PARÁSITOS

Generalidades
Las infecciones por parásitos son frecuentes. Aun cuando los logros en los tratamientos han sido
importantes, todavía varias de ellas constituyen serios problemas de salud pública. Más de cien
parásitos diferentes pueden atacar al ser humano. Los más importantes son plasmodios,
esquistosomas, filarias, leishmanias y tripanosomas. La complejidad molecular de los parásitos y
de sus ciclos de vida ha dificultado el desarrollo de vacunas.

En la figura 26-1 se presentan los parásitos que más mortalidad y morbilidad causan en los países
subdesarrollados. Los que afectan al humano pueden ser uni o multicelulares. La mayoría tienen
ciclos de vida complejos y varios pasan por dos hospederos.

Patogenicidad de los parásitos

Los parásitos causan daño al hospedero por diferentes mecanismos: Toxoplasma penetra a toda
célula nucleada; Cryptosporidium, a los enterocitos; Plasmodium spp., a diferentes células según la
fase de su ciclo vital: hepatocito o eritrocito.En las infecciones por P. malarie y por esquistosomas
se generan complejos inmunes que pueden producir glomerulonefritis y vasculitis. El tripanosoma
responsable de la enfermedad de Chagas produce miocarditis y megaesófago por reacciones
autoinmunes.

Un protozoo flagelado, Trichomonas vaginalis, infecta el epitelio de las vías urogenitales, al cual se
adhiere por la presencia de receptores para la fibronectina y la laminina, causando daños a las
células a las cuales se adhiere. La infección por Entameba histolytica es por lo general
asintomática, pero cuando se hace virulenta produce ulceraciones en el colon e induce lisis de las
células de la mucosa al quitarles la protección contra el complemento.

Defensa Inmune contra los parásitos

La mayoría de los parásitos inducen una fuerte respuesta inmune, que desafortunadamente no
siempre es protectora. En algunos casos, ésta, más que el mismo parásito, es la responsable de
causar enfermedad. Bajo determinadas circunstancias, la respuesta inmune evita la enfermedad,
pero no logra destruir todos los parásitos. Este fenómeno, que se conoce como preinmunización, o
inmunidad no esterilizante, es frecuente en malaria, toxoplasmosis y leishmaniasis. Cuando este
tipo de respuesta inmune cesa, se puede activar la infección que estaba controlada, dando lugar al
desarrollo de una complicación, como ocurre con el toxoplasma que genera encefalitis en los
pacientes con sida. (figura 26-2).La respuesta inmune contra los parásitos suele ser muy compleja,
con participación tanto de la inmunidad innata como de la adquirida. La complejidad del ciclo de
vida de Plasmodium spp. y de la respuesta inmune contra él amerita estudio especial, como
veremos en el próximo capítulo.

Inmunidad Innata
Factores genéticos. Se han identificado correlaciones entre haplotipos del MHC y la
susceptibilidad o resistencia contra malaria, giardiasis y esquistosomiasis.
Barreras naturales. La integridad de la piel constituye una barrera contra muchos parásitos.
Pero algunos en su estado larvario pueden penetrarla, como lo hace Necator americanus. Otros
parásitos, como plasmodios, tripanosomas, leishmanias y filarias, la traspasan por medio de un
vector.

NKs. Estas células producen IL-5 para atraer eosinófilos, que refuerzan una respuesta
inflamatoria local en el lugar de entrada del parásito.

Fagocitosis. Es un mecanismo muy efectivo contra varios parásitos. Los Møs activados por
citoquinas pueden destruir tripanosomas y leishmanias. No activados, estos mismos Møs sirven de
refugio a dichos parásitos. La interacción entre los parásitos intracelulares y los Møs es muy
variable. Algunos, como Leishmania y Toxoplasma, son parásitos intracelulares obligatorios y solo
pue-den vivir dentro de un fagosoma en el Mø, célula que, por lo general, sólo logra destruir entre
un 80 y 90% de los promastigotes. El tripanosoma, al ser fagocitado, escapa del fagosoma y vive
libre-mente dentro del citoplasma del Mø durante la fase intracelular de su ciclo. La activación de
los Møs por citoquinas, especialmente IFNγ, induce la producción de H2O2, radical al que no
puede escapar la leishmania, pero sí el toxoplasma por poseer catalasa y otras enzimas que
desactivan el H2O2. El óxido nítrico, producido por los fagocitos, es efectivo en la lucha contra
varios microorganismos intracelulares.

