2.0. Carta Nº172-2021

CONSORCIOÚNIC
O
CONSORCIO Jr. Arica 745 Dpto. 403 Iquitos - Maynas -
Loreto. Tel: (044) 227952
ÚNICO
Iquitos 30 de noviembre del 2021
CARTA N° 172 – 2021 – CU/RC
ING. JOSÉ RAFAEL VÁSQUEZ DE VELASCO

Supervisor de Obra
Copia a : ING. VICTOR JAVIER CABALLERO MORENO

Coordinador Regional de Loreto – UGP Amazonia Rural
Asunto : Alcanza Valorización de Obra N°02, Adicional N°01 (Desde el 01 hasta el
30 de Noviembre)
Referencia : Obra: " INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y

SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE,
DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
Es grato dirigirme a usted en relación a la obra de la referencia, para hacerle llegar adjunto la
presente la valorización de Obra N° 02, correspondiente al periodo del 01 de noviembre al 30 de
noviembre de 2021 en la obra “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO - LORETO”, elaborada con los metrados ejecutados, para su
conformidad y trámite de pago, según su resumen siguiente:
INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA

OBRA
DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO
CLIENTE PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO RURAL - AMAZONIA RURAL
CONTRATISTA CONSORCIO UNICO
PLAZO EJECUCION 120 Días Calendario
PPTO CONTRATO S/. 4,503,841.85
VALORIZACION N° 02 ADICIONAL MONTO VALORIZADO

IT CONCEPDE OBRA - NOVIEMBRE 2021 (Del 01.11.2021 al 30.11.2021)
E TO MONTO IGV TOTA
M BRUTO (0%) L
1.0 PRESUPUESTO PRINCIPAL 147,891.81 0.00 147,891.
0 81
Valorización N°02 ADICIONAL DE OBRA N°01 - Noviembre 2021 147,891.81 0.00 147,891.
81
2.0 AMORTIZACIONES 44,367.54 0.00 44,367.5

0 4
Anticipo (Adelanto directo) 30% (Noviembre del 01/11/2021 al 30/11/2021) 44,367.54 0.00 44,367.5
4
TOTAL A S/ 103,524.27 S/ S/
FACTURAR 0.00 103,524.27
3.0 RETENCIONES 7,394.59 0.00 7,394.59

0
Retencion (5%), Valorizacion N°02 Adicional de Obra N° 1 - Noviembre 2021 7,394.59 0.00 7,394.59
Sin otro particular, quedo de usted.

Atentamente,
CONTENIDO DE LA VALORIZACIÓN N° 02 – DEL 01 AL 30 NOVIEMBRE 2021
DEL CONTRATISTA DE OBRA
"INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO
UNANUE, DISTRITO DE NAUTA - LORETO - LORETO"
CONTIE
ÍTE DESCRIPCI FOLIOS COMENTARIO
NE
M ÓN
SI/NO
1.0 INFORME DE SITUACION
0
1.0 Datos Generales de la Obra
1
1.0 Resumen Ejecutivo de la obra (actualizado al mes)
2
1.0 Fotografías que reflejen el avance alcanzado en el sitio
3
Detalle sobre el número cada una de las clases de
1.0
miembros
4
de su personal y de cada tipo de equipos que tiene en el
sitio.
1.0 Copias de los documentos de Control de Calidad.
5
- Diseño de mezcla
Certificados de calidad de materiales (cemento, fierro,
-
tubos,
ladrillo etc.)
- Ensayo de rotura de probetas
- Pruebas Hidráulicas
- Protocolo de pruebas
- Otros, realizados durante la ejecución de obra en el mes
1.0 Lista de Notificaciones realizadas
6
1.0 Seguridad
7
- Informe de la Salud, Seguridad y el bienestar de las
personas.
Programa paliativo sobre capacitación, suministro,
- detección y diagnóstico de enfermedades de transmisión
sexual y el
VIH/sida (6.7 CGC).
Informe sobre las campañas de capacitación,
- suministro, detección y diagnóstico de enfermedades
de transmisión
sexual y el VIH/sida (cada dos meses).
- Póliza Car
- Seguro (SCTR)
- Pensión, Es salud y otros según corresponda.
1.0 Copia de Cuaderno de Obra
8
1.0 Informe Medio Ambiental
9
1.1 Informe de Monitoreo Arqueológico
0
PLAME (Renta, Essalud Vida, SNP, ESSALUD etc.) (En caso
1.1
de subcontratos)
1
2.0 DECLARACION DEL CONTRATISTA

0
Informe de los Avances Físicos y Valorizados del Contratista,
2.0
gráficos y descripciones detalladas del avance alcanzado.
1
2.0 Resumen de Valorización
2
2.0 Metrados de los avances de obra
3
2.0 Valorización de Avance
4
Cuadro Comparativo entre el avance Programado Vs
2.0
Ejecutado
5
Cuadro de montos que deba deducirse para fines de
2.0 retención
6
Cuadros de montos que deban agregarse para el
2.0 anticipo y que deban ser deducidos para sus
7 reembolsos de
conformidad con la cláusula 14.2 (Anticipo).
Deducción de montos certificados en todos los certificados
2.0
de
8 pago anteriores.
2.0 Cartas Fianzas
9
- Fiel Cumplimiento
- Adelanto Directo
CONSORCIO ÚN
ICO
CONSORCIO Jr. Arica 745 Dpto. 403
Iquitos - Maynas - Loreto.
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME DE EJECUCIÓN DE OBRA N° 02 ADICIONAL DE OBRA N°01

NOVIEMBRE 2021 (01/11/2021 AL 30/11/2021)
OBRA “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO – LORETO”
VALORIZACIÓN DE OBRA N°02

ADICIONAL DE OBRA N°01
(DEL 01/11/2021 AL 30/11/2021)
Supervisor : José Rafael Vásquez de Velasco
Contratista : Consorcio Único
HIPOLITO UNANUE – NOVIEMBRE 2021
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD

NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
INDICE
1. INFORME SITUACIONAL DE LA OBRA
1.1. DATOS GENERALES DE LA OBRA
1.2. RESUMEN EJECUTIVO DE LA OBRA
1.2.1. ANTECEDENTES
1.2.2. OBJETIVOS Y METAS
1.2.3. CONDICIONES GENERALES DE CONTRATO
1.2.4. ASPECTOS EVALUADOS DURANTE EL PROCESO DE EJECUCION
1.2.5. TRABAJOS EJECUTADOS DURANTE EL PERIODO VALORIZADO
1.3. PANEL FOTOGRÁFICO CORRESPONDIENTE AL PERIODO VALORIZADO
1.4. ORGANIZACIÓN DEL CONTRATISTA
1.4.1. PERSONAL PROFESIONAL (CLAVE)
1.4.2. PERSONAL TÉCNICO Y OBRERO
1.4.3. MAQUINARIAS Y EQUIPOS
1.5. COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DE CONTROL DE CALIDAD
1.5.1. DISEÑO DE MEZCLA
1.5.2. CERTIFICADOS DE CALIDAD DE MATERIALES
1.5.3. ENSAYO DE ROTURA DE PROBETAS
1.5.4. PRUEBAS HIDRÁULICAS
1.5.5. PROTOCOLO DE PRUEBAS
1.5.6. OTROS, REALIZADOS DURANTE LA EJECUCIÓN DE OBRA EN EL MES
1.6. LISTA DE NOTIFICACIONES REALIZADAS
1.7. SEGURIDAD
1.7.1. INFORME DE LA SALUD, SEGURIDAD U EL BIENESTAR DE LAS PERSONAS
N°6
1.7.2 PROGRAMA PALIATIVO SOBRE CAPACITACIÓN, SUMINISTRO, DETECCIÓN Y
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL
VIH/SIDA
1.7.3 INFORME SOBRE LAS CAMPAÑAS DE CAPACITACIÓN, SUMINISTRO,
CETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Y EL VIH/SIDA
1.7.4 PÓLIZA CAR
1.7.5 SEGURO (SCTR)
01.07.06. PENSIÓN, ES SALUD Y OTROS
1.7. COPIA DE CUADERNO DE OBRA
1.8. INFORME MEDIO AMBIENTAL N° 07
1.9. INFORME MONITOREO ARQUEOLOGICO N° 07
01.10. PLAME (RENTA, ES SALUD VIDA, SNP, ESSALUD ETC.)
2. DECLARACION DEL CONTRATISTA
2.1. INFORME DE LOS AVANCES FÍSICOS Y VALORIZADOS DEL CONTRATISTA
2.2. RESUMEN DE VALORIZACIÓN
2.3. METRADOS DE LOS AVANCES DE OBRA
2.4. VALORIZACIÓN DEL AVANCE DE LA OBRA
2.5. CUADRO COMPARATIVO DE AVANCE PROGRAMADO VS EJECUTADO
2.6. CUADRO DE MONTOS QUE DEBA DEDUCIRSE PARA FINES DE RETENCIÓN
2.7. CUADROS DE MONTOS QUE DEBAN AGREGARSE PARA EL ANTICIPIO Y QUE
DEBAN SER DEDUCIDOS PARA SUS REEMBOLSOS DE CONFORMIDAD CON LA
CLAÚSULA 14.2
2.8. DEDUCCIÓN DE MONTOS CERTIFICADOS EN TODOS LOS CERTIFICADOS DE
PAGO ANTERIORES
2.9. CARTAS FIANZAS
2.9.1. FIANZA DE FIEL CUMPLIMIENTO
2.9.2. FIANZA DE ANTICIPO (ADELANTO DIRECTO)
3. ÍTEMS
ÍTEM 1.03 : PANEL FOTOGRAFICO CORRESPONDIENTE AL PERIODO VALORIZADO
ÍTEM 1.04 : DETALLE DEL PERSONAL Y DE LOS EQUIPOS EN OBRA
ÍTEM 1.05 : COPIA DE LOS DOCUMENTOS DE CONTROL DE
CALIDAD ÍTEM 1.06 : LISTA DE NOTIFICACIONES REALIZADAS
ÍTEM 1.07 : SEGURIDAD
- INFORME DE LA SALUD, SEGURIDAD Y EL BIENESTAR DE LAS
PERSONAS
- PROGRAMA PALIATIVO SOBRE CAPACITACIÓN, SUMINISTRO,
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL VIH/SIDA
- INFORME SOBRE LAS CAMPAÑAS DE CAPACITACIÓN,
SUMINISTRO, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL VIH/SIDA.
- POLIZA CAR
- SEGURO (SCTR)
- PENSIÓN, ESSALUD Y OTROS
ÍTEM 1.08 : COPIA DEL CUADERNO DE OBRA
ÍTEM 1.09 : INFORME MEDIO AMBIENTAL
ÍTEM 1.10 : INFORME DE MONITOREO
ARQUEOLÓGICO ÍTEM 1.11 : PLAME
ÍTEM 2.01 : INFORME DE AVANCE FÍSICOS Y VALORIZADOS DEL
CONTRATISTA ÍTEM 2.02 : RESUMEN DE VALORIZACIÓN
ÍTEM 2.03 : METRADOS DE LOS AVANCES DE OBRA
ÍTEM 2.04 : VALORIZACIÓN DEL AVANCE DE OBRA
ÍTEM 2.05 : CUADRO COMPARATIVO DE AVANCE PROGRAMADO VS EJECUTADO
ÍTEM 2.06 : CUADROS DE MONTOS QUE DEBA DEDUCIRSE PARA FINES DE
RETENCIÓN
ÍTEM 2.07 : CUADRO DE MONTOS QUE DEBAN AGREGARSE PARA EL ANTICIPO Y
QUE DEBAN SER DEDUCIDOS PARA SUS REEMBOLSOS DE CONFORMIDAD CON LA
CLAUSULA 14.2.
ÍTEM 2.08 : DEDUCCIÓN DE MONTOS CERTIFICADOS EN TODOS LOS
CERTIFICADOS DE PAGO ANTERIORES.
ÍTEM 2.09 : CARTAS FIANZAS
- FIEL CUMPLIMIENTO
- ADELANTO DIRECTO
ÍTEM 2.10 : CERTIFICADOS DE HABILIDAD DE PROFESIONALES

1. INFORME DE SITUACION
1.1 DATOS GENERALES DE LA
OBRA
INFORME MENSUAL DE EJECUCION DE OBRA N° 02 – ADICIONAL DE OBRA N°1
1. INFORME SITUACIONAL DE LA OBRA
1.1 DATOS GENERALES DE LA OBRA
Obra : “Instalación Del Servicio De Agua Potable Y Saneamiento En

La Comunidad Nativa de Hipólito Unanue, Distrito De Nauta,
Provincia De Loreto - Loreto”
Ubicación : C.N. Hipólito Unanue – Distrito de Nauta – Provincia de Loreto -
Loreto
Entidad : Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR
Proceso : LPN N° 002-2020 /VIVIENDA/VMCS/PNRS-AMAZONIA RURAL
2da. CONVOCATORIA, lote 1.
Contrato : Contrato de Ejecución de Obras N° 005-2021/VIVIENDA
/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL
Modalidad Ejecución : Por contrata – A Suma Alzada
Supervisor : Ing. José Rafael Vásquez de Velasco - CIP Nº 36208
Monto Contratado : 4,503,841.85 Soles
Ppto adicional de obra N°01 : 1,478,922.23
Ppto. Deductivo vinculante : 906,705.45
N°01
Monto Mod. Contratado : 5,076,058.63
Presentación Oferta : 26 de noviembre del 2020
Firma de Contrato : 22 de abril del 2021
Entrega de terreno : 02 de junio del 2021
Fecha de Anticipo : 30 de abril del 2021
Monto de Anticipo : 1’351,152.60 Soles
Entrega de Anticipo : 09 de junio del 2021
Inicio de Obra Físico : 03 de junio del 2021
Inicio de Obra Admin. : 10 de junio del 2021
Plazo de Ejecución : 120 días calendario
Plazo de Liquidación : 30 días calendario
Término Previsto : 07 de octubre del 2021
La obra se ejecuta con la modalidad de contrata, bajo el sistema de contratación A SUMA

ALZADA.
1.2 RESUMEN EJECUTIVO
DE LA OBRA
1.2 RESUMEN EJECUTIVO DE LA OBRA ACTUALIZADO
1.2.1. ANTECEDENTES
▪ Mediante Licitación Pública N°002-2020/VIVIENDA/VMCS/PNSR-Amazonía

Rural – 2da. Convocatoria, el comité especial con fecha 22 de marzo del
2021 otorgo la Buena Pro a la Empresa Contratista CONSORCIO UNICO,
representado por Ing. Carlos Alberto Chuquilín Cabanillas, con domicilio
legal común en Jr. Arica 745 Dpto. 403 Iquitos - Maynas – Departamento de
Loreto.
▪ Con Fecha 22 de abril del 2021 se celebró el CONTRATO N°005-

2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL, entre el postor ganador
CONSORCIO UNICO representado por Ing. Carlos Alberto Chuquilín
Cabanillas y la entidad el PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO
RURAL representado por el Gerente General el Sr. Juan Francisco Miranda
Leyva.
▪ Con fecha 13/05/2021 - Carta N°187-
2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL la entidad entrego (en
formato digital “.pdf” y nativo) al contratista el expediente técnico de la obra:
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
EN LA CC.NN DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO, LORETO”.
▪ Con fecha 02/06/2021 se llevó a cabo la entrega del terreno, donde

representantes de la Entidad y Contratista se reunieron en el lugar de la
obra para firmar el acta de entrega de terreno correspondiente.
▪ Con fecha 01/06/2021 – Carta N°135-2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR-AR-
UGR LORETO, la entidad notificó al contratista la designación del Ing. José
Rafael Vásquez de Velasco como inspector de obra.
▪ La entrega del anticipo (Fiel Cumplimiento) solicitado por el contratista por

la suma de S/ 450,384.19, el mismo que se encuentra respaldado mediante
la Carta Fianza de Fiel Cumplimiento N°3002021018414 AVLA, con
vigencia hasta el 12/10/2021.
▪ La entrega del anticipo (Adelanto Directo) solicitado por el contratista por

la suma de S/ 1,351,152.60, el mismo que se encuentra respaldado
mediante la Carta Fianza de Fiel Cumplimiento N°3002021018580 AVLA,
con vigencia hasta el 07/08/2021.
▪ Mediante Carta N°29- 2021–CU/RC – Informe de Revisión del Expediente
Técnico, con fecha 15/06/21, el representante común el Ing. Carlos Alberto
Chuquilin Cabanillas alcanza el informe de compatibilización del proyecto al
Ing. Juan Francisco Miranda Leyva para su evaluación y pronunciamiento
respecto a las incompatibilidades encontradas en el expediente técnico de
la referencia.
▪ Mediante Carta N°32- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº 001, con

fecha 17/06/21, el representante común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín
Cabanillas alcanza el informe de Cambio de Material y Proceso de
Galvanizado en Estructuras Metálicas al Ing. José R. Vásquez de Velasco
para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.

Cabanillas alcanza el informe de Incompatibilidad en Seguridad y Salud en
el Trabajo, Plan Covid 19 contraviniendo las Normas de Salud Vigentes al
Ing. José R. Vásquez de Velasco para su evaluación y pronunciamiento
respecto al cambio.

Cabanillas alcanza el informe de Incompatibilidad en Verificacion de diseño
y cambio de Dimensiones de Cimentación Z1 - Z2 al Ing. José R. Vásquez
de Velasco para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.
▪ Mediante Carta N°41- 2021–CU/RC Respuesta a Carta Nº 08

Pronunciamiento de Supervisor, con fecha 27/06/21, el representante
común el Ing. Carlos Alberto Chuquilin Cabanillas alcanza el informe de
Respuesta al Supervisor Referente a Compatibilización de Expediente
Técnico al Ing. José R. Vásquez de Velasco para su evaluación y
pronunciamiento.
Respuesta al Supervisor Referente a Cambio de Acero G90 al Ing. José
R.
Vásquez de Velasco para su evaluación y pronunciamiento respecto al
cambio.

Respuesta al Supervisor Referente a Cimentación al Ing. José R. Vásquez
de Velasco para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.
▪ Mediante Carta N°52- 2021–CU/RC, con fecha 06/07/21, el representante
común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín Cabanillas alcanza la carta con
asunto CUMPLO CON INFORMAR PARTICIPACIÓN DE
PROFESIONALES al Ing. José R. Vásquez de Velasco para su
evaluación y pronunciamiento respecto.
▪ Mediante Carta N°57- 2021–CU/RC, con fecha 19/07/21, el representante

común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín Cabanillas alcanza el Plan de
Trabajo y Cronograma de Utilización de Recursos – Comunidad Nativa
Hipólito Unanue al Ing. José R. Vásquez de Velasco para su evaluación y
pronunciamiento respecto al cambio.
▪ Mediante Carta N°61- 2021–CU/RC – Prórroga Nº01, con fecha 25/07/21,
el representante común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín Cabanillas alcanza
el informe de Prórroga de Plazo de Terminación Nº 01 al Ing. José R.
cambio.
▪ Mediante Carta N°63- 2021–CU/RC – Reclamación Final G90, con fecha

26/07/21, el representante común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín Cabanillas
alcanza el informe Técnico Nº 05 – Reclamación Completa Dentro del
Plazo y Absolviendo Observaciones al Ing. José R. Vásquez de Velasco
para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.
▪ Mediante Carta N°64- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº004, con
Cabanillas alcanza la Notificación respectiva Nº 004 Por incompatibilidad en
partida de Acero de Refuerzo en Zapatas al Ing. José R. Vásquez de
Velasco para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.

partida de Desbroce y Limpieza de Terreno al Ing. José R. Vásquez de
Velasco para su evaluación y pronunciamiento respecto al cambio.
partida de Corte en Terreno normal y Eliminación del Material derivado de
dicha Actividad al Ing. José R. Vásquez de Velasco para su evaluación y
pronunciamiento respecto al cambio.
partida de Trazo, Nivelación y Replanteo en Estructuras al Ing. José R.
cambio.
▪ Mediante Carta N°90- 2021–CU/RC – Desistimiento del Procedimiento de

Reclamación, con fecha 25/08/21, el representante común el Ing. Carlos
Alberto Chiquilín Cabanillas alcanza la solicitud de dejar sin efecto los
documentos notificados bajo el procedimiento de reclamación, las cuales
son a) CARTA N°77- 2021–CU/RC – Reclamación final Acero Corrugado, b)
CARTA N°78- 2021–CU/RC – Reclamación final Desbroce y Limpieza y c)
CARTA N°79- 2021–CU/RC – Reclamación final Corte Manual en Terreno.
▪ Mediante Carta N°96- 2021–CU/RC – Notificación Reclamación por Prorroga
de plazo por la demora atribuible a la entidad en el procedimiento de
modificación G90, con fecha 11/09/21, el representante común el Ing. Carlos
Alberto Chiquilín Cabanillas señala los hechos y circunstancias que dan
origen a la reclamación mediante, Carta N° 029-2021-CU/RC, se propone
modificación de calidad referente al Acero estructural ASTM A-1011 Grado
36 con Galvanizado según norma ASTM-A123 técnicamente es factible.
▪ Mediante Carta N°99- 2021–CU/RC – Alcanzo Reclamación Completa

dentro del plazo – SST COVID19, con fecha 14/09/21, el representante
común el Ing. Carlos Alberto Chiquilín Cabanillas alcanza la
reclamación por reconocimiento de las partidas omisas en pleno estado
de emergencia sanitaria nacional D.S. N°009-2021-SA y el CONTRATO DE
JECUCION DE OBRA SUBCLAUSULA 13.1 (derecho y seguridad). Bajo el
procedimiento de la SUBCLAUSULA 13.1 (derecho a introducir
modificaciones).
▪ Mediante CARTA N° 431 -2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR-AR-UGR LORETO,

emitida por la entidad el dia 04.10.2021, donde el área técnica da el
pronunciamiento favorable al cambio de material de estructuras metálicas en
el galvanizado con la norma ASTM 123, con la cual se da por culminado la
causal “DEMORA EN EL PRONUNCIAMIENTO DE LA ENTIDAD DEBIDO
AL CAMBIO DE ESPECIFICACION DEL G90”
▪ Con CARTA N° 425 -2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONÍA RURAL,

emitida por la entidad el dia 20.10.2021, con asunto, aprobación de
modificación N°01 Deductivo y adicional de obra comunidad nativa de
Hipolito Unanue, con la cual se da por culminado la causal “DEMORA EN LA
APROBACIÓN DEL PRESUPUESTO ADICIONAL DEDUCTIVO
VINCULANTE N°01”.
1.2.2. OBJETIVO Y METAS
1.2.2.1. OBJETIVOS
Objetivo General
El objetivo central de este estudio consiste en DISMINUIR LA

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE ORIGEN HÍDRICO EN
LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE.
Objetivos Específicos
➢ Dotar al Centro Poblado de adecuado sistema de abastecimiento

de agua potable y demás infraestructuras necesarias para brindar
un servicio operativo de abastecimiento de agua potable acorde
a las necesidades de los beneficiarios.
➢ Disponer de una adecuada infraestructura de disposición
sanitaria de excretas y aguas residuales.
➢ Implementar estrategias de participación comunitaria
garantizando la participación activa de la población en todas las
fases del proyecto.
➢ Promover la apropiación y el empoderamiento del servicio de
agua potable por parte de la población, para garantizar su
sostenibilidad.
➢ Fortalecer las capacidades de la JASS como instancia de
coordinación y gestión del sistema de agua potable, promoviendo
la participación equitativa de hombres y mujeres.
➢ Elevar los niveles de concertación a fin de garantizar el
financiamiento y sostenibilidad del proyecto.
➢ Promover estrategias de autogestión fortaleciendo las
instancias organizativas de la población y gobiernos locales
para una administración y mantenimiento eficiente de todo el
sistema.
➢ Transferir y fortalecer los conocimientos y habilidades de la
población para una gestión, operación y mantenimiento
eficiente y sostenible del proyecto.
➢ Fortalecer los niveles de identidad y ciudadanía de la población
como condición inherente a sus derechos humanos en el
acceso a servicios de agua potable.
➢ Promover una cultura de respeto sobre el entorno de la zona
vinculado a la preservación de recursos naturales.
➢ Estimular el establecimiento de acuerdos para afrontar problemas
y búsqueda de soluciones concertadas en el manejo del agua
como recurso no renovable y finito.
1.2.2.2. METAS
Sistema por Abastecimiento por Agua de Lluvias (62 unidades):

• 56 sistemas de recolección de agua de lluvia en viviendas.
• 03 sistema de recolección de agua de lluvia en Instituciones Educativas.
• 03 sistemas de recolección de agua de lluvia para docentes.
Cabe señalar que el sistema de captación de agua de lluvia incluye:
- Techo de cobertura de acero laminado en frio recubierto con aluzinc

pre pintado para recolección de agua de lluvia con de 49.90m2.
- Dos Tanques de almacenamiento de agua 2,500 litros
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 250 litros a ser
ubicado en el techo de la UBS domiciliarias.
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 600 litros a ser
ubicado en el techo de la UBS de las I.E.
- Sistema con cloración en línea
- Sistema interceptor de primeras aguas mediante tanque de 250 lts
- Sistema de Pararrayos tipo Franklin y puesta a tierra.
- Plataforma metálica para soporte de almacenamiento de agua.
- Lavadero multiusos de fibra de vidrio de dimensiones 60x45x29cm.
Lavadero multiusos (69 unidades):

• 56 lavaderos multiuso de lluvia en viviendas.
• 03 lavaderos multiuso en Instituciones Educativas para docentes.
• 10 número de lavaderos multiuso en Instituciones Sociales.
Sistema de Saneamiento (62 unidades):
• 56 sistemas de UBS CC en viviendas.
• 01 sistema de UBS CC en Instituciones Inicial – Jardín.
• 02 sistemas de UBS CC en Institución Educativa primaria – secundaria.
• 03 sistemas de UBS CC para docentes.
1.2.3. CONDICIONES GENERALES DE CONTRATO.
El plazo contractual o administrativo de ejecución de obra inició el 10 de

junio del 2021, pero físicamente el inicio de ejecución las actividades se
realizaron desde el día 03.06.2021, dentro del marco del contrato suscrito
por las partes y conforme a los documentos que conforman el expediente
técnico, con un presupuesto contratado de 4,503,841.85 soles incluido el
impuesto general a las ventas (IGV) igual a cero, con un plazo de ejecución
de obra de 120 días calendario y término previsto para el 07 de octubre del
2021; considerando adicional 30 días calendario para la elaboración y
presentación de la liquidación de la obra.
1.2.4. ASPECTOS EVALUADOS DURANTE EL PROCESO DE EJECUCION
➢ Libre disponibilidad de terrenos:
Durante la visita técnica realiza al área de influencia del proyecto el cual

contemplara la ejecución del Sistema de Recolección de agua de Lluvia,
lavaderos multiusos e instalación de las unidades básicas de saneamiento
en la comunidad de Hipólito Unanue, se logró evidenciar lo siguiente:
• Los módulos correspondientes para cada vivienda se encuentran libres
de interferencias con los propietarios aledaños.
• Las ubicaciones de los módulos a ejecutar dentro del área proyectada

de cada vivienda, presentan interferencia con árboles, arbustos y
diferentes plantaciones pequeñas, por lo cual se tiene que adecuar a
la disponibilidad del terreno.
• Así mismo se ha detectado viviendas no habitadas y en otros casos,

viviendas habitadas y no incluidas en proyecto.
1.2.5. TRABAJOS EJECUTADOS DURANTE EL PERIODO VALORIZADO
1.2.5.1. AVANCE FÍSICO POR PARTIDAS
ITEM 2.03: Metrados de los avances de Obra
1.3 PANEL FOTOGRÁFICO CORRESPONDIENTE AL PERIODO VALORIZADO.
ITEM 1.03: Panel Fotográfico correspondiente al periodo valorizado
1.4 ORGANIZACIÓN DEL CONTRATISTA

ITEM 1.04: Panel Fotográfico correspondiente al periodo valorizado
1.5 COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DE CONTROL DE CALIDAD
1.5.1. DISEÑO DE MEZCLA
El Diseño de Mezcla se adjunta en la valorización, conforme se vayan
ejecutando las partidas respectivas de concreto.
1.5.2. CERTIFICADOS DE CALIDAD DE MATERIALES
Los certificados de calidad se adjuntarán en la presente valorización
1.5.3. ENSAYO DE ROTURA DE PROBETAS
No se realizaron rotura de probetas durante el periodo de la valorización N°02

ADICIONAL N°01 perteneciente a noviembre.
1.5.4. PRUEBAS HIDRÁULICAS
No se realizaron pruebas hidráulicas durante el periodo de la valorización N°02

ADICIONAL N°01 perteneciente a noviembre.
1.5.5. PROTOCOLO DE PRUEBAS
No se realizaron protocolos de pruebas durante el periodo de la valorización

N°02 ADICIONAL N°01 perteneciente a noviembre.
1.5.6. OTROS, REALIZADOS DURANTE LA EJECUCIÓN DE OBRA EN EL MES

Respecto a otros tipos de ensayos no se realizaron durante el periodo de la
valorización.
1.6 LISTA DE NOTIFICACIONES REALIZADAS

ITEM 1.06: Notificaciones
1.7 SEGURIDAD
- INFORME DE LA SALUD, SEGURIDAD Y BIENESTAR DE LAS PERSONAS.
ITEM 1.07: Informe de la Salud, Seguridad y Bienestar de las personas
- PROGRAMA PALIATIVO SOBRE CAPACITACIÓN, SUMINISTRO, DETECCIÓN Y

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL VIH/SIDA.
ITEM 1.07: Programa Paliativo
- INFORME SOBRE LAS CAMPAÑAS DE CAPACITACIÓN, SUMINISTRO,

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y
EL VIH/SIDA.
ITEM 1.07: Informes Sobre Campañas
- PÓLIZA CAR
ITEM 1.07: Póliza CAR
- SEGURO (SCTR)
ITEM 1.07: Seguro SCTR
- PENSIÓN, ES SALUD Y OTROS
ITEM 1.07: Pensión, Es Salud y Otros
1.8 COPIA DE CUADERNO DE OBRA
ITEM 1.08: Copia de Cuaderno de Obra

1.9 INFORME MEDIO AMBIENTAL N°7
ITEM 1.09: Informe Medio Ambiental
1.10 INFORME MONITOREO ARQUEOLOGICO N°4
ITEM 1.10: Informe Monitoreo Arqueológico
1.11 PLAME (RENTA, ES SALUD VIDA, SNP, ESSALUD ETC.)
ITEM 1.11: RENTA, ES SALUD VIDA, SNP, ESSALUD ETC.
2. DECLARACIÓN DEL CONTRATISTA
2.1. INFORME DE LOS AVANCES FÍSICOS Y VALORIZADOS DEL CONTRATISTA
Del 01 al 30 de noviembre del 2021, se procesa la Valorización N° 02 Adicional de

Obra N°1, con un monto valorizado a costo directo de S/ 132,855.23 soles, que
representa el 10.00% de avance real parcial y 25.00 % de avance acumulado. Por lo
tanto la obra se encuentra desarrollándose de manera ATRASADA, para esto se
muestra el ITEM 2.01: Informe de avance físico y valorizado del contratista.
Es preciso indicar que con CARTA N° 425 -2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONÍA
RURAL, emitida por la entidad el dia 20.10.2021, con asunto, aprobación de
modificación N°01 Deductivo y adicional de obra comunidad nativa de Hipolito Unanue,
con la cual se da por culminado la causal de demora en la aprobación del presupuesto
adicional por la modificación de especificación del material G90, por parte de la
Entidad.
En ese sentido, al presupuesto contractual del presente mes se le ha retirado las

partidas del presupuesto deductivo vinculante del adicional de obra N°01.
2.2. RESUMEN DE VALORIZACIÓN
Del 01 al 30 de Noviembre del 2021, El monto valorizado correspondiente a la 2da

valorización del Adicional de obra N°1 asciende a la suma de S/ 147,891.81 soles,
se aplicó la amortización por el anticipo (adelanto directo) con un monto de S/ 44,367.54,
resultando el monto a Facturar correspondiente a la Valorización N° 02, la suma de
S/ 103,524.27 Soles, para esto se muestra el ITEM 2.02: Resumen de Valorización.
2.3. METRADOS DE LOS AVANCES DE OBRA
Del 01 al 30 de Noviembre del 2021, se ejecutaron físicamente las partidas
correspondientes a obras de estructuras metálicas concernientes a columnas
metálicas perfil canal C154x74 e=3mm, Vigas principales metálicas perfil canal
C154x74 e=3mm, Vigas de amarre metálica perfil canal C154x74 e=3mm, Viga de
amarre metálica perfil canal C154x74 e=3mm para el área de captación,
almacenamiento, ubs y tanque elevado, para esto se muestra el ITEM 2.03: Metrados
de los avances de Obra.
2.4. VALORIZACIÓN DEL AVANCE DE LA OBRA
Del 01 al 30 de Noviembre del 2021, se procesa la Valorización N°02 del adicional

de obra N°1, con un monto valorizado a nivel de Costo Directo S/ 132,855.23 Soles,
considerando un Monto de Gastos Generales de S/ 1,751.06 y una Utilidad S/
13,285.52 haciendo un subtotal de Soles, S/ 147,892.21, para esto se muestra el ITEM
2.04: Valorización del Avance de la Obra.
2.5. CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL AVANCE PROGRAMADO VS EJECUTADO
ITEM 2.05: Cuadro Comparativo de Avance Programado Vs Ejecutado
2.6. CUADRO DE MONTOS QUE DEBAN DEDUCIRSE PARA FINES DE RETENCIÓN
ITEM 2.06: Cuadro de montos a deducir por retenciones.
2.7. CUADRO DE MONTOS QUE DEBAN AGREGARSE PARA EL ANTICIPO Y QUE

DEBAN SER DEDUCIDOS PARA SUS REEMBOLSOSDE CONFORMIDAD CON
LA CLAÚSULA 14.2
ITEM 2.07: Cuadros de Amortizaciones y Deducciones por anticipo.
2.8. DEDUCCIÓN DE MONTOS CERTIFICADOS EN TODOS LOS CERTIFICADOS

PAGO ANTERIORES.
Se presenta hasta el mes de Octubre que corresponde a la valorización N°01

del adicional de obra N°01.
2.9. CARTAS FIANZAS
2.9.1. FIANZA DE FIEL CUMPLIMIENTO
ITEM 2.09: Fianza de Fiel Cumplimiento.

