UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

Fecha: 20 - 12- 2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● ELVIA GUZMAN CALONGE
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 42 años Masculino Femenino x

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANTECEDENTES:
Gastritis antral no atrófica asociada a H. pylori s/ tratamiento (dx hace 1 mes).
Artrosis de rodilla izquierda (dx hace 6 m).
Niega HTA, DM, Asma. Alergias: niega. Tabaco: niega. Alcohol: consumo ocasional.
Contacto TBC niega.
Tratamiento habitual: Aspirina 500mg 1 tab vía oral condicional a dolor articular
(frecuencia de consumo de 1 a 2 veces/sem).

ENFERMEDAD ACTUAL
ANAMNESIS:
Hace 2 mes refiere dolor abdominal ocasional asociado a sensación de plenitud
precoz y distensibilidad gástrica postprandial.
Hace 1 mes se agrega disnea a moderados esfuerzos además de astenia y
dolor torácico tipo punzada en el hemitórax izquierdo, sin irradiación, con
intensidad 3/10 sin relacionarse con la actividad física y de manera
intermitente, con duración de una hora en promedio, atenuándose con la
ingesta de aspirina.
Hace 1 semanas disnea progresa a pequeños esfuerzos y se agrega disnea
paroxística nocturna, ortopnea, fiebre de 38.5°C de predominio nocturno y
exacerbación del dolor torácico, motivo por el cual acude por Emergencia de un
hospital local
Examen Físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO:
PA: 85/60 mmHg (c/ inspiración profunda se evidencia caída de PA sistólica a 70
mmHg) FC 150 x´, FR 24 x´, T 36.5 °C, SatO2: 94 % (al aire ambiental).
Peso: 53kg Talla: 1.61m
Paciente colabora con examen.
Piel: Normoperfundida.
TCSC: no edemas.
Ap. Respiratorio: crepitantes en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares.
Ap. CV: RC-RR, S1 audible y normal, S2 con desdoblamiento fisiológico, S3 audible y
S4 no audible. Ingurgitación yugular presente. No soplos.
Abdomen: RHA (+), blando y depresible, se palpa hígado levemente doloroso a 3
centímetros por debajo del borde costal, sin esplenomegalia palpable.
Resto de examen: no contributorio.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
EXÁMENES REALIZADOS:
Analítica (No ayuno):
Hemoglobina 9.6 g/dL, hematocrito 32.8%, leucocitos 9500/mm3, glucemia 98 mg/dL,
creatinina 0.7 mg/dL, urea 22.8 mg/dL, sodio 130 mmol/L, cloro 93 mmol/L, calcio 8.5
mg/dL, bilirrubina total 1.4 mg/dL, AST 30 U/L, ALT 18 U/L, TSH 1.29 ug/dL, T4 1.38
ug/dL, Anti-VIH no reactivo, Antiestreptolisina “O” 126 UI/mL, VSG 47 mm/hr, factor
reumatoide <10 UI/mL, B2 Microglobulina 2.6ng/mL, perfil de Hepatitis no reactivo.

Líquido de pericardiocentesis:
Celularidad 4,500 por campo, polimorfonucleares 18%, mononucleares 82%, glucosa 6
mg/dL, proteínas 4.3 g/dL, adenosindeaminasa 56 U/I, deshidrogenasa láctica 2,010
U/L.

EKG al ingreso (ver imagen 1).

Tomado con estandarización adecuada (velocidad 25 mm/seg y amplitud de
10mm/mV).
Complejos QRS de bajo voltaje
Radiografía de tórax en incidencia anteroposterior (ver imagen 2).
Cardiomegalia Imagen radiopaca en tercio superior de Hemitorax izquierdo
Ecocardiograma transtorácico (ver imagen 3).
Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo de 54%, pericardio engrosado de 12 mm
con derrame importante en su interior, generalizado, cuantificado en 1,200 ml (imagen
3A), que condiciona datos sugestivos de compromiso hemodinámico, con variabilidad
durante el ciclo respiratorio del flujo transtricuspídeo y transmitral (imagen 3B).
 
