la leche de vaca. punto de vista nutritivo son adecuadas para
niños y adultos, pero no para recién nacidos,
quienes necesitan ser suplementadas con ami-
Fórmulas de soja (tabla I) noácidos azufrados (metionina). La proteína
Las fórmulas basadas en proteína de soja ente- aislada de soja contiene un 1,5% de ácido fíti-
ra presentan un alto potencial antigénico, aun- co, que es termoestable y difícil de eliminar.
que un estudio italiano multicéntrico demues- Los fitatos formados pueden unirse al cinc y
tra que la sensibilización a soja sólo ocurre en hacerlo inutilizable, y además impiden la
un 6% de los niños alérgicos a alimentos y sólo absorción de hierro. Las fórmulas de soja para
una quinta parte de éstos presentaron provoca- lactantes están generosamente enriquecidas
ción positiva con soja. Estas fórmulas no deben con cinc y proporcionan cantidades relativa-
utilizarse cuando exista enteropatía y malab- mente importantes de hierro. La demostración
sorción, y aunque para algunos autores son de de un crecimiento normal sugiere que la utili-
elección en el tratamiento de la alergia a pro- zación de cinc es adecuada y el estado nutri-
teínas de leche de vaca, se cuestiona su utiliza- cional del hierro es similar en estos lactantes
ción en lactantes menores de 6 meses. que en los que reciben otras fórmulas a base de
leche enriquecida con hierro. Como en la soja
La soja pertenece a la familia de las legumino- existe un glucopéptido que puede disminuir la
sas y sus proteínas no tienen reactividad cruza- captación tiroidea de yodo, también precisan
da con las proteínas de leche de vaca. No se adición de este mineral. Las fórmulas de soja
tienen una cantidad muy elevada de aluminio,
TABLA I. Fórmulas de soja disponibles manganeso y fitoestrógenos. El primero causa
en España en la actualidad disminución de la mineralización esquelética
en recién nacidos prematuros o con alteracio-
Fórmulas de soja entera
nes renales, lo que contraindica su uso en estos
Nombre comercial Fabricante niños, no ocasionando alteraciones en el
Alsoy ®
Nestlé recién nacido a término. Las cantidades eleva-
Isomil® Abbott das de manganeso y su absorción, sobre todo,
en situaciones de deficiencia de hierro, y el
Miltina S® Milte
contenido en fitoestrógenos (isoflavonas)
Nutriben soja SMA ® Alter podrían ocasionar efectos nutricionales adver-
Nutrisoja ®
Nutricia sos con su administración a largo plazo que
Prosobee® Mead Johnson hasta el momento no se han descrito.
SOM 1® Milupa Aunque las fórmulas de soja son seguras, en la
SOM 2 ®
Milupa actualidad parece no existir indicaciones con-
Velactin® Novartis nutrition cluyentes para su uso prioritario durante los
Fórmulas de hidrolizados de soja primeros meses de vida.
Las fórmulas de soja son más baratas y tienen
Nombre comercial Nombre comercial
mejor sabor que las fórmulas de proteínas lác-
Pregomin® Milupa teas hidrolizadas.
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Inmunología clínica y alergología
crito anomalías de algunos parámetros nutri- con estas fórmulas no existe riesgo alguno de
cionales con estas fórmulas hidrolizadas reacción adversa, y su principal inconvenien-
extensivas (por ejemplo, aminograma, nitró- te está en el precio, que es más elevado que el
geno ureico en sangre, retención y absorción de las fórmulas de proteínas hidrolizadas.
del calcio y fósforo), pero en la mayoría de los Su única fuente nitrogenada está constituida
lactantes, se han mostrado seguras y eficaces. por aminoácidos sintéticos, mezcla de amino-
El precio es mayor que el de las fórmulas a ácidos esenciales y no esenciales, con un per-
base de proteínas de soja entera. fil basado en la leche humana, con grasas
Capítulo aparte merecen las fórmulas parcial- vegetales, sin lactosa y suplementado con oli-
mente hidrolizadas que nunca deben emplear- goelementos y vitaminas.
se para el tratamiento de los lactantes alérgi- Algunos trabajos muestran resultados satis-
cos a proteínas de leche de vaca ya que un factorios en cuanto al estímulo y manteni-
porcentaje de sus proteínas se encuentra miento del crecimiento, incluso superiores a
intacto, con todo su poder alergénico. Este los de los hidrolizados, aunque otros mues-
tipo de fórmulas pueden producir reacciones tran una absorción nitrogenada peor que las
hasta en el 50% de los niños con alergia a pro- fórmulas de hidrolizados.
teínas de leche de vaca.