2.9.2. FIANZA DE ANTICIPO (ADELANTO DIRECTO)
ITEM 2.09: Fianza de Anticipo (Adelanto Directo)

3. ANEXOS
1.3 FOTOGRAFÍAS DEL
AVANCE ALCANZADO EN
EL SITIO
CONSORCIO CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Jr. Arica 745 Dpto. 403
Tel: (044) 227952
ILUSTRACION N°01
PROTOTIPO FISICO DE UBS DOMICILIARIA – COLUMNAS Y VIGAS C154x74x18mm –

COMPONENTE DE SANEAMIENTO
ILUSTRACION N°02
PROTOTIPO FISICO DE UBS DOMICILIARIA – COLUMNAS Y VIGAS C154x74x18mm –

COMPONENTE DE AGUA POTABLE
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA

DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
ILUSTRACION N°03
PLATAFORMA DE ALMACENAMIENTO 2,500 Lt. – COMPONENTE CAPTACION –

PROTOTIPO DE UBS DOMICILIARIO
ILUSTRACION N°04
SECTOR DE ESCALERAS DE SS.HH. UBS – COMPONENTE DE

SANEAMIENTO – PROTOTIPO DE UBS DOMICILIARIO
CONSORCIO ÚN
IJr. C
AricaO745 Dpto. 403 Iquitos -
CONSORCIO Maynas - Loreto. Tel: (044) 227952
ÚNICO
1.4 DETALLE DEL PERSONAL Y

DE LOS EQUIPOS EN OBRA

CONSORCIO ÚNIC
O
Jr. Arica 745 Dpto. 403 Iquitos -
CONSORCIO Maynas - Loreto. Tel: (044)
227952
ÚNICO
1.4. ORGANIZACIÓN DEL CONTRATISTA

1.4.1. PERSONAL PROFESIONAL (CLAVE)
CAR CAN PARTI
GO T. C.
Ing. Pedro Miguel Garcia
01 100.00
Villena Residente de la
%
Obra
Ing. Santos Leoncio Enriquez
01 100.00
Zarsosa Ingeniero asistente de %
residente de obra
Ing. José Guillermo Ruiz Reyes 01 100.00
Ingeniero Especialista Ambiental y Medio
Ambiente %
Ayver Melendez
01 100.00
Garcia %
Administrador de
obra
Sifuentes Flores Corina
01 100.00
Ines Enfermera %
TOTA 05
L
1.4.2. PERSONAL TÉCNICO Y OBRERO
CARGO CAN
T.
Topógrafo 01
Maestro de Obra 01
Operarios 03
Oficial 02
Peones 20
Almacenero 01
Guardianía 01
Chofer de Camioneta 01
TOTAL 30
1.4.3. MAQUINARIAS Y EQUIPOS
DESCRIPCI CAN
ON T.
Nivel de Ingeniero + Mira Topográfica 02
Estación Total + 02 Prismas 01
Mezcladora de Concreto de 11p3 02
Generador Eléctrico de 5000w 01
Motobomba de 2 pulgadas 02
Tronzadora de 14 pulgadas 02
Amoladora Angular de 9 pulgadas 02
Taladro Eléctrico 01
Camioneta 4x4 JMC 01
CONSORCIO ÚNIC
O de 250CC
Motofurgón 04
TOTAL 18

CONSORCIO ÚN
IJr. C
ÚNICO
1.5 COPIA DE LOS DOCUMENTOS

DE CONTROL DE CALIDAD

CONSORCIOÚNIC
O
CONSORCIO Jr. Arica 745 Dpto. 403 Iquitos -
Maynas - Loreto. Tel: (044) 227952
ÚNICO
DISEÑO DE MEZCLA

CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
CERTIFICADOS DE CALIDAD DE
MATERIALES

CARRETERA PANAMERICANA SUR N° 241, ICA, Pisco, Paracas. Teléfonos: (+51) 54232430, 54215341 Fax: 54219796.
CERTIFICADO DE CALIDAD
N° G-0FE02-0236104-5171429014-90010-1_1
N° Factura: 0FE02-0236104
CLIENTE : TRADI S A
FECHA : 07/07/2021
Con el presente documento certificamos que comercializamos Barra Redondo Liso de acero que cumple con la
norma:
ASTM A36/A36M
en los diámetros: 3/4" X 6.00M
Límite de Fluencia (fy), mínimo = 250 MPa

Resistencia a la Tracción (R) = 400 - 550 MPa
Alargamiento en 200mm mínimo = 20%
Doblado a 180° : Bueno
Soldabilidad : Buena
Composición Química (%):

C = 0.26 máximo Mn = 0.60 - 0.90(*)
Si = 0.40 máximo P = 0.040 máximo S
= 0.050 máximo
(*) Para diámetros mayores que 3/4".
El producto cumple con las características dimensionales y de forma establecidas. Se

garantiza el producto para su uso estándar.
Atentamente,
Página 1 de 1
CÓDIGO: QCQA02-E001 - VERSIÓN: 01 - APROBADO: Y.A.I. - FECHA: 06/2016
CEMENTOS SELVA S.A. ISO
Calle La colonia Nro. 150 Urb. El Vivero de Monterrico Santiago de Surco - Lima
Carretera Fernando Belaunde Km 468-Distrito Elias Soplin Vargas - Rioja - San Martín 9001
Teléfono (01) 317 - 6000 (5401/5434/5430) Fax: (01) 317-6000 (5411)
G-CC-F-04
Versión 05
Planta: Rioja CEMENTO AMAZÓNICO 05 de Enero de 2021
Cemento Pórtland Tipo GU
Periodo de despacho 01 de diciembre de 2020 - 28 de diciembre de
2020
REQUISITOS NORMALIZADOS
NTP 334.082 Tabla 1
FÍSICOS
Resultado
Requisitos Especificació
de
n
ensayos
Contenido de aire del mortero
(volumen %)
12 máx. 5
Superficie específica (cm²/g) A
4500
A
Retenido M325 (%) 2.7
Expansión en autoclave (%) 0.80 máx. 0.05
A
Densidad (g/mL) 3.03
Resistencia a la compresión
min,
(MPa)
1 día A
13.5
3 días 1 24.2
3
7 días 2 29.4
0
28 días 2 35.0
8
Tiempo de fraguado, minutos,
Vicat
Inicial, no menor que: 4 211
5
Final, no mayor que: 4 356
2
0
Expansión de la barra de
0.020 máx. 0.008
mortero (%) ⁽¹⁾
A No especifica.
⁽¹⁾ Método de ensayo NTP 334.093
La resistencia a 28 días corresponde al mes de noviembre del 2020.
La expansión de la barra de mortero corresponde al mes de noviembre del 2020.
Certificamos que el cemento descrito arriba, al tiempo del envío, cumple con los requisitos físicos de la NTP
334.082.2016.
Ing. Luis Galarreta Ledesma

Coordinador de Control de Calidad
Solicitado por: DINO SELVA IQUITOS S.A.C.

Está totalmente prohibida la reproducción total o parcial de este documento sin la autorización de Cementos Selva S.A.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
ENSAYO DE ROTURA DE
PROBETAS

NO CORRESPONDE A LA FECHA
PRUEBAS HIDRAÚLICAS
PROTOCOLO DE PRUEBAS
OTROS, REALIZADOS DURANTE
LA EJECUCION DE OBRA EN EL
MES
1.6 LISTA DE NOTIFICACIONES
REALIZADAS
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
1.7 SEGURIDAD

INFORME DE LA SALUD,
SEGURIDAD Y EL
BIENESTAR DE LAS
PERSONAS
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME Nº 07-2021/J/CC/OBRA
Atención : ING. GARCIA VILLENA PEDRO MIGUEL

Jefe de Residente de Obra
De : Ing. Polo Arévalo Jhonatan Manuel

Ingeniero Especialista en Seguridad e Higiene Ocupacional
Asunto : (1) Informe mensual N°07 desde el 01.11.2021 al
30.11.2021
Referencia : Obra "INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y

SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPÓLITO
UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO"
Es grato dirigirme al despacho de su digno cargo, para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo
alcanzarle el detalle de la información recabada en el área de Seguridad e Higiene Ocupacional
correspondiente a los trabajos realizados hasta el día 30.11.2021, en la localidad de Hipolito Unanue:
"INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA
COMUNIDAD NATIVA DE HIPÓLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO, LORETO
ING. POLO AREVALO JHONATAN MANUEL
INGENIERO ESPECIALISTA EN SEGURIDAD E HIGIENE

OCUPACIONAL CIP N° 202998
Adjunto:
- Informe Mensual N°07 (del 01 al 30 de NOVIEMBRE de 2021)
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME MENSUAL
N°07
COMUNIDAD NATIVA DE HIPÓLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA
DE LORETO, LORETO"
A Aceptado
X C Aceptado sujeto a la incorporación de comentarios.
R Rechazado – incorporar comentarios y reenviar
N No requerido.
R
Comentarios: SI N Próxima revisión:
O
Responsable: Ing. POLO AREVALO JHONATAN
MANUEL
NOMBRES CARG FIRMA FEC

O HA
GARCI
A Jefe de
Revisa
VILLE Residen
do NA tes de
por: PEDR Obra
O
MIGUE
L CIP:
62997
Ing. Especiali
POLO sta en
Elabora
AREVAL Segurida
do por:
O de
JHONAT Higiene
AN Ocupacio
MANUE nal
L CIP:
240085
HIPÓLITO UNANUE – NOVIEMBRE 2021

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INDICE
1. INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO

a. OBRA
b. UBICACIÓN Y LOCALIZACION
c. MONTO DEL CONTRATO
d. PLAZO DE EJECUCION
e. SUB CONTRATOS
f. OBJETIVOS
i. OBJETIVO GENERAL
ii. OBJETIVOS ESPECIFICOS
g. ALCANCE
h. NORMAS LEGALES
2. INFORMACION DE OBRA
a. RESUMEN DE METAS DEL PROYECTO
b. POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
c. POLITICA DE ALCOHOL Y DROGAS
d. ORGANIGRAMA
3. TRABAJOS EJECUTADOS
4. SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

a. REPORTE MENSUAL DE HORAS HOMBRE TRABAJADAS
b. CUADRO ESTADISTICO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
c. COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
5. CAPACITACION / ENTRENAMIENTO
a. CURSO DE INDUCCION
b. CHARLAS DIARIAS DE 10 MIN
c. CRONOGRAMA DE CAPACITACIONES DURANTE EL MES
d. CONCLUSIONES
e. RECOMENDACIONES
6. ANEXOS
a. ANEXO 1: PANEL FOTOGRAFICO
b. ANEXO 2: REGISTRO DE ASISTENCIA DE CHARLAS DIARIAS
c. ANEXO 3: ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
d. ANEXO 4: INSPECCIONES MENSUALES
e. ANEXO 5: CONSTANCIA DE SCTR
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
1. INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO

a. OBRA:
COMUNIDAD NATIVA DE HIPÓLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO, LORETO"
b. UBICACIÓN Y LOCALIZACION
Departamento : Loreto
Provincia : loreto
Distrito : Nauta
Comunidad Nativa : HIPÓLITO UNANUE

El monto de la obra es de S/ 4,503,841.85 (cuatro Millones quinientos tres mil
ochocientos cuarenta y uno con 85/100 soles).
d. PLAZO DE EJECUCION
Entrega de terreno : 10 de JUNIO de 2021
Entrega de Anticipo : 09 de JUNIO del 2021
Inicio de Obra Físico : 10 de JUNIO de 2021
Inicio de Obra Admin. : 10 de JUNIO de 2021
Término de Obra : 21 de setiembre del 2021
Término Contractual : 07 de octubre del 2021
e. SUBCONTRATOS
• Flete terrestre
• Flete fluvial
• Servicio de energía eléctrica
• Mitigación ambiental
• Alquiler de local para almacén de obra
• Señalización temporal de seguridad
• Disposición de material excedente en centro de acopio autorizado
• Equipamiento de protección individual
• Equipo de protección colectiva
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
f. OBJETIVOS
i. OBJETIVO GENERAL
Evidenciar el cumplimiento del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo del CONSORCIO UNICO, durante el desarrollo de sus actividades que
demande la culminación de la Obra.
ii. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Identificar los peligros, evaluar los riesgos y tomar medidas de control
antes de iniciar una actividad.
• Evaluar el índice de accidentabilidad.
• Realizar las inspecciones mensuales programadas
• Realizar charlas diarias, inducción al trabajador nuevo y capacitaciones
mensuales en temas de Seguridad y Salud en el trabajo.
• Gestionar para la afiliación Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo
g. ALCANCE
El presente informe es para la verificación de las actividades aplicadas por todo el
personal que labora en la "INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE
Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPÓLITO UNANUE,
DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO",
referente a Seguridad y Salud en el Trabajo, considerando las diferentes partidas
trabajadas durante el mes.
h. NORMAS LEGALES
• Ley 29783 ley de seguridad y salud en el trabajo
• Ley N° 30222, Modifica la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el
trabajo
• D.S. N° 005-2012-TR, Reglamento de la N° 29783, Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
• D.S. N° 016-2016-TR, Modifica el reglamento de la ley N°29783, Ley de

Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado por D.S. N°016-2016-TR
• D.S. Nº 003-98-SA, Normas Técnicas del Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo
• D.S. N° 011 – 2019 – TR, Reglamento de Seguridad y Salud en el
Trabajo para el Sector Construcción
• Norma G.050, Norma Técnica Peruana, Seguridad durante la
construcción
• Resolución ministerial N° 312-2008 Exámenes médicos ocupacionales
• D.S 05-2012 Art. 27 – Capacitación, charlas diarias de seguridad
• D.S 05-2012 Art. 29 – Programas de capacitación.
• NTP 399010-1-2015. SEÑALES DE SEGURIDAD: Colores, símbolos,
formas y dimensiones de señales
2. INFORMACION DE OBRA
a. RESUMEN DE METAS DEL PROYECTO
a.1. Metas físicas para el sistema de agua
La meta del proyecto en sistema de agua es:
Resumen metas del sistema de agua potable

ME DETAL
TA LE
Instalación de 62 unidades de
EXISTENCIA DE
captaciones de agua de lluvia (56 para
INFRAESTRUCTURA DE
viviendas 03 para instituciones
AGUA POTABLE
educativas y 03 para Docentes).
Las metas físicas para el sistema de agua se presentan a continuación:
Metas del proyecto Captación agua de lluvia
DESCRIPCIÒ UND CANTID

N AD
Número de sistemas de recolección de agua de
und 56
lluvia en viviendas
und 3
lluvia en Instituciones Educativas
und 3
lluvia para docentes
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
DESCRIPCIÒ UND CANTID

N AD
und 0
lluvia en Instituciones Sociales
TOTAL und 62
- Techo de cobertura de acero laminado en frio recubierto con aluzinc pre

pintado para recolección de agua de lluvia con de 49.90m2.
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 250 litros a ser ubicado en el techo
de la UBS domiciliarias.
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 600 litros a ser ubicado en el techo
de la UBS de las I.E.
Metas del proyecto Lavaderos Multiuso
DESCRIPCIÒ U CANTID
N N AD
D
Número de lavaderos multiuso de lluvia en viviendas un 56
d
Número de lavaderos multiuso en Instituciones Educativas
un 0
para alumnos
d
Número de lavaderos multiuso en Instituciones Educativas
un 3
para docentes
d
Número de lavaderos multiuso en Instituciones Sociales un 10
d
TOTAL un 69
d
Las metas buscan atender solo las viviendas actuales y mantenerse constante el horizonte del
proyecto, debido que la propuesta son soluciones individuales.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
a.2 La meta del proyecto en sistema de disposición de
excretas: Análisis y selección del tamaño
Las metas físicas para el sistema de disposición de excretas son igual a las
metas de la captación de agua de lluvia y se presentan a continuación:
Metas del proyecto UBS CC
DESCRIPCIÒN UN CANTIDAD
D
Número de sistemas de UBS CC en viviendas und 56
Número De Sistemas De UBS CC En

und 1
Instituciones Inicial - Jardín
Número de sistemas de UBS CC en Inst. Educ.

und 2
Primaria – Secundaria
Número de sistemas de UBS CC para docentes und 3
Número de sistemas de UBS CC en Instituciones

und 0
Sociales
TOTAL und 62
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
b. POLITICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
c. POLITICA NEGATIVA PARA REALIZAR UN TRANBAJO INSEGURO

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
d. ORGANIGRAMA
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
3. TRABAJOS EJECUTADOS DURANTE EL MES DE NOVIEMBRE
En el presente periodo 01 al 30 de Noviembre, no se realizaron actividades o avance

físico en campo. Se efectuaron trabajos de suministro, fabricación y pre- montaje de la
estructura metálica en el prototipo de módulos domiciliarios en taller (Lima).
a. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
En el presente mes de noviembre no se han realizado actividades en campo, pero si
actividades de gestión y programación para el periodo de diciembre. De esto se
describe:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PROGRAMA DE CAPACITACIONES 06/10/202

1
1 de 1
202
1 TOTA
L
N° ACTIVIDAD RESPONSAB Duración % DE
ES LE (minutos) JULAGOSEPOCTNOV DIC
CUMPLIMIEN
TO
P E P E P E P E P E P E P E
CAPACITACIÓN
Integración de la norma asociada a Seguridad y Salud en Supervisor del Sistema

60 1 1 0%
el Trabajo. de Gestión
1.2
Difusión de la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo. Supervisor del Sistema
60 1 1 0%
de Gestión
1.3 Difusión del Plan para Vigilancia, Prevención y Control Supervisor del Sistema
de Gestión 60 1 1 0%
del COVID- 19
1.4 Protocolo de desinfección de áreas, maquinas, equipos, Supervisor del Sistema
herramientas y objetos. de Gestión 60 1 0 0%
1.5 Uso adecuado de EPPs. Colocación y retiro del Equipo Supervisor del Sistema
de Gestión 60 1 0 0%
de Protección Personal.
1.6 Procedimiento de respuesta en la situación de identificar Supervisor del Sistema
un caso sospechoso COVID -19 de Gestión 60 1 1 1 1 100
%
1.7 Acciones Esenciales de Prevención ante el Contagio d Supervisor del Sistema
COVID-19 en el centro de Trabajo. de Gestión 60 1 1 1 1 100
%
1.8 Medidas de vigilancia prevención y control por nivel de riesgo Supervisor del Sistema
de exposición. de Gestión 60 1 1 1 1 100
%
1.9 Procedimiento de Identificación de peligros y evaluación Supervisor del Sistema
de los riesgos ante el COVID-19. de Gestión 60 1 1 1 0 0%
1.1 Trabajos de Alto riesgo. Supervisor del Sistema
de Gestión 60 1 0 1 0 0%
1.11 Plan de Respuesta ante Supervisor del Sistema

Emergencia. de Gestión 60 1 1 1 0 0%
1.12 Mitos y realidades entorno al Supervisor del Sistema

COVID-19. de Gestión 60 1 1 0 0%
TOTAL1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 12 5
% 100% 100%100%0% 0% 0% 43
AVANCE %
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
ELABORACIÓN, IMPLEMENTACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE PLAN MES DE

1
DE VIGILACIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID - EN EL DICIEMBRE
.
TRABAJO SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA
0 01 02 03 04
2
01.02.01 PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
01.02.01. Plan de Seguridad y Salud en Obra (PSST) - MG X X X X

01
01.02.01. Plan de Vigilancia, Prevención y Control de Covid - 19 (PVPCC19) - X X X X
02 MG
01.02.02 SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
01.02.02. Equipamiento para Tópico y Zona de Aislamiento Social - Miguel X

01 Grau
01.02.02. Equipamiento de Protección Individual - Miguel Grau X X
02
01.02.02. Equipamiento de Protección Colectiva - Miguel Grau X
03
01.02.02. Señalización Temporal de Seguridad - Miguel Grau X
04
b. PLAN DE SEGUIMIENTO
Para la adecuada ejecución del seguimiento y control del PLAN DE VIGILANCIA
SST, el Equipo de SST dará Seguimiento del uso correcto de documentos, registros,
formatos etc. relacionado con el SST Asegurar que todos conozcan los
procedimientos de SST u otros reglamentos oficiales adherentes a la empresa.
c. PLAN DE CONTINGENCIA
El Plan de medidas de Contingencias o de Accidentes, tiene por objetivo: Brindar una
serie de medidas destinadas y/o controlar eventos no previstos que ponen en peligro la
integridad física de las personas que alteren el desarrollo normal del Proyecto, dichas
actividades se vienen implementando desde el mes de junio con un botiquín de
primeros auxilios en el proyecto implementación del tópico, charlas diarias para
concientizar al colaborador de los peligros en obra.
d. CONCLUSIONES
• Para el periodo de Noviembre, no se han contemplado actividades de
ejecución de obras civiles y construcción en campo.
• Se programan actividades para continuar con los monitoreos, controles y
cumplimiento de metas de la especialidad, para el periodo Diciembre 2021.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
e. RECOMENDACIONES
• Se recomienda que cada material que ingrese a obra tenga su hoja de
seguridad MSDS, con el fin de informar al personal sobre las particularidades
y propiedades de una determinada sustancia para su uso más adecuado.
Es todo lo que informo a Usted, para su conocimiento y fines.
Atentamente,
ING. POLO AREVALO JHONATAN MANUEL

INGENIERO EN SEGURIDAD E HIGIENE OCUPACIONAL
CIP N° 240085
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
PROGRAMA PALIATIVO SOBRE

CAPACITACIÓN, SUMINISTRO,
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL
VIH/SIDA

CONSORCIO ÚNIC
O
Tel: (044) 227952
Email:consorcio.unico1@gmail.com
INFORME Nº 07-2021/CISF/CC/OBRA
Atención : Ing. Pedro Miguel Garcia Villena

Jefe de Residente de Obra – Hipólito Unanue
De : Corina Sifuentes Flores

Licenciada en Enfermería
Asunto : Informe mensual N°07 del Programa de VIH-ITS
Referencia: Obra: “Instalación del servicio de agua potable y saneamiento la comunidad

nativa Hipolito Unanue, distrito de Nauta, provincia de Loreto - Loreto”
Es grato dirigirme al despacho de su digno cargo, para saludarlo cordialmente y al mismo tiempo alcanzarle
el Informe del Mes de Noviembre del Proyecto: “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA
POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO
UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”.
CORINA INES SIFUENTES

FLORES LICENCIADA EN
ENFERMERIA
CEP N° 076048
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO HUNANUE, DISTRITO DE
NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
INFORME DE AVANCE DE EJECUCIÓN DEL
PROGRAMA PALIATIVO DE ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUALY VIH/SIDA
OBRA:
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN

LA COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
NOVIEMBRE DEL 2021
I. INTRODUCCIÓN
El presente documento ha sido desarrollado conforme a lo estipulado en el contrato de

obra el cual involucrará a todos los diversos actores tanto foráneos, como de personas
provenientes de las comunidades del ámbito de aplicación del Proyecto
Dentro del Programa Paliativo, se ejecutó la primera capacitación y taller con fines de
información, educación y comunicación sobre las principales enfermedades de
transmisión sexual, VIH/sida
II. OBJETIVO
✓ Promover la participación del personal en temas relacionados a enfermedades de
transmisión sexual y VIH SIDA
✓ Promover los cuidados necesarios y el apoyo a personas contagiadas
III. ALCANCES
La ejecución del presente programa se basa en las diferentes normativas vigentes sobre
la prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA, respetando los
lineamientos generales, sobre difusión de la información, protocolos de despistaje,
diagnóstico y asesoría en caso se dé un diagnostico positivo de alguna ETS o
VIH/SIDA.
El Programa Paliativo sobre Capacitación, Suministro, Detección y Diagnostico en

Enfermedades de Transmisión Sexual y el VIH/SIDA se dará cada dos meses siguiendo
el cronograma actualizado y el de Enfermedades de Transmisión Sexual (E.T.S) será de
manera mensual.
IV. MARCO LEGAL
✓ Ley Nº 26626, Ley CONTRASIDA, para la Lucha contra el Virus de

Inmunodeficiencia Humana, el SIDA y las enfermedades de transmisión sexual.
✓ Ley N° 26842, Ley General de Salud
✓ Ley Nº 28243, Ley que amplía y modifica la Ley Nº 26626 sobre el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) y las Infecciones de Transmisión Sexual.
✓ Ley Nº 28983, Ley de Igualdad de Oportunidades entre Hombres y Mujeres.
✓ Ley N° 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal de Salud
✓ Decreto Supremo N° 004-2012-MIMP que aprueba el Plan Nacional de
Igualdad de Género, 2012 – 2017, del 16 de Agosto del 2012.
✓ Resolución Ministerial N° 638-2006/MINSA, que aprueba la NTS N° 047-
MINSA/DGSP-V.01, Norma Técnica de Salud para la
Transversalización de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Género e
Interculturalidad en Salud.
✓ Resolución Ministerial N° 376-2008-TR “Medidas Nacionales frente al VIH
y SIDA en el lugar de trabajo”, del 28 de Noviembre del 2008.
✓ Resolución Ministerial N° 768-2010-MINSA, que aprueba El Plan Nacional
de Prevención del VHB, VIH y TB por riesgos Ocupacional en los Trabajadores
de Salud 2011 – 2015,
✓ Resolución Ministerial N° 607-2012/MINSA, que aprueba la NTS N° 097-
MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto
con Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)".
✓ Resolución Ministerial N° 567-2013-MINSA, que aprueba la NTS N° 102
- MINSA/DGSP.V.01 "Norma Técnica de Salud para la Atención Integral y
Tratamiento Antirretroviral de los Niños, Niñas y Adolescentes infectados por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
✓ Resolución Ministerial N° 619-2014-MINSA que aprueba la Norma Técnica
de Salud N° 108-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la
Prevención de la Transmisión Madre - Niño del VIH y la Sífilis"
V. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS
En el presente Mes de Noviembre, no se realizo Las actividades del Plan paliativo de

VIH-Sida.
Por los cuales se presenta el cronograma de actividades para el mes de diciembre.
VI. CONCLUSIONES
• Se conoce que la comunidad Nativa de Hipólito Unanue, se encuentra dentro de
las poblaciones con alta taza de contagio en VIH-Sida, información
proporcionada por el C.S Nauta.
• El desarrollo de las actividades preventivo promocionales en temas de Salud
como el VIH-Enfermedades de trasmisión sexual, son de gran ayuda y aporte
para orientar a la población a afrontar, conocer y prevenir estas enfermedades de
transmisión sexual.
• Se ha tenido gran acogida en los participantes, mostrando interés en el transcurso
de la capacitación, evidenciándose en la interacción con la expositora.
VII. RECOMENDACIONES
• Reanudar las actividades preventivos promocionales
• Promocionar los métodos anticonceptivos y realizar campañas de entrega de los
mismos.
• Realizar coordinaciones estratégicas con el establecimiento de salud de la
Jurisdicción para articular el apoyo del abordaje en temas de salud sexual.
VIII. ANEXOS
Anexo N° 1 Cronograma de Actividades Diciembre

Anexo N° 1 Cronograma de Actividades Diciembre
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DICIEMBRE
2021
T T
D ot o
I a t OBSERVACI
Progra mado Ejecuta do

N DESCRIPCION DE ACTIVIDADES RESPONSABL ARE C l a ON ES
° E A l
SEM 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4
P E P E P E P E
CHARLAS / PROGRAMAS DE CAPACITACIÓN/ TALLERES
Capacitación sobre VIH SIDA SAL SO P 0 0 0 1 0

UD
Capacitación sobre enfermedades de transmición sexual SAL SO 0 P 0 0 1 0

UD
Capacitación sobre Cuidados, fiscos y psicologicos para personas con
SAL SO 0 0 P 0 1 0
VIH SIDA
UD
Capacitación ¿Qué factores previenen el tratamiento del dolor en
SAL SO 0 0 0 P 1 0
pacientes con VIH?
UD
P Programado
E Ejecutado
ELABORADO
POR:
FIR
NOMBRES Y CORINA SIFUENTES
MA:
APELLIDOS: FLORES
CARGO LICENCIADA EN
ENFERMERIA
CEP 76048
Atentamente,
CONSORCIO ÚNICO
Jr. Arica 745 Dpto. 403
Tel: (044) 227952
Email:consorcio.unico1@gmail.com
INFORME Nº 07-2021/CISF/CC/OBRA
Atención : Ing. Pedro Miguel García Villena

Jefe de Residente de Obra – Hipólito Unanue
De : Corina Sifuentes Flores

Licenciada en Enfermería
Asunto : Informe mensual N°07 desde el 01.11.2021 al 30.11.2021
Referencia: Obra: “Instalación del servicio de agua potable y saneamiento la comunidad

nativa Hipolito Unanue, distrito de Nauta, provincia de Loreto - Loreto”
alcanzarle el Informe del mes de Noviembre, en la localidad de Nauta: “INSTALACIÓN DEL

SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD
NATIVA HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO
- LORETO”.
CORINA INES SIFUENTES

FLORES LICENCIADA EN
ENFERMERIA
CEP N° 076048
INFORME DE GESTIÓN DEL PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y
CONTROL DE COVID – 19 EN EL TRABAJO
OBRA:

PROVINCIA DE LORETO - LORETO”
NOVIEMBRE - 2021
I. INTRODUCCIÓN
En CONSORCIO UNICO se viene ejecutando la construcción de la obra

PROVINCIA DE LORETO - LORETO” por tal motivo ha implementado acciones de
control, monitoreo y seguridad de COVID-19 en mediante la toma de temperatura,
pulso y saturación de oxígeno; todo personal que permanece en obra (campamento) ha
pasado por la prueba rápida de descarte del COVID-19 además de concientizar al
personal sobre los peligros y riesgos a los que están expuestos si no siguen las
indicaciones y recomendaciones del personal de salud COVID-19, recomendaciones de
manera diaria en los diferentes frentes de trabajo establecidos por el proyecto.
En el presente informe se detallan las actividades de monitoreo y control ante el

COVID-19
II. OBJETIVO:
Ejecutar la programación mensual de actividades de monitoreo y control ante el

COVID-19, programadas durante la ejecución del proyecto.
Concientizar al personal en obra sobre los peligros y riesgos presentes en las

actividades diarias e implementar los controles necesarios ante el COVID-19.
III. ALCANCE:
En el presente informe se detallan las actividades realizadas en el área de control

COVID 19 en la comunidad Nativa Hipólito Unanue en los días de lunes a sábado, las
actividades llevadas a cabo en cada frente de trabajo son:
Llenado de la encuesta de incorporación laboral
Toma de temperatura al inicio de la jornada.
Toma de Saturación de Oxigeno al inicio de Jornada Toma de
temperatura al azar en el transcurso del día. Entrega de
Mascarilla Quirúrgica
Realización de charlas diarias de Salud y prevención ante Covid 19
IV. METODOLOGÍA
4.1. SOBRE EL TRABAJO DESARROLLADO:
De acuerdo a la R.M. 972-2020-MINSA, dentro del ítem VII. Disposiciones

Específicas, donde se detallan siete lineamientos para la vigilancia, prevención y
control del covid-19 en el trabajo y que se deben de cumplir por las empresas
empleadoras, estos lineamientos son:
4.1.1. SEGURIDAD Y SALUD EN EL CONTEXTO COVID - 19
El presente informe del Área de Seguridad y Salud en el Trabajo, corresponde a las

actividades realizadas según los lineamientos del Plan de Vigilancia, Prevención y
Control de la COVID – comprende desde el 01 al 30 de NOVIEMBRE - 2021, durante
la ejecución de proyecto “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO UNANUE,
DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO - LORETO” en cumplimiento de lo establecido en el lineamiento para
Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo establecidos para el presente
proyecto.
4.1.2. LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL

DEL COVID – 19
a) Limpieza y desinfección de los centros de trabajo
Se implementó el procedimiento de limpieza y desinfección de los ambientes de

trabajo. Para lo cual se cuenta con personal de limpieza y
desinfección para dicha actividad en los diferentes frentes de trabajo al inicio,
final de la jornada laboral o cuando lo requiera.
Como parte del presente procedimiento se cuenta con el registro de charla de
inducción del cual se tiene un registro y se capacitara en el uso de los productos
para la limpieza y desinfección considerados dentro del procedimiento de
limpieza y desinfección de los centros de trabajo.
b) Evaluación de la condición de salud del trabajador previo al

regreso o reincorporación al centro de trabajo
Mediante este procedimiento se realizó la evaluación de la condición de salud

previo al regreso o reincorporación al centro de trabajo, el cual está a cargo de la
Licenciada en enfermería, en donde se identificará el nivel de riesgo al que está
expuesto cada trabajador, así como, completar una declaración jurada sobre el
estado de salud del trabajador, en el anexo se adjunta una muestra de dicha
declaración.
d) Sensibilización de la prevención del contagio en el centro de trabajo
Antes del ingreso de los trabajadores se desarrolló la charla de inducción en

donde se expuso a los trabajadores la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo,
el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo, el Plan COVID – 19
en el cual están todos los lineamientos considerados en la R.M 972 – 2020 –
MINSA y también están los procedimientos considerados para esta nueva
convivencia social.
e) Medidas preventivas de aplicación colectiva
- Uso de mascarillas de manera adecuada, tapando la nariz y boca, de manera

obligatoria.
- Distanciamiento social entre trabajadores según la R.M 087 – 2020 –
VIVIENDA de 1.5 metros
- Las reuniones fueron presenciales con un máximo de 10 personas en un
área despejada.
f) Medidas de protección personal
Los equipos de protección personal con los que se está dotando según la
identificación de riesgo a los trabajadores son:
- Mascarillas faciales textiles (obreros en general)
- Escudos faciales (personal de limpieza y desinfección) en cuanto contemos
con el personal.
- Botas (personal de limpieza y desinfección)
- Lentes de protección (personal de limpieza y desinfección)
- Traje para la protección biológica (personal de limpieza y desinfección)
g) Vigilancia de la salud del trabajador en el contexto COVID – 19
Se consideró la toma de temperatura al inicio y salida de la jornada laboral como

un mecanismo obligatorio para todos los trabajadores, subcontratistas y/o personal
externo teniéndose un registro de la toma de temperatura que se realiza con el
termómetro infrarrojo.
4.2. CUMPLIMIENTO
• Del Lineamiento 1: La limpieza y desinfección de las instalaciones:

• Del Lineamiento 2: Evaluación de la condición de salud del trabajador previo
retorno o reincorporación al centro de trabajo:
• Del lineamiento 3: Lavado y desinfección de manos obligatorio:
• Del lineamiento 4: sensibilización de la prevención del contagio en el centro de
trabajo:
• Del lineamiento 5: Medidas preventivas de aplicación colectiva:
• Del Lineamiento 6: Medidas de protección personal:
• Del Lineamiento 7: Vigilancia de la salud del trabajador en el contexto del covid
19.
En el presente mes de Noviembre no se dio cumplimiento a los 7 lineamientos

implementados en el Plan de Vigilancia, seguimiento y Control del Covid 19,
puesto que no hubo avance físico en campo; se
desarrollo el cronograma de Actividades para el mes de Diciembre (Anexo N°2)
V. RECOMENDACIONES
Las recomendaciones están en función a todas las observaciones encontradas desde el inicio del
proyecto.
Recomiendo el uso de alcohol líquido en los comedores como complemento al
lavado de manos antes de tomar sus alimentos.
Recomiendo sensibilización al personal para que la basura que arrojen, las
haga en los tachos de basura de acuerdo a su clasificación y no en la vía o en la
obra.
Recomiendo la colocación de más señaléticas covid-19 en las zonas de comedores,
oficinas y almacén.
Se recomienda realizar la prueba de despistaje de covid-19 a todo personal que
sale de obra a su domicilio y vuelve a ingresar, esta prueba debe ser periódica con
un lapso aproximado de 30 a 40 días.
VI. ANEXOS
Anexo N° 1 : Cronograma de Actividades Mes de Diciembre
ANEXO N° 01: Cronograma de Actividades Mes Diciembre
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES - DICIEMBRE
Dic- To To
21 tal tal OBSERVACIONE
S
N DESCRIPCION DE RESPONSABLE ARE SEM SEM SEM SEM
° ACTIVIDADES A 1 2 3 4 Programa Ejecuta
do do
P E P E P E P E
LINEAMIENTO 1
Verificacion de limpieza y desinfeccion de espacios comunes PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0

SALUD
O
Charla de desinfeccion y limpieza de superficies al personal de limpieza PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD
O
LINEAMIENTO 2
Evaluacion de condicion de salud del trabajador PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD O
Encuesta Incorporacion Laboral personal Nuevo PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD O
LINEAMIENTO 3
Verificacion de stock suficiente de realizar lavado de manos y uso de alcohol PERSONAL DE S ´ 0 P 0 P 0 P 0 4 0

SALUD
O P
Charlas de salud preventivo promocionales. PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD
O
LINEAMIENTO 4
Capacitación sobre Covid 19 PERSONAL DE S P 0 0 1 0

SALUD
O
Charlas de salud preventivo promocionales. PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD
O
LINEAMIENTO 5 y 6
Verificacion del cumplimiento del distanciamiento y uso de EPPs S ´ 0 P 0 P 0 P 0 4 0

O P
Entrega de Mascarillas PERSONAL DE S ´ 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD
O P
Llenado de registro de entrega de EPP PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD
O
LINEAMIENTO 7
Evaluacion de condicion de salud del trabajador pre inicio de Labores PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD O
Toma de temperatura PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD O
Toma de Saturacion PERSONAL DE S P 0 P 0 P 0 P 0 4 0
SALUD O
P Programado
E Ejecutado
Atentamente,
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME SOBRE LAS

CAMPAÑAS DE CAPACITACIÓN,
SUMINISTRO, DETECCIÓN Y
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL
VIH/SIDA

PÓLIZA CAR
ENDOSO DE MODIFICACIÓN Nº 5037974
Código de Registro de Pólizas SBS: RG0413110086 Adecuado a
la Ley N° 29946 y sus normas reglamentarias
Datos de la Póliza
Póliza 3400685 Ramo:CAR
Nº:
Vigencia-Inicio: 12/11/2021
49 12:00 hrs Término: 30/05/2022 12:00 hrs
Oficina: Miraflores
Datos del Contratante

Nombre o Razón Social: CONSORCIO ÚNICO
Dirección: ARICA NRO. 745 (DEPARTAMENTO 403) - IQUITOS (LORETO) - MAYNAS (PROV)
Detalle de la Prima
Proforma Nro. 224675698 Fecha de Vencimiento: 13/12/2021
Prima Comercial S/ 10,512.78
Prima Comercial + IGV S/ 12,405.08
La Prima Comercial incluye:
Cargo de agenciamiento por la intermediación de corredor de Seguros OBREGON RIBBECK, JUAN ARTURO Registro :
N3957 Monto S/ 1,633.05
Lugar y Forma de Pago Según Convenio De Pago de Prima de Seguros
Pagador CONSORCIO ÚNICO
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso, que mediante comunicación del bróker vía solicitud del asegurado; estamos procediendo a
modificar la póliza en referencia de acuerdo al siguiente detalle:
- Se procede a ampliar la vigencia desde 12/11/2021 hasta 30/05/2022.

- Ajustar los deducibles de la Cobertura “C”:
 Para siniestros ocurridos en los meses de Noviembre, Diciembre, Enero, Febrero, Marzo, Abril: 20% del monto
indemnizable, mínimo 2% del valor de la obra al momento del siniestro o S/450,000 el que resulte mayor.
 Para siniestros ocurridos en los meses de: Mayo, Junio, Julio Agosto, Setiembre, Octubre 15% del monto indemnizable,
mínimo 1% del valor de la obra al momento del siniestro o S/60,000 el que resulte mayor.
- Se incluye en el anexo lo siguiente para las cláusulas de secciones y tendido de tubería:
 106 cláusula de obligaciones a cumplir de efectuarse los trabajos de construcción por secciones: Hasta 200 mts. por sección y
2 frentes:
 107 Clausula de condición especial para la cobertura del tendido de tuberías de agua y desagüe: Hasta 200 mts. por sección
y 2 zanjas
Por lo tanto, el asegurado adeuda a la compañía de seguros el importe correspondiente, según proforma adjunta. Rm/.
59037463
La Positiva Seguros y Reaseguros

Póliza N° 340068549 Av. Jorge Chávez 154, Of. 201 Miraflores, Lima-Perú
Página 1 de 2
RUC.: 20100210909
Telf.:(511)501-0801
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por los medios
electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus endosos y/o renovaciones,
pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente, comprobantes de pago electrónicos y las
comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte del integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones de
la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor.
Queda asentado en los Registros de La Positiva Seguros y Reaseguros. Miraflores, 23 de
Noviembre de 2021
---------------------------------------------------------------------- --------------------------------------
LA POSITIVA CONTRATANTE
La Positiva Seguros y Reaseguros

Póliza N° 340068549 Av. Jorge Chávez 154, Of. 201 Miraflores, Lima-Perú
Página 2 de 2
RUC.: 20100210909
Telf.:(511)501-0801
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
SEGURO (SCTR)

Miraflores, 30 de noviembre del 2021 T.P: 59064562 / T.S: 59064563
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD
CONSORCIO ÚNICO
VIGENCIA: 01/11/2021 AL
01/12/2021
ACTIVIDAD: A NIVEL NACIONAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo 003-98-SA, se
encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.
SCTR PENSIONES Póliza 62000842 SCTR SALUD Contrato 1674955
PERSONAL ASEGURADO
SEDE: A NIVEL NACIONAL
N NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODO NRODO

ro C C
1 ANTONIO JESUS CALVO HUARI DNI 4467477
4
2 ELVIS CHIMBO JIPA DNI 4724481
2
3 SANTOS LEONCIO ENRIQUEZ ZARSOSA DNI 4294640
0
4 PEDRO MIGUEL GARCIA VILLENA DNI 1805774
0
5 ROBER HOYOS ASIPALI DNI 4609291
7
6 PERCY INUMA NARVAEZ DNI 8039003
2
7 SEGUNDO EMILIO MANIHUARI AHUANARI DNI 0537425
5
8 REYNERIO MANIHUARI SILVANO DNI 0570374
8
9 DIEGO ARMANDO MANIHUARI TARICUARI DNI 4401449
MA 7
10 BERNABE MANIHUARI TARICUARI DNI 4603035
MA 7
11 ENRIQUE MANIHUARI TARICUARI DNI 4828303
MA 2
12 AYVER MELENDEZ GARCIA DNI 4429006
4
13 CLEVER DEOMAR MOENA SILVANO DNI 8046031
0
14 LUIS MOENA SILVANO DNI 0533003
0
15 SEGUNDO MONTALVAN APAGUEÑO DNI 0571495
5
16 PASTOR LLONY MONTALVAN HUARA DNI 4274742
2
17 TONY RAUL PANDURO ROMAYNA DNI 4459376
9
18 BEDER PEREZ CAHUAZA DNI 4796235
2
19 NIXON RAUL PINEDO CURICO DNI 0541739
2
Miraflores, 30 de noviembre del 2021 T.P: 59064562 / T.S: 59064563
20 JOSE ALBINO PIZANGO AMIAS DNI 0570339
3
21 JAIR PIZANGO MANUYAMA DNI 7083993
2
22 MAX PIZANGO MELENDEZ DNI 4664298
8
23 PEDRO PIZANGO PANAIFO DNI 0571453
4
24 JHONATAN POLO AREVALO DNI 4217509
MANUEL 4
25 TEODORO POLO RUIZ DNI 1794742
3
26 TOMAS REATEGUI CUMAPA DNI 4465501
3
27 BETMAN RIOS AMIAS DNI 4401453
GERARDO 3
28 FRANK OSMAN RIOS AMIAS DNI 4684901
3
29 JOSE ULICES RIOS SILVANO DNI 0570214
3
30 TONNY ARNOLD ROJAS RUIZ DNI 7026458
3
31 JESUS MARCOS RUIZ CURMAYARI DNI 6179368
2
32 YOLI STOPO CHIMANCA DNI 4475487
1
33 MAXIMO TANANTA COQUINCHE DNI 4553522
6
34 OMER SEGUNDO TANANTA RAMIREZ DNI 7083993
4
35 TATY JOHANA TORRES ANGULO DNI 4522233
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: CONSORCIO ÚNICO
Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.
Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente mantenga
obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la fecha de emisión
de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo) relacionado al riesgo cubierto por el
SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio de este seguro, debido a la inexistencia del
riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso corresponda.
Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS 024-2016-EM y normas
modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la actividad de riesgo, y, poner a disposición
de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o en
superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en SOCAVON
o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de atender los
siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
PAODIAZ
MIRAFLORES, 1 de Noviembre del 2021
Señor(a)(ita):
CONSORCIO ÚNICO
ARICA NRO. 745 (DEPARTAMENTO 403)
IQUITOS (LORETO)-MAYNAS
Presente .-
Estimado(a) Señor(a)(ita):
Por medio de la presente, nos es grato dirigirnos a usted para agradecerle su confianza y darle la más cordial bienvenida a
nuestra distinguida cartera de clientes, esperando que podamos construir una relación de largo plazo.
Adjunto encontrará el comprobante de pago, condiciones generales y particulares de la póliza con el detalle de las personas
aseguradas, así como el resumen informativo, los cuales le sugerimos revisar cuidadosamente los datos contenidos en dichos
documentos, para que esté al tanto de las coberturas y servicios contratados, y, en caso de haber alguna incongruencia nos la
informe dentro del plazo máximo señalado en su póliza.
Cualquier consulta o solicitud de información podrá hacerla a Línea Positiva, llamando en Lima al (01)211-0-211. De nuestra
parte, nos comprometemos a trabajar para brindarle su tranquilidad hoy, mañana y siempre, y hacer que su experiencia con
Nosotros sea siempre positiva.
Atentamente,
Pedro Fuentes Vergaray

Gerente Actuarial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros

Av. Jorge Chávez Nº 154, Of. 201 MIRAFLORES, LIMA-PERÚ
Telf.: 2110203/Fax:
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 62000842
Av. Jorge Chávez Nº 154, Of. 201 MIRAFLORES, Código Registro SBS: VI2077710027
LIMA-PERÚ.
RUC.: 20454073143
Telf.: 2110203/Fax:
POLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSIÓN

CONDICIONES PARTICULARES
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a los antecedentes declarados y
la información declarada al solicitar el presente seguro que se considera como base de esta póliza y parte integrante de la
misma, la cual fue presentada por el Contratante, en adelante denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus
Trabajadores conforme se describe en el presente condicionado particular, en las condiciones generales, en los anexos de la
presente póliza y en los términos y condiciones impresas en sus endosos.
El Contratante está obligado a proporcionar a La Positiva Vida la información médica de los Trabajadores, cuando así sea
solicitado, durante la vigencia de la presente póliza para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios o por
auditoria médica para control de la evolución del estado de salud de los Trabajadores.
Póliza No. : 62000842

Entidad Empleadora/Contratante : CONSORCIO ÚNICO
RUC : 20607426466
Dirección : ARICA NRO. 745 (DEPARTAMENTO 403)
Teléfono : 945253902
Actividad : CONSTRUCCION
Centro de Trabajo Declarado(s) :
Vigencia de la Póliza Desde: 01/11/2021
:
Hasta: 01/12/2021
Asegurados Los trabajadores de la planilla mensual declarada del centro de trabajo
:
asegurado
Coberturas por Accidente de Trabajo Pensión de Sobrevivencia
y Enfermedades Profesionales : Pensión de Invalidez
Gastos de Sepelio
Beneficio Máximo Remuneración asegurable máxima vigente a la fecha de ocurrencia del
:
siniestro.
Prima Comercial (Incluye 3% de S/ 413.81
Costos de Emisión) :
Prima Comercial + IGV : S/ 488.30
Forma de pago : Mensual
Sede(s) Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Cantidad de Importe T
Clase Trabajador M Añ
Personas de as
e o
Planil a
s
la N
et
a
MEDIANO RIESGO : 3 33,480.00 1.20 1 20
6 % 1 21
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
Habiendo La Positiva Vida aceptado la solicitud presentada por la Entidad Empleadora, la cobertura del seguro es de
aplicación a partir de las [00:00] horas del día de inicio de vigencia una vez realizado el pago de la prima o con la suscripción
del Convenio de Pago de Primas.
De forma previa a la emisión de esta póliza, la Entidad Empleadora y La Positiva Vida han acordado efectuar el proceso de
delimitación de cobertura, en aplicación del artículo 8 del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
La Entidad Empleadora declara que, antes de suscribir ésta Póliza, ha tomado conocimiento directo de todas las Condiciones
Generales de la misma a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato. La Entidad Empleadora deberá firmar
y devolver una copia de esta Póliza en señal de conformidad.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
La Positiva Vida Entidad Empleadora

Póliza : 62000842
Fech :
aCONSORCIO01/11/202
ÚNICO
1
Anexo a la Póliza N° 62000842

Vigencia desde: 01/11/2021 Hasta:
01/12/2021 Detalle Actividad: A NIVEL NACIONAL
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 ANTONIO JESUS CALVO HUARI 44674774
2 ELVIS CHIMBO JIPA 47244812
3 SANTOS LEONCIO ENRIQUEZ ZARSOSA 42946400
4 PEDRO MIGUEL GARCIA VILLENA 18057740
5 ROBER HOYOS ASIPALI 46092917
6 PERCY INUMA NARVAEZ 80390032
7 SEGUNDO EMILIO MANIHUARI AHUANARI 05374255
8 REYNERIO MANIHUARI SILVANO 05703748
9 ENRIQUE MANIHUARI TARICUARIMA 48283032
10 BERNABE MANIHUARI TARICUARIMA 46030357
11 DIEGO ARMANDO MANIHUARI TARICUARIMA 44014497
12 AYVER MELENDEZ GARCIA 44290064
13 LUIS MOENA SILVANO 05330030
14 CLEVER DEOMAR MOENA SILVANO 80460310
15 SEGUNDO MONTALVAN APAGUEÑO 05714955
16 PASTOR LLONY MONTALVAN HUARA 42747422
17 TONY RAUL PANDURO ROMAYNA 44593769
18 BEDER PEREZ CAHUAZA 47962352
19 NIXON RAUL PINEDO CURICO 05417392
20 JOSE ALBINO PIZANGO AMIAS 05703393
21 JAIR PIZANGO MANUYAMA 70839932
22 MAX PIZANGO MELENDEZ 46642988
23 PEDRO PIZANGO PANAIFO 05714534
24 JHONATAN MANUEL POLO AREVALO 42175094
25 TEODORO POLO RUIZ 17947423
26 TOMAS REATEGUI CUMAPA 44655013
27 FRANK OSMAN RIOS AMIAS 46849013
28 BETMAN GERARDO RIOS AMIAS 44014533
29 JOSE ULICES RIOS SILVANO 05702143
30 TONNY ARNOLD ROJAS RUIZ 70264583
31 JESUS MARCOS RUIZ CURMAYARI 61793682
32 YOLI STOPO CHIMANCA 44754871
33 MAXIMO TANANTA COQUINCHE 45535226
34 OMER SEGUNDO TANANTA RAMIREZ 70839934
35 TATY JOHANA TORRES ANGULO 45222330
3 RONALD ENRIQUE VARGAS CASTRO 1585328
6 3
T.59064562/PAODI
AZ
Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 277026565 Emisión : 30/11/2021
R.U.C.: : 20607426466 Nro. Trámite : 59064562
DATOS DEL RECIBO

Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Póliza Nro : 62000842 Ramo : SCTR
PENSION
Vigencia Desde 01/11/2021 Hasta : 01/12/2021
:
Contratante
Asegurado : : CONSORCIO ÚNICO
TRABAJADORES DE LA ENTIDAD
Dirección : CONTRATANTE ARICA NRO. 745
Distrito : IQUITOS
(DEPARTAMENTO 403) Localida : MAYNAS
Teléfonos : (LORETO) d : Detallada(s) en Anexo de la
Intermedia : 945253902 Sede(s) Póliza
rio DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 401.76
Costos de S/ 12.05
Emision S/ 74.49
Impuesto General a las Ventas
Prima Comercial + S/ 488.30
IGV
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
Proforma de Cobertura (Cobro)
Número de Proforma : 277026565 Emisión : 30/11/2021
R.U.C.: : 20607426466 Nro. Trámite : 59064562
DATOS DEL RECIBO

Oficina : Miraflores Moneda : Soles
Póliza Nro : 62000842 Ramo : SCTR
PENSION
Vigencia Desde 01/11/2021 Hasta : 01/12/2021
:
Contratante
Asegurado : : CONSORCIO ÚNICO
TRABAJADORES DE LA ENTIDAD
Dirección : CONTRATANTE ARICA NRO. 745
Distrito : IQUITOS
(DEPARTAMENTO 403) Localida : MAYNAS
Teléfonos : (LORETO) d : Detallada(s) en Anexo de la
Intermedia : 945253902 Sede(s) Póliza
rio DIRECTOS
Sobrevivencia S/ 401.76
Costos de S/ 12.05
Emision S/ 74.49
Impuesto General a las Ventas
Prima Comercial + S/ 488.30
IGV
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
POLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSIÓN
CONDICIONES GENERALES
La presente póliza ha sido emitida en función de la información declarada al solicitar la cotización que dio origen a la
misma.
La Positiva Vida emite la presente póliza a usted, en adelante El Contratante, para asegurar al Asegurado contra los
riesgos de muerte e invalidez derivados de Accidentes de Trabajo o Enfermedades Profesionales. Los términos y
condiciones que rigen el presente contrato de seguro son los siguientes:
1. DEFINICIONES:
1.1 ACCIDENTE DE TRABAJO: TODA LESIÓN CORPORAL, ORGÁNICA O PERTURBACIÓN FUNCIONAL PRODUCIDA
EN EL CENTRO DE TRABAJO O CON OCASIÓN DE LAS LABORES PARA LAS CUALES HA SIDO CONTRATADO
EL TRABAJADOR, CAUSADAS POR ACCIÓN IMPREVISTA, FORTUITA U OCASIONAL DE UNA FUERZA EXTERNA,
REPENTINA Y VIOLENTA QUE OBRA SÚBITAMENTE SOBRE LA PERSONA DEL TRABAJADOR O DEBIDO AL
ESFUERZO DEL MISMO, INDEPENDIENTEMENTE DE SU VOLUNTAD Y QUE PUEDA SER DETERMINADA POR LOS
MÉDICOS DE UNA MANERA CIERTA.
Se considera igualmente accidente de trabajo lo siguiente:

a) El que sobrevenga al Trabajador durante la ejecución de órdenes del Contratante o bajo su autoridad, aún cuando se
produzca fuera del centro y de las horas de trabajo.
b) El que se produce antes, durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el Trabajador se
hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo del Contratante, aunque no se trate de un
centro de trabajo de riesgo ni se encuentre realizando las actividades propias del riesgo contratado.
c) El que sobrevenga por acción del Contratante o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.
No constituyen accidentes de trabajo los siguientes:

a) El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta del
Contratante en vehículos propios o contratados para el efecto.
b) El provocado intencionalmente por el propio Trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal.
c) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del Trabajador de una orden escrita específica impartida por el
empleador. Las disposiciones sobre seguridad en las actividades del Contratante que estén contenidas en normas de
obligatorio cumplimiento, o que tenga que expedir el Contratante en cumplimiento de dichas normas; o las contenidas en
reglamentos, directivas, procedimientos, memorandos, y cualquier otro documento que haya sido puesto en conocimiento
de los Trabajadores, ya sea de manera individual o general, para su cumplimiento, constituyen ordenes específicas
impartidas por el Contratante
d) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de
la jornada laboral o en el centro de trabajo.
e) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de
trabajo.
f) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del Trabajador
g) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú; motín, conmoción
contra el orden público o terrorismo;
h) Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza.
i) Los que se produzcan como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible
nuclear, salvo cobertura especial expresa.
1.2ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO: Las que realizan los Trabajadores en las labores que se detallan en el Anexo 5 del
Decreto Supremo 009-97-SA, “Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud”, o el que lo
sustituya.
1.3 ASEGURADO: En adelante denominado Trabajador es todo empleado u obrero que labora bajo relación de dependencia
o en calidad de socio de una cooperativa de trabajadores, que en sí mismo está expuesto al riesgo asegurado y a cuyo
favor se hubiere extendido el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo bajo cualquiera de sus coberturas sea
mediante la declaración del Contratante que lo reconozca como trabajador al suscribir la presente póliza, o al informarlo
al momento del inicio de su relación laboral.
En este sentido, el Trabajador es la persona que se encuentra en el ámbito de aplicación del artículo 1 del Decreto
Supremo 003-98-SA o norma que los sustituya.
1.4 ASEGURADOS OBLIGATORIOS: La totalidad de trabajadores, empleados u obreros, eventuales, temporales o

permanentes que laboran en un centro de trabajo en el cual se desarrollan las actividades de riesgo previstas en el Anexo
5 del Decreto Supremo 009-97-SA, y ampliadas en la Normas Técnicas según el Decreto Supremo N 003-98-SA.
Son también asegurados obligatorios los trabajadores que no perteneciendo al centro de trabajo en el cual se desarrollan
las actividades referidas en el Anexo 5 del Decreto Supremo 009-97-SA se encuentran expuestos al riesgo por razón de
sus funciones, a juicio del Contratante y bajo su responsabilidad.
1.5 CENTRO DE TRABAJO: Establecimiento del Contratante en el que se ubican las unidades de producción en las que se
realizan las actividades de riesgo inherentes a la actividad descrita en el Anexo 5 del Decreto Supremo 009-97-SA.
Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción expone al
personal al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propia de la actividad productiva. Cuando por la
dimensión del "Centro de Trabajo", las unidades administrativas o de servicios se encuentren alejadas de las unidades de
producción por una distancia tal que evidencie que los trabajadores de dichas unidades administrativas o de servicios no
se encuentran expuestas al riesgo de accidente de trabajo o enfermedad profesional propio de la actividad desarrollada
por el Contratante, éste podrá decidir, bajo su responsabilidad, la no contratación del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo para dichos trabajadores.
1.6 Código CIIU: Clasificación Industrial Internacional Uniforme de todas las actividades económicas, conforme al listado de
Naciones Unidas.
1.7 CONTRATANTE: Es la entidad empleadora que contrata el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para cubrir a
sus trabajadores, conforme a la obligación impuesta por la Ley N° 26790 y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo N° 009-97-SA.
En este sentido, se entiende como entidad empleadora a las empresas e instituciones públicas o privadas que desarrollan
actividades de alto riesgo y que emplean trabajadores bajo relación de dependencia. También se considera como tales a
las cooperativas de trabajadores, empresas de servicios especiales, sean empresas de servicios temporales o sean
empresas de servicios complementarios, los contratistas y subcontratistas, así como toda institución de intermediación o
provisión de mano de obra que destaque personal hacia centros de trabajo donde se ejecuten las actividades de riesgo
previstas en el Anexo 5 del Decreto Supremo 009-97-SA.
Asimismo se considerará como entidad empleadora a toda empresa que voluntariamente contrate el presente seguro a
favor de sus trabajadores, aún cuando no se encuentre obligada por ley a hacerlo.
1.8 DERECHO HABIENTES: De ahora en adelante los denominados Beneficiarios, son los familiares del Trabajador que al
momento del siniestro cumplen con los requisitos para ser considerados como Beneficiarios, conforme a lo establecido
en la Ley N° 26790 y que por ello tienen derecho a la pensión de sobrevivencia. La cobertura de los hijos se inicia desde
la concepción. Respecto a los gastos de sepelio que se generen por el fallecimiento del Trabajador, éstos se
reembolsarán a la persona natural o jurídica que demuestre haberlos efectivamente pagado.
1.9 ENFERMEDAD PROFESIONAL: Todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al Trabajador como
consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en el que se ha visto obligado a trabajar. El
listado de enfermedades profesionales y su relación causal con la clase de trabajo que las originan se encuentran
detalladas en la Resolución Ministerial N° 480-2008-MINSA o norma que la sustituya.
1.10 FECHA DE SINIESTRO:

a) El día del accidente, en caso de invalidez o muerte inmediata por accidente de trabajo.
b) El día de la configuración de la invalidez, en caso de la enfermedad profesional.
c) El día de la configuración de la invalidez, en caso de accidente cuya invalidez no se manifieste inmediatamente.
1.11 LEY: La Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y sus normas reglamentarias.
1.12REMUNERACIÓN ASEGURABLE: Remuneración constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal
del Trabajador percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que deban atribuirse de acuerdo a las
normas tributarias sobre la materia.
En el caso de Trabajadores dependientes, se considera remuneración asegurable a la remuneración computable a que

se refiere el Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios, aprobado por el Decreto
Supremo Nº 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Los subsidios de carácter temporal que perciba el Trabajador cualquiera sea su naturaleza, se consideran dentro del
concepto de remuneración para el cómputo de la Remuneración Mensual y se encuentran afectos a las primas por la
cobertura del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. El mismo tratamiento recibirán las gratificaciones ordinarias,
es decir, aquellas que se otorguen en períodos regulares y estables en el tiempo, y que son consideradas parte de la base
de cálculo de la prima del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Para estos efectos se considera que una
gratificación adquiere regularidad cuando es abonada por el Contratante a la generalidad de Trabajadores o a un grupo
de ellos durante 2 (dos) años consecutivos, cuando menos en períodos semestrales.
En el caso que un Trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la remuneración
del mes en que se paga.
1.13 REMUNERACIÓN MÁXIMA ASEGURABLE: Monto fijado por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP en el
artículo 67° de la Resolución N° 232-98-EF/SAFP, como límite para la determinación de la “Remuneración Mensual”, de
conformidad con lo dispuesto en el Artículo 47 del Decreto Supremo N° 004-98-EF y que es actualizado según el Índice
de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el INEI o el indicador que lo sustituya, de acuerdo con las
reglas vigentes para los afiliados al Sistema Privado de Pensiones.
1.14REMUNERACION mensual: Es el promedio de las Remuneraciones Asegurables de los 12 meses anteriores a la fecha
del siniestro con el límite máximo previsto en el tercer párrafo del artículo 47º del D. S. Nº 004-98-EF actualizado según el
Índice de Precios al Consumidor de Lima Metropolitana que publica el INEI o el indicador que lo sustituya, de acuerdo con
las reglas vigentes para los afiliados al Sistema Privado de Pensiones. Para tal fin la Remuneración Asegurable de cada
mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para el pago de las primas. En caso
el Trabajador tenga una vida laboral activa menor a 12 (doce) meses, se tomará el promedio de las remuneraciones que
haya recibido durante su vida laboral, actualizado de la forma señalada precedentemente.
1.15SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO: Sistema especializado del Seguro Social de Salud que
otorga a sus afiliados regulares, empleados u obreros, que laboren en un centro de trabajo en el que la Entidad
Empleadora realiza las actividades de riesgo contenidas en el Anexo 5 del D.S. 009-97-SA o norma que lo sustituya, una
cobertura adicional por accidente de trabajo y enfermedad profesional brindando prestaciones de salud (a cargo
de EsSalud o de Empresas Prestadoras de Salud - EPS); y pensión de invalidez total o parcial y temporal o permanente,
pensión de sobrevivencia y gastos de sepelio (a cargo de la ONP o las empresas de seguros autorizadas).
2. OBJETO DEL SEGURO:

Mediante el presente contrato La Positiva Vida se compromete a otorgar cobertura a los Trabajadores al servicio de El
Contratante, en caso de un siniestro derivado de accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales no cubierto por el
régimen de pensiones a cargo de la ONP y/o AFP, por las prestaciones de: (i) pensión o indemnización de invalidez total
o parcial y temporal o permanente, (ii) pensión de sobrevivencia y, (iii) reembolso de gastos de sepelio, de acuerdo a las
condiciones establecidas en las siguientes cláusulas.
Cualquier beneficio mayor o adicional a los contemplados en la presente póliza deberá quedar establecido expresamente en
condiciones particulares, cláusulas adicionales o endosos que deberán formar parte integrante de la presente póliza.
La presente póliza sólo es exigible sobre los siniestros ocurridos dentro del territorio nacional, salvo las coberturas especiales
expresamente pactadas para viajes en comisión de servicios o actividades de riesgo, que por su propia naturaleza exigen el
amparo de los accidentes de trabajo o enfermedades profesionales producidos en el extranjero.
Sólo los funcionarios autorizados de La Positiva Vida están facultados para emitir o modificar en nombre de ella este contrato
de seguro. La Positiva Vida no será responsable por ninguna promesa hecha o que en el futuro hiciere cualquier otra persona
no facultada para ello.
La presente póliza deberá estar firmada por el Contratante, al igual que la copia de la póliza emitida y sus posteriores
modificaciones.
3. BASES DEL CONTRATO:

Toda cláusula o condición de la póliza se subordina a las disposiciones de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud, sus modificatorias y reglamentos, y a las disposiciones del Decreto Supremo N 003-98-SA.
En caso de producirse discrepancias entre estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y las Condiciones
Especiales debe tenerse en consideración que las condiciones especiales prevalecen sobre las condiciones particulares y
estas prevalecen sobre las generales. Las cláusulas manuscritas o mecanografiadas predominan sobre las impresas.
Los Endosos prevalecen sobre todas las condiciones anteriores.
Esta póliza se extiende en favor de los Trabajadores debidamente declarados e identificados por el Contratante. La
información que el Contratante presente a La Positiva Vida al inicio de vigencia de la presente póliza y dentro de los 15
(quince) primeros días de cada mes, con respecto a la identidad de los Trabajadores y sus remuneraciones, tendrá la
naturaleza de Declaración Jurada. De esta manera, sobre la base de la Declaración Jurada antes señalada, La Positiva
Vida atenderá las solicitudes de cobertura, de conformidad con lo señalado en el artículo 25.5.1 y 25.6.1 del D.S. N°
003-98-SA.
Los trabajadores no declarados con nombres, apellidos y remuneración dentro del plazo indicado, carecen de
cobertura de acuerdo a la cláusula quinta de las presentes Condiciones Generales. Asimismo, en caso el Contratante,
declarase remuneraciones menores a las que figuran en las planillas laborales y boletas de pago, y en consecuencia contrate
coberturas insuficientes, será responsable de cualquier perjuicio que se ocasione al trabajador o sus beneficiarios, de acuerdo
a lo establecido en el artículo 88 del Decreto Supremo N° 009-97-SA. Lo antes señalado no será aplicable, en caso deba
declararse como Remuneración Mensual, la remuneración máxima asegurable.
Además de ser responsable por cualquier perjuicio que se ocasione al trabajador o sus beneficiarios, el Contratante que
incurra en la conducta señalada en el párrafo precedente deberá cancelar a La Positiva Vida, como penalidad, un monto
equivalente a la diferencia entre el monto de la prestación económica otorgada al Trabajador y el monto de dicha prestación,
calculado en base a la prima que efectivamente declaró el Contratante. En ningún caso esta penalidad afectará a los
Trabajadores o sus beneficiarios en su derecho a obtener pensión ni al monto de las mismas.
La Positiva Vida no aplicará ningún mecanismo de selección entre los trabajadores a asegurar; sin embargo, podrá requerir al
Contratante la realización y entrega de exámenes médicos y/o declaración de salud sobre los Trabajadores, previo a la
celebración del contrato, así como al momento de la incorporación de un nuevo trabajador, ello con el fin de establecer la
delimitación de cobertura a los trabajadores que ostenten una condición de invalidez previa a la contratación de la presente
póliza.
En caso que La Positiva Vida solicite la realización y entrega de exámenes médicos y/o declaración de salud sobre los
Trabajadores, la negativa en proporcionarlos antes de la celebración del contrato conllevará a que éste no sea celebrado. En
el caso que el Contratante solicite la inclusión de nuevos trabajadores a ser declarados, su incorporación a la póliza estará
condicionada a la realización y entrega de exámenes médicos y/o declaración de salud sobre dichos trabajadores a fin de
delimitar la cobertura.
El Contratante está obligado a proporcionar a La Positiva Vida la información médica de los Trabajadoresdurante la vigencia
de la presente póliza- para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios o por auditoria médica para control de
la evolución del estado de salud de los Trabajadores.
El incumplimiento de esta obligación constituirá causal de resolución de la presente póliza, para lo cual La Positiva Vida
cursará una comunicación escrita al Contratante con 30 (treinta) días calendario de anticipación manifestando su decisión de
resolver la presente póliza, señalando expresamente que la resolución ha sido originada por el mencionado incumplimiento.
Asimismo, el Contratante deberá proporcionar a La Positiva Vida información médica al fin de la vigencia de la presente
póliza, a efectos de delimitar la cobertura ante la contratación de una nueva compañía de seguros o de atender solicitudes de
beneficios.
Sin perjuicio de las evaluaciones a las que el Contratante esté obligado a practicar a sus trabajadores por norma laboral o de
su sector, La Positiva Vida, durante la vigencia del presente contrato podrá disponer que se practiquen exámenes médicos,
como máximo dos veces en un periodo de 12 (doce) meses, a los Trabajadores del Contratante, debiendo éste y los
Trabajadores brindar las facilidades necesarias. El incumplimiento de esta obligación constituirá causal de resolución de la
presente póliza para lo cual La Positiva Vida cursará una comunicación con 30 (treinta) días calendario de anticipación
manifestando su decisión de resolver la presente póliza, señalando expresamente que la resolución ha sido originada por el
mencionado incumplimiento. La cobertura de la póliza se podrá rehabilitar únicamente si el Contratante cumple con el
requerimiento de La Positiva Vida, antes de recibir la comunicación en que se le informe la decisión de resolver el contrato de
seguro.
4. COBERTURAS DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA:

Las coberturas son las siguientes:
- Pensión o indemnización de invalidez.

