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60 años, agricultor activo,

MC: disnea y dolor torácico

Enfermedad actual
Con angina crónica de grandes esfuerzos, 5 consultas
Julián Ramírez, internista previas en Unidad local
Hace 2 meses caída de su mula con trauma en flanco
Gustavo Gómez, neumólogo derecho. Desde entonces trabajaba solo medio tiempo
Jairo Gándara, cardiólogo por el dolor en flanco, 15 días despues del trauma
comienza con fiebres, diaforesis fria, y disnea. Esta
Moderador: Fernando Fortich ultima ha persistido paroxistica
Finalmente consulta a urgencias por dolor en flanco y
persistencia de paroxismos de disnea y dolor pleuritico
en hemitorax derecho

• PA: 100/70 mmHg. FC:102 lpm, FR:28 rpm, T:36.4

Enfermedad vascular periferica º C. Saturación: 91% con cánula nasal
revascularizada >7años con presunta • Alerta, orientado,
coronariografía normal • Cuello: distensión yugular a 30º
Qirúrgicos: hernia umbilical • Tórax: dolor a la palpación costal derecha
Alérgicos: ninguno • Cardiaco: ruidos rítmicos, con S4 derecho, P2
intenso, sin frotes, sin soplos
Toxicos: niega • Pulmonar: ruidos normales
Farmacos: tiazida 25 mg/día, captopril 50 • Abdomen: sin masas, megalias, pulsaciones o
mg/día, ASA 100 mg/día soplos
• Extremidades: sin edemas

La disnea es un motivo de consulta frecuente en

los servicios de urgencias:

Causa principal: 3%
Síntoma relacionado a otros: 8%
Adultos mayores de 65 años: principal motivo
de consulta
Enfoque del paciente con disnea aguda en
urgencias
Dr. Julian Ramirez, internista

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interrogue al paciente
• Disnea: experiencia subjetiva, influida por
múltiples factores y que inducen respuestas
comportamentales y fisiológicas secundarias
(ATS)

• Disnea aguda: horas o días

• Disnea crónica > 4-8 semanas.

Pregunta Ejemplo Pregunta Ejemplo

Poco tiempo: patología cardíaca o pulmonar. ¿Siente trabajo o mayor esfuerzo para Enfermedad neuromuscular
¿Cuánto tiempo lleva su dificultad para respirar?
respirar? ¿Es incapaz de obtener una Traumas de pared torácica
¿Qué síntomas se asocian a la dificultad Dolor retro esternal: isquémica cardíaca respiración profunda?
respiratoria? Constricción torácica: disnea pulmonar.

¿Qué eventos sucedieron antes del episodio Cambio de temperatura  asma ¿Siente “falta de aire”? Disnea pulmonar
agudo de disnea? ¿Qué desencadenó el síntoma? Reposo prolongado  embolia pulmonar

Falla cardíaca
¿La disnea se asocia a los esfuerzos y es de
Disnea no mejora con cambio de posición en la ¿Siente su respiración pesada? Desacondicionamiento físico
predominio nocturno?
noche  disnea pulmonar
Rápida progresión  falla cardíaca, hipertensión Derrame pleural
¿Qué tan rápido se desarrolla y se mantiene su pulmonar ¿Los cambios de posición le producen
Enfermedad neuromuscular
dificultad respiratoria? asfixia?
Lenta progresión y actividad física  asma
Mixoma auricular

examine a su paciente
Patrón clínico Hipótesis diagnóstica
• Estabilización clínica (ABC)
Disnea en decúbito supino Falla cardíaca izquierda • Inspección e identificación de signos de inminencia
(ortopnea) de falla respiratoria:
Disnea nocturna Falla cardíaca, asma bronquial

Disnea intermitente Isquemia miocárdica, 1. Estado mental deprimido

broncoespasmo, embolia 2. Incapacidad para mantener el esfuerzo
pulmonar respiratorio
Disnea en bipedestación Mixoma auricular izquierdo, 3. Cianosis
(platipnea) síndrome hepatopulmonar
Ojo: ansiedad y cambios posicionales (posición
en trípode o sentado hacia adelante).

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examine a su paciente examine a su paciente

Toma de signos vitales*
o Frecuencia cardíaca > 120 latidos/minuto Examen físico dirigido:
o Frecuencia respiratoria > 30/minuto Pulso paradójico: caída mayor a 10 mmHg
o Saturación de O2 menor de 90% Evaluación del tórax
o Signos de incremento del trabajo respiratorio como Signos de falla cardíaca
las retracciones supraclaviculares y el uso de
músculos accesorios Movimiento paradójico del abdomen
o Dificultad del paciente para completar frases Acropaquia, fenómeno de Raynaud, artritis
completas
*Cualquier alteración en los anteriores amerita
acción urgente

ayudas diagnósticas ayudas diagnósticas

Premisa: diagnósticos más frecuentes son falla
cardíaca descompensada, neumonía, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, embolia pulmonar y
asma.
Radiografía de tórax PA y lateral: neumotórax y
derrame pleural
Ecocardiografía transtorácica: disfunción sistólica,
hipertensión pulmonar o enfermedad valvular
Biomarcadores cardíacos (troponina I)
Gases arteriales
Dímero D: si se sospecha tromboembolia

Electrocardiograma: síndrome coronario agudo

ayudas diagnósticas ayudas diagnósticas

¿Y si todo lo anterior es normal?

Péptido natriurético cerebral: si no hay claridad en
el origen pulmonar o cardíaco de la disnea.
Tomografía axial computarizada de cráneo
Hemoglobina y hematocrito
Pruebas de broncoprovocación pulmonar: Glucemia, nitrógeno ureico, creatinina,
síntomas intermitentes que sugieren asma con electrolitos (incluyendo fósforo y calcio)
examen físico y función pulmonar normal. TSH, T4 libre

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Ayudas
Interrogatorio Examen físico
diagnósticas

Fallo de bomba respiratoria

Músculos
Nervios periféricos
Huesos torácicos
Pleura

Evento cerebrovascular
Compromiso de tallo cerebral
Disnea: indica complicaciones como neumonía
Azeemuddin, A., Graber, M. A., & Dickson, E. W. (2016). Evaluation of the adult with dyspnea in the
Emergency Department. UpToDate.
o edema pulmonar neurogénico

Compromiso del “controlador central”: tallo

cerebral
• Frecuencia y profundidad de la respiración 
orden de actuación por señales eferentes a los
Enfermedad neuromuscular músculos respiratorios
Debilidad de músculos respiratorios Intoxicación
Esclerosis múltiple, síndrome de Guillaim Barré, • Desarreglos celulares
miastenia gravis • Organofosforados: aumento de las secreciones y
broncoespasmo
• Paraquat, botulismo
• Metanol: acidosis metabólica y taquipnea

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Cetoacidosis diabética
• Acidosis metabólica: taquipnea, disnea oDiagnóstico de exclusión
Trastornos electrolíticos oEn enfermos crónicos: disnea asociada a trastornos
• Hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, de ansiedad
hipocalcemia oDisnea desproporcionada en intensidad
Trastornos tiroideos oClave: descartar enfermedad cardiopulmonar y
Anemia evaluar función pulmonar
• Disminución de la presión de oxígeno en los
tejidos

Compromiso intra-abdominal Se requieren una serie de fundamentos clínicos básicos para
• Peritonitis, ruptura de víscera hueca, obstrucción abordar apropiadamente el síntoma cardinal “disnea” en el
intestinal paciente en tres pasos: 1) Interrogatorio; 2) Examen físico y
Ascitis 3) Ayudas diagnósticas.
• Elevación del diafragma
Gestación Una vez efectuado el ejercicio anterior y luego de
• Incremento de la frecuencia respiratoria descartarse causas cardiopulmonares, deberán considerarse
cuatro grupos de condiciones: neurológicas, tóxicas o
• Disminución de la capacidad residual funcional
metabólicas, sicógenas y misceláneas.
pulmonar
• Disminución de hematocrito
• Ascenso del diafragma Finalmente, el tratamiento de la disnea se instaurará de
• Diferenciales: embolia pulmonar, pre eclampsia, embolia forma exitosa, dependiendo la precisión con la que se
de líquido amniótico, cardiomiopatía asociada identifique su causa subyacente.

Laboratorio

o VSG: 15, WBC: 10400 (diferencial normal),

Hb: 14. plaquetas: 201.000,. BUN:23,
Creatinina: 0.81. PCR: 12.53

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Disnea de origen pulmonar

Dr. Gustavo Gomez

• Síntomas recurrentes y variables de disnea,

opresión torácica, tos y sibilancias.
• Historia personal o familiar de atopia (conjuntivitis,
rinitis, asma, dermatitis).
• Desencadenantes (polvo, olores, virosis).
• Variabilidad diurna de síntomas.
• Mejoría con uso de beta2 agonistas.
• Identificar causa de la crisis.
• Revalorar la terapia de control de síntomas.
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• Medida objetiva del • Medida objetiva del

grado de obstrucción grado de obstrucción
bronquial y de la bronquial y de la
respuesta clínica al respuesta clínica al
tratamiento instaurado. tratamiento instaurado.
• Utilidad para
monitorización de
respuesta al tratamiento.

37 38

Característica ASMA EPOC

Obstrucción flujo aéreo Variable Progresiva
++ -
• Adultos (>40-45 años). Comienzo en la infancia o adolescencia
Inicio en la adultez + +++
• Exposición a sustancias nocivas: cigarrillo, biomasa, Variabilidad de los síntomas en el día a día +++ +
etc. Fumador o exfumador + +++
• Disnea de lenta progresión y deterioro agudo de Atopia ++ -/+
+++ +
síntomas. Disnea sibilante episódica recurrente
+ ++
• Evaluación de desencadenante (infección Disnea durante el ejercicio
+ ++
respiratoria, polución, interrupción del Síntomas lentamente progresivos
+++ +
tratamiento). Síntomas de predominio en las noches o temprano
en las mañanas
• Descartar causas 2rias. de deterioro de síntomas
(falla cardíaca, IAM, neumotórax, neumonía, etc.) Historia familiar ++ -
Respuesta significativa al beta2 inhalado ++/+++ -/++

Reversibilidad ++ -/+
39 Hiperreactividad bronquial 40 +++ +

41 42

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43 44

Inicio agudo de síntomas

Dolor pleurítico
Hemoptisis
Factores de riesgo: inmovilidad, cirugía
reciente, neoplasia, consumo de estrogenos
Taquicardia sinusal
Shock/hipotensión sostenida
Trombosis venosa profunda

45 46

• Normal: 70-90%. • Signo de Palla

• Signo de Westermark • Dilatación de arteria
• Oligohemia focal pulmonar interlobar

47 48

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• Joroba de Hampton.
• Opacidad triangular de
base pleural y vértice
hacia el hilio

49 50

Indica activación de la • Tos, expectoración y fiebre.

coagulación→fibrinolisis
Utilidad principal: Alto valor
predictivo negativo.
• Taquipnea.
• Dolor pleurítico.
• Presentación usualmente aguda.

51 52

Disnea usualmente de
presentación insidiosa
Signos de falla
ventricular derecha en
ausencia de
síntomas/signos de falla
izquierda
Establecer causa

53 54

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• Disnea instauración
súbita.
• Dolor pleurítico
• Enfermedad pulmonar
Disnea instauración previa?
súbita
• Signos semiológicos
Dolor pleurítico
Enfermedad pulmonar
previa?

55 56

• Disnea instauración
súbita
• Síntomas variables
• Dolor pleurítico según:
• Enfermedad pulmonar • Causa (infección, cáncer,
previa falla cardíaca, etc.)
• Signos semiológicos • Magnitud del derrame
• Desviación traqueal • Velocidad de instauración
• Inestabilidad
hemodinámica

57 58

LINEA DE DAMOISSEAU

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Disnea de origen cardiaco

Dr. Jairo Gandara

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Disnea:¿cuando sospechar
causas cardiacas?

Pulmonares Cardiovasculares

Angina típica

Trauma costal Enf. tromboembólica

Mecánicas Metabólicas

Emocionales

- Disnea:
- Taquipnea > 25 rpm Asma, 3
Embolia,
- Pa O2: < 70 mmHg 18 Falla
- SatO2 < 92% ambiente cardiaca,
- PaCO2 > o = 45 mmHg 43
- pH < o = 7.35.
EPOC, 33

Neumoní
Diagnóstico adjudicado: neumólogo y a, 35
cardiólogo
Pacientes: 514 Causas %

Critical Care 2006, 10:R82

Critical Care 2006, 10:R82

Falla cardiaca: sistólica - diastólica

Miocardiopatías
Adecuado Inadecuado
32,5

26 Enfermedad coronaria
Vario 19,5
s Único Enfermedades del pericardio
47% 53% 13

6,5 Enfermedad valvular

0
Alteraciones del ritmo
Número Mortalidad %
Critical Care 2006, 10:R82

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Sea metódico:

Interrogue juiciosamente:
¿Cuando sospechar - No omita lo manifestado por el paciente
causas cardiacas?
Examine de forma completa
¿Como evitar omisiones
graves?
Racionalmente solicite ayudas diagnósticas

Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435-452.

Nuestro caso: interrogatorio Enfermedad coronaria

Hombre, 60 años

Factores de riesgo: HTA

Hombres

Enfermedad ateroesclerótica establecida

Mujeres

Altas por enfermedad coronaria Calcificación coronaria por sexos

Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):139–144
Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):139–144
Arch Cardiol Mex 2017;87:292-301

Nuestro caso: interrogatorio Dolor de pecho: interrogatorio

Dolor de pecho!

Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-e81 Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-e81

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Enfermedad ateroesclerótica: Nuestro caso!

coexistencia

35
Embolia pulmonar
28
Sin 21
Con EC
EC Trauma torácico
45% 14
55%
7

0 Enfermedad coronaria
1 vaso 2 vasos 3 vasos
Presencia de enfermedad coronaria (EC)
Am J Cardiol. 2012 September 1; 110(5): 736–740

DISNEA: puede tener origen cardiaco? ¿Disnea paroxística en reposo?

Ortopnea Bendopnea

• Poca probabilidad de origen cardiaco

• Sin embargo:
• Arritmias
• Crisis hipertensas
• Equivalente anginoso
Disnea paroxística
Trepopnea
nocturna

Nuestro caso: exploración Falla cardiaca derecha

Signos vitales
• Distensión venosa
• P2 reforzado Primario
Aspecto general
• S4 derecho
• Ausencia de soplos
Exploración cefalocaudal: • Ausencia de S3
• Pulmones limpios Secundario
• Tórax:
• Anatomía
• Pulmones
• Corazón
• Otros sistemas

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Nuestro caso: ayudas
Péptidos natriuréticos
• Concentraciones séricas:
• Uso racional: probabilidad clínica de falla
Ecocardiograma
• Función sistólica: FEVI
• <40%, >40 - 59<, > 50%
• FEVI >40 - 59<, > 50%
• Disfunción diastólica
• Aurícula izquierda
• Hipertrofia ventricular
izquierda
• Información adicional.
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Electrocardiograma: paciente
• Angina típica: INESTABLE
• Alteraciones típicas de la repolarización
• Ondas T: precordiales derechas
• Marcador de daño miocárdico: NEGATIVO
• Compromiso de la arteria descente anterior
Am J Cardiol. 1983; 52(1):14
Péptidos natriuréticos
• BNP: >100 pg/mL
• NT-proBNP: > 300 pg/mL
• MR-proANP: > 120 pmol/L
• BNP > 100 pg/mL
cardiaca, disponibilidad de ecocardiografía
Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975.
Recordar:
Disnea: múltiples causas
Identifique escenarios graves
Sea metódico:
• Interrogue
• Examine
• Racionalice las pruebas
Tratamiento integral
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Evolución

Coronariografía: enfermedad de dos vasos:

• Descendente anterior proximal
• Derecha, tercio medio
Trombolisis vrs tromboendarterectomia
pulmonar (noviembre 22 de 2017)

Evolución
 Endarterectomia pulmonar y bypass coronario

 Evaluación en junio de 2018: asintomático,

clase funcional I, labora normalmente

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