Complemento. Representa una de las principales líneas de defensa contra muchos parásitos.
Su activación, tanto por la vía clásica como por la alterna, facilita la fagocitosis. Si la activación del
complemento llega hasta su etapa final con la formación de la unidad de ataque a la membrana,
puede destruir el parásito por lisis. Varios parásitos han desarrollado mecanismos para defenderse
contra este sistema. Las formas epimastigóticas de T. cruzi son atacadas por la vía alterna, en tanto
que los tripomastigotes producen la proteína DAF que lo desactivan. Leishmania spp. ha logrado,
en algunas de las formas de su ciclo reproductivo, evitar la acción del complejo MAC de la etapa
final de activación del complemento. Entamoeba histolytica, cuando se hace patógena, desarrolla
mecanismos que la protegen de ser lisada por el complemento.

Inflamación. La acción sinérgica de las citoquinas TNF, IL-1 e IL-6 desencadena una reacción
inflamatoria, necesaria para la defensa contra muchos parásitos.

Eosinófilos. Estas células actúan por dos mecanismos diferentes contra varios estados del ciclo
evolutivo de diferentes parásitos, para facilitar la degranulación de los mastocitos, con
desencadenamiento de un proceso inflamatorio alrededor del parásito, y la degranulación directa
sobre el parásito, con liberación de enzimas que afectan la cutícula del parásito para permitir la
acción de los Møs (figura 26-3). Receptores Toll. Las células del sistema inmune reconocen los
diferentes parásitos por medio de los TLR-2, TLR-4 y TLR-9.

Inmunidad adquirida
Inmunidad celular. Diferentes subpoblaciones de Ls participan en la defensa contra
parásitos, bien sea directamente o por medio de citoquinas. Otros, como los LsTctx, los atacan
directamente. Los LsTh1 estimulan la producción de IFNγ, la cual induce en los fagocitos la
producción de óxido nítrico, que puede matar diversos parásitos. Los LsTh2 propician la
producción de Acs de las clases IgG e IgM. Los LsTh17 ayudan en la lucha contra varios parásitos
por la inducción de una respuesta inflamatoria adecuada. Contra otros parásitos o sus huevos, que
no han podido ser destruidos por la respuesta inmune, se producen granulomas que los aíslan. En
su formación participan los LsTh1 y los Møs. Contra las infecciones intracelulares por parásitos, el
sistema inmune emplea los Th1, LsTCD8 y la autofagia.

Inmunidad humoral
La inmunidad humoral específica, por medio de Acs de las clases IgG e IgM, actúa contra las
formas sanguíneas de Plasmodium spp. y Trypanosoma spp., facilitando su fagocitosis y activando
el sistema del complemento. Los Acs dirigidos contra los esporozoítos de los plasmodios los
alteran y evitan su ingreso al hígado. Los dirigidos contra los merozoítos bloquean su entrada a los
eritrocitos, y los dirigidos contra los gametocitos impiden su unión y fecundación en el mosquito,
interrumpiendo así la transmisión. Desafortunadamente, en la mayoría de los casos el efecto de
esta respuesta humoral es insuficiente.

La producción de IgE tiene especial interés en la defensa contra algunos parásitos. En el intestino,
esta inmunoglobulina “sensibiliza” y promueve la degranulación de los Mas, con lo cual se
incrementan el peristaltismo y la secreción intestinal, para propiciar un barrido mecánico del
parásito.

Gracias a la acción opsonizante de diferentes Acs, se obtiene la fijación de Eos a parásitos de gran
tamaño que no pueden ser fagocitados, pero sobre los cuales los Eos se degranulan y depositan la
proteína básica que altera la cutícula del pará-sito, generando lesiones en la membrana, lo cual les
permite a los Møs penetrar al citoplasma del parásito y destruirlo. La citotoxicidad mediada por
Acs facilita la fagocitosis de diversas formas del ciclo de distintos parásitos.

Evasión de la respuesta Inmune

Veamos a continuación los principales mecanismos de evasión a la respuesta inmune que tienen
los parásitos

Localización en sitios inmunoprivilegiados. El cisticerco se ubica en el cerebro, en

donde no hay respuesta inmune contra él.

Variación antigénica. Varios parásitos cambian frecuentemente la estructura de sus

antígenos para confundir la respuesta inmune. Los Acs producidos contra un Ag determinado
pierden su eficacia si este cambia, lo cual le permite al parásito actuar libremente por unos días
hasta tanto el hospedero produzca Acs contra el nuevo Ag.