- Pensión de sobrevivencia.
- Gastos de sepelio.
4.1 PENSION DE INVALIDEZ:

La Positiva Vida pagará al Trabajador, que como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional,
quedara en situación de invalidez; la pensión o indemnización que corresponda al grado de incapacidad para el trabajo
conforme a lo dispuesto en el Decreto Supremo 003-98-SA. La prestación a cargo de La Positiva Vida se iniciará una vez
vencido el período máximo de subsidio por incapacidad temporal que otorga el Seguro Social en Salud (ESSALUD).
4.1.1 Invalidez Parcial Permanente: La Positiva Vida pagará, una pensión vitalicia mensual equivalente al 50% de la
Remuneración Mensual al Trabajador que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, quedara
disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en una proporción igual o superior al 50% pero menor a dos
tercios, según la evaluación realizada por el médico de La Positiva Vida o la entidad que ésta designe. El monto de esta
pensión será equivalente al 50% de la remuneración mensual del Trabajador, para cuyo cálculo la Remuneración Asegurable
de cada mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para el pago de la
respectiva prima.
4.1.2 Invalidez Total Permanente: La Positiva Vida pagará, una pensión vitalicia mensual equivalente al 70% de su
Remuneración Mensual, al Trabajador que, como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional
amparado por este seguro, quedara disminuido en su capacidad de trabajo en forma permanente en una proporción igual o
superior a los dos tercios, según la evaluación realizada por el médico de La Positiva Vida o la entidad que ésta designe.
La pensión será, del 100% de la Remuneración Mensual, si como consecuencia del accidente de trabajo o enfermedad
profesional amparado por este seguro, el Trabajador calificado en condición de Invalidez Total Permanente, quedará
definitivamente incapacitado para realizar cualquier clase de trabajo remunerado y, además, requiriera indispensablemente del
auxilio de otra persona para movilizarse o para realizar las funciones esenciales para la vida. En este caso la pensión
resultante no podrá ser inferior a la Remuneración mínima legal para los trabajadores en actividad.
En ambos casos, la Remuneración Asegurable de cada mes, considerado para el cálculo de la Remuneración Mensual, no
podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada para el pago de la respectiva prima.
La pensión de invalidez total o parcial de naturaleza permanente se dejará de percibir o se reajustará según las normas
pertinentes en el momento en que el Instituto Nacional de Rehabilitación certifique la inexistencia de la condición de inválido del
Trabajador o la disminución del grado de invalidez.
El Trabajador inválido respecto del cual se compruebe que está laborando en una condición de salud (capacidad productiva)
mayor a la que dio origen a la pensión de invalidez, según el dictamen del Instituto Nacional de Rehabilitación (INR), quedará
obligado a devolver las pensiones indebidamente percibidas, o en su defecto La Positiva Vida quedará facultada a efectuar
descuentos de las pensiones de invalidez futuras hasta completar el total del monto de las pensiones indebidamente percibidas,
conjuntamente con los intereses legales, gastos y tributos, sin perjuicio del derecho del Trabajador a recibir pensiones futuras
que le correspondan y de La Positiva Vida de iniciar las acciones legales que le correspondan.
4.1.3 Invalidez Temporal: En el caso de la invalidez temporal, La Positiva Vida pagará al Trabajador la pensión mensual
que le corresponda, según el grado total o parcial de la invalidez a que se refieren los numerales 4.1.1 y 4.1.2, hasta el mes que
se produzca su recuperación. El carácter temporal o permanente de la invalidez se determina en función al grado de
recuperabilidad que pueda tener una persona al sucederle un evento que repute tal condición.
La pensión de invalidez total o parcial de naturaleza temporal dejará de percibirse o se reajustará, desde la fecha o el momento
en que según el Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) se determine la inexistencia de la condición de inválido o de la
disminución del grado de invalidez. En este último caso, se reajustará la pensión al grado de invalidez que corresponda según
las normas pertinentes y/o se procederá a los descuentos y devoluciones devengados de acuerdo al procedimiento del párrafo
anterior.
4.1.4 Invalidez Parcial Permanente Inferior al 50%: En caso que las lesiones sufridas por el Trabajador dieran lugar a
una invalidez parcial permanente inferior al 50%, pero igual o superior al 20%, La Positiva Vida pagará por única vez al
Trabajador inválido el equivalente a 24 mensualidades de pensión calculadas en forma proporcional a la que le
correspondería a una
invalidez permanente total. En estos casos, el Contratante queda prohibido de prescindir de los servicios del Trabajador
basado en su condición de invalidez.
La pensión de invalidez temporal o permanente se encuentra sujeta a los descuentos de ley por concepto de AFP, de ser el
caso, de prestaciones de salud, de impuesto a la renta y cualquier otra retención de ley creada o por crearse.
4.2 PENSION DE SOBREVIVENCIA:

La Positiva Vida pagará una pensión de sobrevivencia a favor de los Beneficiarios del Trabajador en los siguientes casos:
a) Cuando el fallecimiento del Trabajador haya sido ocasionado directamente por un accidente de trabajo o enfermedad
profesional; o
b) Cuando el Trabajador fallezca por cualquier otra causa posterior después de configurada la invalidez o mientras se
encuentre gozando de una pensión de invalidez, parcial o total, temporal o permanente, de acuerdo a la cláusula anterior;
o,
c) Por el fallecimiento producido mientras el Trabajador se encontrara gozando de subsidio por incapacidad temporal a cargo
del Seguro Social de Salud (EsSalud) como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, siempre
que la causa de la muerte se encuentre relacionada directamente con el accidente de trabajo o enfermedad profesional.
Las pensiones de sobrevivencia de los Beneficiarios son vitalicias, salvo el caso de los hijos no inválidos, cuyas pensiones son
temporales hasta que cumplan 18 años de edad.
En el caso de los hijos sanos que se convirtieran en inválidos totales, la pensión de sobrevivencia será vitalicia sólo en los
casos en que la invalidez se haya producido en su calidad de Beneficiario, es decir antes de cumplir los 18 años de edad. De
ser así la pensión del hijo anteriormente sano y actualmente inválido total, será recalculada afectando las pensiones de los
demás Beneficiarios, no procediendo aporte adicional alguno de parte de La Positiva Vida
Si el Beneficiario cuya declaración de invalidez se encuentra en trámite es un hijo mayor de edad, se suspenderá el pago de
su pensión hasta contar con el dictamen que lo declare como tal.
Las pensiones de sobrevivencia de los Beneficiarios debidamente acreditados ascienden a los porcentajes indicados en la
cláusula 4.2.1 siguiente referida al monto de la pensión y se aplicarán a la pensión de invalidez percibida por el Trabajador el
mes anterior a su fallecimiento; o a la remuneración mensual percibida por el Trabajador.
La obligación de La Positiva Vida alcanza sólo el 100% de la pensión o de la remuneración mensual del Trabajador. En caso
que la concurrencia de Beneficiarios excediese dicho porcentaje, los porcentajes de pensión de cada beneficiario serán
reducidos proporcionalmente de manera que la suma de todos ellos recalculados no exceda del porcentaje establecido.
Cuando exista cónyuge o concubino, hijos y padres del Trabajador fallecido, todos concurren en el goce de la pensión hasta el
tope máximo indicado en el párrafo anterior. En este caso, el pago de la pensión de ascendientes procederá siempre y cuando
exista un remanente a favor de los padres del causante luego del cálculo de la pensión del cónyuge o concubino supérstite y la
de los hijos.
Las pensiones determinadas por los porcentajes de ley comprenderán cualquier impuesto o retención creado o por crearse
según ley.
4.2.1 Beneficiarios de la Pensión de Sobrevivencia:

Se entiende como Beneficiarios de pensión a las siguientes personas relacionadas al Trabajador fallecido, a quienes les
corresponderá una pensión equivalente al porcentaje de la remuneración mensual del trabajador, indicado a continuación:
a) El 42% de la Remuneración Mensual del Trabajador, para el cónyuge o concubino a que se refiere el artículo 326 del Código
Civil, si no existieran hijos a los que se refiere el literal c) de este numeral;
b) El 35% de la Remuneración Mensual del Trabajador, para el cónyuge o concubino a que se refiere el artículo 326 del Código
Civil, en caso de existir hijos a los que se refiere el literal c) siguiente;
c) El 14% de la Remuneración Mensual del Trabajador a cada hijo menor de 18 años, así como a cada hijo inválido
mayor de 18 años incapacitado para el trabajo en forma total y permanente, calificados conforme lo establece el Decreto
Supremo 003-98-SA;
d) El 14% de la Remuneración Mensual del Trabajador para cada uno de los padres del Trabajador que cumplan con
alguno de los siguientes requisitos:
- Que sean calificados como inválidos total o parcialmente en proporción superior al 50%, conforme al Decreto
Supremo 003-98-SA; o,
- Que tengan más de 60 años de edad en caso de los padres, y que hayan dependido económicamente del causante, de
acuerdo con las normas establecidas por la SBS para los afiliados el Sistema Privado de Pensiones.
De no haber existido y de no existir cónyuge o conviviente con derecho a pensión, el 42% que le correspondería se asignará
como pensión en caso que quedare un solo hijo como beneficiario, aunque existan padres. De haber dos o más hijos con
derecho a pensión, la pensión conjunta se incrementará en 14 puntos porcentuales sobre el 42%, tantas veces como hijos
hubiere, distribuyéndose en partes iguales, pero la pensión de los padres sólo procederá si quedara algún remanente de
acuerdo a lo indicado en el artículo 18.1.5 del D.S. 003-98-SA.
Los porcentajes indicados para cada Beneficiario, se aplicarán a la Remuneración Mensual del Trabajador, para cuyo cálculo
la Remuneración Asegurable de cada mes no podrá exceder en ningún caso de la remuneración oportunamente declarada
para el pago de las primas.
La evaluación y calificación de la invalidez de los Beneficiarios será responsabilidad del médico de La Positiva Vida o de la
entidad que ésta designe.
A fin de acreditarse como tales, los indicados Beneficiarios deberán adjuntar a la solicitud de pensión de sobrevivencia, los
documentos originales o debidamente legalizados o certificados que se indican en el numeral 10.2 de la presente póliza.
4.3 GASTOS DE SEPELIO:

La Positiva Vida reembolsará los gastos del funeral del Trabajador que fallezca como consecuencia inmediata de un
accidente de trabajo o enfermedad profesional amparado por este seguro, o mientras se encuentre gozando de subsidios a
cargo del Seguro Social de Salud (EsSalud) por una causa relacionada con el accidente de trabajo o enfermedad profesional o
por cualquier causa posterior a la obtención de una pensión de invalidez total o parcial, permanente o temporal bajo
este seguro.
A estos efectos se entiende como gastos de sepelio a los incurridos por los siguientes conceptos: ataúd, capilla ardiente,
carroza, tumba en el cementerio o nicho perpetuo, trámites, instalación del servicio, aviso de defunción, aparato floral, salón de
velatorio y cargadores.
El reembolso será a favor de la persona natural o jurídica que demuestre haberse hecho cargo de dichos gastos; y en ningún
caso excederá del monto límite correspondiente para gastos de sepelio al mes de fallecimiento, aplicable para los afiliados al
Sistema Privado de Pensiones.
5. RIESGOS EXCLUIDOS:
La Positiva Vida queda eximida de cualquier obligación con respecto a un accidente de trabajo o a una enfermedad
profesional en los siguientes casos:
a) Invalidez configurada antes del inicio de vigencia de la presente póliza de seguro, la misma que deberá ser amparada por
la Aseguradora que otorgó la cobertura al tiempo de la configuración de la invalidez o, por la Oficina de Normalización
Previsional (ONP), en el caso que el Trabajador con calidad de Asegurado Obligatorio no hubiera estado asegurado.
b) Muerte o invalidez causada por lesiones voluntariamente auto infligidas o auto eliminación o su tentativa.
c) La muerte o invalidez de los trabajadores asegurables que no hubieran sido declarados por el Contratante, cuyas
pensiones serán a cargo de la Oficina de Normalización Previsional (ONP).
d) La muerte del Trabajador producida mientras se encontraba gozando del subsidio de incapacidad temporal a cargo del
ESSALUD, por causas distintas a accidente de trabajo o enfermedad profesional.
6. INICIO Y DURACIÓN DEL SEGURO:

El presente contrato se celebra a plazo indefinido o determinado, en función a la necesidad del Contratante debido a
una obra o servicio específico y su duración. Dentro de su vigencia podrá ser resuelto por La Positiva Vida por causal
de incumplimiento imputable al Contratante, con respecto a las obligaciones señaladas en la presente póliza y en el
Decreto Supremo 003-98-SA. En este caso, La Positiva Vida enviará una comunicación con 30 (treinta) días calendario
de anticipación manifestando su decisión de resolver la presente póliza.
Después de un año de vigencia de la cobertura de la póliza, el Contratante podrá darla por terminada, sin expresión de
causa, mediante comunicación escrita que deberá cursar a La Positiva Vida con no menos de noventa (90) días
calendario de anticipación.
7. CAUSALES DE TERMINACION DE LA COBERTURA, RESOLUCION Y NULIDAD CONTRACTUAL:
7.1 La cobertura del certificado de seguro termina para el Trabajador, cuando se resuelva el vínculo contractual entre
dicho Trabajador y el Contratante.
7.2 La resolución deja sin efecto el certificado o la póliza de seguro, según corresponda, por causal sobreviniente a
su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones de la presente póliza y ocurre en cualquiera de
los siguientes casos:
a) Por falta de pago de la prima, en cuyo caso La Positiva Vida procederá de acuerdo a lo indicado en la cláusula 8
siguiente. En este supuesto La Positiva Vida tendrá derecho al cobro de la prima proporcional por el periodo
efectivamente cubierto.
b) Por decisión unilateral y sin expresión de causa del Contratante, sin más requisito que una comunicación por
escrito a La Positiva Vida, de acuerdo a lo indicado en el segundo párrafo de la cláusula 6 precedente.
En la fecha que se efectúe la resolución contractual, el Contratante deberá gestionar por escrito en las oficinas de
La Positiva Vida, el reembolso de la prima en caso corresponda, la misma que no estará sujeta a penalidades
o cobros de naturaleza similar. El reembolso requerido se podrá hacer efectivo en las oficinas de La Positiva Vida,
luego de treinta (30) días de efectuada la resolución contractual.
c) Si existe reticencia o declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o
Trabajador y es constatada antes de que se produzca un siniestro, La Positiva Vida ofrecerá la revisión del
contrato de seguro en un plazo de 30 (treinta) días calendario contados desde la fecha de constatación de la
reticencia o declaración inexacta y propondrá los ajustes correspondientes, los mismos que de no ser
respondidos en un plazo de 10 (diez) días calendario por El Contratante, La Positiva Vida podrá resolver el
contrato mediante una comunicación dirigida al Contratante en el plazo de 30 (treinta) días calendario
computados desde la fecha de vencimiento del plazo de los 10 (diez) días calendario mencionados
precedentemente.
Cabe precisar que si la constatación de la reticencia y/o declaración inexacta antes mencionada es posterior a un
siniestro, la indemnización debida no sufrirá reducción alguna. Sin embargo, La Positiva Vida aplicará la
penalidad indicada en la tercera cláusula del presente documento.
Asimismo, La Positiva Vida tendrá derecho al cobro de las primas devengadas a prorrata hasta la fecha efectiva
de la resolución. En caso que La Positiva Vida efectué la resolución y El Contratante tenga derecho al reembolso
de primas, éste podrá hacerla efectiva directamente en las Oficinas de La Positiva Vida, luego de transcurridos
treinta (30) días calendarios de recibida la comunicación que informa la resolución.
d) Por decisión de La Positiva Vida, en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo del Contratante
señaladas en la tercera cláusula de las presentes condiciones generales, conforme a lo indicado en el primer
párrafo de la cláusula 6 precedente.
En caso que la resolución sea efectuada por La Positiva Vida y El Contratante tenga derecho al reembolso de
primas, éste podrá hacerla efectiva directamente en las Oficinas de La Positiva Vida, luego de treinta (30) días
calendario de recibida la comunicación que informa la resolución. El reembolso de la prima que corresponda, no
estará sujeta a penalidades o cobros de naturaleza o efecto similar.
e) En caso de presentarse una solicitud de cobertura fraudulenta y como consecuencia de ello ocurra la
desafiliación del Trabajador que presentó dicha solicitud, con respecto a la póliza contratada por el Contratante;
conforme a lo señalado en cláusula décimo novena de las presentes condiciones generales. Cuando El
Contratante tenga derecho al reembolso de las primas no devengadas, éste podrá hacerlo efectivo directamente
en las Oficinas de La Positiva Vida, luego de treinta (30) días calendario de producida la desafiliación del
Trabajador. El reembolso de la prima que corresponda, no estará sujeto a penalidades o cobros de naturaleza o
efecto similar.
f) Cuando se produzca el supuesto de agravación de riesgo descrito en la cláusula décimo tercera del presente
condicionado, y el Contratante no esté de acuerdo con el reajuste de primas propuesto por La Positiva Vida.
Producida la resolución por parte de La Positiva Vida y en caso que El Contratante tenga derecho al reembolso de
las primas no devengadas, éste podrá hacerlo efectivo directamente en las Oficinas de La Positiva Vida, luego de
treinta (30) días calendario de recibida la comunicación que informa la resolución. El reembolso de la prima que
corresponda, no estará sujeto a penalidades o cobros de naturaleza o efecto similar.
7.3La nulidad supone la ineficacia total del contrato de seguro y/o del Certificado de Seguro, según corresponda, y
desde el momento de su celebración.
El contrato de seguro y/o el Certificado de Seguro según corresponda son nulos en los siguientes supuestos:
a) Si el riesgo cubierto por la presente póliza se hubiera producido o si hubiera desaparecido la posibilidad de que
se produzca, al momento de la contratación.
b) Cuando no exista interés asegurable al tiempo del perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos.
c) Por reticencia y/o declaración inexacta -si media dolo o culpa inexcusable del Contratante y/o trabajador-
de circunstancias por ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato o modificado sus condiciones si
La Positiva Vida hubiese sido informada del verdadero estado del riesgo. La Positiva Vida tiene un plazo de 30
(treinta) días calendario para invocar dicha causal, plazo que se contará desde que ésta conoce la reticencia
o declaración inexacta.
En caso de nulidad, La Positiva Vida procederá a devolver el íntegro de las primas pagadas sin intereses, excepto
cuando el Contratante y/o Trabajador realicen una declaración inexacta o reticente con dolo o culpa inexcusable, en
cuyo caso la Aseguradora retendrá el monto de las primas pagadas para el primer año de duración del contrato de
seguro, a título indemnizatorio, perdiendo el Contratante el derecho a recibir la devolución de las primas por
dicho monto. La devolución de las primas antes señaladas se realizará en las oficinas de la Aseguradora dentro del
plazo de 30 días luego de producida la nulidad.
Cabe precisar que se consideran dolosas a aquellas declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias conocidas
por el Contratante y/o Trabajador que fueron materia de una pregunta expresa y respuesta en la solicitud de seguro o
en sus documentos accesorios o complementarios.
En los casos de reticencia y/o declaración inexacta no procede la nulidad, revisión o resolución del contrato, cuando:
i) Al tiempo del perfeccionamiento del contrato, La Positiva Vida conoce o debe conocer el verdadero estado
del riesgo.
ii) Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta cesaron antes de ocurrir el siniestro o cuando la
reticencia o declaración inexacta no dolosa no influyó en la producción del siniestro ni en la medida de la
indemnización o prestación debida.
iii) Las circunstancias omitidas fueron contenido de una pregunta expresa no respondida en el cuestionario o
documentos accesorios o complementarios que La Positiva Vida incluya en la solicitud del presente contrato de
seguro y La Positiva Vida igualmente celebró el contrato.
iv) Las circunstancias omitidas o declaradas en forma inexacta disminuyen el riesgo.
8. PRIMA:
El monto de la prima se calculará multiplicando la Tasa Mensual que se indica en las Condiciones Particulares de esta póliza,
por el Monto de la Planilla Mensual correspondiente al mes inmediatamente anterior al mes declarado para efecto de este
seguro, tomando en cuenta el tope de la Remuneración Asegurable. Las remuneraciones asegurables declaradas en las
planillas para el pago mensual de las primas será el monto máximo a considerar para el cálculo de la Remuneración Mensual
del Trabajador.
El pago de la totalidad de la prima es de cargo del Contratante que suscribe el presente contrato, y deberá ser pagada por
adelantado a La Positiva Vida en forma mensual de acuerdo a la planilla declarada el mes anterior, declaración que forma
parte del presente contrato, al contener los nombres, apellidos y remuneración del Trabajador.
El Contratante tiene un plazo de 15 (quince) días calendario contados a partir del primer día de cada mes de vigencia, para
efectuar los pagos directamente en las entidades financieras designadas por La Positiva Vida o en las oficinas de la misma,
remitiendo a estos efectos la planilla detallada correspondiente al mes anterior.
El importe de la prima correspondiente al mes de inicio de vigencia será proporcional por los días que faltan para completar
dicho mes y deberá ser pagado al momento de la solicitud de emisión de la póliza.
Queda expresamente establecido que la falta de pago total o parcial de la prima convenida, es causal de suspensión
automática de la cobertura, a menos que La Positiva Vida haya otorgado al Contratante un plazo adicional, el cual
necesariamente deberá constar por escrito y no ser mayor de 30 (treinta) días calendario, en cuyo caso la suspensión
automática se producirá si vencido dicho nuevo plazo el Contratante no ha cumplido con abonar la prima respectiva.
Producida la suspensión automática por falta de pago, La Positiva Vida podrá resolver el presente contrato, para
lo cual deberá enviar una carta al Contratante con una anticipación no menor de 30 (treinta) días calendario a la fecha
en que se hará efectiva esta resolución. Producida esta resolución, La Positiva Vida quedará liberada de toda
responsabilidad.
9. AVISO Y CALIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES:
Al producirse un accidente de trabajo o al diagnosticarse una enfermedad profesional dé o no lugar a una reclamación
bajo la cobertura de la presente póliza, el Contratante deberá dar aviso a La Positiva Vida dentro del término máximo
de 48 horas de la ocurrencia del mismo, utilizando para tal fin el formulario que para tal efecto se le suministra.
El Contratante será responsable de la veracidad de los datos y de la información que consigne en el formulario.
En caso de accidentes de trabajo: El Contratante deberá informar lo siguiente:
a) Fecha y hora del accidente

b) Nombre y apellidos del Trabajador.
c) DNI del Trabajador.
d) Edad del Trabajador.
e) Domicilio del Trabajador
f) Labor desempeñada por el Trabajador
g) Lugar y circunstancias en que ocurrió el accidente.
h) Nombre y domicilio de los testigos.
En caso de una enfermedad profesional: El Contratante deberá comunicar por escrito a La Positiva Vida el diagnóstico
de la enfermedad profesional o de la ocurrencia que la evidencia, lo que ocurra primero.
Los documentos mencionados serán suministrados por el Contratante, el Trabajador víctima del accidente o de
sus Beneficiarios según el caso.
Con posterioridad a la entrega de la información señalada en este apartado, el Trabajador, Beneficiario y/o
Contratante deberá presentar la documentación señalada en el punto 10) a fin de obtener la cobertura
correspondiente.
En caso de fallecimiento, La Positiva Vida se reserva el derecho de exigir la autopsia o la exhumación del cadáver para
establecer las causas de la muerte, de acuerdo a ley.
10. PROCEDIMIENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE COBERTURA:
10.1PENSIÓN DE INVALIDEZ:
Vencido el subsidio máximo de ley de 11 meses y 10 días a cargo del Seguro Social de Salud (ESSALUD), el
Trabajador deberá presentar a La Positiva Vida los siguientes documentos completos en original o certificación de
reproducción notarial (antes copia legalizada), cuando corresponda:
a) Solicitud de pensión de invalidez por accidente de trabajo o por enfermedad profesional en el formato que
designe La Positiva Vida.
b) Certificado del médico que prestó los primeros auxilios al Trabajador, expresando día y hora de la atención, clase
de lesión, la intervención particular, el tratamiento iniciado, las causas del accidente y las consecuencias
inmediatas producidas en la salud del paciente. Sin perjuicio del cumplimiento de este requisito, el Trabajador
pasará un examen médico a cargo de La Positiva Vida para determinar el grado y naturaleza de su invalidez.
c) Certificado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así
como la fecha y condiciones de alta o baja del paciente. Sin perjuicio del cumplimiento de este requisito, el
Trabajador pasará un examen médico a cargo de La Positiva Vida para determinar el grado y naturaleza de su
invalidez.
d) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de Salud.
(ESSALUD).
e) Sustento de reporte del accidente de trabajo al Ministerio de Trabajo, en original o certificación de reproducción
notarial (antes copia legalizada), efectuado al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, de conformidad con
lo establecido en la Ley N°29783 y su reglamento.
f) Parte policial o atestado policial, en caso hubiere alguno.
g) Dosaje Etílico y/o examen toxicológico, en caso corresponda en función a su realización.
Al fallecimiento del Trabajador que se encuentre percibiendo una pensión de invalidez, La Positiva Vida pagará los
gastos de sepelio correspondientes e iniciará el pago de la pensión de sobrevivencia a sus Beneficiarios, de acuerdo
al trámite correspondiente a cada prestación.
La pensión de invalidez a favor del Trabajador se devengará desde el día siguiente de finalizado el período de 11
meses y 10 días consecutivos, correspondiente al subsidio por incapacidad temporal que otorga el Seguro Social de
Salud, siempre y cuando persista la condición de invalidez parcial o total, de naturaleza temporal o permanente.
10.2 PENSIÓN DE SOBREVIVENCIA:

Ocurrido el fallecimiento del Trabajador, sus Beneficiarios de ley deberán presentar los siguientes documentos
completos directamente a La Positiva Vida en original o certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada),
cuando corresponda:
a) Solicitud de pensión de sobrevivencia por accidente de trabajo o por enfermedad profesional, en los formatos que
b) Certificado Médico de Defunción.
d) c) Atestado Policial y Certificado de Necropsia si el fallecimiento del Trabajador es a consecuencia de un
accidente. Sustento de reporte del accidente de trabajo al Ministerio de Trabajo, en original o certificación de
reproducción notarial (antes copia legalizada), efectuado al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo,
de conformidad con lo establecido en la Ley N°29783 y su reglamento.
e) Parte policial o atestado policial, en caso hubiere alguno.
f) Partida y Acta de Defunción.
g) Dosaje Etílico y/o examen toxicológico, en caso corresponda en función a su realización.
h)Documentos que acrediten a los beneficiarios como tales, de conformidad a lo siguiente:
Parentesco Documentación a Presentar
Cónyug Partida de Nacimiento / DNI
eo Partida de Matrimonio Civil, o Declaración Judicial de Concubinato según artículo
Concubi 326 del Código Civil, o Reconocimiento notarial de unión de hecho.
no
Hijos Partida de Nacimiento /DNI
Hijos Inválidos Partida de Nacimiento / DNI
Evaluación y Calificación de Invalidez
Padre y/o Partida de Nacimiento del Trabajador
Madre Partida de Nacimiento y D.N.I. de los padres
Solicitud de Evaluación y Calificación de Invalidez
Declaración Jurada de Dependencia Económica
El plazo para la presentación de los Beneficiarios de la pensión de sobrevivencia será de 120 días calendario contados
a partir de la fecha de fallecimiento o declaración judicial de muerte presunta del Trabajador. En este caso las
pensiones devengan desde la fecha del siniestro - fecha de fallecimiento del Trabajador. Los Beneficiarios que se
presenten con posterioridad a este plazo no perderán su derecho a las pensiones de sobrevivencia, pero éstas sólo se
devengarán desde la fecha de presentación de su solicitud de pensión. De haberse presentado otros beneficiarios con
anterioridad, la presentación de nuevos beneficiarios no generará aporte adicional a cargo de La Positiva Vida, sino un
recálculo del capital requerido ya calculado.
El Trabajador o los Beneficiarios presentarán a La Positiva Vida semestralmente, un Certificado de Supervivencia a fin
de constatar la subsistencia de su derecho a la pensión. La Positiva Vida podrá retener el pago de las
subsiguientes pensiones hasta que se cumpla con este requisito.
10.3 GASTOS DE SEPELIO:

Para obtener esta prestación el interesado deberá presentar a La Positiva Vida los siguientes documentos completos
en original o certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada):
a) Solicitud de gastos de sepelio en el formato que designe La Positiva Vida.