En la actualidad tienen una indicación
Pueden utilizarse también las fórmulas a base incuestionable en los casos de alergia a prote-
de hidrolizados de proteínas de soja y coláge- ínas de leche de vaca y de alergia a proteínas
no de cerdo; su sabor es algo más agradable de leche de vaca no mediada por IgE, que no
que el de los otros hidrolizados y el precio algo toleran las fórmulas de hidrolizados ni de soja.
menor; en estos preparados, las proteínas de También se utilizan como primera opción en
soja y colágeno de cerdo están extensamente los casos de alergia alimentaria múltiple.
hidrolizadas. Se necesitan más estudios acerca
de su efectividad clínica. En base a estas consideraciones proponemos
un algoritmo terapéutico para la alimentación
de los lactantes afectos de alergia a proteínas
Fórmulas elementales (tabla III) de leche de vaca (fig. 2).
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
Las proteínas de leche de vaca pueden apa- Los productos etiquetados como "no lácteos"
recer bajo diversas denominaciones: leche pueden contener caseinatos.
como tal, caseinato de sodio, caseinato de
Se debe informar convenientemente de la
calcio, caseinato potásico, caseinato magné-
alergia que aqueja al lactante y de los porme-
sico, hidrolizado proteico, caseína, suero lác-
nores antes expuestos a todas las personas que
tico, H4511, H4512, lactoalbúmina, lacto-
pudieran cuidarse de su alimentación.
globulina, lactosa (la lactosa es un azúcar y
no debería causar problema alguno, pero en Si el lactante está siendo alimentado con lac-
el caso de que fuera de origen animal podría tancia materna, se debe aconsejar seguirla
estar contaminada con proteínas de leche de hasta los 6 meses de edad, efectuando la
vaca). madre dieta exenta de productos lácteos.
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Inmunología clínica y alergología
Para incluir alimentos nuevos en la dieta del IgE específica para intentar la introducción
lactante, sólo se hará si el niño está bien, se de la alimentación con leche de vaca.
introducirá un alimento único y en pequeñas
A partir del año de edad debe intentarse la
cantidades doblando la cantidad diariamen- introducción de la leche, siempre que no
te hasta conseguir la ingestión de la cantidad haya habido transgresiones dietéticas en el
apropiada para su edad. Se debe suprimir el mes anterior que hayan dado lugar a reac-
alimento si aparece alguna reacción. ción clínica. Sólo en el caso de que la pri-
Se aconseja esperar 3 días para introducir otro mera manifestación clínica de la alergia a
alimento después de una reacción anterior. proteínas de leche de vaca hubiera sido una
reacción de anafilaxia, aconsejamos esperar
Continuar con las dosis toleradas regularmen- a los 2 años de edad para efectuar la prueba
te en la dieta. de tolerancia.
Empezar con alimentos de baja alergenicidad Esta prueba de tolerancia debe efectuarse
como manzana, pera, arroz, patata, calabaza, siempre bajo supervisión del especialista, ya
zanahoria, calabacín, pollo y cordero. que si el niño no ha alcanzado aún la toleran-
Se deben ofrecer los alimentos cocinados de cia repetirá la reacción clínica y ésta podría
forma variada. ser grave. En el caso de que obtengamos una
prueba de tolerancia con resultado positivo, o
Aconsejamos seguir el calendario habitual de sea, que el niño no tolere todavía las proteí-
introducción de alimentos utilizado en los nas de leche de vaca, aconsejamos esperar un
lactantes sanos, pero retrasando la introduc- mínimo de 6 meses antes de efectuar una
ción de todos los alimentos y de modo espe- nueva prueba para valorar la tolerancia.
cial los más alergénicos, como son el huevo,
el pescado y las legumbres. Aconsejamos no El comité de alergia a alimentos de la SEICAP
introducir la yema de huevo hasta el año de (Sociedad Española de Inmunología Clínica y
edad y la clara de huevo hasta los 18 meses, el Alergia Pediátrica) propone una pauta de
reintroducción que se ha demostrado segura,
pescado hasta el año y las legumbres hasta el
aportando al niño 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml, 50
año de edad (siempre que el niño no sea sen-
ml, 100 ml, y 150 ml, de leche de vaca con
sible a esos alimentos).
intervalos de 60 minutos y con supervisión
No se deben dar al niño productos con colo- durante las 3 horas después de la última dosis
rantes hasta los 2 años de edad. administrada en el día. Esta introducción
puede efectuarse en 1, 2 ó 3 días. Si la prueba
No introducir los frutos secos hasta los 3 años
resulta negativa, o sea, no hay reacción clíni-
de edad.
ca, se deben seguir aportando proteínas lácte-
as diariamente al niño durante los 15 días pos-
teriores a la prueba de tolerancia. Pasado ese
Pauta de reintroducción de leche
periodo de tiempo, si no ha habido reacción
de vaca clínica alguna, puede considerarse que ese
No existen indicadores claros de cuándo un niño ya es tolerante a proteínas de leche de
niño puede ser tolerante a las proteínas de vaca. Una vez alcanzada la tolerancia ya no
leche de vaca. No es necesario esperar a la presentará más cuadros clínicos debidos a aler-
negativización de las pruebas cutáneas o de la gia a proteínas de leche de vaca.
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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