Cefalea en pediatría

Caso clínico

Anamnesis
● Paciente masculino de 10 años.
● Consulta a urgencias por primera crisis de cefalea intensa de 4 horas de evolución; hemicránea y
pulsátil.
● Se asocia a visión borrosa que fue desapareciendo.
● Precedida de múltiples episodios de vómito y visión de luces de colores.
● No recuerda un disparador claro y niega déficit neurológico focal.
● Refiere fotofobia leve y niega sonofobia.
● Luego de analgésico venoso la crisis dolorosa cede con facilidad.

Examen físico
 FC: 102 lpm. PA en el percentil 75 para la talla. Peso y talla: P50.
 Levemente pálido con mucosas secas.

Análisis
1. Al ser la primera crisis no se puede hablar de migraña todavía (criterio A de Lewis).
2. La secuencia semiológica no es típica de una migraña:
a. Primero fue el vómito: múltiples episodios antes del dolor.
b. Luego la visión de colores: visión de colores no clasifican como aura sino de una alucinación de
origen occipital. El aura está en el espectro de blancos, negros y grises, brillantes u opacos.
c. Por último presentó visión borrosa y cefalea.
3. Llama la atención el aumento de la FC y la deshidratación (taquicardia y mucosas secas) + T° normal:
esto realmente no lo da una migraña. Un paciente que está deshidratado y cede rápidamente, es muy
típico de una patología que se da en el síndrome de Panayiotopoulos.
4. La descripción clásica de migraña es el vómito luego del dolor y mejoría del dolor luego de vomitar.

Plan
Aún no sabemos qué es pero vamos a mandar ayudas diagnósticas según los síntomas:
 ● Realizar neuroimagen (TAC) y electroencefalograma: lo más preocupante es la alucinación visual (los
demás síntomas pueden desaparecer con cualquier patología, este no) → lo primero que hay que hacer es
descartar una lesión intracraneana.
● Ionograma y pruebas de función renal para la deshidratación - el vómito no es lo que más me preocupa
porque precedió, ya no está.
● Se debe hacer mínimo un electroencefalograma, no es una simple crisis de migraña, no es siempre
necesario hospitalizar, en el servicio de urgencias se puede hacer todo, si esta estable se puede continuar
manejo ambulatorio.

Diagnóstico: epilepsia occipital benigna de la infancia (Síndrome de Panayiotopoulos) ☆,

Cuadro típico: vómito severo con mucho tiempo de duración, que lo deshidrata, luego viene la cefalea y se
asocia a alucinaciones visuales con luces de colores. Puede tenerlo todo junto y por lo general es una crisis única
en la vida, puede tener una segunda y máximo una tercera crisis → por tanto casi siempre se deja sin tratamiento,
el EEG casi siempre es normal. En el niño del caso no requiere hospitalización pero después de que ya se
interconsultó con neuropediatría; siempre si tengo dudas, lo dejo hospitalizado porque tiene síntomas que me
preocupan, le hago una neuroimagen y EEG.

Generalidades

Es muy frecuente 10-20% de los preescolares y 70% a la edad de 15 años alguna vez se han quejado de esta.
● No hay diferencia de género hasta los 11 años, cuando empieza el influjo hormonal se hace mucho más
frecuente en mujeres.
● Migraña: cefalea recurrente más frecuente en todos los grupos de edad.
● Causa de cefalea más frecuente en adolescentes: cefalea tensional.
● Cefalea crónica diaria (demasiado rara): 0.2-0.9%, es muy temida.
● Cefaleas secundarias: muy poco frecuentes - por tumores o lesiones cerebrales. Lo que más tememos es
que se nos pase un diagnóstico grave, que luego del alta se complique: por cada niño con un tumor
cerebral hemos visto 5.000 con cefalea y de ellos, 2.000 tienen migraña. Entonces es muy raro que
debute un tumor por cefalea.

Fisiopatología

● Se pensó que la única teoría era la vascular, pero ya sabemos que existen diferentes mecanismos, lo que
se denomina la tormenta perfecta.
● Hay efectos ambientales como los que tiene la presión barométrica, el estrés, funciones neuroendocrinas
alteradas por la dieta, el ciclo menstrual y consumo de drogas o medicamentos.
● Las teorías de hoy es que hay una activación de unas vías trigeminales que se estimulan y se asocia a una
alteración crónica de los circuitos talamo-corticales-sensitivos, que a su vez activan al tallo, por otra
parte, se puede generar una propagación por toda la corteza de dicha activación, gracias a esto algunas
personas llaman a esto migralepsia, porque tiene cosas parecidas a la epilepsia (como la despolarización
cortical generalizada con crisis), todo lo anterior proviene del aumento de la liberación de sustancias
relacionadas con la calcitonina y algunas péptidos inflamatorios. Lo que se necesita es tener la
predisposición cerebral que puede estar alterada antes del nacimiento que explicarían varios síntomas de
la crisis migrañosa.
● Hay unas estructuras inervadas de manera sensitiva alrededor de la cabeza o en la cabeza, pero el
cerebro NO duele porque no tiene inervación sensitiva.

● Estructuras dolorosas:
○ Vasa nervorum  vasos sanguíneos - sobre todo la tipo migraña, su teoría tiene parte de la
fisiopatología vascular.
○ Duramadre.
○ Meninges, Duelen por
■ Vasodilatación. ■ Tracción: cuando hay una masa que ocupa
■ Inflamación: meningitis. espacio.
■ Desplazamiento: cuando hay un trauma.
● Estructuras no dolorosas: no tienen inervación sensitiva.
○ Parénquima cerebral.
○ Revestimiento ependimario: por eso la hidrocefalia al principio no genera cefalea, pero al
descompensarse genera hipertensión endocraneana que causa la cefalea.
○ Plexos coroideos.
○ La hidrocefalia no duele, el dolor aparece solo cuando hay dolor por la hipertension que genera
los mecanismos dolorosos.
● Los vasos sanguíneos periféricos están inervados por el complejo trigemino cervical que tiene la
capacidad de trasmitir el dolor de manera aferente, esto permite trasmitir el dolor de la cabeza o el
cuello. Este seria el punto de respuesta de algunos medicamentos. (Más adelante estan).

Los nervios cervicales superiores, se comprometen en la cadena dolorosa de la cara, el cuero cabelludo y
parte de la sintomatología simpática que se puede presentar en algunos casos, este seria el punto de
bloqueo de C1 en algunos casos.

Sin embargo, la cefalea, puede ser por el dolor que proviene de otras áreas siendo extracraneales.

● Estructuras extracraneales: hay varias cefaleas en niños que corresponden a estas estructuras.
○ Periostio: cuando hay erupción dental o en niños con ortodoncia reciente. Se manifiesta como
dolor facial.
○ Dientes.
○ Ojo y músculo extraoculares: los defectos de refracción no dan cefalea como tal, lo que da la
cefalea es el esfuerzo muscular que hace el niño para tratar de compensar ese defecto de
refracción, esto mejora al cerrar los ojos.
○ Piel.
○ Oídos.
○ ATM: el bruxismo es cada vez más frecuente en niños pequeños.
○ Arterias del cuero cabelludo.
○ Glándulas salivares cuando están inflamadas.
○ Músculos propios del cráneo: muy relacionado con malas posturas.
 ● Las áreas supratentoriales y vasculares que se encargan de la producción del dolor, responden a la
sensibilidad del nervio trigémino, principalmente la rama frontal; también ocurre dolor con V2 y V3
pero son más dolores faciales.
● Si el dolor proviene de la fosa posterior la inervación sensitiva la dan los primeros 3 nervios cervicales
de donde proviene el occipital que también se encarga de la inervación de la porción posterior del cuero
cabelludo o “nuca”.
Tipos de cefaleas

1. Las patologías de los senos paransales, es un dolor que generalmente esta detrás de la frente y
cigomáticos.
2. Cefalea tipo cluster que se da en racimos o en brotes, esta este alrededor del ojo y la hemicara.
3. Cefalea tensión que es mas frontal u occipital en la nuca
4. Migraña: Siempre es hemicraneana.

