INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR ATS

Antes de diligenciar el análisis seguro de la tarea AST, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras
llenando la totalidad de las casillas.

° Empresa: coloque el nombre de la empresa en la que se desarrollara el trabajo.

° Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde se ejecutará el trabajo.
° Área/Proceso: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria,
etc.
° Ubicación donde se realiza el trabajo: Anote claramente el área o sitio específico de la Dependencia donde se realizará el trabajo ej.: (Techo, fachada, poste de
alumbrado público, pozo, subestación eléctrica, etc.).
° Fecha de Realización del Trabajo (dd,mm,aaaa): Hace referencia a la fecha en que se desarrollará el trabajo de alto riesgo, coloque en su orden día, mes y año

° Hora de Inicio (am, pm): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm (ej.: 8:45 am, 10:20 pm)
° Hora de Finalización (am, pm): Anote la hora en que terminó el trabajo utilizando hora y minutos.

° Descripción de la tarea: Describa de manera clara el tipo de trabajo que realizará.

° Análisis de la tarea: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción.
° Permisos adicionales: Seleccione cuál de las siguientes TAR se ejecutaran en simultáneo con alturas.

° Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.
° Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.

° Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitación, entrenamiento y aptitud según lo definido en el procedimiento de cada TAR.
° Equipos y Herramientas a Utilizar: Seleccione el tipo de herramientas y/o equipos y escriba el nombre de cada una de las herramientas y/o equipos que utilizara
en la tarea a ejecutar.
° Análisis de la tarea:
° Responda con claridad a cada una de las preguntas planteadas.
° Describa detalladamente cada uno de los pasos de la tarea a ejecutar.
Identifique cada uno de los peligros potenciales y existentes involucrados en la tarea a ejecutar.
° Describa las consecuencias que se pueden generar.
° Describa los controles requeridos.

° Evaluación del riesgo: Responda las preguntas planteadas y siga las recomendaciones que se indiquen.
° Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.
° Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.
° Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitación, entrenamiento y aptitud según lo definido en el procedimiento de cada TAR
° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para alturas.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.
° Emisor: Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es calificada para la observación del cumplimiento de los estándares de seguridad
para trabajo en alturas, y que además posee la autoridad suficiente para autorizar o desautorizar la realización de un trabajo de estas características.
 SISTEMAS DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y CODIGO F-OP/SG SSTA-03

SALUD EN EL TRABAJO VERSION 1

LOGO
Fecha de Aprobacion 7/12/2020
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS
Fecha de Actualizacion
Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:

Fecha de realización del Trabajo (dd/mm/aaaa): Numero de orden de Trabajo:

Hora de Inicio (am/pm): Hora de Finalización (am/pm):

Descripción de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE

ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL? No aplica:

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Estado de Herramientas
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar. /Equipos Ultima Revision
(B/M)
Manuales
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas
Materiales e Insumos
Otras
ANALISIS DE LA TAREA (Describa detalladamente cada respuesta)
¿Qué tan alto se encuentra el lugar de trabajo?

¿Cuál es el sistema de acceso al lugar de trabajo?

¿Se han establecido los puntos de anclaje?

¿Se han realizado los cálculos de la distancia de caída?

¿Cuáles son los sistemas de prevención y protección requeridos?

¿Cuáles son los elementos de protección requeridos?

¿Cuántos trabajadores se requieren?

¿Qué materiales y recursos van a utilizarse?

¿Existen hoyos o grietas debajo del área de trabajo?

¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del área de trabajo?

¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo? (chispas, electricidad,

químicos, superficie resbaladiza, superficies calientes, objetos filosos,
cargas pesadas, etc.)

Peligros e Impactos
Pasos detallados de la tarea Ambientales existentes y Riesgo Consecuencias Controles Requeridos
potenciales
 EVALUACIÓN DEL RIESGO
¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la siguiente pregunta.

No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
 No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

No Nombre y Apellidos de los trabajadores (Ejecutor)

y Personal que participó de la evaluación del ATS Cedula Firma Que actividad de alto Fecha / Hora
riesgo va a realizar

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15

Nombre y Apellido de la persona (Emisor) Quien Solicita la ejecución del trabajo / En

Firma Fecha / hora
caso de trabajo en alturas debe ser el COORDINADOR DE ALTURAS

CC
Nombre y Apellido de la persona (Autoridad del Area)
El responsable del sitio donde se va ejecutar el trabajo Firma Fecha / hora

CC
Nombre y Apellido de la persona (inspeccion AREA HSE) El responsable de SST,/SHE de
Firma Fecha / hora
fabrica

CC

Nombre y Apellido del COORDINADOR (A) TAR - contratista Firma Fecha / hora

CC
Nota : Emisor y Autoridad de Area Hemos verificado en el sitio de trabajo junto al Ejecutor la implementación al 100% de los controles existentes y adicionales para eliminar o minimizar los peligros y los riesgos
asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo.