TRANSTORNOS  La inmunidad celular, sobre
INFECCIOSOS
HEPATITES VIRICAS
 Las principales características
de cada uno de los virus
hepatótropos, tras lo cual se
explican las características
clínico patológicos de las
hepatitis víricas agudas y
crónicas.
HEPATITIS A
 El virus de la Hepatitis A (VHA)
suele producir una enfermedad
benigna y autolimitada con un
periodo de incubación de 2-6
semanas.
 El VHA no provoca hepatitis
crónica ni estado de portador, y
es raro que ocasione una
insuficiencia hepática aguda.
 La enfermedad clínica suele ser
leve o asintomática, y es
infrecuente después de la
infancia.
 Los individuos afectados
presentan síntomas
inespecíficos, como fadiga o
pérdida de apetito, y suele
desarrollar ictericia.
 El VHA es un picornavirus de
ARN pequeño, no encapsulado,
de cadena positiva, que ocupa
un género propio, llamado
Hepatovirus.
 Desde el punto de vista de su
ultraestructura, el VHA tiene
una cápside icosaédrica de 27
nm de diámetro.
 El receptor para el VHA es una
glucoproteína integral de la
membrana parecida a la
mucina de clase I con 451
aminoácidos, llamada HAVcr-1
 El VHA se disemina por ingesta
de agua y alimentos
contaminados, y se elimina en
las heces desde 2-3 semanas
antes hasta 1 semana después
de la aparición de la ictericia.
 Es posible detectar el VHA en el
suero y la saliva.
todo la medida por linfocitos T
CDD8+.
 La eliminación fecal termina del
virus termina cuando
aumentan los títulos de IgM
HEPATITIS B
 El virus de la hepatitis B (VHB),
puede provocar
o Hepatitis aguda
seguida de
recuperación y
eliminación del virus
o Hepatitis crónica no
progresiva
o Hepatitis crónica
progresiva que
evoluciona para a
cirrosis
o Insuficiencia hepática
aguda con necrosis
hepática masiva
o Un estado de portador
sano asintomático.
 La hepatopatía crónica
secundaria al VHB es también
un precursor importante en el
desarrollo del carcinoma
hepatocelular, incluso en
pacientes sin cirrosis
 El periodo de incubación es de
2-26 semanas.
 A diferencia el VHA, el VHB
permanece en la sangre hasta y
durante los episodios activos
de hepatitis aguda y crónica.
 Los adultos que se infectan por
VHB tiene síntomas leves o
nulos y no presentan ictericia.
 El restante tiene síntomas
contusiónales inespecífico,
como anorexia, fiebre, ictericia,
y dolor en el cuadrante
superior derecho
 En casi todos los casos, la
infección es autolimitada y se
resuelve sin tratamiento
PRINCIPALES NUCLEOTIDOS
CON CUATRO PAUTAS DE
LECTURA ABIERTAS
o Una proteína del núcleo de la
nucleocápside (HBcAg,
antígeno del core de la
hepatitis B) y un transcrito
polipeptidico más largo, con
una región precore y otra core,
que se denomina HBeAg
persiste en los hepatocitos. La
región precore dirigí la
secreción del polipéptido
HBeAg.
o Las glucoproteínas de la
envoltura (HBsAg, antígeno de
superficie de la hepatitis B),
que corresponde a tres
proteínas:
o HBsAg grandes
o Intermedios
o Pequeños
o Una polimerasa que muestra
actividad ADN polimerasa y
transcriptasa inversa a la vez.
o Proteína HBx, que es precisa
para la replicación del virus y
puede actuar como un
transactivador transcripcional
de los genes víricos y genes del
anfitrión.
 HBsAg aparece antes del
desarrollo de los síntomas,
alcanza su punto máximo
durante la enfermedad
manifiesta y posterior suele
disminuir hasta
concentraciones indetectables
en 12 semanas, aunque puede
persistir en algunos casos hasta
24 semanas.
 Los anticuerpos frente a HBs no
se elevan hasta que termina la
enfermedad aguda, en
concordancia con la
desaparición de HBsAg.
 Los HBeAg, los ADN-VHB y la
ADN polimerasa aparecen en el
suero poco después del HBsAg,
y todos ellos indican una
replicación vírica activa.