● En todas ellas se corresponde a áreas de dolor que son inervadas por el trigemino, especialmente la rama
frontal.
● En fosa posterior vienen de los 3 primeros nervios cervicales, por ende es importante localizar la zona
para el tratamiento.

Subtipos de Bhidayasiri

Es práctica para dividirla por la temporalidad pero no siempre es fácil definirlo, porque los niños generalmente
no tienen cefaleas crónicas frecuente sino episodios muy aislados entre ellos pero que llevan mucho tiempo de
evolución.
● Aguda de novo: se presenta generalmente en urgencias, como el del caso clínico.
● Aguda episódica o recurrente: eventos aislados, que cuando se presentan lo hacen sin aviso alguno y son
severos desde el principio.
● Subaguda o crónica: estas llevan por lo menos 4 semanas, puede ser o no progresiva: genera
preocupación por la presencia de un tumor cerebral, especialmente cuando hay náuseas, vómitos y
“mareo”. En estas formas, la progresión en la intensidad o en la duración pueden ser signos de alarma.
● Crónica, puede ser fluctuante o constante: duración > 12 sem (> 3 meses), puede ser fluctuante porque
varía la intensidad o constante cuando la intensidad es la misma o la frecuencia de presentación siempre
es igual.

Migraña
 ● De las causas primarias es la más frecuente, sobretodo en adultos, aunque se ve con mucha frecuencia en
niños, hay una posibilidad muy alta de que ellos tengan cefaleas secundarias.
● Se sigue clasificando con o sin aura, probablemente proviene de una teoría diferente a la vascular, ya
que la pulsatilidad no coincide con el pulso arterial.
Además los vasodilatadores deberían producir cefalea. Lo que si se sabe es que existe una
vasoconstricción arterial antes de la fase dolorosa, lo cual explicaría la fase del aura y propagación
cortical, posterior se daría vasodilatación característica de la fase dolorosa.
● La fase dolorosa es cuando los vasos que estaban constreñidos y generaron los síntomas (sobre todo los
visuales), se dilatan y esa vasodilatación da paso a la teoría trigémino-vascular.

Teoría neural trigémino-vascular (1938)

Al dilatarse los vasos liberan unas sustancias proinflamatorias que irritan el trigémino, en la migraña clásica esa
irritación → despolarización paroxística de las neuronas corticales; esta tiene una fase inicial de depresión
cortical con disminución del 20-35% del flujo vascular que ayuda a explicar los síntomas del aura → luego
ocurre una propagación ventral (va hacia delante) de la depresión cortical hasta fibras trigeminales meníngeas
que es lo que da el dolor (sensación de cefalea).

Todo esto se debe a secundario la liberación de sustancias vasoactivas como reacción inflamatoria a la fase de
vasoconstricción inicial → extravasación de plasma → inflamación neurogénica.

Criterios de Lewis para Migraña

Son los criterios para hablar de migraña en niños.

A. > 5 crisis que llenen los criterios de la B a la D.
 B. Cefalea que tenga una duración de 1 - 72 h, hay incluso casos de 30 min hasta un estatus migrañoso ≠ a
diferencia de los adultos que debe durar > 3 h.
C. Cefalea que tenga al menos 2 de las siguientes características.
a. Uni o bilateral (temporal o frontal - muy parecida a la cefalea tensional que es con sensación de
opresión) ≠ diferencia con los adultos que tiene que ser unilateral.
b. Calidad pulsátil.
c. Intensidad moderada-severa (EVA > 6/10).
d. Agravada por actividades rutinarias (brincar, correr, exponerse al sol, trasnocho, etc.).
D. Al menos 1 de los siguientes acompaña la cefalea:
a. Náuseas y/o vómito: la descripción clásica incluye el vómito después del dolor, con mejoría del
dolor después del vómito.
b. Fotofobia o fonofobia: se espera que interfiera con su comportamiento - preguntar si cuando el
niño se queja de dolor deja de jugar, prefiere estar acostado, pide el analgésico, etc.