Mimetismo molecular. Algunos parásitos se defienden del sistema inmune agregando a su

membrana celular proteínas propias del hospedero. El esquistosoma incorpora antígenos HLA para
camuflarse y no ser reconocido como extraño por el sistema inmune. El quiste hidatídico tiene una
membrana o cápsula inerte inmunológicamente.

Inducción de moléculas inmunosupresoras. Varios parásitos producen moléculas que

bloquean diferentes mecanismos de la respuesta inmune del hospedero.
Complejidad del ciclo de vida. Los plasmo-dios tienen fases hepática y eritrocítica, sexual
y asexual dentro del ser humano, y en el mosquito pasan por el intestino, la hemolinfa y las
glándulas salivales. En cada una de ellas expresan diferentes Ags.

Otros mecanismos de evasión. Algunos parásitos usan distintos mecanismos de defensa

inmunes: T. cruzi, por medio de una molécula especial, acelera el catabolismo del C3b.
Schistosoma mansoni produce una molécula que se une a la C9 y evita su polimerización para
impedir la formación del complejo de ataque a la membrana. Plasmodium falciparum produce la
molécula PfEMP1, a la que exporta a la membrana del eritrocito que parasita para facilitar la
formación de rosetas de eritrocitos no infectados que estén alrededor de uno parasitado.
Toxoplasma gondii inhibe la fusión de los lisosomas a los fagosomas.

Malaria
Por tratarse de la afección parasitaria más importante en Latinoamérica, la estudiaremos en
detalle en el próximo capítulo.

LeIshmaniasis
La leishmaniasis causa lesiones cutáneas, vicerales y mucocutáneas. Éstas tienen sólo dos formas:
amastigotes, que infectan a los Møs, y promastigotes, que se encuentran en los insectos vectores,
los flebótomos y las lutzomias. Hay factores genéticos de resistencia o susceptibilidad a la
infección por este parásito. Investigaciones recientes sugieren que el parásito es captado tanto por
Møs como por DCs por medio de los TLRs. Los primeros no lo-gran controlar la infección, en tanto
que las DCs sí lo hacen por medio de receptores Fc, mecanismo que requiere la presencia de Acs
contra los promastigotes. In vitro, los Acs contra promastigotes facilitan la muerte del parásito por
lisis. Las leishmanias usan receptores del complemento para entrar al Mø por una vía diferente a la
de ser fagocitada por la vía normal, para evitar la activación de las enzimas que generan los
productos derivados del oxígeno. Además, inactivan las moléculas C8 y C9 para impedir el daño a
su membrana. Leishmania vive y se multiplica dentro del fagosoma sin escapar al citoplasma
(figura 26-4).

Recientemente se ha descubierto un virus, el LRN1 (Leishmania RNA visus-1), que es responsable

de incrementar la patogenicidad de algunas especies de leishmanias que causan formas
mucocutáneas de la enfermedad

Enfermedad de chagas
La enfermedad de Chagas es producida por Trypa-nosoma cruzi, parásito que tiene como vector
un triatoma. Ocasionalmente es transmitido por aguas contaminadas con materias fecales de
triatomas infectados, por trasplante de órganos o por transfusión sanguínea.

Epidemiología. La transmisión predomina en los países del sur de América Latina, pero se da
también en los demás países de Sur y Centroamérica. Se estima que la incidencia ha disminuido de
18 a 5.7 millones de 2009 a 2010, gracias a campa-ñas de control de vectores y al mejoramiento
de viviendas. La prevalencia más alta, 4%, se da en El Chaco, Bolivia. La infección afecta al paciente
de por vida y los tratamientos existentes no parecen ser esterilizantes, pero sí modifican
favorablemente la evolución de la enfermedad. Fuera de América Latina también hay una
prevalencia importante; en Estados Unidos hay 300.000 casos por migración de personas
infectadas. La transmisión por trasplante y transfusiones ha disminuido gracias a la
implementación de las pruebas de tamizaje en los bancos de sangre.