b) Certificado de Defunción del Trabajador.
c) Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales que sustenten el gasto de sepelio efectuado. Estos
documentos deben estar emitidos a nombre de la persona natural o jurídica que solicite el reembolso
correspondiente.
La Positiva Vida pagará directamente al Trabajador o a sus Beneficiarios las pensiones de invalidez o sobrevivencia
que se devenguen respectivamente, dentro de la última semana de cada mes, a excepción del primer pago que se
realizará a más tardar dentro de los 10 (diez) días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa
exigible al Trabajador o a sus Beneficiarios, o de notificada la resolución judicial, laudo arbitral o resolución del
Instituto Nacional de Rehabilitación, según corresponda. En el caso de los gastos de sepelio, éstos serán pagados a
más tardar dentro de los 10 (diez) días útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación completa exigible al
interesado, o la notificación del laudo arbitral, de ser el caso.
Las pensiones de sobrevivencia de los Beneficiarios menores de edad o de incapaces legalmente, se pagarán a la
madre o al padre, según corresponda. A falta de éstos deberá pagarse a la persona llamada por la ley.
Para el caso de Beneficiarios declarados como inválidos que sean hijos mayores de edad, con la calificación de
invalidez en trámite al momento del pago inicial, el pago quedará suspendido y condicionado a los resultados del
dictamen emitido por el médico de La Positiva Vida o la entidad que ésta designe.
11. REAJUSTE DE PENSIONES:

Las pensiones a otorgar bajo esta póliza, pactadas en moneda nacional, se reajustarán según el Índice de Precios al
Consumidor de Lima Metropolitana que elabora el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), o el indicador que lo
sustituya, reajustándose trimestralmente en los meses de enero, abril, julio y octubre; tomando en consideración la inflación
acumulada en el trimestre anterior o a la fracción de éste según corresponda.
Las pensiones pactadas en moneda extranjera se sujetarán a las normas que sobre la materia apruebe la SBS para los
afiliados al Sistema Privado de Pensiones.
12. DEBERES DEL CONTRATANTE:

Son deberes del Contratante los siguientes:
a) Procurar el cuidado integral de los Trabajadores y de los ambientes de trabajo.

b) Diseñar y ejecutar programas de salud ocupacional y seguridad industrial.
c) Informar a La Positiva Vida sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales detectadas en sus centros de
trabajo, según lo indicado en la cláusula 9; así como los cambios que se produzcan en sus centros de trabajo en materia
de procesos de fabricación, según lo indicado en la cláusula siguiente; y los ingresos, incapacidades, licencias,
vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificación de salarios y ceses de sus Trabajadores, según la
cláusula 14.
d) Facilitar la capacitación de los Trabajadores del centro de trabajo en materia de salud ocupacional y seguridad industrial.
e) Las demás obligaciones previstas en la legislación laboral y otras norma sobre salud ocupacional y seguridad industrial.
f) Cumplimiento estricto de las medidas de seguridad y control de riesgo requeridas por La Positiva Vida para la vigencia de
la presente póliza o ante cualquier modificación del riesgo, así como de las medidas de prevención. . El cumplimiento de
dichas medidas de seguridad y control de riesgo deberán ser implementadas en el plazo indicado por La Positiva Vida en
el correspondiente informe o requerimiento y deberán ser mantenidas durante la vigencia de la presente póliza. De este
modo, la vigencia de la cobertura pueda estar supeditada a la adopción de medidas de prevención o protección de
cumplimiento obligatorio.
g) Permitir el acceso y brindar las facilidades del caso, sin restricción alguna, a los funcionarios o representantes de La
Positiva Vida a fin de realizar las inspecciones necesarias cuando ésta lo estime conveniente y/o para verificar los riesgos
informados por el Contratante
h) Practicar exámenes médicos pre-ocupacionales, anuales y de retiro (al término de la relación laboral) a sus Trabajadores,
acordes con los riesgos a los que están expuestos en sus labores. Los resultados de estos exámenes médicos deben
estar a disposición de La Positiva Vida, a fin de que puedan ser presentados en un proceso judicial o arbitral promovido
por el Trabajador.
i) Facilitar a La Positiva Vida, de ser el caso, la realización de un examen médico o la obtención de una declaración de
salud del Trabajador a asegurar al momento de contratar el seguro, con la finalidad de delimitar la cobertura
correspondiente a los trabajadores que ostenten una condición de invalidez previa al seguro, conforme a lo establecido en
el artículo 8° del D.S. 003-98-SA.
j) Asimismo, queda establecido que en caso de cese de trabajadores, el Contratante se compromete a proporcionar a La
Positiva Vida en un plazo no mayor de 50 días calendario, el examen médico de retiro del Trabajador, a fin de determinar
su estado de salud al momento del cese del vinculo laboral. En caso contrario, deberá presentar copia del cargo de la
convocatoria al Trabajador para la realización del examen médico de retiro.
k) Entregar al Trabajador el certificado de seguro correspondiente al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, con el
fin de salvaguardar su derecho a la información en razón a su condición del Trabajador.
La vigencia de la cobertura de la presente póliza quedará supeditada al cumplimiento de estos deberes y a la adopción de
medidas de prevención o protección de cumplimiento obligatorio, considerando lo señalado en la cláusula tercera de este
condicionado, así como las exigidas por La Positiva Vida por escrito en condiciones particulares, endosos o anexos que
formarán parte integrante de la presente póliza.
13. AGRAVACIÓN DEL RIESGO:

El Contratante deberá informar a La Positiva Vida, respecto de los cambios en el centro de trabajo que impliquen una
agravación del riesgo, en un plazo máximo de 48 horas de ocurrido. Cursado el aviso, La Positiva Vida tendrá un plazo de
quince (15) días calendario para comunicar al Contratante su decisión de mantener la cobertura sin reajuste de primas o
proponer el reajuste de las mismas o exigir las medidas de protección o prevención que correspondan.
Vencido este plazo, se entenderá que ha optado por mantener la cobertura sin reajuste de primas y sin exigir las medidas de
protección y prevención antes señaladas. En caso que el Contratante no se encuentre de acuerdo con el reajuste de las
primas o las medidas de protección o prevención exigidas, podrá resolver el contrato concertando la cobertura con otra
aseguradora.
Así mismo, es facultad de La Positiva Vida aplicar el reajuste de primas en el caso del incumplimiento por parte del
Contratante de las medidas de prevención y control de riesgo, entre las que se encuentran la remisión de la información
médica a la que se hace referencia en la cláusula tercera de este condicionado. Este reajuste será aplicable en los términos
señalados en la presente cláusula.
El término agravación del riesgo también comprende el incremento de la siniestralidad.
14. ENTRADAS Y SALIDAS DE TRABAJADORES EN LA PLANILLA MENSUAL:

Sólo se otorgará cobertura bajo la presente póliza a los trabajadores incluidos y declarados en la planilla mensual del
Contratante al momento de la suscripción de la misma. Es obligación del Contratante presentar oportunamente a La Positiva
Vida la planilla mensual de Trabajadores por adelantado, detallando los nombres, apellidos, su remuneración, su fecha de
ingreso y si se encuentran percibiendo subsidio de salud o una pensión temporal; así como identificando los trabajadores
propios de la empresa con los contratistas. A falta de especificación se entenderá que todos los Trabajadores declarados son
trabajadores propios de la empresa y de conocer lo contrario se podrá considerar el hecho como una causal de modificación de
riesgo según lo indicado en la cláusula anterior.
Cualquier variación por entradas y salidas de Trabajadores a la planilla deberá ser comunicada a La Positiva Vida en un plazo
máximo de 24 horas de ocurrido a fin que sea considerado en la cobertura de la presente póliza; caso contrario, en la
eventualidad de un siniestro, el trabajador no reportado carecerá de cobertura de la presente póliza. La comunicación será por
escrito y deberá contener los datos del Trabajador cesado del centro de trabajo o del que inicia una relación laboral, según
formato establecido por La Positiva Vida
Asimismo, el Contratante se encuentra obligado a informar a La Positiva Vida sobre cualquier incapacidad, licencias,
vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificación de salarios, y cualquier otro cambio en las relaciones laborales
y condiciones de trabajo que afecten a los trabajadores asegurados.
15. MEDIDAS DE PREVENCION Y SEGURIDAD:

El Contratante será responsable del estricto cumplimiento de las medidas de prevención y seguridad comprendiendo
programas de salud ocupacional y seguridad industrial establecidos en las leyes sobre la materia. Asimismo, será responsable
del cumplimiento de las normas que sobre dicha materia exija La Positiva Vida a efectos de otorgar la cobertura de la presente
póliza.
Cualquier incumplimiento de estas normas dará el derecho a La Positiva Vida a optar por incrementar la prima y/o aumentar
los requerimientos de medidas de prevención y seguridad exigidos; o, alternativamente, resolver el presente contrato.
A fin de medir y controlar las medidas de prevención y seguridad así como el resultado de riesgo efectivo, La Positiva Vida
podrá utilizar los medios y sistemas que considere conveniente.
16. DEBERES DEL TRABAJADOR:

Son deberes del Trabajador los siguientes:
a) Procurar el cuidado integral de su salud.

b) Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud.
c) Colaborar y velar por el cumplimiento de las obligaciones contraídas por el Contratante en virtud de las normas que
regulan el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, y en mérito a las obligaciones a su cargo descritas en la cláusula
décimo segunda de este condicionado.
d) Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional del Contratante.
e) Participar en la prevención de riesgos profesionales que organice ESSALUD, las Entidades Prestadoras de Salud, las
Aseguradoras y el propio Contratante.
f) Si se encuentran gozando de pensión de invalidez, proporcionar información actualizada acerca de su domicilio, teléfono y
demás datos que sirvan para efectuar las visitas dirigidas a evaluar la evolución de su estado de salud; así como informar a
La Positiva Vida que le abona la pensión respecto de cualquier variación que modifique o extinga la causa por la cual se le
otorgó la pensión.
g) Cumplir con el tratamiento médico y rehabilitador que le fuere prescrito.
h) En caso de no estar conforme con el menoscabo de invalidez determinado por La Positiva Vida y opte por solicitar la
elevación del expediente al Instituto Nacional de Rehabilitación, deberá comunicar esta decisión a La Positiva Vida en un
plazo no mayor a diez (10) días calendario contado desde la fecha en que ésta le comunicó su grado de invalidez.
17. FECHA DE VIGENCIA INICIAL Y COBERTURA DEL SEGURO:

La cobertura que otorgue La Positiva Vida es de aplicación al Trabajador a partir del día de inicio de la vigencia de la póliza.
Este seguro tendrá vigencia desde la fecha de suscripción del presente contrato, y el derecho a cobertura se inicia con la
aceptación de la solicitud por parte de la empresa de seguros. La continuación en el tiempo de este derecho a cobertura se
encuentra condicionado al pago oportuno de la prima mensual de acuerdo a lo indicado en la cláusula 8 de la presente póliza.
En caso de cualquier modificación en las coberturas y alcances del presente seguro por normas posteriores a la suscripción de
la presente póliza, las tasas para determinar la prima serán materia de reajuste y de un endoso de acuerdo a ley, a fin
de mantener su vigencia.
18. SUBROGACIÓN DE DERECHOS:

Queda expresamente establecido que La Positiva Vida se subrogará en forma automática en la posición del Trabajador en los
casos en que exista(n) tercero(s) responsable(s) del daño y podrá en consecuencia reclamar de éstos el valor de las
prestaciones otorgadas al Trabajador o a sus Beneficiarios legales.
Asimismo La Positiva Vida podrá repetir contra el Contratante por el costo de las prestaciones otorgadas por los siniestros de
accidentes de trabajo o enfermedades profesionales que se produzcan a consecuencia directa del incumplimiento de las
normas de salud ocupacional o de seguridad industrial, o por negligencia grave que le sea imputable al Contratante, o por
agravación de riesgo o incumplimiento de las medidas de protección o prevención.
19. SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA:

El Contratante y/o Trabajador, o sus Beneficiarios, perderán el derecho a ser indemnizados, quedando La Positiva Vida
relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de ellos o terceras personas debidamente facultadas que
actúen en su representación, emplean medios o documentos falsos, dolosos o engañosos, con su conocimiento o sin él, para
sustentar una solicitud de cobertura o para derivar beneficios del seguro otorgados por la presente póliza.
En esta línea, el Trabajador asegurado que actué fraudulentamente, exagere los daños o emplee medios falsos para
probarlos, además de perder el derecho a ser indemnizado, será desafiliado de la póliza contratada por el Contratante. Esta
desafiliación del Trabajador involucrado en los supuestos descritos, se retrotraerá al momento en que se produjo la causal.
20. QUEJAS Y RECLAMOS:

El Contratante, Trabajadores y los Beneficiarios podrán presentar sus quejas y/o reclamos a La Positiva Vida, los mismos
que deberán ser atendidos en un plazo máximo de 30 (treinta) días calendario contados desde la fecha de su recepción.
21. MODIFICACION DE CONDICIONES CONTRACTUALES
Durante la vigencia del contrato, la Aseguradora no puede modificar los términos contractuales pactados sin la
aprobación previa y por escrito del contratante, quien tiene derecho a analizar la propuesta remitida por La
Aseguradora y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada. La falta de
aceptación de los nuevos términos no genera la resolución del contrato, en cuyo caso se deberán respetar los
términos en los que el contrato fue acordado hasta el término de su vigencia.
La disposición antes señalada no es aplicable en los casos contemplados en el literal c), del numeral 7.2 y 13 de
las presentes condiciones generales.
22. PROTECCION DE DATOS PERSONALES

De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales - Ley N° 29733 - y su Reglamento - Decreto
Supremo 003-2013-JUS -, el Contratante y/o Trabajador queda informado y da su consentimiento libre, previo, expreso,
inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de sus datos personales al banco de datos
de titularidad de La Positiva Vida, ubicado en su domicilio indicado en la presente póliza.
La Positiva Vida utilizará estos datos, conjuntamente con otros que se pongan a disposición durante la relación comercial, y
con aquellos obtenidos en fuentes accesibles al público, con la finalidad de analizar y manejar los riesgos materia del
aseguramiento, gestionar la contratación y seguimiento de pólizas de seguros y evaluar la calidad del servicio. Asimismo, La
Positiva Vida utilizará los datos personales con fines publicitarios y comerciales a fin de remitir al Contratante y/o Trabajador
información sobre productos y servicios en el mercado financiero y de seguros que considere de su interés.
El Contratante reconoce y acepta que el Trabajador podrá encargar el tratamiento de los datos personales a un tercero, y que
se podrá realizar un procesamiento automatizado o no con dichos terceros por temas técnicos o comerciales.
Los datos proporcionados serán incorporados, con las mismas finalidades a las bases de datos de empresas subsidiarias,
filiales, asociadas, afiliadas o miembros del Grupo Económico al cual pertenece y/o terceros con los que éstas mantengan una
relación contractual.
Los datos suministrados por el Contratante y/o Trabajador son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos
donde se almacena la información cuentan con estrictas medidas de seguridad. En caso el Contratante decida no
proporcionarlos, no será posible la prestación de servicios por parte La Positiva Vida
Conforme a ley, el Contratante y/o Trabajador está facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación,
supresión o cancelación y oposición que se detallan en www.lapositiva.com.pe, mediante el procedimiento que se indica en
dicha dirección electrónica.
23. COMUNICACIONES Y DOMICILIO ENTRE LAS PARTES:

Todas las comunicaciones entre La Positiva Vida y el Contratante y/o Trabajador deberán realizarse por escrito.
Para los efectos del presente contrato La Positiva Vida, el Contratante y el Trabajador señalan como sus domicilios los que
aparecen registrados en las condiciones particulares, en donde se notificaran válidamente los avisos y comunicaciones en
general. Si el Contratante o Trabajador cambiara de domicilio, deberán comunicar tal hecho a La Positiva Vida por escrito.
Todo cambio de domicilio que se realice sin cumplir este requisito carecerá de valor y efecto para el presente contrato de
seguro.
24. TRIBUTOS:
Todos los tributos, presentes y futuros, que graven las primas o sumas aseguradas, así como su liquidación y las
pensiones serán de cargo del Contratante y/o del Trabajador, del (los) Beneficiario(s) o herederos legales, salvo aquellos
que por imperio de la ley sean de cargo de La Positiva Vida.
25. SOLUCION DE CONTROVERSIAS:
Cualquier controversia o discrepancia que surja entre La Positiva Vida, el Contratante, el Trabajador, los Beneficiarios
o cualquier otra parte involucrada, con motivo del presente contrato o de sus modificaciones, bien se refieran a
su interpretación, cumplimiento, terminación, nulidad o invalidez, así como sobre cualquier hecho, acto o circunstancia
por la que se le atribuya una obligación y/o responsabilidad a cargo de La Positiva Vida ante cualquiera de las
personas anteriormente mencionadas será sometida al fallo definitivo e inapelable de la Comisión Arbitral Permanente
que funcionará en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Queda convenido que en tanto no se haya fallado definitivamente el juicio arbitral, queda en suspenso el derecho que
pudiese tener el Trabajador para cobrar cualquier prestación, de manera que en ningún caso y bajo ningún motivo
podrá exigirse el pago o la consignación de todo o parte de la misma.
RESUMEN INFORMATIVO
POLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Al producirse un accidente de trabajo o al diagnosticarse una

Av. Javier Prado Este y Fco. Masías N° 370, enfermedad profesional dé o no lugar a una reclamación
bajo la cobertura de la presente póliza, el Contratante
RUC. : 20454073143 deberá dar aviso a La Positiva Vida dentro del término
Telf.: (511) 513-0000 / Fax: (511) 513-0515 máximo de 48 horas de la ocurrencia del mismo, utilizando
www.lapositiva.com.pe para tal fin el formulario que para tal efecto se le suministra.
El Contratante será responsable de la veracidad de los
RIESGOS CUBIERTOS datos y de la información que consigne en el formulario.
Pensión de Invalidez
Pensión de Sobrevivencia
En caso de accidentes de trabajo: El Contratante deberá
Gastos de Sepelio
informar lo siguiente:
SUMA ASEGURADA. La Remuneración Asegurable
a) Fecha y hora del accidente
Máxima vigente a la fecha de ocurrencia del siniestro.
b) Nombre y apellidos del Trabajador.
c) DNI del Trabajador.
EXCLUSIONES. La Positiva Vida queda eximida de
d) Edad del Trabajador.
cualquier obligación con respecto a un accidente de
e) Domicilio del Trabajador
trabajo o a una enfermedad profesional en los
f) Labor desempeñada por el Trabajador
siguientes casos:
a) Invalidez configurada antes del inicio de vigencia g) Lugar y circunstancias en que ocurrió el accidente.
de la presente póliza de seguro, la misma que deberá h) Nombre y domicilio de los testigos.
ser amparada por la Aseguradora que otorgó la
cobertura al tiempo de la configuración de la invalidez o, En caso de una enfermedad profesional: El Contratante
por la Oficina de Normalización Previsional (ONP), en el deberá comunicar por escrito a La Positiva Vida el
caso que el Asegurado con calidad de asegurado diagnóstico de la enfermedad profesional o de la ocurrencia
obligatorio no hubiera estado asegurado. que la evidencia, lo que ocurra primero.
b) Muerte o invalidez causada por lesiones
voluntariamente auto infligidas o auto eliminación o Los documentos mencionados serán suministrados por el
su tentativa. Contratante, el Trabajador víctima del accidente o de sus
c) La muerte o invalidez de los trabajadores Beneficiarios según el caso.
asegurables que no hubieran sido declarados por el
Contratante, cuyas pensiones serán a cargo de la Además de la información señalada en este apartado, el
Oficina de Normalización Previsional (ONP). Trabajador, Beneficiario y/o Contratante deberá
d) La muerte del Trabajador producida mientras se presentar la documentación señalada en la cláusula 10 del
encontraba gozando del subsidio de incapacidad Condicionado General a fin de obtener la cobertura
temporal a cargo del ESSALUD, por causas distintas a correspondiente.
accidente de trabajo o enfermedad profesional
En caso de fallecimiento, La Positiva Vida se reserva el
CAUSALES DE TERMINACION DE LA COBERTURA: derecho de exigir la autopsia o la exhumación del
RESOLUCION Y RESCISIÓN O NULIDAD DEL cadáver para establecer las causas de la muerte, de acuerdo
CONTRATO DE SEGURO. Son las indicadas en el artículo 7 a ley.
de las condiciones generales.
PROCEDIMIENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE LA
AVISO Y CALIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE SOLICITUD DE COBERTURA:
TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES:
PENSIÓN DE INVALIDEZ:
Vencido el subsidio máximo de ley de 11 meses y 10 días La pensión de invalidez a favor del Trabajador se
a cargo del Seguro Social de Salud (ESSALUD), el devengará desde el día siguiente de finalizado el período de
Trabajador deberá presentar a La Positiva Vida los 11 meses y 10 días consecutivos, correspondiente al
siguientes documentos completos en original o certificación subsidio por incapacidad temporal que otorga el Seguro
de reproducción notarial (antes copia legalizada), cuando Social de Salud, siempre y cuando persista la condición
corresponda: de invalidez parcial o total, de naturaleza temporal o
permanente.
a) Solicitud de pensión de invalidez por accidente de
trabajo o por enfermedad profesional en el formato que PENSIÓN DE SOBREVIVENCIA:
b) Certificado del médico que prestó los primeros auxilios Ocurrido el fallecimiento del Trabajador, sus Beneficiarios
al Trabajador, expresando día y hora de la atención, de ley deberán presentar los siguientes documentos
clase de lesión, la intervención particular, el tratamiento completos directamente a La Positiva Vida en original o
iniciado, las causas del accidente y las consecuencias certificación de reproducción notarial (antes copia
inmediatas producidas en la salud del paciente. Sin legalizada), cuando corresponda:
perjuicio del cumplimiento de este requisito, el
Trabajador pasará un examen médico a cargo de La a) Solicitud de pensión de sobrevivencia por accidente de
Positiva Vida para determinar el grado y naturaleza de trabajo o por enfermedad profesional, en los formatos que
su invalidez. designe La Positiva Vida.
c) Certificado del médico tratante, con indicación de la b) Certificado Médico de Defunción.
fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así c) Atestado Policial y Certificado de Necropsia si el
como la fecha y condiciones de alta o baja del fallecimiento del Trabajador es a consecuencia de un
paciente. Sin perjuicio del cumplimiento de este accidente.
requisito, el Trabajador pasará un examen médico a d) Sustento de reporte del accidente de trabajo al
cargo de La Positiva Vida para determinar el grado y Ministerio de Trabajo, en original o certificación de
naturaleza de su invalidez. reproducción notarial (antes copia legalizada), efectuada
d) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, de
incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de conformidad con lo establecido en la Ley N° 29783 y su
Salud. (ESSALUD) Reglamento.
e) Parte policial o atestado policial, en caso hubiere alguno.
e) Sustento de reporte del accidente de trabajo al f) Partida y Acta de Defunción
Ministerio de Trabajo, en original o certificación de g) Dosaje Etílico y/o examen toxicológico, en caso
reproducción notarial (antes copia legalizada), corresponda en función a su realización.Documentos
efectuado al Ministerio de Trabajo y Promoción del que acrediten a los beneficiarios como tales, de
Empleo, de conformidad con lo establecido en la Ley conformidad a lo siguiente:
N° 29783 y su reglamento.
f) Parte policial o atestado policial, en caso hubiere
alguno.
g) Dosaje Etílico y/o examen toxicológico, en caso
corresponda en función a su realización.
Al fallecimiento del Trabajador que se encuentre

percibiendo una pensión de invalidez, La Positiva Vida
pagará los gastos de sepelio correspondientes e iniciará el
pago de la pensión de sobrevivencia a sus Beneficiarios,
de acuerdo al trámite correspondiente a cada prestación.
Parentes
a) Solicitud Documentación
de gastos de sepelio a Presentar
en el formato que designe La Positiva Vida.
co
b) Certificado de Defunción del Trabajador.
Cónyug Partida de Nacimiento / c) Facturas, Boletas de Venta y Recibos originales que
eo DNI Partida de Matrimonio sustenten el gasto de sepelio efectuado. Estos
Concubi Civil, o documentos deben estar emitidos a nombre de la
no Declaración Judicial de persona natural o jurídica que solicite el reembolso
Concubinato según artículo correspondiente.
326 del Código Civil, o
Reconocimiento notarial La Positiva Vida pagará directamente al Trabajador o a
de unión de hecho. sus Beneficiarios las pensiones de invalidez o
Hijos Partida de Nacimiento /DNI sobrevivencia que se devenguen respectivamente, dentro de
Hijo Partida de Nacimiento / la última semana de cada mes, a excepción del primer pago
s DNI Evaluación y que se realizará a más tardar dentro de los 10 (diez) días
Inválid Calificación de útiles posteriores a la fecha de recibida la documentación
os Invalidez completa exigible al Trabajador o a sus Beneficiarios, o de
Padre Partida de Nacimiento del notificada la resolución judicial, laudo arbitral o resolución del
y/o Trabajador Instituto Nacional de Rehabilitación, según corresponda. En
Madr Partida de Nacimiento y el caso de los gastos de sepelio, éstos serán pagados a más
e D.N.I. de los padres tardar dentro de los 10 (diez) días útiles posteriores a la
Solicitud de fecha de recibida la documentación completa exigible al
Evaluación y interesado, o la notificación del laudo arbitral, de ser el caso.
El plazo para la presentación de los Beneficiarios de la
pensión de sobrevivencia será de 120 días calendario
contados a partir de la fecha de fallecimiento o declaración Las pensiones de sobrevivencia de los Beneficiarios
judicial de muerte presunta del Trabajador. En este caso menores de edad o de incapaces legalmente, se pagarán a
las pensiones devengan desde la fecha del siniestro - fecha la madre o al padre, según corresponda. A falta de éstos
de fallecimiento del Trabajador. Los Beneficiarios que se deberá pagarse a la persona llamada por la ley.
presenten con posterioridad a este plazo no perderán su
derecho a las pensiones de sobrevivencia, pero éstas sólo Para el caso de Beneficiarios declarados como inválidos
se devengarán desde la fecha de presentación de su que sean hijos mayores de edad, con la calificación de
solicitud de pensión. De haberse presentado otros invalidez en trámite al momento del pago inicial, el pago
beneficiarios con anterioridad, la presentación de nuevos quedará suspendido y condicionado a los resultados del
beneficiarios no generará aporte adicional a cargo de La dictamen emitido por el médico de La Positiva Vida o la
Positiva Vida, sino un recálculo del capital requerido ya entidad que ésta designe.
calculado.
MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS: Son
El Trabajador o los Beneficiarios presentarán a La
Positiva Vida semestralmente, un Certificado de las indicadas en el artículo 25 de las condiciones generales.
Supervivencia a fin de constatar la subsistencia de su
derecho a la pensión. La Positiva Vida podrá retener RESOLUCIÓN SIN EXPRESIÓN DE CAUSA
el pago de las subsiguientes pensiones hasta que se Después de un año de vigencia de la cobertura de la póliza,
cumpla con este requisito. el Contratante podrá darla por terminada, sin expresión de
causa, mediante comunicación escrita que deberá cursar a
GASTOS DE SEPELIO: La Positiva Vida con no menos de noventa (90) días
Para obtener esta prestación el interesado deberá presentar calendario de anticipación.
a La Positiva Vida en el plazo 120 días calendario contados
a partir de la fecha de fallecimiento o declaración judicial de AREAS ENCARGADAS DE ATENDER RECLAMOS.
muerte presunta del Trabajador, los siguientes documentos La Positiva Vida atenderá los reclamos a través del “Área
completos en original o certificación de reproducción notarial de Servicio al Cliente”.
(antes copia legalizada):
El Contratante, Asegurado y sus Beneficiarios pueden
presentar sus reclamos (i) llamando al teléfono
(01)211-0-211, (ii) de forma presencial o por escrito en
cualquiera de sus puntos de venta, coordinadoras externas
ubicadas en clínicas afiliadas u oficinas a nivel nacional,
cuyas direcciones pueden ubicarlas en
www.lapositiva.com.pe, y, (iii) a través del formulario virtual
de la página web antes indicada.
DEDUCIBLES, FRANQUICIAS, COPAGOS o CARENCIAS.

La presente póliza no se encuentra sujeta a ningún
deducible, franquicia, copago ni período de carencia que
pueda representar una carga para el Asegurado o su
beneficiario.
INFORMACIÓN IMPORTANTE:
 Durante la vigencia del contrato de seguro, el

Asegurado se encuentra obligado a informar a La
Positiva Vida los hechos o circunstancias que agraven
el riesgo asegurado.
 El Contratante y/o Asegurado podrán presentar sus
reclamos de forma directa en la Compañía, conforme se
señala en el apartado “AREAS ENCARGADAS DE
ATENDER RECLAMOS” o recurrir a SUSALUD o al
INDECOPI. Asimismo sus denuncias podrán ser
canalizadas a través de la SBS o el INDECOPI.
 El presente seguro presenta obligaciones a cargo del
Asegurado, cuyo incumplimiento podría afectar el pago
de la indemnización o prestaciones a las que tendría
derecho.
 El Contratante y/o Asegurado tendrán derecho de
aceptar o no las modificaciones a las condiciones
contractuales propuestas durante la vigencia del
contrato.
Señor(a)(ita):
CONSORCIO ÚNICO
ARICA NRO. 745 (DEPARTAMENTO 403)
- MAYNAS - IQUITOS (LORETO)
Presente.-
Estimados Señores:
Por medio de la presente, nos es grato saludarlos y agradecer la confianza depositada en La Positiva EPS al contratar el
Seguro Complementario de trabajo de Riesgo – Salud para sus trabajadores.
Adjunto encontrarán el contrato respectivo que incluye; las condiciones generales, la relación de trabajadores asegurados así
como la proforma de pago, documentos que les sugerimos revisar cuidadosamente para estar bien informados respecto de
las coberturas y servicios contratados, de existir alguna discrepancia les pedimos nos lo informen dentro del plazo máximo
señalado en su contrato.
Cualquier consulta o solicitud de información podrá hacerla a través de Línea Positiva desde Lima al 211-0-211 y en provincias
al 74-9000. De nuestra parte, nos comprometemos a trabajar para brindarle la tranquilidad que ustedes y sus trabajadores
esperan.
Atentamente,
La Positiva EPS
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
Contrato 1674955
Fecha : 01/11/2021
CONSORCIO ÚNICO
CONDICIONES PARTICULARES
La Positiva EPS, en virtud a los antecedentes declarados y a la información declarada al solicitar el presente seguro que se
considera como base de este contrato y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el contratante, en adelante
denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus trabajadores conforme se describe en el presente sumario, en
las condiciones generales y /o particulares, en los anexos del presente contrato y en términos y condiciones impresas en sus
endosos.
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda modificado de acuerdo al siguiente detalle:
Contrato No. : 1674955

Ramo : SCTR SALUD
Entidad Empleadora : CONSORCIO ÚNICO
Dirección : ARICA NRO. 745 (DEPARTAMENTO 403)
Vigencia del Contrato : Desde: 01/11/2021 Hasta: 01/12/2021
Los trabajadores declarados por la entidad empleadora en la planilla mensual del
Asegurado : centro de trabajo asegurado.
 Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en Salud ocupacional.

 Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica.
Coberturas :  Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado invalido bajo este seguro.
 Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al asegurado inválido bajo
este seguro.
Beneficio Máximo : Ilimitado.
Datos Particulares del Riesgo Asegurado
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Actividad Clase Trab Cant Planilla Tasa Mes Añ
. o
2285 CONSTRUCCION MEDIANO RIESGO 36 33,480. 1.10 11 202
00 1
Prima Neta : S/ 368.28
I. G. V. : S/ 66.29
Total : S/ 434.57
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
Habiendo la Positiva EPS aceptado la solicitud presentada por la Entidad Empleadora, la cobertura del seguro es de aplicación
a partir del día de inicio de vigencia una vez realizado el pago de los aportes correspondientes o con la suscripción del
Convenio de Pago.