Cefalea tipo tensional

● Base muscular: dada la distribución que tiene el dolor porque es muy común que se comprometa el
trapecio, los músculos extensores del cuello, parte de la zona que corresponde a la inervación del nervio
occipital o que está alrededor de las estructuras temporales pero no por incremento en la contracción de
los músculos.
● No se activa con el ayuno ni menstruación, pero sí puede alterar los patrones del sueño.
● No hay mayor contracción muscular, tampoco estimulación dolorosa muscular.
● Sigue siendo un poco desconocida la fisiopatología-.

Criterios

A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurren menos de 1 dia por mes en promedio y cumplen criterios
BaD
B. Dura de 30 minutos a 7 dias
C. Al menos 2 de los siguientes:
-Localizacion bilateral
- Opresiva no pulsatil
- De leve a moderada
- No agravada por la actividad fisica rutinaria como caminar o subir escalar, ni
D. No nausea ni vomitos y no fotobia ni fonofobia
E. No criterios de otra cefalea.
Cefalea tipo cluster

● No es tan rara en los niños, más en los adolescentes, en varones.

● Tiene una distribución trigeminal del dolor muy similar a la de la migraña, pero con sintomas como
disfuncion del nervio facial.
● Patrón episódico de los eventos, pero tienden a estar separados entre sí por muchos meses → lo clásico
es que siempre en una época del año le dan crisis, estas son predecibles→ Ej: cada Septiembre tiene 2 -
3 días de cefalea en cluster.
● Se considera la más dolorosa de todas, es un dolor muy llamativo.

● Es mucho más frecuente en hombres.

○ Alteraciones en niveles de testosterona: es una
teoría, aún no se sabe.
○ Se cree que hay un mecanismo genético.
○ Mecanismo hipotalámico: como es un proceso de
sensibilidad sin lesión con un dolor exagerado,
relacionado con episodios de estrés y ansiedad.
● Tiene características autonómicas asociadas, como epifora,
diaforesis, parpado caído.
● Se debe manejar en urgencias, no responde al manejo típico.

Cefalea occipital o neuralgia de Arnold

● Proceso inflamatorio del nervio occipital mayor por contracción

muscular crónica con isquemia neural. Lo que sucede es que el nervio da
una vuelta luego de salir de su agujero (agujero de Arnold).
● Es muy frecuente, sobretodo en niñas → común en niñas que se hacen
peinados que traccionan mucho el cuero cabelludo, (tensionan los
musculos), porque hala y comprime el nervio contra el agujero de
Arnold → inflamación. En niños se daría por mala postura.
● Dolor intenso, punzante, lancinante por ser neuropático y hay un punto
gatillo que al ser tocado el paciente puede gritar.
● Diagnóstico: busco el agujero de Arnold en la parte posterior al lado de
la apófisis mastoides; allí encuentro el punto gatillo, en la emergencia
del nervio → sensación de parestesias, disestesias o “quemazón”.
● Tratamiento: aplicación esteroide local + anestésico.

Variantes migrañosas

Condiciones clínicas que se dan en la niñez que parece que aumentan de manera significativa la posibilidad de
que el niño cuando sea grande presente migraña.
Su nombre es dado a que muchas de ellas se asocian a cefalea o tienen ese comportamiento recurrente sin que
haya una patología de base, pero se diferencian por unos pocos sintomas.
Síndrome de vómito cíclico
● Episodios de vómito intenso, incoercible e incluso puede llevar a la deshidratación. Los episodios son
estereotipados y su duración es de un día.
● Motivan consulta a urgencias.
● Entre un episodio y otro los niños son completamente asintomáticos.
● Edad de inicio promedio es a los 5 años, con resolución espontánea alrededor de los 10 años.
● Hasta el 75% de los pacientes desarrollarán migraña más adelante.
● La frecuencia de presentación predecible, similar al cluster donde cada año, por ciertas épocas tiene las
crisis.

Migraña abdominal
● Crisis repetitivas de dolor abdominal no debe ser tipo cólico.
● Se localiza en la línea media y se puede asociar a migraña típica en cuanto a la cefalea o si no, a la
presencia de pródromos y aura (luces amarillas, sentir olores con mayor intensidad) previos al dolor
abdominal. Pero no se pueden dar migraña y dolor abdominal al tiempo.
● No es común que haya cambios en el patrón en el hábito intestinal (en esos casos pensaría más en colon
irritable) ni que persistan los síntomas sin resolución durante periodos prolongados; es similar al vómito
cíclico en cuanto a que son varias crisis, pero el niño es asintomático entre las crisis, en este caso, de
dolor abdominal. Estos niños son llevados a endoscopias y colonoscopias pero todo es normal.
● Tiene alta afinidad a los episodios de estrés, cambios emocionales y en especial a situaciones que retan
la tolerancia del niño (Ej: examenes de colegio, separación de los padres, que le cambien la persona que
lo cuida, etc.).

Vértigo paroxístico

● Dura de pocos minutos a 1 h.

● Puede acompañarse o no de cefalea.
● Debe diferenciarse del vértigo como parte del aura, es decir, que tenga una migraña clásica y el vértigo
actúe como aura o pródromos de una crisis clásica de migraña con aura.

Tortícolis paroxística

● Es escandalosa y ocurre en niños más pequeños, lactantes y motiva a consultar a urgencias.

● Presenta súbitamente desviación de la cabeza y a veces de los ojos, puede asociarse a vómito: se
confunde con convulsiones pero en este caso no hay pérdida de la conciencia.
● Ocurre de forma paroxística: por lo tanto, a veces se confunde con un trastorno del movimiento.
● Se resuelve entre episodios.
● Dura desde días hasta 1 semana en esa posición sin responder a la medicación.
● Tratamiento: antihistaminicos.

Migraña hemipléjica

● Aura consiste en hemiplejia o incluso cuadriplejia → parálisis que con duración independiente de la
cefalea (puede estar menos, lo mismo o más tiempo que la cefalea), persiste incluso durante días, pero
hay recuperación completa de la fuerza muscular.
 ● Es un tipo de canalopatía y cada que le da la crisis de migraña presenta la plejía, de entrada se piensa en
un ACV, pero al resolverse y tener antecedentes de migraña en la familia, se hace el diagnostico de esta
misma.
● Tratamiento: tiene especial respuesta a los calcio antagonistas y algunos modificadores de canales.
Como la acetazolamida.

Hemiplejía alternante de la niñez

● Niños que llegan con debilidad de un hemicuerpo, se resuelve, a los meses en el otro hemicuerpo y
repite el ciclo.
● Son anormalidades en la movilización ocular como nistagmus paroxístico o nistagmus unilateral,
seguido de crisis de parálisis súbita de una extremidad o múltiples extremidades cambiando entre
ataques la extremidad afectada → nos hace sospechar ECV y se le deben hacer todos los estudios
correspondientes.
● La presencia de posturas distónicas y cambios autónomos nos hacen sospechar convulsiones.
● Desaparece durante el sueño pero reaparece al despertar; las crisis pueden o no acompañarse de migraña.
● Es un diagnóstico de exclusión cuando ya se ha buscado lo más común y urgente.

Migraña basilar

● Cefalea occipital con por lo menos 2 síntomas de disfunción del tallo.

● Es muy raro en niños, es mucho más de los adultos. Se debe siempre estudiar.
● Para esta, la teoría vascular es más fuerte.

Migraña confusional

● Pueden o no tener cefalea, de forma episódica tienen desorientación, alteración de la memoria o

dificultades con el reconocimiento facial; son síntomas muy parietales.
● Tiene un componente neuropsicológico más complejo → mal pronóstico al no tener tratamiento
específico, no responde a la medicación profilactica y no se conoce su base fisiopatológica.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Preguntas clave
● ¿Cómo fue el inicio?
● ¿Dónde está localizado?
● ¿Cuánto ha durado el dolor?
● ¿Con qué frecuencia se ha estado presentando?
● ¿Cuál es la intensidad y la calidad del dolor?
● ¿Cómo es el patrón temporal en la distribución del día?
● ¿Qué factores la mejoran o empeoran?
● ¿Cuál es la historia familiar?
● ¿Cuáles son los antecedentes farmacológicos y patológicos?