 Los anticuerpos anti-HBc de
tipo IgM se vuelven detectables
en el suero poco después de la
aparición d ellos síntomas, en
relación con el aumento de las
concentraciones de
aminoácidos transferasas
séricas (indicativas de
destrucción de hepatocitos). A
lo largo de un periodo de
meses, el anticuerpo IgM
frente a HBc, se sustituye por
 anticuerpos frente a Hbc de
tipo IgG.
 En ocasiones aparecen cepas
de VHB mutadas que no
producen HBeAg, pero son
competentes a nivel replicativo
y expresan HBcAg.
 En estos pacientes, las
concentraciones de HBeAg
pueden ser bajas o
indetectables a pesar de la
existencia de ADN del VHB en
el suero.
 Los mecanismos inmunitarios
innatos de protegen al anfitrión
durante las fases iniciales de la
infección, y una potente
respuesta por células CD4 y
CD8.
 La edad en el momento de la
infección es el mejor predictor
de la cronicidad.
 Cuanto más joven se es en el
momento de la infección por el
VHB, mayor será el riesgo de
cronicidad.
HEPATITIS C
 El virus de la hepatitis c (VHC)
es una causa importante de
hepatopatía a escala mundial y
afecta aproximadamente 170
millones de persona.
 A pesar de todo el número de
pacientes con infección crónica
seguirá aumentando como
consecuencia de la posible
persistencia durante toda la
vida de la infección por el VHC
 El riesgo de infectarse por VHC
mediante un pinchazo con
aguja es unas seis veces
superior al de infectarse por
VIH.
 Los títulos elevados de IgG
frente al VHC que se producen
tras una infección activa no
confieren una inmunidad
eficaz.
 La infección persiste y la
hepatitis crónica son las
características de la infección
por el VHC, a pesar de la
naturaleza en general
asintomática de la enfermedad
aguda.
FACTORES DE RIESGO
 Uso de drogas intravenosas
54%
 Múltiples parejas sexuales 36%
 Cirugía en los 6 meses previos
16%
 Lesiones por pinchazo con
aguja 10%
 Contactos múltiples con una
persona infectada por VHC 10%
 Trabajo dentro del ámbito de la
medicina o la odontología 1,5%
 Desconocido 32%
HEPATITIS D
 Recuérdese que los pacientes
pueden tener múltiples
factores de riesgo, pero un
tercio de los pacientes no tiene
factores de riesgo identificados.
CLINICO VHC
 Características de la infección
crónica por el VHC es el
aumento persistente de las
aminotransferasas séricas. Las
concentraciones oscilan, pero
casi nunca, normalizan.
 En raras ocasiones, incluso
algunos pacientes con
transaminasas normales tienen
riesgo de sufrir una lesión
hepática permanente.
 Los pacientes con
concentraciones detectables de
ARN del VHC en el suero deben
ser sometidas a un segmento
clínico estrecho.
 Un rasgo propio de la infección
de hepatitis C es su asociación
con el síndrome metabólico,
sobre todo con el genotipo 3
del VHC.
 La infección por VHC puede
curar se.
 Hace poco tiempo, el
tratamiento se ha basado en
una combinación de IFN-alfa
pegilado y ribavirina, y la
frecuencia de curaciones
dependía del genotipo del
virus, de forma que los
pacientes con una infección por
genotipos 2 o 3 suelen tener
mejores respuestas.
 Algunos polimorfismos del gen
IL-28B se asocian a una mejor
respuesta frente al interferón a
y la ribavirina.
 IL-28B codifican el interferón
alfa, que está implicado en la
resistencia frente al VHC.
 Los empleados en el
tratamiento antirretrovírico de
gran actividad (TARGA) para la
infección por el VIH
conseguirán modificar la
evolución de la hepatitis C
crónica en la próxima década.
 Denominado también (agente
8), el virus de la hepatitis D
(VHD) es un virus de ARN único
que depende para su ciclo vital
del VHB.
 INFECCIÓN POR VHD
 Se produce una coinfección
tras la exposición a un suero
que contiene tanto VHD como
VHB.
 La coinfección por el VHB y el
VHD provoca una hepatitis
aguda, que no se puede
diferenciar de una hepatitis
aguda B.
 Se trata de un cuadro
autolimitado, normalmente
seguido por la eliminación de
ambos virus.
 Se produce una sobreinfección
cuando un portador crónico del
VHB se expone a un inoculo
nuevo del VHD.
 Esto se traduce en una
enfermedad que parece a los
30-50 días y se caracteriza por
hepatitis aguda grave.
 La sobreinfección puede tener
dos fases:
o Una fase aguda: con
replicación activa del
VHD y supresión del
VHB con
concentraciones de
transaminasas
elevadas.
o Una fase crónica: en la
que disminuye la
replicación del VHD,
 aumenta la replicación
del VHB, las
concentraciones de
transferasas fluctúan y
la enfermedad
progresa a cirrosis y en
ocasiones, a
carcinoma
hepatocelular.
 El ARN del VHD se detecta en la
sangre y el hígado justo antes y
durante los primeros días de la
infección aguda sintomática.
 Cuando la hepatitis 8 crónica se
origina por una sobreinfección
por el VHD, se reconoce HBsAg
en el suero, y los anticuerpos
frente al VHD (IgM e IgG)
persisten durante meses o más.
HEPATITIS E
 El virus de la hepatitis E (VHE)
es una infección transmitida
por vía enteral, a través del
agua, que afecta sobre todo a
adultos jóvenes o de mediana
edad.
 El VHE es una zoonosis con
reservorios animales, como
monos, gatos, cerdos y perros.
 Un rasgo característico de la
infección por el VHE es la
elevada mortalidad entre las
mujeres embarazadas, que se
aproxima de 20%
 En la mayor parte de los casos,
la enfermedad es autolimitada
el VHE no se asocia a
hepatopatía crónica o viremia
persistente en pacientes
inmunocompetentes.
 Antes la aparición de la
enfermedad y capaz de
detectar ARN del VHE y viriones
del virus mediante PCR en
suero y heces.
 Los síntomas se resuelven en 2-
4 semanas, durante las cuales
la IgM se sustituye por
anticuerpos IgG frente al VHE
persistentes.
SINDROMES CLINICOS-
PATOLOGICOS
 Síndromes clínicos
o Infección asintomática
aguda con
recuperación (solo
evidencia serológicas)
o Hepatitis sintomática
aguda con
recuperación,
anictérica o ictérica
o Hepatitis crónica con o
sin progresión a
cirrosis
o Insuficiencia hepática
aguda con necrosis
hepática masiva o
submasiva
 Todos los virus hepatotropos
puede ocasionar una infección
aguda asintomática o
sintomática.
 El VHA y el VHE (en anfitriones
inmunocompetentes) no
producen hepatitis crónica, y
solo un pequeño número de los
adultos infectados por el VHB
desarrolla una hepatitis por
una infección crónica.
 La hepatitis fulminante
(insuficiencia hepática aguda)
es infrecuente y se describe
sobre todo en las infecciones
por el VHA, el VHB y el VHD
según la región.
 El VHE puede producir hepatitis
fulminante en las embarazadas.
INSUFICIENCIA
ASINTOMATICA AGUDA CON
RECUPERACION
 Los pacientes de este grupo
son identificados de forma
incidental por el incremento
mínimo de las transaminasas
séricas o por la presencia
posterior de anticuerpos
antivíricos.
INSUFICIENCIA AGUDA
SINTOMATICA RECUPERACION
 Las enfermedades son divididas
en cuatro fases
o Periodo de incubación
o Fase sintomática
preictérica
o Fase sintomática
ictérica
o Covalencia
INSUFICIENCIA HEPATICA
AGUDA
 La hepatitis vírica es
responsable de
aproximadamente el 10% de
los casos de insuficiencia
hepática aguda
 La supervivencia durante más
de 1 semana puede permitir la
replicación de los hepatocitos
residuales.
 El trasplante hepático es la
uncia opción en aquellos
pacientes cuya enfermedad no
se resuelve antes de que
desarrolla infecciones
secundarias o una insuficiencia
de otros órganos.
HEPATITIS CRONICA
 La hepatitis crónica se define
como la evidencia sintomática,
bioquímica o serológica de un
hepatopatía mantenida o
recidivante durante más de 6
meses.
 Las características clínicas de la
hepatitis crónica son
extremamente variables y no
predicen el pronóstico.
 Las pruebas analíticas pueden
mostrar prolongación del
tiempo de protrombina y, en
algunos casos,
hiperglobulinemia y ligeras
elevaciones de las
concentraciones de fosfatasa
alcalina.
 En los pacientes sintomáticos
más habitual es la fatiga, pero
también pueden presentar con
menos frecuencia malestar,
anorexia y brotes ocasionales
de ictericia leve.
 En la hepatitis crónica
precirrótica, los hallazgos
físicos son escasos y destacan
la hepatomegalia leve,
hipersensibilidad hepática y
esplenomegalia leve.