La Entidad Empleadora declara que antes de suscribir este Contrato, ha tomado conocimiento directo de todas las condiciones
generales de la misma, a cuyas estipulaciones queda sometido por el presente contrato, conforme al Decreto Supremo N°
003-98-SA.
La Positiva EPS Entidad Empleadora

Contrato 1674955
Fecha : 01/11/2021
CONSORCIO ÚNICO
Anexo a el Contrato N° 1674955

Vigencia desde: 01/11/2021 Hasta: 01/12/2021
Detalle Actividad: A NIVEL
NACIONAL Sede: A NIVEL
NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
MEDIANO RIESGO
1 ANTONIO JESUS CALVO HUARI 446747
74
2 ELVIS CHIMBO JIPA 472448
12
3 SANTOS LEONCIO ENRIQUEZ ZARSOSA 429464
00
4 PEDRO MIGUEL GARCIA VILLENA 180577
40
5 ROBER HOYOS ASIPALI 460929
17
6 PERCY INUMA NARVAEZ 803900
32
7 SEGUNDO EMILIO MANIHUARI AHUANARI 053742
55
8 REYNERIO MANIHUARI SILVANO 057037
48
9 ENRIQUE MANIHUARI TARICUARIMA 482830
32
10 BERNABE MANIHUARI TARICUARIMA 460303
57
11 DIEGO ARMANDO MANIHUARI TARICUARIMA 440144
97
12 AYVER MELENDEZ GARCIA 442900
64
13 LUIS MOENA SILVANO 053300
30
14 CLEVER DEOMAR MOENA SILVANO 804603
10
15 SEGUNDO MONTALVAN APAGUEÑO 057149
55
16 PASTOR LLONY MONTALVAN HUARA 427474
22
17 TONY RAUL PANDURO ROMAYNA 445937
69
18 BEDER PEREZ CAHUAZA 479623
52
19 NIXON RAUL PINEDO CURICO 054173
92
20 JOSE ALBINO PIZANGO AMIAS 057033
93
21 JAIR PIZANGO MANUYAMA 708399
32
22 MAX PIZANGO MELENDEZ 466429
88
23 PEDRO PIZANGO PANAIFO 057145
34
24 JHONATAN MANUEL POLO AREVALO 421750
94
25 TEODORO POLO RUIZ 179474
23
26 TOMAS REATEGUI CUMAPA 446550
13
27 FRANK OSMAN RIOS AMIAS 468490
13
28 BETMAN GERARDO RIOS AMIAS 440145
33
29 JOSE ULICES RIOS SILVANO 057021
43
30 TONNY ARNOLD ROJAS RUIZ 702645
83
31 JESUS MARCOS RUIZ CURMAYARI 617936
82
32 YOLI STOPO CHIMANCA 447548
71
33 MAXIMO TANANTA COQUINCHE 455352
26

34 OMER SEGUNDO TANANTA RAMIREZ 70839934
35 TATY JOHANA TORRES ANGULO 45222330
36 RONALD ENRIQUE VARGAS CASTRO 15853283
T.59064563/ PAODIAZ

PROFORMA DE PAGO
Número de : 803864612 Emisión : 30/11/2021
Proforma
R.U.C.: : Nro. Trámite : 59064563
20607426466
DATOS DEL
RECIBO
Oficina Miraflores Moneda : Soles
:
Contrato Nro 1674955 Ramo : SCTR Salud
:
Vigencia Desde : 01/11/2021 Hasta : 01/12/2021
Contratante CONSORCIO ÚNICO
:
Asegurado TRABAJADORES DE LA ENTIDAD
: CONTRATANTE ARICA NRO. 745
Dirección (DEPARTAMENTO 403) Localidad : MAYNAS
: IQUITOS (LORETO)
Distrito
:
Teléfonos Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del
: DIRECTOS Contrato
Asesor
:
SCTR SALUD S/ 368.28
Impuesto General a las Ventas S/ 66.29
Prima Total S/ 434.57
Referencia:
Vencimiento: 01/12/2021
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

PROFORMA DE PAGO
Número de : 803864612 Emisión : 30/11/2021
Proforma
R.U.C.: : Nro. Trámite : 59064563
20607426466
DATOS DEL
RECIBO
Oficina Miraflores Moneda : Soles
:
Contrato Nro 1674955 Ramo : SCTR Salud
:
Vigencia Desde : 01/11/2021 Hasta : 01/12/2021
Contratante CONSORCIO ÚNICO
:
Asegurado TRABAJADORES DE LA ENTIDAD
: CONTRATANTE ARICA NRO. 745
Dirección (DEPARTAMENTO 403) Localid : MAYNAS
: IQUITOS (LORETO) ad
Distrito
:
Teléfonos Sede(s : Detallada(s) en Anexo del
: DIRECTOS ) Contrato
Asesor
:
SCTR SALUD S/ 368.28
Impuesto General a las Ventas S/ 66.29
Prima Total S/ 434.57
Referencia:
Vencimiento: 01/12/2021
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR

CONTRATO DE AFILIACIÓN
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD
CONDICIONES GENERALES
El presente documento representa un Contrato único de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para
Prestaciones de Salud, entre LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD con RUC 20601978572 , en adelante
denominada LA EPS, y EL CONTRATANTE, en adelante denominado LA ENTIDAD EMPLEADORA, que servirá de base para
el pago de primas y atención de siniestros.
Solo en caso que EL CONTRATANTE sea una persona natural, esta palabra será invocada en lugar del término LA
ENTIDAD EMPLEADORA, y lo reemplazará en las cláusulas de este contrato.
Este contrato solo podrá ser suscrito o modificado a nombre de LA EPS por sus representantes autorizados. Cualquier
modificación deberá ser por escrito y con la autorización del funcionario competente de LA EPS.
LA EPS no será responsable de ninguna promesa o declaración hecha o que en el futuro hiciera otra persona distinta de las
expresadas.
CLÁUSULA PRIMERA.- OBJETO
Por el presente Contrato, LA ENTIDAD EMPLEADORA acuerda con LA EPS, que ésta brindará a los trabajadores
asegurados a que se refiere la cláusula sétima, las prestaciones de salud establecidas en la cláusula sexta, a cambio de
la prima establecida en la cláusula octava.
CLÁUSULA SEGUNDA.- MARCO LEGAL
El presente Contrato se celebra con arreglo a las disposiciones de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud
(Ley N° 26790), su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, las Normas Técnicas del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo, aprobadas por Decreto Supremo N° 003-98-SA y las demás normas que resulten
aplicables.
CLÁUSULA TERCERA.- EL CONTRATO
El presente Contrato, las declaraciones de remuneraciones mensuales, los endosos, las constancias que se extienden a los
trabajadores asegurados y el registro anexo, constituyen el contrato único entre LA EPS y LA ENTIDAD EMPLEADORA, y
servirán de base para el pago de primas y de siniestros.
CLÁUSULA CUARTA.- DEFINICIONES
Para los efectos del presente contrato de afiliación se entenderá por:
4.1 Accidente: Toda lesión corporal o material producida por una acción imprevista de una fuerza externa, repentina y
violenta y que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por
los médicos de una manera cierta.
4.2 Accidente de trabajo: A toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del
trabajo, causadas por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra
súbitamente sobre la persona del trabajador o debido al esfuerzo del mismo.
Se considera igualmente accidente de trabajo:
a) El que sobrevenga al trabajador asegurado durante la ejecución de órdenes de LA ENTIDAD EMPLEADORA o bajo
su autoridad, aún cuando se produzca fuera del centro y horas de trabajo.
b) El que se produce antes, durante o después de la jornada laboral o en las interrupciones del trabajo; si el trabajador
asegurado se hallara por razón de sus obligaciones laborales, en cualquier centro de trabajo de LAENTIDAD
EMPLEADORA, aunque no se trate de un centro de trabajo de riesgo ni se encuentre realizando las actividades propias
del riesgo contratado.
c) El que sobrevenga por acción de LA ENTIDAD EMPLEADORA o sus representantes o de tercera persona, durante la
ejecución del trabajo.

No constituye accidente de trabajo aquellos supuestos señalados en el numeral 2.3 del artículo 2° del Decreto Supremo
N° 003-98-SA, y detalladas en la cláusula vigésima del presente contrato.
4.3 Actividades de alto riesgo: Las que realizan los asegurados en las labores que se detallan en la Cuarta Disposición
Final del Decreto Supremo N° 003-98-SA y/o según normativa vigente.
4.4 Asegurado: Son asegurados obligatorios la totalidad de los trabajadores que laboran en un centro de trabajo en el cual se
desarrollan las actividades previstas, en la cuarta disposición final del Decreto Supremo N° 003-98-SA, y/o normatividad
vigente, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes. Son también asegurados obligatorios del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que, no perteneciendo al
centro de trabajo en el que se desarrollan las actividades referidas en la Cuarta Disposición Final del Decreto Supremo N°
003-98-SA y/o normativa vigente, se encuentran expuestos al riesgo por razón de sus funciones, de acuerdo a lo
señalado en el penúltimo párrafo del artículo 6° del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Los nuevos trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA, deberán ser incorporados al presente contrato de afiliación.
Los asegurados son declarados nominalmente por LA ENTIDAD EMPLEADORA, conforme a lo dispuesto en la Ley N°
26790, siendo nulo cualquier pacto en contrario.
4.5 Centro de Trabajo: Se considera centro de trabajo al establecimiento de LA ENTIDAD EMPLEADORA en el que se
ubican las unidades de riesgo inherentes a la actividad descrita en la cuarta disposición final del Decreto Supremo N° 003-
98-SA y/o normativa vigente. Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las
unidades de producción expone al personal al riesgo de accidente de trabajo, enfermedad profesional propia de la
actividad productiva.
4.6 Enfermedad común: Son el conjunto de dolencias que puede padecer una persona y que no tienen la condición de
accidente de trabajo o enfermedad profesional.
4.7 Enfermedad profesional: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga al trabajador como
consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
4.8 Remuneración asegurable: Está constituida por el total de las rentas provenientes del trabajo personal del afiliado
percibidas en dinero, cualquiera que sea la categoría de renta a que se deban atribuirse de acuerdo a las normas
tributarias sobre la materia.
En el caso de los trabajadores dependientes se considera remuneración asegurable a la remuneración computable a que
se refiere el Texto Único Ordenado de la Ley de Compensación por Tiempo de Servicios, aprobada por el Decreto
Supremo N° 001-97-TR y sus normas reglamentarias o las que las sustituyan.
Los subsidios de carácter temporal que perciba el trabajador cualquiera sea su naturaleza, se consideran dentro del
concepto de remuneración para el cómputo de la “remuneración mensual” y se encuentran afectos a las primas por las
coberturas del seguro complementario de trabajo de riesgo. El mismo tratamiento recibirán las gratificaciones ordinarias,
es decir, aquellas que se otorguen en periodos regulares y estables en el tiempo. Para estos efectos se considera que
una gratificación adquiere regularidad cuando es abonada por el empleador a la generalidad de sus trabajadores o un
grupo de ellos, durante dos años consecutivos, cuando menos en periodos semestrales.
En el caso que un trabajador reciba un reintegro de remuneración, éste será declarado como parte de la remuneración
del mes en que se paga.
4.9 Siniestralidad: Porcentaje que resulta de la valoración conjunta de los siniestros producidos (pendientes y liquidados), de
los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, comparados contra las primas por el mismo periodo.
CLÁUSULA QUINTA.- TASA
Es el porcentaje que se debe aplicar a las remuneraciones de los trabajadores declarados, para el cálculo de la prima a cargo
de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
LA EPS podrá modificar la tasa de acuerdo con el numeral 16.6 del artículo 16° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, por
agravamiento del riesgo. Esta tasa podrá ser reajustada por LA EPS en función del índice de siniestralidad o a los cambios
experimentados en el centro de trabajo que impliquen agravación del riesgo, sin perjuicio del derecho de LA ENTIDAD
EMPLEADORA de resolver el contrato en caso no estuviese de acuerdo con el reajuste efectuado por LA EPS.
CLÁUSULA SEXTA.- COBERTURA

6.1 LA EPS brindará las prestaciones establecidas en las normas técnicas del SCTR a través de su infraestructura propia e
infraestructura contratada a terceros. La cobertura comprende accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, es
decir es integral, ilimitada y se extiende hasta que el trabajador esté completamente rehabilitado y readaptado, o se
produzca la declaración de invalidez total o parcial o si fuera el caso el fallecimiento.
La cobertura de salud de trabajo de riesgo otorga, como mínimo las siguientes prestaciones:
a) Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a LA ENTIDAD EMPLEADORA y sus
trabajadores.
b) Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la
recuperación total del trabajador asegurado o la declaración de una invalidez permanente total o parcial o fallecimiento.
c) Rehabilitación y readaptación laboral del trabajador asegurado inválido bajo este seguro.
d) Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios para el trabajador asegurado inválido bajo este seguro.
6.2 La cobertura de salud que LA EPS brindará a los trabajadores asegurados es integral y comprende las prestaciones de la
capa simple y las de la capa compleja definidas en los incisos f) y g) del artículo 2° del Decreto Supremo N° 009-97-SA,
aunque sin incluir subsidios y otras prestaciones económicas.
6.3 De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 13° inciso II de las normas técnicas, establecidas en el Decreto Supremo N° 003-
98-SA, los trabajadores asegurados conservan su derecho a ser atendidos por el Seguro Social de Salud con
posterioridad al alta o a la declaración de la Invalidez Permanente.
CLÁUSULA SÉTIMA.- TRABAJADORES ASEGURADOS
7.1 Se consideran trabajadores asegurados y están amparados por la cobertura del presente Contrato, exclusivamente
aquellos que cumplen con todos los siguientes requisitos:
a) Mantengan relación laboral directa con LA ENTIDAD EMPLEADORA y estén registrados en la correspondiente planilla
de remuneraciones;
b) Laboren en los centros de trabajo indicados en las Condiciones Particulares o por razón de sus funciones, se
encuentren expuestos al riesgo de las actividades de alto riesgo allí identificadas;
c) Hayan sido acreditados como trabajadores asegurados por LA ENTIDAD EMPLEADORA en la forma establecida por
LA EPS.
7.2 No se encuentran bajo el ámbito de aplicación del presente Contrato los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA,
cualesquiera que sea el centro de trabajo en el que laboren o la actividad que realicen, que no hubieran sido acreditados
como trabajadores asegurados para efectos del presente Contrato, así como aquellos que, habiendo sido acreditados, se
encuentren de licencia o vacaciones.
7.3 LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a declarar a la totalidad de los trabajadores asegurables, en forma nominativa;
caso contrario, ante la ocurrencia de siniestros que afecten a trabajadores no declarados será aplicable lo indicado en el
artículo 88° del Decreto Supremo N° 009-97-SA y normas complementarias.
7.4 Todos los registros de LA ENTIDAD EMPLEADORA que se relacionen con este seguro, podrán ser inspeccionados por
LA EPS en cualquier momento.
CLÁUSULA OCTAVA.- PRIMA
8.1 La prima es mensual y se obtiene de multiplicar la tasa pactada y estipulada en las condiciones particulares por el monto
de la remuneración de los trabajadores declarados por LA ENTIDAD EMPLEADORA al solicitar la cobertura.
8.2 De acuerdo a lo dispuesto en el Decreto Supremo N° 003-98-SA, las gratificaciones ordinarias, cuando son pagadas a los
trabajadores, deben ser incluidas en el monto de remuneraciones de los trabajadores.
8.3 Para efecto de la liquidación de la prima, LA ENTIDAD EMPLEADORA utilizará los formatos que LA EPS proporcione
para obtener la información mínima necesaria, efectuará el pago y aplicará las tasas estipuladas en la liquidación.
8.4 La falta de pago de las primas dentro de los 15 días calendario de cada mes de vigencia, originará la mora de esta
obligación por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA y por lo tanto producirá la suspensión de este contrato de seguros
de acuerdo a lo establecido en el numeral 16.5 del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
Producida la suspensión automática por falta de pago, LA EPS podrá resolver el presente contrato, para lo cual deberá enviar
una carta a LA ENTIDAD EMPLEADORA con una anticipación no menor de 30 días calendario a la fecha en que se hará
efectiva esta resolución. Producida esta resolución, LA EPS quedará liberada de toda responsabilidad.

CLÁUSULA NOVENA.- DECLARACION DE PLANILLAS
En los casos que LA ENTIDAD EMPLEADORA solicite que la cobertura sea por un periodo bimensual, trimestral, semestral o
anual, declarará a LA EPS una planilla inicial y se mantendrá obligado a declarar a LA EPS dentro de los quince (15) primeros
días de cada mes siguiente la planilla de trabajadores actualizada.
Los trabajadores no declarados dentro del plazo indicado carecen de cobertura de acuerdo al numeral 16.3 del artículo 16°
del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
De otro lado, cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA declare una suma total de remuneraciones menor a la que está
consignada en las planillas y boletas de pago, LA EPS pagará el íntegro de las prestaciones que correspondan al trabajador
asegurado, pero ejercerá el derecho de repetición contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el exceso no cubierto por el seguro
en forma proporcional al porcentaje de prima no pagada.
CLÁUSULA DÉCIMA.- TERRITORIALIDAD
El presente contrato solo es exigible respecto de tratamientos médicos practicados en el Perú. Solo estarán cubiertas las
emergencias amparadas por el seguro ocurridas dentro del territorio peruano.
CLÁUSULA UNDÉCIMA.- SUSPENSIÓN Y REHABILITACIÓN DE COBERTURA
11.1 En caso de producirse la suspensión de la cobertura dentro de los términos establecidos en el artículo 16.5 del
Decreto Supremo N° 003-98-SA, debido al incumplimiento de LA ENTIDAD EMPLEADORA con respecto al pago de la
prima dentro del plazo señalado en la cláusula octava del presente Contrato, o con respecto a las medidas de prevención
y protección establecidas en la cláusula décimo tercera, y LA EPS atienda algún siniestro de un trabajador asegurado bajo
el presente Contrato, LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá reembolsarle el íntegro del costo del tratamiento otorgado,
dentro de los tres días de recepción de la comunicación que en tal sentido le curse LA EPS. El costo se determinará de
acuerdo a los tarifarios que en cada momento tenga vigentes LA EPS para tal efecto.
11.2 La cobertura podrá ser rehabilitada en caso que LA ENTIDAD EMPLEADORA subsane la situación de
incumplimiento y antes que LA EPS le comunique su decisión de resolver el presente Contrato. No obstante, en
ningún caso podrá rehabilitarse la cobertura con pagos realizados con posterioridad a la ocurrencia de una
contingencia, la cual, en consecuencia, será de cargo de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
CLÁUSULA DUODÉCIMA.- NULIDAD Y RESOLUCIÓN
12.1 Este Contrato será nulo en caso de verificarse el supuesto establecido en el artículo 8° de la Ley 29946, debido a
una declaración inexacta, reticencia u omisión por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA, con respecto al verdadero
estado del riesgo.
12.2 El presente Contrato podrá resolverse por:
a) La falta de pago oportuno de las primas o de cualquier otra suma que LA ENTIDAD EMPLEADORA adeude a LA EPS,
así como la falta de adopción de las medidas de prevención y protección.
b) A falta de acuerdo con el reajuste de las tasas.
c) Sin que medie causal, previo aviso escrito no menor a 90 días calendario, por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
12.3 Una vez que el contrato sea resuelto, las coberturas de los trabajadores continuarán a cargo de ESSALUD hasta
que se designe una nueva entidad que otorgue las coberturas de ley, siendo de aplicación el numeral 16.8 del artículo 16°
del Decreto Supremo N° 003-98-SA.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
LA EPS podrá recomendar medidas de prevención y protección destinadas a reducir la incidencia de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales entre los trabajadores, estando LA ENTIDAD EMPLEADORA obligada a implementar dichas
medidas en los términos indicados por LA EPS.
Sin perjuicio de ello, LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir todas las medidas de seguridad e higiene ocupacional
que le correspondan de acuerdo con su actividad, así como las que hubiera informado LA EPS.
Cabe señalar que forman de estas medidas de prevención y protección, la entrega de las evaluaciones médicas referidas en la
cláusula décima cuarta de este Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.- EVALUACIÓN MÉDICA

LA EPS puede exigir exámenes médicos previos a la celebración del contrato y al momento de incorporación de un
nuevo trabajador, únicamente para establecer, de ser el caso, la existencia de una condición de invalidez o enfermedad
profesional previa al inicio de la vigencia del presente Contrato, por parte de alguno o varios trabajadores.
LA EPS podrá solicitar información médica de los asegurados durante la vigencia del presente contrato para evaluar su estado
de salud, atender solicitudes de beneficios o por auditoría médica para control de la evolución del estado de salud de los
asegurados. Asimismo, podrá solicitar información médica a la finalización del presente Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA.- NEGLIGENCIA GRAVE DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
En caso que la enfermedad profesional o el accidente de trabajo se produzcan como consecuencia directa del incumplimiento
de las normas de salud ocupacional o seguridad industrial, o por negligencia grave de LA ENTIDAD EMPLEADORA, o por
agravación del riesgo, o incumplimiento de las medidas de protección o prevención o incumplimiento del reglamento de
seguridad y salud en el trabajo según la normativa vigente, LA EPS cubrirá el siniestro pero podrá ejercer el derecho de
repetición por el costo de las prestaciones otorgadas, en contra de LA ENTIDAD EMPLEADORA de acuerdo al artículo 12° del
Decreto Supremo N.° 003-98-SA.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA.- AGRAVACIÓN DE LOS RIESGOS
16.1 LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a informar a LA EPS en forma inmediata y por escrito bajo cargo, cualquier
hecho que llegue a ser de su conocimiento que tenga relación con los riesgos que son objeto del seguro, a fin de que ésta,
en todo momento, cuente con información exacta, suficiente y actual sobre la situación de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
En esta línea, toda agravación de riesgos a la que se vean expuestos los trabajadores asegurados, como consecuencia
de alteraciones en las labores o cambios en los centros de trabajo, o por cualquier otra causa, deberá ser puesta en
conocimiento de la EPS de manera inmediata y por escrito bajo cargo por LA ENTIDAD EMPLEADORA.
16.2 Cursado el aviso por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA, con respecto a modificaciones en las
condiciones de seguridad e higiene de cualquiera de los centros de trabajo donde laboren trabajadores
asegurados, y de cualquier aspecto que pudiera incidir en los riesgos cubiertos, incluyendo el cambio de cualquier
circunstancia informada anteriormente a LA EPS; LA EPS contará con quince (15) días calendario para
comunicar a LA ENTIDAD EMPLEADORA su decisión de mantener la cobertura sin reajuste de primas o proponer el
reajuste de las mismas o exigir la adopción de medidas de protección o prevención.
Vencido este plazo sin que medie comunicación alguna, se entenderá que LA EPS ha optado por mantener los términos
contractuales sin modificaciones.
En caso LA EPS propusiese modificar las primas y LA ENTIDAD EMPLEADORA no manifestase su aceptación dentro
del plazo que para ello le indique LA EPS, el contrato quedará automáticamente resuelto y LA ENTIDAD EMPLEADORA
podrá concertar la cobertura de salud con otra EPS o con ESSALUD, de acuerdo a los procedimientos que para tal
efecto establece la normativa vigente.
16.3 Cabe precisar que el procedimiento indicado en el numeral precedente, también será aplicado con respecto al
reajuste de la tasa señalado en la cláusula quinta del presente Contrato, por agravamiento de riesgo o en función al
índice de siniestralidad. Así mismo, dicho procedimiento será aplicado en caso que LA EPS opte por el reajuste de la tasa,
ante la falta de cumplimiento con las medidas de prevención y protección -sin perjuicio de la suspensión automática
señalada en la cláusula undécima del presente Contrato-, comprendiendo la falta de entrega de las evaluaciones médicas
señaladas en la cláusula décima cuarta del presente Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA.- ATENCION DE SINIESTROS
17.1 Conocido un accidente por LA ENTIDAD EMPLEADORA, ésta cursará aviso inmediato por escrito o correo
electrónico a LA EPS.
17.2 En casos de emergencia, LA ENTIDAD EMPLEADORA está obligada a prestar los primeros auxilios, así como
procurar la asistencia médica y farmacéutica inmediata requerida por un accidente o enfermedad profesional, quedando
facultado para recuperar de LA EPS, los costos razonables que correspondan a las circunstancias, mediante
reembolso. Las discrepancias que se produzcan por la aplicación de este artículo, serán resueltas por la Comisión Arbitral
Permanente a que se refiere el artículo 90° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.

17.3 LA ENTIDAD EMPLEADORA es responsable de trasladar al asegurado accidentado al establecimiento de salud
afiliado a LA EPS.
17.4 El centro de salud afiliado a LA EPS recibirá al trabajador asegurado con la sola verificación de su
condición de trabajador, prestándole la asistencia médica requerida sin ningún requisito de calificación previa, aún
cuando se trate de riesgos excluidos y sin perjuicio de su derecho de repetir contra quien corresponda por el costo del
tratamiento.
17.5 LA EPS no podrá referir al trabajador asegurado a otro centro médico, sin observar los procedimientos señalados
en el Capítulo 9 del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
17.6 LA EPS prestará directamente los servicios médicos requeridos en sus propios establecimientos o
dispondrá bajo garantía y responsabilidad, la atención médica necesaria por los establecimientos médicos que designe.
17.7 Las prestaciones médicas de LA EPS serán otorgadas hasta la recuperación total del trabajador asegurado
incluyendo el costo de la rehabilitación, prótesis, renovación y reparación de prótesis, así como aparatos ortopédicos
necesarios.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA.- PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN
18.1 Para atenciones por casos de emergencia, el trabajador asegurado será trasladado por LA ENTIDAD
EMPLEADORA conforme a lo estipulado en el numeral 17.3 del artículo 17° del Decreto Supremo N° 003-98-SA, y la
cláusula décima octava del presente contrato, al establecimiento médico afiliado a LA EPS, portando su DNI y el
formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición, debidamente llenado, firmado y sellado por el
representante de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
18.2 En casos de emergencia en los que el trabajador asegurado no porte su DNI o el formato, se brindará la atención
médica con cargo a regularizar los documentos en un plazo máximo de 24 horas.
18.3 Las evacuaciones hasta un establecimiento de salud que forme parte de la red de prestadores afiliados a LA EPS,
serán cubiertas únicamente cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA, debido al estado crítico del trabajador asegurado, no
pueda trasladarlo y requiera unidades médicas especializadas.
Para la evacuación, LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá coordinar con la central de emergencia de LA EPS (211-0-211
Lima/ 74-9000, quien verificará la pertinencia médica de la evacuación y los medios que se requieran y
encuentren disponibles.
18.4 Los traslados, entre establecimientos médicos de la red de proveedores serán cubiertos por LA EPS cuando
el establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para atención del asegurado. En dicho caso
la persona responsable de la clínica de origen deberá comunicarse con la central de emergencia de LA EPS, donde
se verificará la pertinencia médica del traslado.
En los casos que los asegurados hayan sido evacuados inicialmente a establecimientos médicos que no forman parte de
la red de proveedores médicos afiliados a LA EPS y que luego requieran continuar sus atenciones con la red de
proveedores también gozarán de la cobertura del traslado.
18.5 Para el caso de atenciones ambulatorias, continuación de tratamiento, rehabilitación, controles post-operatorios
y cualquier otra atención ambulatoria el asegurado se acercará al establecimiento portando su documento de identidad
(DNI o carnet de extranjería si fuera el caso) y el formato físico o electrónico que LA EPS ponga a su disposición,
debidamente llenado, firmado y sellado por el representante de LA ENTIDAD EMPLEADORA en cada una de las
oportunidades que requiera atención.
18.6 En caso un asegurado por voluntad propia decida cambiar de médico tratante o proveedor médico, a pesar
que cuente con la capacidad resolutiva necesaria para su atención, deberá comunicarlo a LA EPS por escrito,
informando la fecha del accidente, establecimiento al cual quiere dirigirse a fin de que LA EPS realice la coordinación
respectiva. Una vez que LA EPS confirme la procedencia por escrito, el asegurado se acercará al centro médico de
su elección portando su documento de identidad según sea el caso y el formato físico o electrónico que LA EPS
ponga a su disposición, debidamente llenado, firmado y sellado por el representante de LA ENTIDAD EMPLEADORA y
los documentos (original o copia) que sustente las atenciones médicas recibidas en el establecimiento inicial. En este
caso, ni el traslado ni el costo de la obtención del original o copia de la Historia Clínica estarán cubiertos por LA EPS.
18.7 En caso un trabajador asegurado sea atendido en un centro médico que no pertenezca a la red de proveedores
afiliados de LA EPS (se aplica en caso de que en la zona no existan proveedores afiliados a LA EPS), ésta cubrirá los
costos de las atenciones mediante reembolso. Para estos efectos, LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá adjuntar:
a) Formato que LA EPS ponga a su disposición, declaración de accidente, en físico o electrónico, debidamente llenada,
firmada y sellada por el representante legal de LA ENTIDAD EMPLEADORA y por el médico tratante.
b) Facturas originales a nombre de La Positiva Entidad Prestadora de Salud con RUC N°20601978572, para el caso
de gastos de procedimientos y análisis, deberán adjuntar las ordenes de los mismos así como los resultados.
c) Factura o recibo por honorarios médicos originales a nombre del asegurado.
d) Para el reembolso de gastos de medicinas, se deberá adjuntar a la factura la receta médica original detallada
(indicando cantidad, nombre y costo de cada medicamento).
e) Los comprobantes de pago no pueden tener antigüedad mayor a sesenta (60) días, y deben contar con el sello de
cancelado.
Toda liquidación de reembolso será realizada en Soles. En los casos en que el costo del siniestro haya sido en una moneda
diferente se aplicará el tipo de cambio de la SBS, vigente a la fecha de presentada la Solicitud de Reembolso.
Toda documentación indicada en la presente cláusula se deberá remitir a LA EPS y estará sujeta a auditoria médica y
administrativa correspondientes.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA.- EXCLUSIONES

Se encuentran excluidas de la cobertura del presente Contrato las siguientes contingencias:
a) Las lesiones voluntariamente auto infligidas o derivados de tentativa de autoeliminación.
b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores que no hubieren sido declarados por LA ENTIDAD
EMPLEADORA; cuyas lesiones se mantendrán amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de ESSALUD, de
acuerdo con el Artículo 88° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
c) Procesamiento o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente, de naturaleza cosmética
o suntuaria, cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica, odontología de estética,
tratamiento de periodoncia u ortodoncia, curas de reposo y del sueño, lentes de contacto. Sin embargo, serán
cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de accidente de
trabajo o una enfermedad profesional.
d) Accidentes y enfermedades comunes, todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo con arreglo de
las normas del Decreto Supremo N° 003-98-SA. Así como toda enfermedad que no merezca la calificación de
enfermedad profesional, serán tratados como accidentes o enfermedades comunes sujetos al régimen general
del seguro social en salud y al sistema pensionario al que se le encuentre afiliado el trabajador.
e) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del
asegurado.
f) Las demás exclusiones señaladas por la normatividad vigente sobre la materia, o que se establezcan en el futuro.
g) El que se produce en el trayecto de ida o retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta
de LA ENTIDAD EMPLEADORA en vehículos propios o contratados para tal efecto.
h) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal.
i) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden especifica impartida por el
empleador.
j) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas deportivas o culturales, aun cuando ocurran dentro de la
jornada laboral o en el centro de trabajo.
k) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de
trabajo.
l) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no dentro o fuera del Perú; así como los
ocurridos por motín, conmoción por el orden público o terrorismo.
m) Los que se produzcan por efecto del terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra
convulsión de la naturaleza.
n) Los que se produzcan como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier
combustible nuclear.

CLÁUSULA VIGÉSIMA.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS
LA ENTIDAD EMPLEADORA y el trabajador asegurado ceden a LA EPS su derecho a reclamo, en caso exista(n) tercero(s)
responsable(s) del daño, y por lo tanto LA EPS podrá reclamar de éstos el valor de las prestaciones otorgadas al trabajador
asegurado.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA.- ARBITRAJE
La suscripción del presente Contrato de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, bajo cualquiera de sus
coberturas, implica el sometimiento de las partes contratantes, así como de los asegurados y beneficiarios a las reglas de
conciliación y arbitraje a que se refieren los artículos 90° y 91° del Decreto Supremo N° 009-97-SA y la segunda disposición
complementaria del Decreto Supremo N° 006-97-SA, conforme al cual se resolverán en forma definitiva todas las
controversias en la que se encuentren involucrados intereses de los asegurados, LA ENTIDAD EMPLEADORA y LA EPS.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA.- TRIBUTOS
Todos los tributos creados o por crearse, que graven las condiciones de este contrato serán a cargo de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y/o trabajador asegurado, según correspondan.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA.- DOMICILIO
Para todas las comunicaciones que se generen producto de la relación entre las partes de este contrato, se señala como
domicilio la ciudad de Lima.

CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
PENSIÓN, ES SALUD Y OTROS

Constancia Formulario - 1662 Fecha: 03/12/2021 04:00:31
Identificación de la Transacción:
Número de Formulario: 1662

Número de Orden: 986731979
Fecha de Presentación: 03/12/2021 15:54:44
Datos Generales:
RUC:20396681651
Nombre o Razón Social:CHC INGENIEROS S.A. Período :202110

Tipo Pago:1 Valores
Tributo :3042 RENTA 4TA. CATEG. RETENCIONES
Número de Documento :0610010102931
Importe Pagado:S/. 241
Detalle de Pago:
Número de Operación SUNAT : 1550501007
Medio de Pago :Cargo en cuenta de detracciones - cuenta convencional Banco :Banco de la Nación
Número de Operación :00000000001550501007
Fecha de Pago :03/12/2021 15:53:09
Identificación de la Transacción:
Número de Formulario: 1662

Número de Orden: 986732567
Fecha de Presentación: 03/12/2021 16:05:04
Datos Generales:
RUC:20396681651

Tipo Pago:1 Valores
Tributo :3052 RENTA 5TA. CATEG. RETENCIONES
Importe Pagado:S/. 5,951
Detalle de Pago:
Fecha de Pago :03/12/2021 16:03:29
Constancia NPS
Número de Pago SUNAT: 0002889530122
Usted puede realizar el pago hasta el 17/12/2021.Se muestra el importe a pagar, actualizado durante los 3 primeros días:
DIA 1 DIA 2 DIA 3
Fecha de Pago 03/12/202 04/12/202 05/12/202

1 1 1
Monto Proyectado S/ 100 S/ 100 S/ 100
Pague en cualquier oficina de los bancos Scotiabank, Interbank, Banco de Crédito BCP, BBVA
Continental, Nación y BanBif. También está disponible el pago en los Agentes BCP del Banco de
Crédito, Agentes MultiRed del Banco de la Nación y Agentes Interbank. Además, en los portales web bancarios del
Scotiabank y Banco de Crédito BCP.
IMPORTANTE: El presente documento no es una constancia de pago.
Pa
Períod Tributo Tributo Nro. go
o Asociado Documento
03/12/202 04/12/202 05/12/202
1 1 1
202110 7031- - S/ 100 S/ 100 S/ 100

SENCICO
Total S/ 100 S/ 100 S/ 100
El NPS tendrá vigencia durante 15 días calendario o hasta que se emita la Orden de Pago.
En el detalle sólo se muestra la deuda actualizada con sus intereses durante los 3 primeros días.
La vigencia del NPS, no amplía el plazo de pago de la deuda, ni la posterga la emisión de las órdenes de pago.
Para pagar la Orden de Pago utilice el Formulario 1668-Pago de Valor.
RUC: 20396681651
Nombre o Razón Social: CHC INGENIEROS S.A.
Identificación de la Transacció
Número de Formulario:1662 N
Fecha de Presentación:03/12/2
Datos Generales:
RUC:20396681651

Tipo Pago:1 Valores
Tributo :5210 ESSALUD SEG REGULAR TRABAJADOR
Importe Pagado:S/. 500
Detalle de Pago:
Fecha de Pago :03/12/2021 16:03:29
Constancia de Presentación
Identificación de la Transacción
Numero de
: 205873546-17
orden
Fecha : 16/11/2021
Datos de la Declaración
RUC20396681651
Nombre o Razon social : CHC INGENIEROS S.A.
Formulario: 1663 - BOLETA DE PAGO - NPS

Periodo: 10/2021 Rectificatoria : No
Detalle de Tributos
Tributos
Deuda Pago
ESSALUD +VIDA 0.00 1,110.00
Totales S/. 0.00 S/. 1,110.00
Detalle de Pago
Banco Num. : BBVA BANCO

Operacion CONTINENTAL
Fecha de Pago : 00000000011341358635
: 16/11/2021
TE INVITAMOS A QUE TUS PRÓXIMOS PDTS LOS PRESENTES A TRAVÉS DE LA OPCIÓN "DECLARACIÓN Y PAGO"
Hoja de reliquidacion
Identificación de la Transacció
Número de Formulario:1662 N
Fecha de Presentación:03/12/2
Datos Generales:
RUC:20396681651

Tipo Pago:1 Valores
Tributo :5310 SNP - LEY 19990
Importe Pagado:S/. 5,952
Detalle de Pago:
Fecha de Pago :03/12/2021 16:03:29
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
1.8 COPIA DEL CUADERNO DE

OBRA

1.9 INFORME MEDIO AMBIENTAL
CONSORCIO ÚN
I C745
Jr. Arica ODpto. 403 Iquitos -
CONSORCIO Maynas - Loreto. Tel: (044)
227952
ÚNICO
INFORME Nº 07-2021/JGRR/CC/OBRA
Atención : Ing. Pedro Miguel García Villena

Ing. Residente de Obra
De : Ing. José Guillermo Ruiz Reyes

Ing. Especialista Ambiental
Asunto : Informe mensual N°07 desde el 01.11.2021 al 30.11.2021
Referencia : Obra: “Instalación del servicio de agua potable y saneamiento en

la Comunidad Nativa de Hipólito Unanue, distrito de Nauta,
provincia de Loreto - Loreto”
alcanzarle el detalle de la información recabada en el área de Medio Ambiente correspondiente a los
trabajos realizados desde el 01.11.21 hasta el día 30.11.2021, en la ejecución de la Obra:
“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE
NAUTA, PROVINCIA DE LORETO - LORETO”.
ING. José Guillermo Ruiz Reyes

ING. ESPECIALISTA AMBIENTAL
CIP N° 203531
Adjunto:
- Informe Mensual N° 07 (del 01 al 30 de noviembre del 2021)
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME MENSUAL N°07-2021

OBRA “INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA
COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO - LORETO”
A Aceptado
X C Aceptado sujeto a la incorporación de comentarios.
R Rechazado – incorporar comentarios y reenviar
NR No requerido.
Comentarios: SI NO Próxima revisión:

Responsable: Ing. José Guillermo Ruiz Reyes
NOMBR CARGO FIR FECHA

ES MA
Revisa Ing. Pedro Jefe de Residente

30/11/20
do Miguel de Obra
21
por: García Villena
Revisa Ing. Ilonka Romina

Área SIG 30/11/20
do Aguilar zavaleta
21
por:
Elabora Ing. José Especiali

30/11/20
do por: Guillermo Ruiz sta
21
Reyes Ambien
tal
NAUTA –
NOVIEMBRE 2021
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
ÍNDICE
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO..................................................................................................................4
a. OBRA......................................................................................................................................................... 4
b. UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN....................................................................................................................................4
c. MONTO DEL CONTRATO..............................................................................................................................................4
d. PLAZO DE EJECUCIÓN..................................................................................................................................................4
e. SUBCONTRATOS.............................................................................................................................................................4
f. AMPLIACIONES DE PLAZO..........................................................................................................................................4
g. OBJETIVOS..............................................................................................................................................................4
h. NORMAS LEGALES.........................................................................................................................................................5
2. INFORMACIÓN DETALLADA DEL ESTADO DE AVANCE DEL PROYECTO.........................................................5
a. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES ANTERIORES....................................................................................................5
b. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES.........................................................................................................................5
c. PLANES Y PROGRAMAS AMBIENTALES DE MITIGACIÓN Y/O PREVENCIÓN DE IMPACTOS
AMBIENTALES DEL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN.........................................................................................6
d. PLAN DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA..................................................................................................................7
e. PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS.............................................................................................7
f. PLAN DE SEGUIMIENTO................................................................................................................................................7
g. PLAN DE CONTINGENCIA.............................................................................................................................................7
h. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.............................................................................................................................8
i. CONCLUSIONES.....................................................................................................................................................8
j. RECOMENDACIONES.....................................................................................................................................................8
3. ANEXOS ¡Error! Marcador no definido.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO

a. OBRA:
“Instalación del servicio de agua potable y saneamiento en la Comunidad Nativa de Hipólito Unanue,
distrito de Nauta, provincia de Loreto - Loreto”
b. UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN
Departamento : Loreto
Provincia : Loreto
Distrito : Nauta

El monto de la obra es de S/ 4,503,841.85 (Cuatro millones quinientos tres mil ochocientos cuarenta y uno
con 85/100 soles).
d. PLAZO DE EJECUCIÓN
Entrega de terreno : 02 de junio de 2021
Inicio de Obra Físico : 10 de junio de 2021
Inicio de Obra Admin. : 10 de junio de 2021
Término de Obra : 07 de setiembre del 2021
Término Contractual : 07 de octubre del 2021
e. SUBCONTRATOS
NINGUNO
f. AMPLIACIONES DE PLAZO
NINGUNO
g. OBJETIVOS
 OBJETIVO GENERAL
El presente informe tiene como objetivo dar a conocer las acciones que se está realizando durante
la ejecución de la obra, de acuerdo a lo contemplado en el plan de mitigación ambiental, así se
tiene: Programa de mitigación ambiental, Programa de manejo de residuos sólidos, Plan de
participación ciudadana y Programa de contingencia.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Especificar las actividades realizadas en el mes de noviembre y la planeación para las

actividades del mes de diciembre
 Dar seguimiento al programa de Mitigación Ambiental, teniendo como finalidad el cuidado del
medio ambiente en la comunidad.
h. NORMAS LEGALES
- Ley N° 28611 – Ley General del Ambiente
- Ley N° 27446 – Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental.
- Decreto Supremo Nº 019-2009-MINAM – Aprueban el Reglamento de la Ley Nº 27446, Ley del
Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental.
- Decreto Supremo Nº 010-2005-PCM – Aprueban estándares de calidad ambiental (ECA) para
radiaciones no ionizantes.
- Decreto Supremo Nº 003-2008-MINAM – Aprueban estándares de calidad ambiental para aire.
- Decreto Supremo Nº 074-2001-PCM – Aprueban el reglamento de estándares nacionales de calidad
ambiental del aire.
- Decreto Supremo Nº 085-2003-PCM – Aprueban el reglamento de estándares nacionales de calidad
ambiental para ruido.
- Decreto Supremo Nº 003-2011-MINAM – Aprueban modificación del artículo 116º del reglamento de
la Ley de Áreas Naturales Protegidas, aprobado por Decreto Supremo Nº 038-2001-AG.
- Decreto Supremo Nº 087-2004-PCM – Reglamento de Zonificación Ecológica Económica
- D.L. N°1278 Ley de Gestión de Residuos Sólidos.
2. INFORMACIÓN DETALLADA DEL ESTADO DE AVANCE DEL PROYECTO

a. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES ANTERIORES
En el presente mes no se han realizado trabajos en campo. Continúan los trabajos de suministro,
fabricación y pre-montaje de la estructura metálica de los modulos UBS Domiciliarios en el taller ubicado
en Lima.
b. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
Para el presente mes de noviembre no se han realizado actividades de campo, pero si actividades
de gestión y programación para el mes siguiente de diciembre.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
Micro Relleno:
- Se viene programando con la población la construcción del micro relleno, el cual inicia desde la
liberación del área de la vía, la excavación del área y la construcción de la estructura del micro
relleno.
c. PLANES Y PROGRAMAS AMBIENTALES DE MITIGACIÓN Y/O PREVENCIÓN DE IMPACTOS

AMBIENTALES DEL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN
 Se vienen ejecutando trabajos desde el inicio de obra hasta la actualidad que corresponden al
programa de prevención y seguridad como se detalla a continuación:
MEDI IMPACT ETAPA DE

MEDIDA PROPUESTA
A O CONSTRUCCI
AMBIENT IDENTIFICA ÓN
AL DO
Evitar el paso de terrenos anegados como por
X
los
que presenten deslizamientos de tierra y fallas
geológicas
Evitar el paso por áreas de conservación de X
flora y fauna
Toda la maquinaria que se utilice se
encontrará en óptimas condiciones y contará
X
con un eficiente y periódico mantenimiento, de
manera que se garantice el mínimo impacto
ambiental al aire, por
emisiones.
Medidas Antes de iniciar las actividades propias del
ambientales proyecto se cumplirá con el proceso de X
para la inducción general en temas de seguridad, salud
prevención y ocupacional y medio
seguridad ambiente.
Tanto la contrata como el titular del proyecto
Incidente realizarán inspecciones periódicas para
s y revisar el cumplimiento del PMA de tal
accident X
manera que se asegure el manejo adecuado
es de los residuos sólidos, con el objetivo de
laboral proteger la calidad del
es entorno ambiental.
El contratista acatará la normativa vigente en el
País y proveerá a su personal con equipos en
X
buen estado y los equipos de protección personal
requeridos por las normas de seguridad.
Los trabajadores constatarán que su equipo de
protección personal se encuentra en buen
estado. El equipo de protección básico consta
de casco, guantes o manoplas, anteojos de
seguridad, arneses y zapatos de seguridad.
X
Los trabajadores se encargarán de la verificación
de la maquinaria que tengan a su cargo. Se
sugiere que la verificación se realice al inicio de
cada jornada laboral para asegurarse que todo
se
encuentre en óptimo estado de funcionamiento.
En caso que un trabajador llegué a la jornada
laboral en condiciones no seguras para la
X
ejecución de sus actividades (enfermedad,
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
alcoholismo,
cansancio evidente o fatiga), este será retirado de
la
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
zona de trabajo, evitando así ponga en riesgo

su integridad y la de los demás trabajadores.
Luego serán reportadas las causas de su
impedimento
para laborar.
De ocurrir un incidente, se reportará
inmediatamente al supervisor a fin de atender
lo ocurrido, analizar las causas y dictar las X
medidas necesarias para evitar la ocurrencia
de situaciones
similares en un futuro
El DME será señalizado de acuerdo
X
con la normativa vigente
d. PLAN DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA
El Plan de Participación Ciudadana (PPC) es la demostración democrática y activa de la ciudadanía, pues

son los beneficiarios directos del desarrollo de un proyecto, en sus consecuencias positivas inmediatas.
Su puesta en marcha está orientada a tomar en cuenta la opinión de la población e identificar y prevenir
posibles controversias y conflictos entre las partes. Forman parte en un proceso de toma de decisiones
entre autoridades del Gobierno Central y un gobierno local; comprendiéndose como la incidencia directa
de un sector de la sociedad civil en las decisiones públicas.
e. PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
Programa de Manejo de Residuos Sólidos tiene por finalidad realizar la adecuada recolección, transporte
y disposición final de los residuos sólidos generados durante las etapas de ejecución, cierre de ejecución,
operación y mantenimiento del proyecto, a fin de minimizar y/o evitar cualquier impacto negativo sobre la
salud de la población, los trabajadores y el entorno ambiental. Se vienen realizando en meses anteriores
con normalidad, las siguientes actividades:
f. PLAN DE SEGUIMIENTO
Para la adecuada ejecución del seguimiento y control de los impactos generados por la etapa de
construcción del proyecto, el Equipo Técnico Ambiental llevará a cabo los correspondientes estudios y
análisis de los distintos factores del medio ambiente, al objeto de obtener indicadores válidos que
permitan cuantificar las alteraciones detectadas.
g. PLAN DE CONTINGENCIA
El Plan de medidas de Contingencias o de Accidentes, tiene por objetivo: Brindar una serie de medidas
destinadas y/o controlar eventos no previstos que ponen en peligro la integridad física de las personas, el
medio ambiente y/o alteren el desarrollo normal del Proyecto.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
h. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
En el presente mes de noviembre, no se llevaron a cabo trabajos en campo en relación a los trabajos de obra civil y
construcción, sin embargo, se ha previsto la programación de metas de sensibilización, charlas diarias, actividades
de ejecución de dimensionamiento del micro relleno, así como una limpieza de las diferentes áreas de trabajo para el
periodo de Diciembre. Además, se prevé la construcción del micro relleno sanitario, incluyendo la estructura y los
accesos para su ubicación.
i. CONCLUSIONES
 En el presente periodo de noviembre, no se ejecutaron actividades en campo.

 Se programa para el periodo Diciembre, la construcción del micro relleno.
 Se programan acciones y gestiones a realizar para la continuidad normal de las charlas diarias, la
sensibilización y demás metas de la especialidad para el mes de diciembre.
j. RECOMENDACIONES
 Se recomienda tener un programa de llegada de materiales a obra, con el fin de controlar los
diferentes materiales que ingresen.
CONSORCIO ÚN
IJr. C
ÚNICO
1.10 INFORME DE MONITOREO

ARQUEOLÓGICO

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
NO CORRESPONDE

1.11 PLAME
R01: Trabajadores - Datos de Ingresos, Tributos y Aportes
RUC : 20396681651
Empleador : CHC INGENIEROS S.A.
Periodo : 10/2021
PDT Planilla Electrónica - PLAME Número de Orden :
Datos del Información

Trabajador declarada
Documento de Ingresos Tributos Neto a Tributos
Apellido Apellido Nombres S Descuent y pagar y
Paterno Materno i os aportes Aportes
t del del
Ti Núme . Devenga Paga
p ro do do
o
0 744152 ALVARADO FLORES JHIN GARY BAJA 1,257.11 1,257. 490.00 137.13 629.98 92.89
1 35 11
0 479623 PEREZ CAHUAZA BEDER ACTIVO O 1,838.21 1,838. 510.00 208.22 1,119.99 131.05
1 52 SUBSIDIADO 21
0 460303 MANIHUARI TARICUARIMA BERNABE ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.44 1,469.99 146.62
1 57 SUBSIDIADO 43
0 440145 RIOS AMIAS BETMAN ACTIVO O 2,530.72 2,530. 360.00 280.71 1,890.01 163.25
1 33 GERARDO SUBSIDIADO 72
0 804603 MOENA SILVANO CLEVER DEOMAR ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.43 1,470.00 162.91
1 10 SUBSIDIADO 43
0 440144 MANIHUARI TARICUARIMA DIEGO ARMANDO ACTIVO O 2,615.98 2,615. 590.00 275.98 1,750.00 186.05
1 97 SUBSIDIADO 98
0 472448 CHIMBO JIPA ELVIS ACTIVO O 1,308.94 1,308. 320.00 148.94 840.00 83.74
1 12 SUBSIDIADO 94
0 482830 MANIHUARI TARICUARIMA ENRIQUE ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.42 1,470.01 162.91
1 32 SUBSIDIADO 43
0 468490 RIOS AMIAS FRANK OSMAN ACTIVO O 2,348.43 2,348. 200.00 258.43 1,890.00 168.91
1 13 SUBSIDIADO 43
0 057033 MANIHUARI HUANAQUIRI GERARDO ACTIVO O 3,555.97 3,555. 650.00 385.96 2,520.01 229.88
1 68 SUBSIDIADO 97
0 708399 PIZANGO MANUYAMA JAIR ACTIVO O 1,308.94 1,308. 320.00 148.95 839.99 93.05
1 32 SUBSIDIADO 94
0 617936 RUIZ CURMAYARI JESUS MARCOS ACTIVO O 2,748.27 2,748. 360.00 298.27 2,090.00 179.71
1 82 SUBSIDIADO 27
0 054173 PINEDO CURICO NIXON RAUL ACTIVO O 1,838.21 1,838. 440.00 208.21 1,190.00 117.94
1 92 SUBSIDIADO 21
0 057021 RIOS SILVANO JOSE ULICES ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.44 1,469.99 146.62
1 43 SUBSIDIADO 43
0 053300 MOENA SILVANO LUIS ACTIVO O 1,431.60 1,431. 360.00 161.62 909.98 91.61
1 30 SUBSIDIADO 60
0 455352 TANANTA COQUINCHE MAXIMO ACTIVO O 1,636.50 1,636. 400.00 186.48 1,050.02 104.56
1 26 SUBSIDIADO 50
0 057033 PIZANGO AMIA JOSE ALBINO ACTIVO O 1,186.28 1,186. 350.00 136.26 700.02 83.70
1 93 SUBSIDIADO 28
0 708399 TANANTA RAMIREZ OMER SEGUNDO ACTIVO O 1,838.21 1,838. 510.00 208.21 1,120.00 117.94
1 34 SUBSIDIADO 21
0 427474 MONTALVAN HUARATAPAIRO PASTOR LLONY ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.42 1,470.01 162.91
1 22 SUBSIDIADO 43
0 057145 PIZANGO PANAIFO PEDRO ACTIVO O 1,186.28 1,186. 280.00 136.28 770.00 92.14
1 34 SUBSIDIADO 28
0 803900 INUMA NARVAEZ PERCY ACTIVO O 1,759.16 1,759. 370.00 199.10 1,190.06 112.43
1 32 SUBSIDIADO 16
0 057037 MANIHUARI SILVANO REYNERIO ACTIVO O 1,960.87 1,960. 550.00 220.89 1,189.98 125.80
1 48 SUBSIDIADO 87
0 460929 HOYOS ASIPALI ROBER ACTIVO O 2,748.27 2,748. 550.00 298.27 1,900.00 179.71
1 17 SUBSIDIADO 27
0 158532 VARGAS CASTRO RONALD ENRIQUE ACTIVO O 5,451.29 5,451. 0.00 617.97 4,833.32 428.24
1 83 SUBSIDIADO 29
0 053742 MANIHUARI AHUANARI SEGUNDO EMILIO ACTIVO O 1,431.60 1,431. 360.00 161.62 909.98 91.61
1 55 SUBSIDIADO 60
0 057149 MONTALVAN APAGUEÑO SEGUNDO ACTIVO O 2,402.37 2,402. 640.00 262.36 1,500.01 175.19
1 55 SUBSIDIADO 37
0 179474 POLO RUIZ TEODORO ACTIVO O 3,661.65 3,661. 1,100.00 61.65 2,500.00 239.90
1 23 SUBSIDIADO 65
0 446550 REATEGUI CUMAPA TOMAS ACTIVO O 2,288.43 2,288. 560.00 258.42 1,470.01 162.91
1 13 SUBSIDIADO 43
0 702645 ROJAS RUIZ TONNY ARNOLD ACTIVO O 4,291.29 4,291. 1,620.00 471.30 2,199.99 312.24
1 83 SUBSIDIADO 29
0 445937 PANDURO ROMAYNA TONY RAUL ACTIVO O 1,759.16 1,759. 370.00 199.15 1,190.01 124.92
1 69 SUBSIDIADO 16
0 447548 STOPO CHIMANCA YOLI ACTIVO O 1,838.21 1,838. 510.00 208.21 1,120.00 117.94
1 71 SUBSIDIADO 21
R06: Trabajadores - Jornada Laboral
RUC : 20396681651
Empleador : CHC INGENIEROS S.A.
Periodo : 10/2021
PDT Planilla Electrónica - PLAME Número de Orden :
Jornad
Datos del a Horas Trabajadas
Trabajador Labora
l
Identidad Apellido Apellido Días Horas
Ti Núme Paterno Materno Nombres S Laborad ordinari Total
po ro i os as horas
t
.
0 744152 ALVARADO FLORES JHIN GARY BAJA 8 57:00 57:00
1 35
0 479623 PEREZ CAHUAZA BEDER ACTIVO O SUBSIDIADO 31 122:00 122:00
1 52
0 460303 MANIHUARI TARICUARIMA BERNABE ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 57
0 440145 RIOS AMIAS BETMAN ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 33 GERARDO
0 804603 MOENA SILVANO CLEVER DEOMAR ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 10
0 440144 MANIHUARI TARICUARIMA DIEGO ARMANDO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 175:00 175:00
1 97
0 472448 CHIMBO JIPA ELVIS ACTIVO O SUBSIDIADO 31 91:00 91:00
1 12
0 482830 MANIHUARI TARICUARIMA ENRIQUE ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 32
0 468490 RIOS AMIAS FRANK OSMAN ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 13
0 057033 MANIHUARI HUANAQUIRI GERARDO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 232:00 232:00
1 68
0 708399 PIZANGO MANUYAMA JAIR ACTIVO O SUBSIDIADO 31 91:00 91:00
1 32
0 617936 RUIZ CURMAYARI JESUS MARCOS ACTIVO O SUBSIDIADO 31 136:00 136:00
1 82
0 054173 PINEDO CURICO NIXON RAUL ACTIVO O SUBSIDIADO 26 82:00 82:00
1 92
0 057021 RIOS SILVANO JOSE ULICES ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 43
0 053300 MOENA SILVANO LUIS ACTIVO O SUBSIDIADO 31 99:00 99:00
1 30
0 455352 TANANTA COQUINCHE MAXIMO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 113:00 113:00
1 26
0 057033 PIZANGO AMIA JOSE ALBINO ACTIVO O SUBSIDIADO 20 122:00 122:00
1 93
0 708399 TANANTA RAMIREZ OMER SEGUNDO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 122:00 122:00
1 34
0 427474 MONTALVA HUARATAPAIR PASTOR LLONY ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 22 N O
0 057145 PIZANGO PANAIFO PEDRO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 82:00 82:00
1 34
0 803900 INUMA NARVAEZ PERCY ACTIVO O SUBSIDIADO 31 122:00 122:00
1 32
0 057037 MANIHUARI SILVANO REYNERIO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 130:00 130:00
1 48
0 460929 HOYOS ASIPALI ROBER ACTIVO O SUBSIDIADO 31 136:00 136:00
1 17
0 158532 VARGAS CASTRO RONALD ENRIQUE ACTIVO O SUBSIDIADO 31 206:00 206:00
1 83
0 053742 MANIHUARI AHUANARI SEGUNDO EMILIO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 99:00 99:00
1 55
0 057149 MONTALVA APAGUEÑO SEGUNDO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 113:00 113:00
1 55 N
0 179474 POLO RUIZ TEODORO ACTIVO O SUBSIDIADO 31 175:00 175:00
1 23
0 446550 REATEGUI CUMAPA TOMAS ACTIVO O SUBSIDIADO 31 153:00 153:00
1 13
0 702645 ROJAS RUIZ TONNY ARNOLD ACTIVO O SUBSIDIADO 31 206:00 206:00
1 83
0 445937 PANDURO ROMAYNA TONY RAUL ACTIVO O SUBSIDIADO 31 122:00 122:00
1 69
0 447548 STOPO CHIMANCA YOLI ACTIVO O SUBSIDIADO 31 122:00 122:00
1 71
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
2. DECLARACIÓN DEL
CONTRATISTA

2.1 INFORME DE LOS AVANCES
FÍSICOS Y VALORIZADOS DEL
CONTRATISTA, GRAFICOS Y
DESCRIPCIONES DETALLADAS
DEL AVANCE
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
INFORME DE AVANCE FÍSICO Y VALORIZADO N°02 - ADICIONAL DE OBRA N°01
PERIODO: DEL 01 AL 30 DE NOVIEMBRE DEL 2021
EJECUCION DE OBRA: INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO - LORETO
1. DATOS GENERALES DE OBRA
La localización geográfica del proyecto se ubica en el Región Loreto, Provincia de Maynas,

Distrito de San Juan Bautista, en el centro poblado de Varillal, entre las coordenadas
683015.091 E 9570279.262N, y una altitud de 125.309 msnm.
Tabla N°-1 Localización
Departamento: Loreto
Provincia: Loreto
Distrito: Nauta
Comunidad Nativa: Hipólito Unanue
Código de Ubigeo: 1603010014
Región Geográfica: Selva
Tabla N°-2 Coordenadas de ubicación de la Comunidad Nativa
Coordenadas UTM – WGS

84
Altitu
Referencia Este (x) Norte (y) d
(msn
m)
Hipólito 672,980. 9,514,240. 95.9208
Unanue 79 48
La Comunidad Nativa de Hipólito Unanue está ubicada dentro del distrito de Nauta, provincia de
Loreto en el departamento de Loreto.
Sus límites son:
Tabla N°-3 Límites del Centro Varillal
NORTE Con la Provincia de Maynas

SUR Con la Provincia de Requena
ESTE Con el Río Amazonas
OESTE Con el Distrito de Parinari

Ilustración N°-1 macro localización del proyecto
Elaboración: COI – Ing. Cesar Átala Abad.

En el siguiente esquema gráfico de micro localización se visualiza la Comunidad Nativa de Hipólito
Unanue, con relación al ámbito distrital de Nauta, Provincial y Región de Loreto.
Ilustración N°-2 Micro localización
Hipólito Unanue, 672,980.791 E

9,514,240.482 N, y una altitud de 95.9208
msnm
Elaboración: COI – Ing. Cesar Átala Abad.

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
2. DATOS GENERALES DE OBRA
Obra : “Instalación Del Servicio De Agua Potable Y

Saneamiento En La Comunidad Nativa de Hipólito
Unanue, Distrito De Nauta, Provincia De Loreto - Loreto”
Ubicación : C.N. Hipólito Unanue – Distrito de Nauta – Provincia de Loreto
- Loreto
Entidad : Programa Nacional de Saneamiento Rural - PNSR
Proceso : LPN N° 002-2020 /VIVIENDA/VMCS/PNRS-AMAZONIA
RURAL 2da. CONVOCATORIA, lote 1.
Contrato : Contrato de Ejecución de Obras N° 005-2021/VIVIENDA
/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL
Modalidad Ejecución : Por contrata – A Suma Alzada
Supervisor : Ing. José Rafael Vásquez de Velasco - CIP Nº 36208
Monto Contratado : 4,503,841.85 Soles
Ppto adicional de obra
: 1,478,922.23
N°01
Ppto. Deductivo vinculante
: 906,705.45
N°01
Monto Mod. Contratado : 5,076,058.63
Presentación Oferta : 26 de noviembre del 2020
Entrega de terreno : 02 de junio del 2021
Fecha de Anticipo : 30 de abril del 2021
Monto de Anticipo : 1’351,152.60 Soles
Inicio de Obra Físico : 03 de junio del 2021
Inicio de Obra Admin. : 10 de junio del 2021
Plazo de Ejecución : 120 días calendario
Plazo de Liquidación : 30 días calendario
Término Previsto : 07 de octubre del 2021

3. PLANTEL PROFESIONAL
CAR CAN PARTI

GO T. C.
Ing. Pedro Miguel Garcia Villena
01 100.00
Residente de la Obra %
Ing. Santos Leoncio Enriquez Zarsosa
01 100.00
Ingeniero asistente de residente de obra %
Ing. Jose Guillermo Ruiz Reyes
01 100.00
Ingeniero Especialista Ambiental y Medio Ambiente
%
Ayver Melendez Garcia
01 100.00
Administradora de Obra
%
Sifuentes Flores Corina
01 100.00
Inés Enfermera
%
4. METAS FÍSICAS DEL PROYECTO A EJECUTAR

Sistema por Abastecimiento por Agua de Lluvias (62 unidades):
• 56 sistemas de recolección de agua de lluvia en viviendas.
• 03 sistema de recolección de agua de lluvia en Instituciones Educativas.
• 03 sistemas de recolección de agua de lluvia para docentes.
- Techo de cobertura de acero laminado en frio recubierto con aluzinc pre pintado para
recolección de agua de lluvia con de 49.90m2.
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 250 litros a ser ubicado en el techo de la
UBS domiciliarias.
- Tanque de agua para uso diario de polietileno de 600 litros a ser ubicado en el techo de la
UBS de las I.E.
Lavadero multiusos (69 unidades):

• 56 lavaderos multiuso de lluvia en viviendas.
• 03 lavaderos multiuso en Instituciones Educativas para docentes.
• 10 número de lavaderos multiuso en Instituciones Sociales.
Sistema de Saneamiento (62 unidades):

• 56 sistemas de UBS CC en viviendas.
• 01 sistema de UBS CC en Instituciones Inicial – Jardín.
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
• 02 sistemas de UBS CC en Institución Educativa primaria – secundaria.