Banderas rojas (alarmas)

Dentro de las preguntas iniciales, más importante es identificar los signos que nos indican que la cefalea puede
ser secundaria a una lesión intracraneal y sólo en estos casos requiere estudios:
● ¿Cuáles son las características del paciente?
🔴 Edad < 3 años.
🔴 Perímetro cefálico > P95
● ¿Cómo fue el inicio?
🔴 Nocturno, el niño se debió haber acostado sin dolor y éste lo despierta en la noche.
● ¿Dónde está localizado?
🔴 Localización fija occipital.
● ¿Cuál es la intensidad y la calidad del dolor?
🔴 El peor dolor de la vida.
🔴 Empeora en frecuencia o intensidad.
● ¿Cómo es el patrón temporal en la distribución del día?
🔴 Empeora al despertar (vespertino), ocurre en el momento que se sienta o se para, se asocia a vómito
→ muy indicativo de hipertensión intracraneana.
🔴 Vómito en proyectil con o sin dolor.
● ¿Qué factores la mejoran o empeoran?
🔴 Empeora con el valsalva.
● ¿Qué signos/síntomas asociados tiene?
🔴 Síntomas sistémicos: principalmente la diaforesis nocturna, anorexia y pérdida de peso.
🔴 Signos de hipertensión endocraneana o facomatosis (son los síndromes neurocutáneos).
🔴 Signos neurológicos focales.

¿Cuándo comenzó?
● ¿Es crónico o agudo?
● Indagar cuál es la evolución temporal y asociada algún otro síntoma (como dolor en otra parte del
cuerpo).
● Si hay empeoramiento con el tiempo, sospechar:
○ Lesiones ocupantes de espacio.
○ Crisis nuevas y agudas sin empeoramiento: sintomáticas.
○ Se relaciona con un evento externo importante, principalmente los estresantes.

¿Cuál es el patrón?
● Intermitente: separada por intervalos libres de crisis - migraña.
● Crónicas:
○ Con periodos de agudización - cefalea crónica diaria.
○ Permanentes progresivas - masas intracraneales.
● Permanente con cambios en crisis.
● Presencia de diferentes tipos de crisis: puede tener migraña y cefalea tensional al mismo tiempo o un
cluster y una lesión intracraneal.
● Esto esta antes de aguda, subaguda etc…

¿Cuál es la frecuencia?
● ¿Hay varios episodios en un mismo día? → disminuye la probabilidad de que sea migraña.
● ¿Es diaria o semanal?
 ● Impacta en la escolaridad.
● No aparece los fines de semana o en vacaciones → probablemente es cefalea tensional.
● Ocasionalmente severas: nos dejan más tranquilos.

¿Cuál es la duración de la crisis?

● Migraña más corta en niños: 30 - 120 minutos.
● Cuando supera las 24 horas se debe diferenciar de un evento de estatus migrañoso de una cefalea crónica
agudizada.
● Cuando los episodios son ultracortos y de poco impacto: es muy común la consulta por esta causa y
generalmente no son preocupantes, son tipo trueno, este alarma porque el paciente puede ser mal
respondedor a terapia. Un ejemplo de esta clase de pacientes es cuando se da analgesico, duerme y al
levantarse persiste el dolor.

¿Se presenta a alguna hora o circunstancia en particular?

● Nocturna (migraña 25%) o vespertina (muy típica de hipertensión endocraneana).
● Escuela o deportes final del día.
● Cuando se expone al sol, cuando tiene hambre al medio día.
● Al llegar de la escuela.
● Cuando va para la escuela.

Aura o pródromos
● Aura: sensación subjetiva, alucinación.
● Es difícil identificarla, por tanto le podemos pedir que la dibuje o describirla imitando lo que ve o siente.
Al presentarse es indicativo de profilaxis.
● Cuando es persistente unilateral después de desaparecer el dolor, esto puede ser un signo de alarma
● Tipos:
○ Cambio de ánimo en los días u horas previas.
○ Bostezo, hambre, calor, sed: migraña.
○ Visión borrosa y mareo: son dificiles de establecer, tener en cuenta que para el niño esto puede
ser cualquier alteración refractiva, mientras que el mareo es cualquier sintoma vestibular.
○ Náuseas y vómito antes del dolor no son clásicos de la migraña, la secuencia usual es que
aparezcan después del dolor.
○ Síntomas visuales: se debe caracterizar el color, la distribución y movimientos.
○ En migraña el color siempre debe estar en escala de grisis, la distribucion es general abarcando
todo el campo visual, las luces de colores solo se mueve cuando se mueve la sacada de los ojos,
si se persiste quieto el ojo las auras visuales no deben moverse .