ESTAFO DE PORTADOR
 En el caso de los virus
o Pacientes que portan
uno de los virus, pero
no tiene hepatopatía
 o Paciente que albergan
uno de los virus y
tiene hepatopatía no
progresiva,
básicamente sin
síntomas ni
discapacidades.
 La infección aguda por VHC
evoluciona a una hepatitis
crónica en el 80% o más de los
infectados y tercio de ellos
pueden progresar a una cirrosis
HEPATITIS VIRICA CRONICA Y
VIH
 De hecho, la infección crónica
por VHB y VHC es actualmente
una causa importante de
morbimortalidad en los
pacientes infectados por VIH,
incluso en aquellos que reciben
tratamiento efectivo frente al
VIH.
 En los pacientes no tratados o
resistentes al tratamiento y
que progresan en consecuencia
al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida
(sida), la hepatopatía es la
segunda causa de muerte más
frecuente.
 En los individuos
inmunocompetentes
infectados por VIH puede que
no existan diferencias en la
gravedad y progresión de la
infección por el VHB o el VHC
en comparación con los
pacientes que no están
infectados por el VIH.
 MORFOLOGIA
HEPATITS VIRICA AGUDA
 Los cambios morfológicos de la
hepatitis vírica aguda y crónica
son iguales en algunas
reacciones farmacológicas y en
las hepatitis autoinmunitarias.
 El estudio macroscópico de los
hígados afectados por una
hepatitis aguda leve muestra
una estructura normal o
ligeramente moteada.
 En el extremo opuesto del
espectro, que corresponde a la
necrosis hepática masiva, el
hígado puede reducirse mucho
de tamaño.
 Microscópicamente, tanto la
hepatitis aguda como la crónica
presentan un infiltrado
linfoplasmocitico
(mononuclear).
 La inflamación portal puede ser
mínima o faltar por completo
en la hepatitis aguda.
 La mayor parte de las lesiones
parenquimatosas aparecen
dispersas por todo el lobulillo
hepático en forma de necrosis
parcheada (hepatitis lobulillar)
 En la hepatitis aguda grave se
observa necrosis confluente de
hepatocitos alrededor de las
venas centrales.
 En estas áreas pueden
identificar restos de células,
fibras de reticulina colapsadas,
cogestión/hemorragia e
inflamación de intensidad
variable.
 En algunos casos se observa
una necrosis hepática masiva
con insuficiencia hepática
aguda, como ya se ha
comentado.
 La lesión no es lo bastante
grave para producir la muerte
(trasplante) y el hígado
sobrevive, con importantes
cicatrices, que en general
sustituyen a las zonas de
necrosis confluente.
HEPATITIS VIRICA CRONICA
 La característica histológica que
define la hepatitis vírica crónica
es la infiltración portal por
células mononucleares.
 A menudo se identifica también
por hepatitis de interfase,
además de la hepatitis
lobulillar, que se distingue por
que se localiza en la superficie
de contacto entre el
parénquima hepatocelular y el
estroma de los espacios porta.
La característica de la
hepatopatía crónica progresiva
es la cicatrización.
 En los casos más graves, la
cicatrización y la formación de
nódulos mantenidos conduce a
la aparición de una cirrosis.
 En la hepatitis B crónica, un
rasgo diagnóstico es la
presencia de hepatocitos (en
vidrio esmerilado).
 La inmunotinción permite
confirmar la presencia de
antígeno vírico.
 En la hepatitis C crónica
presenta agregados linfoides o
folículos linfoides totalmente
formados.
 Aunque la infección también
puede provocar las alteraciones
sistémicas que conducen a un
síndrome metabólico y causar
unas esteatosis hepáticas no
alcohólica.
INFECCIONES
BACTERIANAS,
PARASITARIAS O
HELMINTICAS
 Multitud de gérmenes pueden
infectar el hígado y el árbol
biliar, incluidos bacterias,
hongos, helmintos y otros
parásitos y protozoos.
 Las bacterias también pueden
proliferar en el árbol biliar,
sobre todo cuando el flujo de
salida se ve comprometido por
una obstrucción parcial o
completa.
 Las bacterias pueden provocar
abscesos mediante la
diseminación desde lechos
extrahepáticos, a través del
aporte vascular.
 Los abscesos hepáticos se
asocian a fiebre y, en muchos
casos, dolor en el cuadrante
superior derecho y
hepatomegalia dolorosa.