• 03 sistemas de UBS CC para docentes.
5. PARTIDAS A SUMA ALZADA Y COSTO FIJO
CUADRO RESUMEN DE PRESUPUESTO OFERTADO – ADICIONAL N°01
INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA

OBRA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO - LORETO
LUGAR LORETO – LORETO – NAUTA
PRESUPUESTO
ITEM DESCRIPCI
OFERTADO (S/)
ON
SISTEMA DE CAPTACION DE AGUA DE LLUVIA (62 UND) - 56 S/ 960,655.01
02 VIVIENDAS + 01 I.E. INICIAL + 02 I.E. PRIMARIA Y SECUNDARIA +
03
DOCENTES
03 SANEAMIENTO UBS - COMPOSTERA CONTINUA (59 UND) S/ 367,901.02
COSTO DIRECTO S/
1,328,556.03
GASTOS GENERALES S/ 17,510.60
UTILIDADES ( 10.00%) S/
132,855.60
SUB TOTAL S/
1,478,922.23
IGV (00%) 0.00
TOTAL PRESUPUESTO OBRA S/
1,478,922.23
6. CONTROL FINANCIERO DE LA OBRA
CONTROL FINANCIERO DE LA OBRA – ADICIONAL N°01
INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA

OBRA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE
LORETO - LORETO
LUGAR LORETO – LORETO – NAUTA
PROGRAMAD EJECUTAD
O O
PRESUPUES
IT DESCRIPCION
TO DEL DEL
E
OFERTADO 01/11/2021 01/11/2021
M
(S/) AL AL
30/11/2021 30/11/2021
30 DÍAS 30 DÍAS
SISTEMA DE CAPTACION DE
AGUA DE LLUVIA (62 UND) -
CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
0 56 VIVIENDAS + 01 I.E. S/ 960,655.01 S/ S/ 96,065.49

2 INICIAL + 02 440,957.87
I.E. PRIMARIA Y SECUNDARIA
+
03 DOCENTES
SANEAMIENTO UBS -
0 COMPOSTERA CONTINUA S/ 367,901.02 S/ S/ 36,789.74
3 (59 134,751.78
UND)

COSTO DIRECTO S/ 1,328,556.03 S/ 575,709.65 S/ 132,855.23
GASTOS GENERALES S/ 17,510.60 S/ 7,587.95 S/ 1,751.06
UTILIDADES ( 10.00%) S/ 132,855.60 S/ 57,570.97 S/ 13,285.52
SUB TOTAL S/ 1,478,922.23 S/ 640,868.57 S/ 147,891.81
IMPUESTO GENERAL A 0.00 0.00 0.00
LAS VENTAS (0.00%)
PRESUPUESTO TOTAL S/ 1,478,922.23 S/ 640, S/ 147,891.81
868.57
7. OCURRENCIAS Y/O PROBLEMAS ENCONTRADOS DURANTE EL PERIODO DE

EJECUCION DE OBRA
En la Comunidad Nativa de Hipólito Unanue se han evidenciado, cambios climáticos (lluvias) en

ésta temporada, motivo por el cual, dichas precipitaciones han afectado de manera leve los
trabajos en la obra específicamente en los trabajos de zanja de drenaje y fletes, la cual por
la naturaleza del terreno se dificulta realizar estas actividades con normalidad.
Es preciso indicar que con CARTA N°425-2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR-AMAZONIA RURAL,
emitida por la entidad el día 20.10.2021, con asunto, aprobación de modificación N°01, Deductivo
y adicional de obra comunidad nativa de Hipólito Unanue, con la cual se da por culminado la
causal de demora en la aprobación del presupuesto adicional por la modificación de
especificación, del Material G90, por parte de la Entidad.
En ese sentido, al presupuesto contractual del presente mes se le ha retirado las partidas
del presupuesto deductivo vinculante del adicional de obra N°1.
8. CONCLUSIONES
El avance físico desde el 01 hasta el 30 de NOVIEMBRE del 2021 es de 10.00% con un monto
de S/ 147,891.81 teniendo un AVANCE acumulado de 25.00%. La obra se encuentra
ATRASADA con respecto al porcentaje programado acumulado.
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.2 RESUMEN DE
VALORIZACIÓN

RESUMEN DE VALORIZACIÓN N°02 - ADICIONAL DE OBRA N°1 - NOVIEMBRE 2021
OBRA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE

HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO
VALORIZACION N° 02 ADICIONAL DE OBRA - NOVIEMBRE 2021 (Del 01.11.2021 alMONTO VALORIZADO

30.11.2021)
ITE CONCEPT
M O MONTO IGV TOTAL
BRUTO (0%)
1.00 PRESUPUESTO PRINCIPAL 147,891.81 0.00 147,891.8
1
Valorización N°02 ADICIONAL DE OBRA N°01 - Noviembre 2021 147,891.81 0.00 147,891.8
1
2.00 AMORTIZACIONES 44,367.54 0.00 44,367.54

TOTAL A S/ 103,524.27 S/ 0.00 S/

FACTURAR 103,524.27
3.00 RETENCIONES 7,394.59 0.00 7,394.59

CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.3 METRADOS DE AVANCE DE

OBRA

METRADOS VALORIZACION N° 02 ADICIONAL DE OBRA N°01 - NOVIEMBRE 2021 (Del 01.11.2021 al
30.11.2021)
OBRA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO,
LORETO CLIENTE PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO RURAL
LUGAR LORETO - LORETO - NAUTA
Metrad Metrado Obra - acumulado Met. Valorizado
Parti Descripci U o Saldo
Met. Ca Metra Anteri Acu Del
da ón n Unit. nt. do or m. mes
Proyect
d
o
2 SISTEMA DE CAPTACION DE AGUA DE LLUVIA (62 UND) - 56 VIVIENDAS + 01 I.E. INICIAL + 02 I.E. PRIMARIA Y SECUNDARIA 03 DOCENTES
02.01 RECOLECCION DE AGUA DE LLUVIA
02.01.03 CARPINTERIA METALICA Y HERRERIA
02.01.03.01 ESTRUCTURA PARA TECHO - AREA DE CAPTACION
02.01.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,350.90 1.00 337. 337.73 202.64 337.73 135.09 (1,013.18)
73
02.01.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 967.20 1.00 241. 241.80 145.08 241.80 96.72 (725.40)
80
02.01.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,190.40 1.00 297. 297.60 178.56 297.60 119.04 (892.80)
60
02.01.03.01.04 Angulo L metalico arriostre L 50x50mm e=2mm m 1,319.36 1.00 329. 329.84 197.90 329.84 131.94 (989.52)
84
02.01.03.01.05 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,411.12 1.00 352. 352.78 211.67 352.78 141.11 (1,058.34)
78
02.01.03.01.06 Canal C metalico 100x50mm e=2mm p/arriostre m 1,163.12 1.00 290. 290.78 174.47 290.78 116.31 (872.34)
78
02.01.03.02 ESTRUCTURA METALICO PARA TANQUE - 2500 L. -
02.01.03.02.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 379.98 1.00 95.0 95.00 57.00 95.00 38.00 (284.99)
0
67
02.01.03.02.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,150.10 1.00 287. 287.53 172.52 287.53 115.01 (862.58)
53
02.01.03.02.04 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,017.88 1.00 254. 254.47 152.68 254.47 101.79 (763.41)
47
02.01.03.03 ESTRUCTURA METALICO PARA TANQUE - 600 L. Y 250 L. -
02.01.03.03.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,136.20 1.00 284. 284.05 170.43 284.05 113.62 (852.15)
05
02.01.03.03.02 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 2mm m 384.40 1.00 96.1 96.10 57.66 96.10 38.44 (288.30)
0
02.01.03.03.03 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,700.66 1.00 425. 425.17 255.10 425.17 170.07 (1,275.50)
17
03 SANEAMIENTO UBS - COMPOSTERA CONTINUA (59 UND) -
03.01 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO - COMPOSTERA MEJORADA (59 Und) -
03.01.03 CARPINTERIA METALICA Y HERRERIA -
03.01.03.01 ESTRUCTURA DE MODULO - UBS DOMICILIARIOS -
03.01.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 605.04 1.00 151. 151.26 90.76 151.26 60.50 (453.78)
26
37
03.01.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 897.39 1.00 224. 224.35 134.61 224.35 89.74 (673.04)
35
9
03.01.03.02 ESCALERA -
03.01.03.02.01 Escalera y baranda metalica para UBS u 59.00 1.00 14.7 14.75 8.85 14.75 5.90 (44.25)
n 5
d
03.02 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO I.E. INICIAL - COMPOSTERA CONTINUA (1 Und) -
METRADOS VALORIZACION N° 02 ADICIONAL DE OBRA N°01 - NOVIEMBRE 2021 (Del 01.11.2021 al
30.11.2021)
OBRA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO,
LORETO CLIENTE PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO RURAL
LUGAR LORETO - LORETO - NAUTA
Metrad Metrado Obra - acumulado Met. Valorizado
Parti Descripci U o Saldo
Met. Ca Metra Anteri Acu Del
da ón n
Proyect Unit. nt. do or m. mes
d
o
03.02.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 22.50 1.00 5.63 5.63 3.38 5.63 2.25 (16.88)
03.02.03.02 ESCALERA -
n
d
03.03 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO I.E. PRIMARIA - SECUNDARIA - COMPOSTERA CONTINUA (2 und) -
4
03.03.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 81.80 1.00 20.4 20.45 12.27 20.45 8.18 (61.35)
5
6
0
03.03.03.02 ESCALERA -
n
d
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.4 VALORIZACIÓN DE AVANCE

VALORIZACION N° 02 ADICIONAL DE OBRA N°01 - NOVIEMBRE 2021 (Del 01.11.2021 al 30.11.2021)
OBRA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO
SUPERVISOR ING. JOSÉ RAFAEL VÁSQUEZ DE VELASCO - CIP N° 56006
MONTO CONTRATO S/. 1,478,922.23
PRESUPUESTO CONTRATADO VALORIZADO ANTERIOR VALORIZADO DEL MES VALORIZADO ACUMULADO SA

I DESCRIP LD
T CION O
E
U MET P. MONT METR MONT ( METR MONT ( METR MONTO ( METR MONTO (
M
N RAD UNI O ADO O % ADO O % ADO % ADO %
D O T. ) ) ) )
.
2 SISTEMA DE CAPTACION DE AGUA DE LLUVIA (62 UND) - 56 VIVIENDAS + 01 I.E. INICIAL + 02 I.E. PRIMARIA Y SECUNDARIA 03 DOCENTES 960,655.01 144,098.26 15. 96,065.49 10 240,163.75 25.00% 720,491.26 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01 RECOLECCION DE AGUA DE LLUVIA 960,655.01 144,098.26 15. 96,065.49 10 240,163.75 25.00% 720,491.26 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01.03 CARPINTERIA METALICA Y HERRERIA 960,655.01 144,098.26 15. 96,065.49 10 240,163.75 25.00% 720,491.26 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01.03.01 ESTRUCTURA PARA TECHO - AREA DE CAPTACION 519,246.01 77,886.90 15. 51,924.59 10 129,811.49 25.00% 389,434.52 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,350 94.70 127,930.23 202.64 19,189.53 0.0 135.09 12,793.02 0.0 337.73 31,982.56 25.00% 1,013.17 95,947.67 0.0
.90 0% 0% 0%
02.01.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 967.2 107.80 104,264.16 145.08 15,639.62 0.0 96.72 10,426.42 0.0 241.80 26,066.04 25.00% 725.40 78,198.12 0.0
0 0% 0% 0%
02.01.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,190 107.80 128,325.12 178.56 19,248.77 0.0 119.04 12,832.51 0.0 297.60 32,081.28 25.00% 892.80 96,243.84 0.0
.40 0% 0% 0%
02.01.03.01.04 Angulo L metalico arriostre L 50x50mm e=2mm m 1,319 35.55 46,903.25 197.90 7,035.49 0.0 131.94 4,690.32 0.0 329.84 11,725.81 25.00% 989.52 35,177.44 0.0
.36 0% 0 0%
%
02.01.03.01.05 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,411 35.46 50,038.32 211.67 7,505.75 0.0 141.11 5,003.83 0.0 352.78 12,509.58 25.00% 1,058.34 37,528.74 0.0
.12 0% 0 0%
%
02.01.03.01.06 Canal C metalico 100x50mm e=2mm p/arriostre m 1,163 53.12 61,784.93 174.47 9,267.74 0.0 116.31 6,178.49 0.0 290.78 15,446.23 25.00% 872.34 46,338.70 0.0
.12 0% 0 0%
%
02.01.03.02 ESTRUCTURA METALICO PARA TANQUE - 2500 L. 243,779.81 36,566.98 15. 24,377.98 10 60,944.96 25.00% 182,834.85 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01.03.02.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 379.9 94.70 35,984.11 57.00 5,397.62 0.0 38.00 3,598.41 0.0 95.00 8,996.03 25.00% 284.98 26,988.08 0.0
8 0% 0 0%
%
02.01.03.02.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 442.6 107.80 47,720.90 66.40 7,158.14 0.0 44.27 4,772.09 0.0 110.67 11,930.23 25.00% 332.01 35,790.67 0.0
8 0% 0 0%
%
02.01.03.02.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,150 107.80 123,980.78 172.52 18,597.12 0.0 115.01 12,398.08 0.0 287.53 30,995.20 25.00% 862.57 92,985.58 0.0
.10 0% 0% 0%
02.01.03.02.04 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,017 35.46 36,094.02 152.68 5,414.10 0.0 101.79 3,609.40 0.0 254.47 9,023.51 25.00% 763.41 27,070.51 0.0
.88 0% 0 0%
%
02.01.03.03 ESTRUCTURA METALICO PARA TANQUE - 600 L. Y 250 L. 197,629.19 29,644.38 15. 19,762.92 10 49,407.30 25.00% 148,221.89 75.
00 .0 00
% 0 %
%
02.01.03.03.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 1,136 94.70 107,598.14 170.43 16,139.72 0.0 113.62 10,759.81 0.0 284.05 26,899.54 25.00% 852.15 80,698.61 0.0
.20 0% 0% 0%
02.01.03.03.02 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 2mm m 384.4 77.33 29,725.65 57.66 4,458.85 0.0 38.44 2,972.57 0.0 96.10 7,431.41 25.00% 288.30 22,294.24 0.0
0 0% 0 0%
%
02.01.03.03.03 Canal C metalico 75x50mm e=2mm p/arriostre m 1,700 35.46 60,305.40 255.10 9,045.81 0.0 170.07 6,030.54 0.0 425.17 15,076.35 25.00% 1,275.49 45,229.05 0.0
.66 0% 0 0%
%
03 SANEAMIENTO UBS - COMPOSTERA CONTINUA (59 UND) 367,901.02 55,185.17 15. 36,789.74 10 91,975.27 25.00% 275,925.75 75.
00 .0 00
% 0 %
%
03.01 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO - COMPOSTERA MEJORADA (59 Und) 327,063.77 49,059.57 15. 32,706.38 10 81,765.94 25.00% 245,297.83 75.
00 .0 00
% 0 %
%
00 .0 00
% 0 %
%
03.01.03.01 ESTRUCTURA DE MODULO - UBS DOMICILIARIOS 270,909.93 40,636.49 15. 27,091.00 10 67,727.48 25.00% 203,182.45 75.
00 .0 00
% 0 %
%
03.01.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 605.0 94.70 57,297.29 90.76 8,594.59 15. 60.50 5,729.74 0.0 151.26 14,324.32 25.00% 453.78 42,972.97 0.0
4 00 0 0%
% %
03.01.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 845.4 107.80 91,141.67 126.82 13,671.25 15. 84.55 9,114.17 0.0 211.37 22,785.42 25.00% 634.10 68,356.25 0.0
7 00 0 0%
% %
03.01.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 897.3 107.80 96,738.64 134.61 14,510.80 15. 89.74 9,673.86 0.0 224.35 24,184.66 25.00% 673.04 72,553.98 0.0
9 00 0 0%
% %
03.01.03.01.04 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 2mm m 332.7 77.33 25,732.33 49.91 3,859.85 15. 33.28 2,573.23 0.0 83.19 6,433.08 25.00% 249.57 19,299.25 0.0
6 00 0 0%
% %
03.01.03.02 ESCALERA 56,153.84 8,423.08 15. 5,615.38 10 14,038.46 25.00% 42,115.38 0.0
00 .0 0%
% 0
%
03.01.03.02.01 Escalera y baranda metalica para UBS u 59.00 951.76 56,153.84 8.85 8,423.08 15. 5.90 5,615.38 0.0 14.75 14,038.46 25.00% 44.25 42,115.38 0.0
n 00 0 0%
d % %
03.02 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO I.E. INICIAL - COMPOSTERA CONTINUA (1 Und) 9,096.87 1,364.54 15. 909.22 9. 2,274.23 25.00% 6,822.64 75.
00 99 00
% % %
03.02.03 CARPINTERIA METALICA Y HERRERIA 9,096.87 1,364.54 15. 909.22 9. 2,274.23 25.00% 6,822.64 75.
00 99 00
% % %
03.02.03.01 ESTRUCTURA DE MODULO - UBS DOMICILIARIOS 8,145.11 1,221.78 15. 814.04 9. 2,036.29 25.00% 6,108.82 75.
00 99 00
% % %
03.02.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 14.74 134.35 1,980.32 2.21 297.05 15. 1.47 197.50 0.0 3.69 495.08 25.00% 11.05 1,485.24 0.0
00 0% 0%
%
03.02.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 22.50 107.80 2,425.50 3.38 363.83 15. 2.25 242.55 0.0 5.63 606.38 25.00% 16.87 1,819.12 0.0
00 0% 0%
%
03.02.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 26.28 107.80 2,832.98 3.94 424.95 15. 2.63 283.51 0.0 6.57 708.25 25.00% 19.71 2,124.73 0.0
00 0% 0%
%
03.02.03.01.04 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 2mm m 11.72 77.33 906.31 1.76 135.95 15. 1.17 90.48 0.0 2.93 226.58 25.00% 8.79 679.73 0.0
00 0% 0%
%
03.02.03.02 ESCALERA 951.76 142.76 15. 95.19 10 237.94 25.00% 713.82 0.0
00 .0 0%
% 0
%
03.02.03.02.01 Escalera y baranda metalica para UBS u 1.00 951.76 951.76 0.15 142.76 15. 0.10 95.19 0.0 0.25 237.94 25.00% 0.75 713.82 0.0
n 00 0% 0%
d %
03.03 UNIDAD BASICO DE SANEAMIENTO I.E. PRIMARIA - SECUNDARIA - COMPOSTERA CONTINUA (2 und) 31,740.38 4,761.06 15. 3,174.14 10 7,935.09 25.00% 23,805.29 75.
00 .0 00
% 0 %
%
00 .0 00
% 0 %
%
03.03.03.01 ESTRUCTURA DE MODULO - UBS DOMICILIARIOS 29,836.86 4,475.53 15. 2,983.79 10 7,459.21 25.00% 22,377.65 75.
00 .0 00
% 0 %
%
03.03.03.01.01 Columna metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 63.76 134.35 8,566.16 9.56 1,284.92 15. 6.38 857.15 0.0 15.94 2,141.54 25.00% 47.82 6,424.62 0.0
00 0% 0%
%
03.03.03.01.02 Viga principal metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 81.80 107.80 8,818.04 12.27 1,322.71 15. 8.18 881.80 0.0 20.45 2,204.51 25.00% 61.35 6,613.53 0.0
00 0% 0%
%
03.03.03.01.03 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 3mm m 84.24 107.80 9,081.07 12.64 1,362.16 15. 8.42 907.68 0.0 21.06 2,270.27 25.00% 63.18 6,810.80 0.0
00 0% 0%
%
03.03.03.01.04 Viga de amarre metalica perfil canal c 154x74mm e= 2mm m 43.60 77.33 3,371.59 6.54 505.74 15. 4.36 337.16 0.0 10.90 842.90 25.00% 32.70 2,528.69 0.0
00 0% 0%
%
03.03.03.02 ESCALERA 1,903.52 285.53 15. 190.35 10 475.88 25.00% 1,427.64 0.0
00 .0 0%
% 0
%
03.03.03.02.01 Escalera y baranda metalica para UBS u 2.00 951.76 1,903.52 0.30 285.53 15. 0.20 190.35 0.0 0.50 475.88 25.00% 1.50 1,427.64 0.0
n 00 0% 0%
d %
COSTO DIRECTO 1,328,556.03 199,283.43 15.00% 132,855.23 10.00% 332,139.02 25.00% 996,417.01 75.00%
GASTOS GENERALES (13.90%) 1.32 17,510.60 2,626.60 1,751.06 4,377.65 13,132.95
%
UTILIDADES ( 10.00%) 10.0 132,855.60 19,928.34 13,285.52 33,213.90 99,641.70
0%
SUB TOTAL 1,478,922.23 221,838.37 147,891.81 369,730.58 1,109,191.66
IGV (18%) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
%
TOTAL PRESUPUESTO OBRA 1,478,922.23 221,838.37 15.00% 147,891.81 10.00% 369,730.58 25.00% 1,109,191.66 75.00%
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.5 CUADRO COMPARATIVO

ENTRE EL AVANCE
PROGRAMADO VS
EJECUTADO

AVANCE FISICO Y VALORIZADO ADICIONAL N°01 - NOVIEMBRE 2021
OBRA
INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO
CLIENTE
PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO RURAL - AMAZONIA RURAL
CONTRATISTA
CONSORCIO UNICO
SUPERVISOR
ING. JOSÉ RAFAEL VÁSQUEZ DE VELASCO - CIP N° 56006
FECHA BASE
Nov-2019
CURVA
S/5,000,00 "S"
0.00
S/4,000,00
0.00
S/3,000,00
MONTO 0.00
S/2,000,00 1,478,922.23
0.00
680,202.51
S/1,000,00 359,768.23
0.00 1,079,562.
39,333.94 37
S/0.
00
-
S/1,000,00
PROGRA 0.00
39,333.94 359,768.23 680,202.51 1,079,562.37 1,478,922.23
MADO
EJECUT 221,838.37 221,838.37 369,730.58
ADO
MES 1 M M
E E
S S
2 3
Octubre Noviembre Noviembre Diciembre Diciembre
PERIO Inic TOTAL
2021 2021 2021 2021 2021
DO io
(20 al (01 al 15) (16 al 30) (01 al 15) (16 al 31)
31)
Avance Programado Parcial - 39,333.94 320,434.28 320,434.28 399,359.86 399,359.86 1,478,922.23
Avance Programado Acumulado - 39,333.94 359,768.23 680,202.51 1,079,562.37 1,478,922.2 1,478,922.23
3
Avance programado parcial (%) 2.66% 21.67% 21.67% 27.00% 27.00% 100.00%
Avance Programado Acumulado (%) 2.66% 24.33% 45.99% 73.00% 100.00% 100.00%
Avance Real Parcial - 221,838.37 0.00 147,891.81 369,730.58
Avance Real Acumulado - 221,838.37 221,838.37 369,730.58 369,730.58
Avance Real parcial (%) 15.00% 0.00% 10.00% 0.00% 0.00% 25.00%
Avance Real Acumulado (%) 15.00% 15.00% 25.00% 25.00% 25.00% 25.00%
Avance Real Respecto del program. 563.99% 61.66% 54.36% 34.25% 25.00%
RESUMEN DE CALENDARIO VALORIZADO DE AVANCE DE OBRA ACTUALIZADO N°02 ADICIONAL DE OBRA

N°01
PROGRAM R
ADO E
PERIO VAL. A
DO N° L
AVANC AVANCE
% AVANCE (%) % AVANCE (%)
E PARCIAL/
AVANCE ACUM AVANCE AVANCE ACUM AVANCE
PAR REAL.
PARCIAL PROG. ACUM. S/ PARCIAL REAL. ACUM.
CIAL
PROG. S/ PROG. REAL. S/ REAL.
/
PRO
G. S/
Octubre 2021 (20 al 31) VAL 39,333.94 2.66% 39,333.94 2.66% 221,838.37 15.00% 221,838.37 15.00%
N°1
Noviembre 2021 (01 al 15) 320,434.28 21.67% 359,768.23 24.33% 0.00 0.00% 221,838.37 15.00%
VAL
Noviembre 2021 (16 al 30) N°2 320,434.28 21.67% 680,202.51 45.99% 147,891.81 10.00% 369,730.58 25.00%
Diciembre 2021 (01 al 15) VAL 399,359.86 27.00% 1,079,562.3 73.00%
N°3 7
Diciembre 2021 (16 al 31) VAL 399,359.86 27.00% 1,478,922.2 100.00%
N°4 3
1,478,922.2 369,730.18
3
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.6 CUADRO DE MONTOS QUE

DEBA DEDUCIRSE PARA
FINES DE RETENCIÓN



30.11.2021)
ITE CONCEPT
M O MONTO IGV TOTAL
BRUTO (0%)
1
1
2.00 AMORTIZACIONES 44,367.54 0.00 44,367.54

TOTAL A S/ 103,524.27 S/ 0.00 S/

FACTURAR 103,524.27
3.00 RETENCIONES 7,394.59 0.00 7,394.59

CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.7 CUADRO DE MONTOS QUE

DEBAN AGREGARSE PARA
EL ANTICIPO Y QUE DEBAN
SER DEDUCIDOS PARA SU
REEMBOLSOS DE
CONFORMIDAD CON LA
CLÁUSULA 14.2

AMORTIZACION DEL ANTICIPO
INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
OBRA
PROVINCIA DE LORETO, LORETO
MONTO CONTRATO S/. 1,478,922.23 con IGV
FACT AMORTIZACION DEL

MONTO
N PERIODO VALORIZACION N° OR ANTICIPO
VALORIZADO
° AMOR
(V) M IGV (0%) PARCIAL ACUMUL.
TIZ. E
(A/C S
)
0 Octubre 2021 (20 al 31) VAL N°1 ADIC 221,838.37 0.30 66,551.51 - 66,551.51 66,551.51
1 N°1 00
0 Noviembre (01 al 30) VAL N°2 ADIC 147,891.81 0.30 44,367.54 - 44,367.54 110,919.05
2 N°1 00
TOTAL 110,919.05 - 110,919.05 110,919.05

(A)
ANTICIPO OTORGADO
DESCRIPCIO M FECHA MONTO IGV (0%) TOTAL (S/.) FACTOR (A/C)

N E PAGO (S/.)
S
ANTICIPO - - NO - 0.00 0.300000
APLICA
TOTAL - - 0.00 0.300000
ANTICIPO
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.8 DEDUCCIÓN DE MONTOS

CERTIFICADOS EN TODOS
LOS CERTIFICADOS DE
PAGOS ANTERIORES

DEDUCCIÓN DE MONTOS CERTIFICADOS EN TODOS LOS CERTIFICADO DE PAGO ANTERIORES.
OBRA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA,
PROVINCIA DE LORETO, LORETO
CLIENTE
PROGRAMA NACIONAL DE AGUA Y SANEAMIENTO RURAL - AMAZONIA RURAL
CONTRATO
CONTRATO DE EJECUCION DE LAS OBRAS N°005 - 2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL
CONTRATISTA
CONSORCIO UNICO
SUPERVISOR
ING. JOSÉ RAFAEL VÁSQUEZ DE VELASCO - CIP N° 56006
PLAZO DE EJECUCION
120 Días Calendarios
LPN N° : LPN° 002-2020/VIVIENDA/VMCS/PNSR-AMAZONIA RURAL - 2DA CONVOCATORIA - LOTE 1

DESCRIPCION DE LA INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA DE
LICITACION HIPOLITO UNANUE, DISTRITO DE NAUTA, PROVINCIA DE LORETO, LORETO
MONTO ADJUDICADO HIPOLITO S/. TOTAL ADJUDICADO S/.

UNANUE 1,478,922.23 1,478,922.23
ANTICIPO HIPOLITO NO APLICA ANTICIPO NO APLICA
UNANUE
CONTRATO CONTRATO DE EJECUCION DE LAS OBRAS N°005 - 2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONIA RURAL
COMUNIDAD NATIVA HIPOLITO
UNANUE
VALORIZACIONES
PAGADAS
VALORIZACIO NUMERO DE
N LOCALIDAD ANTICIPO IMPORTE AMORTIZACION
N BRUTA FACTURA
° FACTURADO
Adelanto Directo NO NO APLICA NO APLICA S/. 0.00
APLICA
VAL N°1 S/. E001-16 S/66,551.51 S/91,411.40 S/. 130,426.97
221,838.37
TOT S/. 91,411.40 S/. 130,426.97

AL


30.11.2021)
ITE CONCEPT
M O MONTO IGV TOTAL
BRUTO (0%)
1
1
2.00 AMORTIZACIONES 44,367.54 0.00 44,367.54

TOTAL A S/ 103,524.27 S/ 0.00 S/

FACTURAR 103,524.27
3.00 RETENCIONES 7,394.59 0.00 7,394.59

CONSORCIO ÚN
ICO
ÚNICO Tel: (044) 227952
2.9 CARTAS FIANZAS

FIEL CUMPLIMIENTO
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
ADELANTO DIRECTO

CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.10 CERTIFICADOS DE HABILIDAD

DE PROFESIONALES

COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE LA LIBERTAD
CONSTANCIA DE MIEMBRO TITULAR HÁBIL

N° 2853
EL DECANO que suscribe, CERTIFICA:

Que, el C.P.C. MELENDEZ GARCIA AYVER
con matrícula Nº 02-6146 es miembro titular del Colegio de Contadores
Públicos de La Libertad y se encuentra hábil para el ejercicio profesional;
en consecuencia, goza de los derechos que le confieren La Constitución,
La Ley N° 28951 – Ley de actualización de la Ley N° 13253, de
Profesionalización del Contador Público y de creación de los Colegios de
Contadores Públicos, y El Estatuto de nuestra institución.
El artículo 13 del Estatuto del Colegio de Contadores Públicos de La Libertad,

establece que, es obligación de los miembros titulares pagar con
puntualidad las cuotas ordinarias y extraordinarias.
Por su parte el literal b) del artículo 90º del citado estatuto, dispone que,
podrá suspenderse la condición de miembro del Colegio si adeuda tres
cotizaciones mensuales, en consecuencia, la presente constancia tiene
validez hasta el: 31/03/2022.
Firmado Digitalmente por:

Alfredo Rubén
Saavedra Rodríguez
Decano del CCPLL
Fecha: 2021-12-07
10:40:50
Trujillo, 07 de diciembre del 2021

17/6/2021 CEP || Colegio de Enfermeros del Perú
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PERU

CONSEJO REGIONAL VI LORETO
N°: 00000003984-2021 CR VI -CEP
CONSTANCIA DE HABILITACIÓN
El Colegio de Enfermeros del Perú, expide la presente Constancia de

Habilitación a la Licenciada en Enfermería identificada como:
C.E.P. N°: 076048
SIFUENTES FLORES CORINA INES

Se expide el presente documento a solicitud de la interesada para los fines
que estime conveniente.
Constancia de Habilitación ELECTRÓNICA GRATUITA en base a la Resolución N°043-18-

CEP/CN del 26/02/2018
Documento válido hasta el 31/12/2021.
IQUITOS , 17 de Junio de 2021
*Al figurar el colegiado como Inhabil en el Sistema Institucional, pierde validez la Habilitación expedida.
**Según lo establecido en el Artículo 5, Inciso F del DL N° 1246; el documento se valida con código QR a través de la página
Web www.cep.org.pe
***Firma digitalizada en amparo del Articulo 2° de la Ley N° 27291 que modifica el articulo 141° del Código Civil.
https://www.cep.org.pe/conferencia/constancia/ 1/1
CONSORCIOÚNIC
O
ÚNICO
2.11 ACTA DE ENTREGA DE

TERRENO


2.0. Carta Nº172-2021

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

2.0. Carta Nº172-2021

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CONSORCIOÚNIC

Iquitos 30 de noviembre del 2021

CARTA N° 172 – 2021 – CU/RC

ING. JOSÉ RAFAEL VÁSQUEZ DE VELASCO

Copia a : ING. VICTOR JAVIER CABALLERO MORENO

Asunto : Alcanza Valorización de Obra N°02, Adicional N°01 (Desde el 01 hasta el

Referencia : Obra: " INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y

INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD NATIVA

VALORIZACION N° 02 ADICIONAL MONTO VALORIZADO

2.0 AMORTIZACIONES 44,367.54 0.00 44,367.5

3.0 RETENCIONES 7,394.59 0.00 7,394.59

Sin otro particular, quedo de usted.

2.0 DECLARACION DEL CONTRATISTA

INFORME DE EJECUCIÓN DE OBRA N° 02 ADICIONAL DE OBRA N°01

VALORIZACIÓN DE OBRA N°02

HIPOLITO UNANUE – NOVIEMBRE 2021

“INSTALACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO EN LA COMUNIDAD

ÍTEM 2.10 : CERTIFICADOS DE HABILIDAD DE PROFESIONALES

1. INFORME SITUACIONAL DE LA OBRA

1.1 DATOS GENERALES DE LA OBRA

Obra : “Instalación Del Servicio De Agua Potable Y Saneamiento En

La obra se ejecuta con la modalidad de contrata, bajo el sistema de contratación A SUMA

▪ Mediante Licitación Pública N°002-2020/VIVIENDA/VMCS/PNSR-Amazonía

▪ Con Fecha 22 de abril del 2021 se celebró el CONTRATO N°005-

▪ Con fecha 02/06/2021 se llevó a cabo la entrega del terreno, donde

▪ La entrega del anticipo (Fiel Cumplimiento) solicitado por el contratista por

▪ La entrega del anticipo (Adelanto Directo) solicitado por el contratista por

▪ Mediante Carta N°32- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº 001, con

▪ Mediante Carta N°34- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº 002, con

▪ Mediante Carta N°38- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº 003, con

▪ Mediante Carta N°41- 2021–CU/RC Respuesta a Carta Nº 08

▪ Mediante Carta N°43- 2021–CU/RC Respuesta a Carta Nº 013

▪ Mediante Carta N°57- 2021–CU/RC, con fecha 19/07/21, el representante

▪ Mediante Carta N°63- 2021–CU/RC – Reclamación Final G90, con fecha

▪ Mediante Carta N°65- 2021–CU/RC – Notifico Reclamación Nº005, con

▪ Mediante Carta N°90- 2021–CU/RC – Desistimiento del Procedimiento de

▪ Mediante Carta N°99- 2021–CU/RC – Alcanzo Reclamación Completa

▪ Mediante CARTA N° 431 -2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR-AR-UGR LORETO,

▪ Con CARTA N° 425 -2021/VIVIENDA/VMCS/PNSR/AMAZONÍA RURAL,

1.2.2. OBJETIVO Y METAS

El objetivo central de este estudio consiste en DISMINUIR LA

➢ Dotar al Centro Poblado de adecuado sistema de abastecimiento

Sistema por Abastecimiento por Agua de Lluvias (62 unidades):

- Techo de cobertura de acero laminado en frio recubierto con aluzinc

Lavadero multiusos (69 unidades):

1.2.3. CONDICIONES GENERALES DE CONTRATO.

El plazo contractual o administrativo de ejecución de obra inició el 10 de

1.2.4. ASPECTOS EVALUADOS DURANTE EL PROCESO DE EJECUCION

➢ Libre disponibilidad de terrenos:

Durante la visita técnica realiza al área de influencia del proyecto el cual

• Las ubicaciones de los módulos a ejecutar dentro del área proyectada

• Así mismo se ha detectado viviendas no habitadas y en otros casos,

1.2.5.1. AVANCE FÍSICO POR PARTIDAS

ITEM 2.03: Metrados de los avances de Obra

1.3 PANEL FOTOGRÁFICO CORRESPONDIENTE AL PERIODO VALORIZADO.

ITEM 1.03: Panel Fotográfico correspondiente al periodo valorizado

1.4 ORGANIZACIÓN DEL CONTRATISTA

1.5.2. CERTIFICADOS DE CALIDAD DE MATERIALES

Los certificados de calidad se adjuntarán en la presente valorización

1.5.3. ENSAYO DE ROTURA DE PROBETAS

No se realizaron rotura de probetas durante el periodo de la valorización N°02

1.5.4. PRUEBAS HIDRÁULICAS