PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

I. INFORMACION GENERAL
RESPONSABLE DEL TRABAJO  
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO  
LUGAR DONDE SE DESARROLLARA EL TRABAJO
FECHA  
HORA DE INICIO
HORA DE CULMINACIÓN  
II. EVALUACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO – UN ESPACIO CONFINADO SE DEFINE COMO TAL SI CUMPLE UNA O
MAS DE LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS
No está diseñado para ser ocupado en forma continua por una o varias personas
Cuenta con entradas y salidas limitadas
Es lo suficientemente grande para que ingrese un trabajador y desempeñe una tarea asignada
Dispone de ventilación natural limitada o pobre
Existe riesgo de sofocación o intoxicación por presencia de gases
III. ¿EL AMBIENTE DE TRABAJO REQUIERE DE UNA EVALUACION DE LA ATMOSFERA?. SI LA    
RESPUESTA ES AFIRMATIVA, VERIFIQUE LOS SIGUIENTE VALORES: SI NO
REQUIERE
OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%   MONITOREO          
VALOR ACTUAL CADA: 1h 2h 3h 4h NA
REQUIERE
MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm   MONITOREO          
VALOR ACTUAL CADA: 1h 2h 3h 4h NA
REQUIERE
H2S: no mayor a 10 ppm   MONITOREO          
VALOR ACTUAL CADA: 1h 2h 3h 4h NA
REQUIERE
EXPLOSIVIDAD: menor al 10% del LEL   MONITOREO          
VALOR ACTUAL CADA: 1h 2h 3h 4h NA

 
     
NOMBRE DEL EVALUADOR DEL VIGIA FECHA HORA FIRMA
III. REQUERIMIENTOS PRE OPERACIONALES
Se ha asegurado que todos los equipos/líneas de alimentación y salida del espacio confinado han sido      
detenidos y bloqueados. SI NO NA
     
El espacio confinado se encuentra libre de cualquier material peligroso para los trabajadores.
SI NO NA
     
Se han purgado y aislado todas las líneas de alimentación al espacio confinado.
SI NO NA

Se ha ventilado el espacio confinado.      

SI NO NA
Se ha esperado un tiempo prudencial para que el espacio confinado se encuentre en la temperatura      
adecuada para el ingreso del personal. SI NO NA
Se ha lavado y enjuagado el espacio confinado para eliminar restos de materiales peligrosos, inflamables o      
explosivos. SI NO NA

Se ha señalizado el lugar con advertencia de ingreso sólo a personal autorizado.      

SI NO NA

Se ha comunicado al Servicio de Emergencias sobre el trabajo a realizar

SI NO NA

Se han leído, entendido y comunicado todas las recomendaciones del MSDS del material contenido en el      
espacio confinado. SI NO NA
El personal que ingresa al espacio confinado está entrenado acerca del procedimiento y los riesgos      
asociados SI NO NA
Se cuenta con un vigía a tiempo completo en la zona de trabajo entrenado y con medios de comunicación      
operativos SI NO NA
Se ha identificado en el ARO el EPP y la ropa de protección necesaria y estos se encuentran en buen      
estado SI NO NA
     
Se ha colocado un equipo de extracción o ventilación en el espacio confinado.
SI NO NA
     
Se utilizará equipo de respiración autónomo y ha sido previamente inspeccionado
SI NO NA
V. SEGUIMIENTO DE MONITOREOS DEL ESPACIO CONFINADO
(Según lo establecido en la sección II del presente formato)

CONTAMINANTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OXIGENO: entre 19.5% y 23.5%                    

MONOXIDO DE CARBONO: no mayor a 25 ppm                    

H2S: no mayor a 10 ppm                    

EXPLOSIVIDAD: no mayor a 10% del LEL                    

OTROS:_________________________________                    

VI. ENUMERAR OTRAS PRECAUCIONES QUE SE CONSIDEREN PERTINENTES

 Verificar el Estándar Interno para Trabajo en Espacios Confinados
 Verificar el Estándar Interno para Control de Energía Peligrosa LOTOTO
 Verificar el Procedimiento para Uso de detector de gases