IMAGEN 1:
IMAGEN 2:
IMAGEN 3A
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico ‘Murtagh’ como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1.PACIENTE MUJER DE 42 AÑOS
2.ANTECEDENTE DE GASTRITIS
ANTRAL ASOCIADA A H.PYLORI Artrosis de rodilla izquierda Artritis degenerativa
SIN TTO Gastritis antral AINES
3.ANTECEDENTES DE ARTROSIS Metástasis
DE RODILLA IZQ EN TTO CON AAS
500MG Derrame: Pericarditis con derrame
4.DOLOR ABDOMINAL ICC Disfunción VI
5.SENSACIÓN DE PLENITUD Shock compresivo
Shock séptico
PRECOZ Y DISTENSIBILIDAD Shock Enfermedad cronica
GÁSTRICA
6.DISNEA TBC
7. DOLOR TORÁCICO Anemia TBC
8.DPN Autoinmune
9.ORTOPNEA TBC
Pericardio engrosado
10.FIEBRE
Viral
11.PA: 85/60 mmHg c/ Liquido Pericardio TBC pulmonar
inspiración profunda se evidencia predominio Mononucleares Secuela
caída de PA sistólica a 70 mmHg) Rx torax anormal
12. Taquicardia
13. TAQUIPNEA
14.CREPITANTES EN 1/3 INF DE
ACP
15.IY (+)
16.PALPACIÓN DOLOROSA DEL
HÍGADO
17.HB: 9.6 G/DL
18. BILLIRUBINA: 1.4mg/Dl
19.VSG: 47mm/hr
20.LÍQUIDO DE
PERICARDIOCENTESIS
21.EKG
22.RADIOGRAFÍA DE TORÁX:
CARDIOMEGALIA
23. ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO
HDx Pericarditis con derrame . /TBC

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

TAPONAMIENTO CARDIACO SECUNDARIO A DERRAME PERICÁRDICO:

Esta hipótesis diagnóstica principal parte de los hallazgos clínicos encontrados en el

caso, especialmente aquellos que nos indican la existencia de una insuficiencia
cardiaca derecha: disnea, ortopnea, alteración hemodinámica, crepitantes,
ingurgitación yugular y hepatomegalia. Esta enfermedad aparece como progresión de
un derrame pericárdico, generalmente cuando el líquido pericárdico supera los 250-
350 ml (el paciente tiene 1200 ml), el cual posee características muy parecidas al de un
exudado, tal y como podemos corroborar en los exámenes auxiliares.

Existen dos hallazgos clínicos esenciales que me hacen sospechar de que,

efectivamente, se trata de un taponamiento cardiaco: la triada de Beck y el pulso
paradójico. La triada de Beck consta de la aparición de hipotensión arterial,
ingurgitación yugular y disminución de los ruidos cardiacos, si bien este último no se
cumple hay un gran parecido al espectro clínico; y por otro lado, el pulso paradójico se
define como el descenso de la presión sistólica en 10 mmHg al momento que el
paciente realiza una inspiración. El pulso paradójico no es patognomónico del
taponamiento cardiaco pues también puede aparecer en otras patologías, no
obstante, si juntamos ambos hallazgos clínicos nos acercamos más al diagnóstico que
planteo.

Además, los exámenes auxiliares prácticamente nos terminan confirmando esta

hipótesis. En el electrocardiograma se presenta una reducción de la amplitud de los
QRS propio del taponamiento cardiaco; la radiografía de tórax muestra una silueta
cardiaca aumentada de tamaño por un derrame pericárdico muy extendido; y el
ecocardiograma termina por confirmar el pericardio engrosado en 12 mm con derrame
en su interior llegando a la cantidad de 1200 ml.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

PERICARDITIS INFECCIOSA AGUDA:

es un síndrome clínico provocado por la inflamación del pericardio que puede o no ir

acompañado con derrame pleural y su etiología se clasifica principalmente en dos
grupo, de causa infecciosa y no infecciosa, en este caso se podría hablar de una
pericarditis infecciosa debido a que en los exámenes auxiliares nos indican que en el
líquido de pericardiocentesis se halla celularidad de 4500 por campo, PMN 18%,
mononucleares 82%, glucosa 6 mg/dL, proteínas 4.3 g/dL, adenosindeaminasa 56
U/I , deshidrogenasa láctica 2,010 U/L; cuyos datos que si lo comparamos con el
criterio de ADA cumple con el parámetro de mayor de 50 UI/L; y como para llegar al
diagnóstico confirmado de una pericarditis tuberculosa, es suficiente que se cumpla
con un solo criterio de éstos en el caso del estudio del líquido pericárdico, además
debería considerarse un cultivo para bacilo de Koch, Hallazgo de bacilo de Koch en el
extendido directo., ADA mayor de 50 UI/L, teniendo la paciente ADA de 54 UI/L; por
lo tanto se trataría de una causa infecciosa que en este caso con todos los datos
mencionados se relaciona con Mycobacterium Tuberculosis. Por otro lado, también
podría considerarse una infección de etiología viral