Localización
● En los niños no debe ser hemicraneana, también puede ser bifrontal.
● Cuando es muy difusa, de toda la cabeza, es más que todo tensional.
● Unilaterales persistentes, retrooculares y occipitales: signos de alarma.
● Temporal o parietal son más en adolescentes.
● La facial casi siempre es secundaria por alteración en las estructuras óseas.

¿Con qué mejora o empeora?

● Casi todas deben tener beneficio al dormir.
 ● Lo clásico en la migraña es que el ejercicio físico, sol, ayuno, luz intensa, olores fuertes, comidas
grasosas o muy achocolatadas disparan las crisis.
● Empeora al sentarse o pararse, empeora con la lectura: signos de alarma.
● Viene luego de un sueño prolongado o una privación de sueño es muy clásico de cefalea tensional o
migraña.

En los mas pequeños

Pueden aparecer otros sintomas, es dificil si no se pueden interrogar, se debe sospechar cuando hay sudoracion
faical, enrojecimiento ocular, sensación de alucinación visual, nariz húmeda, si cambia el estado de humor y
vomito de forma recurrente pero intermitente.

Esta tabla anterior a modo de resumen.

Tratamiento
Una vez hemos hecho todo el interrogatorio, buscamos signos de alarma, evaluamos al paciente debemos
resolver las preguntas → ¿requiere tratamiento? ¿qué tipo de tratamiento le voy a dar?

Objetivos (especialmente en la migraña)

● Reducción de la frecuencia de las crisis de cefalea, severidad, duración y discapacidad asociada - muy
importante en los niños que tienen que llamar del colegio a los papás para que los recojan a todas horas.
 ● Reducción de la utilización de medicación mal tolerada o inefectiva (sobre todo cuando hay abuso de
analgésicos).
● Mejorar calidad de vida.
● Evitar escalonamiento terapéutico en manejo agudo: cuando el niño está en crisis, se la trato, pero evito
modificar la profilaxis en ese momento. No medicamentos mas fuertes profilacticos en crisis.
● Educación para que los pacientes aprendan a manejar su enfermedada través del control personal de las
crisis - uno de los errores más comunes es que se espera que la intensidad del dolor sea muy alto para
iniciar el tratamiento, cuando la crisis está instaurada y es muy poco probable que en ese punto se pueda
abortar la crisis con medicamentos orales y van a requerir ingreso por urgencias.
● Disminución de la discapacidad asociada al dolor y los síntomas psicológicos.
● Debería identificarse los desencadenantes presentes en la siguiente tabla.

Medicamentos

Cualquiera de ellos puede ser una opción, la mayoría de ellos no tienen evidencia en pediatría, los indicados en
pediatría son:

● AINES: es la mejor opción en los niños según la evidencia. Como Ibuprofeno y Acetaminofén (no
AINE) para profilaxis, ambos iguales y se pueden combinar, el naproxeno en colombia no se usa
mucho pero es bueno. El Ketorolaco al igual que el naproxeno no se usa mucho. Las dosis en tabla.
● Los proquineticos como metroclopramida, la clorperazina, evitan nauseas y tambien potencial la accion
analgesica.
● La Difenhidramina, de manera IV es buena en los equivalentes migrañosos como el vertigo paroxistico
benigno
● El acido valproico indicado de manera IV cuando la crisis es muy refractaria.
Terapia preventiva

- Se ha extrapolado de estudios de adultos, la ciproheptadina es muy buena opción en los niños

pequeños, pero en los grandes no es buena por aumento del apetito, esta también se da en niños
anoréxicos.

