PERMISO DE TRABAJO SEGURO

I. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA  

RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO      

NOMBRE CARGO FIRMA
SUPERVISOR DEL TRABAJO SMCV/      
Contratista NOMBRE CARGO FIRMA
ADMINISTRADOR DE CONTRATO (sólo      
contratistas) NOMBRE CARGO FIRMA
   
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO N° O/T ú O/S
     
SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO 

II. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRITICOS

Para completar correctamente esta sección consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de
Trabajo Seguro: Actividades Críticas

1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE    

SI NO
2. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA    
INCENDIOS SI NO
   
3. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
SI NO
   
4. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA
SI NO
   
5. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRÍTICOS
SI NO
6. LA ACTIVIDAD REQUIERE EXCAVACIONES (ver Procedimiento de excavaciones    
del área de Proyectos e Ingeniería) SI NO

III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRÍTICAS

Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales
requieren SIEMPRE de un permiso de trabajo, para las demás actividades identificadas como críticas en la sección II,
deberá hacerse las siguientes preguntas:
1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR (POE) DEBIDAMENTE    
APROBADO POR LA GERENCIA DEL ÁREA SI NO
2. EN EL POE SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, ASÍ COMO LAS    
MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS SI NO

3. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CONOCE EL POE    

SI NO

4. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALIZARLO    

SI NO
5. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO)    
EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO SI NO
SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBERÁ COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR
CADA ACTIVIDAD CRÍTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIÓN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBERÁ ADICIONAR
TAMBIÉN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL – ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO
QUE REALICE LA TAREA.
AUTORIZA LA EJECUCIÓN  
Conoce las actividades a realizarse así como  
 
los riesgos que implica. De igual forma, está
seguro que el personal que lo ejecuta conoce
NOMBRE CARGO FIRMA
el procedimiento y los riesgos asociados.
IV. AUTORIZACION DEL RESPONSABLE DEL AREA O EQUIPO

El supervisor responsable del área o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realización
del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.

HORA DE HORA DE
FECHA NOMBRE CARGO FIRMA
INICIO TERMINO

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           
V. CIERRE DEL PERMISO
ANTICIPADO (Ante incumplimiento de estándares, procedimientos o realizar prácticas que comprometan la
seguridad

RESPONSABLE DEL CIERRE      

NOMBRE CARGO FIRMA

   
MOTIVO FECHA
POR TERMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE      

PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN CARGO FIRMA
 
 
OBSERVACIONES FECHA