Respuesta inmune. Los tripanosomas invaden varias células, de preferencia los Møs y las
células musculares. Se reproducen dentro de ellas y luego son liberados a la circulación como
tripomastigotes. El Mø no destruye el parásito porque éste pro-duce una enzima que lisa la
membrana del fagosoma para permitir su escape hacia el citoplasma y evitar las enzimas
lisosomales. Las NKs atacan directamente al parásito, y los LsTCD8 a las células que han sido
invadidas por él. El parásito altera el receptor para la IL-2, con lo cual interfiere con la función
citotóxica de los LsT. Durante la fase crónica de la enfermedad se desarrolla paulatinamente cierto
grado de inmunidad por la producción de Acs, que median la acción lítica del complemento,
dirigida únicamente contra los tripomastigotes. Los Acs útiles en las pruebas de diagnóstico no son
protectores. Los daños neurológicos son producidos en parte por la formación de granulomas y en
parte por Acs contra un Ag de 160-kD del parásito, que reaccionan de manera cruzada con una
molécula presente en el tejido nervioso autónomo, lo que induce la destrucción de los ganglios
neuronales del sistema nervioso autónomo. Estas alteraciones son responsables de las
manifestaciones de disfagia y del desarrollo de megaesófago y megacolon. T. cruzi produce la
molécula TcPA45, que al ser liberada actúa como activador policlonal de Ls tanto T como B y
facilita la adherencia del parásito a Møs, cardiomiocitos y células intestinales.

Manifestaciones clínicas. La infección inicial produce un cuadro inflamatorio no muy

característico que puede desaparecer espontáneamente, pero que por lo general afecta el
corazón, especialmente el sistema de conducción, generando bloqueos de la rama derecha. El
daño cardíaco, que se presenta entre el 20 y el 30% de las formas crónicas de la enfermedad,
parece ser de tipo autoinmune, toda vez que en las autopsias de los pacientes no se encuentran
parásitos en el miocardio. No se ha logra-do esclarecer si el fenómeno autoinmune se
desencadena por antigenicidad cruzada entre el parásito y el miocardio o por Ags solubles del
parásito que se depositen sobre este. El daño del miocardio producido por el tripanosoma es la
principal causa de muerte súbita. En Suramérica mueren al año varios miles de personas por esta
causa. La forma crónica, que es asintomática, puede reactivarse por la infección con HIV. La
infección es parcialmente controlada por la respuesta inmune, que frena la replicación del parásito
haciéndolo no detectable en la sangre. No obstante, persiste bajo la forma de amastigote en las
neuronas intramurales de esófago y colon, mecanismo responsable del desarrollo de megaesófago
y megacolon.

Diagnóstico de laboratorio. Se hace por pruebas de Elisa o de PCR, que no siempre

muestran resultados positivos en presencia de infecciones crónicas.

Tratamiento. Se hace con base en derivados de benzinidazol y nitroimidazoles, que inhiben la

síntesis de ácido pirúvico trastornando el metabolismo de carbohidratos del parásito.
Enfermedad del sueño
Esta enfermedad, de ocurrencia frecuente en África, es producida por T. brucei, que es transmitido
por la mosca tsetse. Posee más de mil genes diferentes, que le permiten producir sucesivamente
moléculas de membrana para burlarse del sistema inmune. El efecto de defensa de un Ac tiene
corta duración porque, como rápidamente el parásito cambia el Ag, se requiere de la producción
de un nuevo Ac. Estos Acs forman, con los Ags correspondientes, complejos inmunes que entran
en circulación y se fijan en los plexos coroideos del cerebro. Al hacerlo, se aumenta la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de parásitos al sistema
nervioso central. Una vez allí, proliferan y producen la enfermedad del sueño. Este mecanismo se
repite en ciclos de cuatro semanas, y durante este período, a pesar de las altas parasitemias, el
sistema nervioso central puede no manifestar infección por el parásito.

Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii es probablemente el parásito más común en el ser humano. En condiciones
normales, la infección es adecuadamente controlada por el sistema inmune con una
preinmunización, es decir, una respuesta que no logra erradicar totalmente la infección pero que
evita las manifestaciones clínicas.

El parásito tiene un ciclo de vida complejo. Pasa por una fase sexual en el intestino de los fe-linos,
en donde se producen taquizoitos, que son expulsados e ingresan al humano por medio de carnes
mal cocinadas o por contaminación del agua o de los vegetales con materias fecales de gato. La
ingestión de los taquizoitos genera una fase de reproducción en las células del intestino, de la cual
se originan formas que pasan a la circulación para dispersarse por todo el organismo e invadir en
forma activa casi todos los tipos de células del organismo, dentro de las cuales se reproduce
alterándolas y causando la variada sintomatología propia de la afección. Genera además
bradizoitos, que son formas quísticas responsables de una fase latente que se reactiva en
enfermedades como el sida (figura 26-5). Al ser fagocitado, Toxoplasma crea una vacuola que
impide la formación del fagosoma. El parásito sale de las células infectadas gracias a la producción
de moléculas similares a perforinas, que alteran la membrana celular.

La formación de quistes en la retina, el SNC y los músculos estriados genera procesos inflamatorios
locales. En el ojo produce coriorretinitis, que puede causar ceguera.