TAPONAMIENTO CARDIACO SECUNDARIO A DERRAME PERICARDICO DE CAUSA

INFECCIOSA POR MYCOBACTEIRUM TUBERCULOSIS

Constituye un síndrome caracterizado por hipotensión, taquicardia, presión venosa

yugular y pulso paradójico, que en el 15% de los pacientes se presenta como una
complicación con pericarditis idiopática. En los países en desarrollo las causas
infecciosas con virus, bacterias, hongos y Mycobacterium tuberculosis, son
dominantes >60%. Se pensó en este diagnóstico ya que la paciente presenta hace 1
mes disnea a moderados esfuerzos, además de astenia y dolor torácico tipo punzada
en HTI sin irradiación con intensidad 3/10, sin relacionarse con la actividad física y de
manera intermitente, con duración promedio de una hora, atenuando con la ingesta
de aspirina

Asimismo, se propuso este diagnóstico, por lo que se encontró en el líquido de la

pericardiocentesis, celularidad 4500 x campo, polimorfonucleares 56 U/l,
deshidrogenasa láctica 2,010 U/L , por lo cual se pensó que se trataba de una causa
infecciosa en este caso Mycobacterium tuberculosis, además por q cumple con el
criterio de DA mayor de 50 UI/L.

.
PLAN DIAGNÓSTICO:
AGA y electrolitos
HM completo
Perfil de coagulacion
ECOCARDIOGRAFÍA

ELECTROCARDIOGRAMA:.

RADIOGRAFÍA:
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en
evidencias.
● Taponamiento cardiaco/derrame pericárdico/pericarditis aguda:
• Cultivo de bacilo de Koch: positivo Koch en líquido pericárdico
• Examen directo: positivo para el bacilo de Koch.
• Prueba de ADA: valor mayor de 50 UI/l, con estos niveles de ADA pericárdica la
prueba tiene una sensibilidad y una especificidad de 90 y 74 %, respectivamente.
• Biopsia pericárdica: muestra los siguientes hallazgos: cultivo positivo para el bacilo
de Koch y granulomas con necrosis caseosa, o presencia de células gigantes
multinucleadas de tipo Langhans, o presencia de bacilos tuberculosos en la muestra.
• Detección de niveles de interferón gamma (INF-γ): de 200 mg/dl o más, con una
sensibilidad de 92 % y una especificidad de 100 %.
• Detección de lisozima pericárdica: también se ha utilizado como prueba indirecta, con
una sensibilidad y una especificidad de 100 y 91,17 %, respectivamente
• Ecocardiograma Doppler (la ecocardiografía bidimensional y en modo M): es la
técnica de elección para el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del taponamiento
cardiaco. Su sensibilidad es de 90 y la especificidad de 97%, con falsos negativos de 5
a 10%
• Electrocardiograma: no proporciona datos específicos del taponamiento cardiaco. Es
común encontrar taquicardia sinusal, bajo voltaje y anomalías inespecíficas de la
repolarización ventricular (elevación cóncava del segmento ST). Otro hallazgo
asociado con el derrame pericárdico severo es la alternancia eléctrica (cambios de la
morfología y el voltaje del complejo QRS a latidos alternos).

PLAN TERAPEÚTICO:
 Oxigenoterapia

 Pericardiocentesis
 Tratamiento anti TBC (Esquema MINSA)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

- Farreras; Rozman. Medicina Interna. Edición 19°. Volumen II. Editorial

ELSEVIER. 2020
- Argente, H. y Álvarez, M. (2008). Semiología médica: Fisiopatología,
semiotecnia y propedéutica. 2a Ed Buenos Aires: Editorial medica
Panamericana 2013
- Charles A. Dinarello, Reuven Porat. Fever. In: Anthon y Fauci, Eugene
Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry
Jameson, y Joseph Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna. Edición
20°. Editorial McGraw Hill Interamericana . 2016