 Puede aparecer ictericia por
una obstrucción biliar hepática.
 La infección parasitarias y
helmínticas son causas
importantes de morbilidad a
escala mundial, y el higadose
ve afectado con frecuencia.
 Enfermedades
o Paludismo,
esquistosomiasis,
estrongiloidiasis,
 criptosporidiosis,
leishmaniosis
o Hepáticas: Fasciola
hepática, especies de
opisthorchis y
clonorchis sinensis.
 Con frecuencia existen
calcificaciones en las paredes
de los quistes, lo que facilita el
diagnostico radiológico.
HEPATITIS
AUTOINMUNITARIA
 La hepatitis autoinmunitaria es
una hepatitis crónica
progresiva con todas las
características de las
enfermedades
autoinmunitarias en general:
La predisposición genética, la
asociación a otras
enfermedades
autoinmunitarias, la presencia
de autoanticuerpos y la
respuesta terapéutica a la
inmunodepresión.
 Las potentes asociaciones
entre las hepatitis
autoinmunitarias y el HLA
apoyan una predisposición
genética.
 En los pacientes caucasianos
se describe una frecuente
asociación a los alelos DRB1.
CARACTERISTCAS CLINICO-
PATOLOGICAS
 La hepatitis autoinmunitaria se
clasifica en tipos 1 y 2 en
función de los patrones de
anticuerpos circulantes.
o TIPO 1: Mas frecuente
en los individuos de
mediana edad o
ancianos, se
caracteriza por la
presencia de
anticuerpos
antinucleares (ANA),
frente a la actina de
musculo liso (SMA),
frente a los antígenos
solubles del hígado/
hígado- páncreas
(anti-SLA/LP) y con
menos frecuencia, los
antimitocondriales
(AMA).
o TIPO 2: Afectar a niños
y adolescentes, los
principales
marcadores
serológicos son los
anticuerpos
antimicrosomicos del
hígado y el riñón tipo
1 (anti-LKM-1), que
actúan principalmente
frente a CYP2D6, y los
anticuerpos frente al
citosol del hígado tipo  Es frecuente que la
1 (ACL-1).
 MORFOLOGIA
 Los rasgos que se consideran
típicos de las hepatitis
autoinmunitarias.
o Actividad
necroinflamatoria
grave indicada por una
hepatitis de interfase
externa os focos de
colapso  La mayoría de los fármacos o
parenquimatoso o
confluente (necrosis
perivenular o en
puentes)
o Predominio de células
plasmáticas en el
infiltrado inflamatorio
mononuclear
o Rosetas de
hepatocitos en zonas
de actividad marcada
 La enfermedad puede engrosar
con rapidez o ser de curso
lento, aunque ambas
situaciones pueden culminar en
una insuficiencia hepática.
 CLINICA
 La evolución clínica se
correlaciona:
o Lesión hepatocitica
muy grave con
necrosis confluente
externa, pero poca
cicatrización; este
patrón puede
asociarse a una
hepatitis aguda
sintomática
o Una combinación de
marcada inflamación y
cierto grado de
cicatrización, que
parece en la
enfermedad precoz y
tardía.
o Cirrosis quemada, con
escasa actividad
necroinflamatoria, que
presumiblemente
viene precedida por
años de enfermedad
subclínica.
enfermedad clínica debute de
forma aguda 40%, y también
puede producirse un cuadro
fulminante con una
encefalopatía hepática en las 8
semanas siguientes al
comienzo de la enfermedad.
LESIONES HEPATICAS
INDUCIDAS POR
FARMACOS Y TOXINAS
toxinas que afectan al hígado
pueden clasificase como:
o Hepatotóxinas
predecibles, que
actúan por un
mecanismo de
pendiente de dosis y
afectan a la mayor
parte de los individuos
o Hepatotóxinas
impredecibles o
idiosincrásicas, que
aparecen en escasos
individuos y que
suelen ser
independientes de la
dosis.
o Las hepatotóxinas
pueden producir
lesiones por una
toxicidad celular
directa, mediante la
conversión hepática
de un xenobiótico en
una toxina activa, o
por mecanismos
inmunes, como que un
fármaco o metabolito
se comporte como un
hapteno para
 convertir una proteína
celular en un
inmunógeno.
o La hepatotóxina que
con más frecuencia
produce una
insuficiencia hepática
aguda es el
paracetamol.
o La hepatotóxina que
con mas frecuencia
produce una
hepatopatía crónica es
el alcohol.