- Los antidepresivos y ansioliticos, se usan poco, el que mas se puede utilizar es la amitriptilina porque se
puede titular, hay estudios en niños pequeños. La nortriptilina, duloxetina y velanfaxina, estan
disponibles pero en niños no se usan frecuentes.
 - El Topiramato tiene estudios es muy bueno para la migraña con aura y esta autorizado por FDA (el
único).
- La zonisamida no esta en Colombia
- La acetazolamida, se usa en niños con migraña hemipléjica.
- El acido valproico tiene efectos secundarios, principalmente en mujeres puede dar disfunción hormonal,
si esta cerca a la pubertad mejor no utilizar
- La gabanetina da mucha somnolencia, por lo cual es mal tolerada.
- El propanolol, tiene buena tolerancia, se usa desde recien nacidos, la respuesta no es la mejor como el
topiramato pero es secundario a utilizar.

● Otros: Se debe tener otras opciones para evitar hospitalizaciones. O consultar frecuentes a urgencias.

Estos incluyen:
o Terapia cognitivo conductual, casi siempre hay un componente psicológico.
o El biofeedback, esta de moda, (no dijo que era)
o Nutraceutica, el magnesio ayuda mucho, puede dar nauseas y diarrea. La B2 tambien tiene evidencia
buena, utilizarlo mas en adolescentes.
La coenzima Q10, ayuda en enferemdades mitocondriales que no siempre se pueden identificar, por lo
cual una prueba nutricional podria ayudar. La melatonina en alteraciones del sueño.
El feverfew y petasites ya no se recomiendan.
o Dispositivos, no usal en niños
o Anticuerpos monoclonales.
Manejo

- Terapia SMART : Sleep (adecuado, regular) , Meals (cambios en los habitos alimenticios), Activity
(debe haber actividad física regular pero no excesiva), Relaxation (técnicas para reducir el estrés).
Trigger (encontrar que cosas disparan las crisis)

- Busca quitar el dolor y establecer profilaxis.

CLASIFICACIÓN 2004

1. Migraña:
a. Migraña sin aura.
b. Migraña con aura:
i. Aura típica con cefalea migrañosa.
ii. Aura típica con cefalea no migrañosa.
iii. Aura típica sin cefalea.
iv. Migraña hemipléjica familiar.
v. Migraña hemipléjica esporádica.
vi. Migraña tipo basilar.
c. Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña:
i. Vómitos cíclicos.
ii. Migraña abdominal.
iii. Vértigo paroxístico benigno de la infancia.
d. Migraña retiniana.
e. Complicaciones de la migraña:
i. Migraña crónica.
ii. Estado de mal migrañoso.
iii. Aura persistente sin infarto.
iv. Infarto migrañoso.
v. Crisis epiléptica desencadenada por migraña.
f. Migraña probable:
 i. Migraña sin aura probable.
ii. Migraña con aura probable.
iii. Migraña crónica probable.
2. Cefalea tipo tensión:
a. Episódica infrecuente.
b. Episódica frecuente.
c. Crónica.
d. Probable.
3. Cefalea en racimos (cluster) y otras cefaleas trigémino autonómicas:
a. Cefalea en racimos.
b. Hemicránea paroxística.
c. SUNCT: cefalea neurálgica, unilateral, de corta duración, con inyección conjuntival y
lagrimeo.
4. Otras cefaleas primarias: son muy raras.
a. Cefalea punzante primaria.
b. Cefalea tusígena primaria.
c. Cefalea por ejercicio primaria.
d. Cefalea asociada a la actividad sexual primaria.
e. Cefalea apneica.
f. Cefalea en estallido (thunderclap) primaria.
g. Hemicránea continua.
h. Crónica desde el inicio.
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal, cervical o ambos.
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical: secundarias.
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión: sobre todo a medicamentos crónicos, hay que tener
cuidado en los niños con TDAH y toman metilfenidato, ya que este medicamento puede dar cefalea;
algunos anticonvulsivantes.
9. Cefalea atribuida a infección.
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u
otras estructuras faciales o craneales.
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
14. Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.

**Al final dijo que repasemos los criterios de cada cefalea, porque va a preguntar casos clinicos**