PREVENCION DE

RIESGOS FECHA: 01-12-2020

Ver.: 01
ANAMNESIS PARA TRABAJADOR

ANAMNESIS PARA EL TRABAJADOR

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: .................................... Rut: ................................................

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Médicos: escribir enfermedades ya diagnosticadas y tiempo de evolución.

Ejemplo: HTA, DBT, asma, EPOC, IAM, enfermedades reumáticas, TBC, enfermedad
celíaca, migraña, úlcera gástrica o duodenal.
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Quirúrgicos: tipo de cirugía, fecha, lugar.
Ejemplo: Colecistectomía por video laparoscopía hace 5 años en Hospital Clínicas.
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Alérgicos: tipo de sustancia e intensidad de la reacción. Los más comunes son dipirona
iodo y penicilina.
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Traumáticos: tipo de accidente, fecha, tipo de traumatismo, discapacidad.  Toxico-

medicamentosos
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¿Ha tenido problemas de alimentación? ..................................................................................

¿Ha tenido algún trastorno intestinal agudo? (indigestión, cólicos,
otros) ........................................................................................................................................
¿Ha tenido problemas del sueño? ……………………………………………………………
¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen normales? .....................................................
¿Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
¿Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique..................................
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Acusa problemas neurológicos como: Dolor de cabeza.......... Vómitos..........................

Equilibrio.......... Visión doble.......... Entumecimiento.......... Otros........................................
Otros datos importantes............................................................................................................

2. TOXICOS MEDICAMENTOSOS

Alcohol (en gr/día): ………………………………………………………………………….

Duración del hábito (¿desde cuándo?) ……………………………………………………..

Calidad (¿qué tipo de bebida toma habitualmente?) …………………………………………

Cantidad (¿cuántos litros por día?) ………………………………………………………….

¿Consume tabaco habitualmente?...........................................................................................

Cantidad ……….…………………………………………………………………………..

Sustancias psicoactivas (drogas u otros)…………………………………………………….

Medicamentos………………………………………………………………………………

3. EPIDEMIOLÓGICOS

Enfermedades que tenga posibilidad de haber adquirido el paciente por transfusiones,

contacto, exposición laboral o residencias anteriores.

Ejemplo: Chagas, HIV, hepatitis B o C, tuberculosis, brucelosis, toxoplasmosis, psitacosis,

triquinosis, cáncer de piel (exposición a arsénico), leucemias (agrotóxicos).

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4. ESTUDIOS PREVENTIVOS

Femeninos: PAP, mamografía, análisis de laboratorio, colonoscopía (en mayores de 50

años), otros.
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ANAMNESIS PARA TRABAJADOR

Masculinos: examen prostático con antígeno prostático (PSA), análisis de laboratorio,

colonoscopía (en mayores de 50 años).
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5. ACTIVIDADES RECREATIVAS

¿Practica algún deporte? ..........................................................................................................

Tipo…………………………………………………………………………………………...
Frecuencia…………………………………………………………………………………….

6. HISTORIA FAMILIAR HEREDOFAMILIAR

Padre (antecedentes)................................................................................................................
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Madre (antecedentes)...............................................................................................................
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7. USO DE PROTESIS
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8. USO DE ORTESIS
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Nombre y firma del entrevistador