En la respuesta de defensa contra el toxoplasma participan tanto la inmunidad innata como la

adquirida, esta última con respuesta celular tipo Th1. Hay igualmente producción de Acs de
dudosa efectividad en la defensa inmune, pero de gran utilidad para el diagnóstico.

Si la primoinfección ocurre durante el embarazo, puede causar aborto y trastornos neurológicos

en el feto. En el sida y en estados de inmunosupresión se puede reactivar la infección latente y
generar neumonitis, carditis, trastornos neurológicos y aun la muerte, por lo cual es necesario
hacer tratamiento preventivo en todo paciente con HIV que tenga un recuento bajo de LsTCD4. La
alteración de la inmunidad celular permite la proliferación y activación del parásito, que puede
llevar a la muerte del paciente.
Amibiasis
Esta afección es la cuarta causa de muerte por protozoos, después de la malaria, la enfermedad de
Chagas y la leishmaniasis. Entamoeba histolytica es reconocida por los TLRs 2 y 4 de los
enterocitos. Inactiva en el epitelio intestinal la molécula CD59 del sistema del complemento, lo
que permite la lisis de las células por las proteínas de este sistema.

Además, produce proteasas que degradan las anafilotoxinas y generan una lectina que disminuye
la producción de IL-5, IL-6, IFNγ y TNF. También inactiva a los Møs. Entamoeba histolytica libera
periódicamente diferentes Ags para evadir la respuesta inmune humoral. Desarrolla formas
quísticas resistentes a la respuesta inmune innata

EsquIstosomiasis
La infección por este parásito, que es un plantelminto, afecta a 200 millones de personas en el
mundo. El parásito vive en el torrente circulatorio del hospedero, expuesto permanentemente a
todos los mecanismos de la respuesta inmune, pero aun así puede vivir en ese hábitat por años o
décadas, lo que logra recubriéndose de moléculas que toma del hospedero para enmascararse,
como antígenos A, B y H de los grupos sanguíneos, y HLA-I y HLA-II del MHC.

Uno de los mecanismos de defensa contra el parásito es la formación de granulomas inducidos por
LsTCD4 para aislar y destruir los huevos depositados en el hígado, el intestino o la vejiga, según sea
la especie del parásito. Esta infiltración parasitaria induce un proceso inflamatorio crónico
mediado por TNF e IL-6 con producción de reactantes de la fase aguda que incluyen la hepcidina,
molécula que interfiere con el metabolismo del hierro y propicia el desarrollo de anemia. La
fibrosis que sigue a la formación de los granulomas es responsable de la mayor parte de la
sintomatología y de la complicación de hipertensión portal. Puede presentarse una respuesta de
LsTh2, causante de la infiltración eosinofílica, y que frena la acción protectora de las Th1 por
medio de las IL-4 e IL-10.

Otras parasitosis
Helmintos
Más de dos millardos de personas albergan en su intestino una o varias clases de estos parásitos,
que en la mayoría de los casos conviven armónicamente con el hospedero dentro del cual se
reproducen. Generan una respuesta Th2 con producción de citoquinas que activan Eos, Mas, Møs,
PMNs y LsB. En algunos casos, los Eos, al degranularse, pueden ayudar a la destrucción de algunos
de ellos. La degranulación de los Más ayuda a la expulsión de algunos de ellos, por estímulo al
peristaltismo. Los helmintos son un claro ejemplo de coevo-lución. Ellos modulan la respuesta
inmune hacia un perfil antiinflamatorio que les facilita la sobre-vivencia dentro del hospedero. Los
helmintos pue-den permanecer por periodos de tiempo muy largos dentro del hospedero. Inhiben
la producción de IFNα, IL-1β e IL-17 para suprimir la respuesta inflamatoria y promueven la
producción de IL-4, IL-q10 y TGF-β para activar a los LsTreg.

En los últimos años ha surgido la idea de que la eliminación total de los parásitos intestinales
podría ser responsable del incremento del asma, incremento que se ha observado en las últimas
décadas. Parece que algunos de los helmintos frenan la generación de la respuesta Th2. Inclusive
se evalúa la utilidad de suministrar parásitos poco patógenos a enfermos alérgicos, para modificar
la respuesta inmune anormal.

Múltiples estudios epidemiológicos establecen una correlación entre “incremento de la sanidad” y

el desarrollo de estas afecciones, correlación que ha dado origen a la “hipótesis higiénica” que ha
tomado creciente auge y que discutiremos en la sección 36-IV.