UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

Fecha:08/12/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

● Carbajal Alva Bertha

● Garcia Velasco Lourdes
● Sackschewski Garcia José

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 61 Masculino : X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

● Paciente varón de 61 años con antecedentes de child pugh B

● Hábitos personales: consumo de alcohol diaria desde los 20 años.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la

información relevante en forma de nota.

TE: 6 hrs

Paciente fue llevado a endoscopía de urgencia dentro de las primeras 6 horas

de su ingreso a urgencias. La endoscopía alta mostró abundante contenido
hemático intraluminal junto con dos várices esofágicas de mediano tamaño que
ocupaban al menos ¾ de la circunferencia. Una de las várices presentaba
sangrado activo en “jet”.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

● No refiere.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

LABORATORIO DE INGRESO:

LABORATORIO:
● Hm: 10,200 leucocitos sin desviación izquierda
● hemoglobina 6.4 g/dL
● Grupo Sanguíneo: “O” Rh+
● plaquetas : 87,000
● Bilirrubina TOTAL: 3.5 mg/dl: BD: 2.1 mg/dl BI: 1.4 mg/dl
● Albúmina:2.6 mg/dl
● AST: 87 U/L,
● ALT:148
● INR: 2.2
● TP: 60 seg
● TPT:80 seg.
● Glucosa 140 mg/ dl
● Urea: 80 mg/dl
● Cretinina:2.2 mg/dl.

Fue llevado a endoscopía de urgencia dentro de las primeras 6 horas de su

ingreso a urgencias. La endoscopía alta mostró abundante contenido hemático
intraluminal junto con dos várices esofágicas de mediano tamaño que
ocupaban al menos ¾ de la circunferencia.

Examen físico

● PA 70/50 mmHg
● FC: 120 /min
● FR: 26 /min
● piel pálida y fría .Ictericia +/+++ en escleras
● Tórax: buen pasaje de murmullo vesicular no rales.
● Abdomen sin circulación colateral. A la palpación, se encontraba sin
dolor y sin ascitis. Orientado y cooperador. Sin asterixis.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS
SALUD DIAGNÓSTICAS

1. Varón de 61 1. cirrosis hepática 1. Hemorragia

años Child Pugh B digestiva alta
descompensada (3, 4, por varices
2. Hematemesis y 9,14,16,17) esofágicas
lipotimia complicada con
2. Hemorragia digestiva shock
3. Antecedentes de alta (2, 3, 4, 9,14) hipovolémico III
cirrosis hepática 2. IRA
child pugh B 3. IRA (22,23) 3. Anemia grave
4. Consumo de 4. Hiperglicemia (21)
alcohol diaria, desde
los 20 años 5. anemia grave (11)

5. PA 70/50 mmHg 6. hiperbilirrubinemia

6. FC: 120 /min

7. FR: 26 /min

8. piel pálida y fría

9. Ictericia +/+++ en
escleras

10. Hm: 10,200

leucocitos sin
desviación izquierda

11. hemoglobina 6.4

g/dL

12. Grupo
Sanguíneo: “O” Rh+

13. plaquetas :
87,000

14. Bilirrubina
TOTAL: 3.5 mg/dl:
BD: 2.1 mg/dl BI: 1.4
mg/dl

15.Albúmina:2.6
mg/dl,
 16. AST: 87 U/L

17. ALT:148

18. INR: 2.2

19. TP: 60 seg

20. TPT: 80 seg.

21. Glucosa 140 mg/

dl

22. Urea: 80 mg/dl

23. Cretinina: 2.2

mg/dl.

24. La endoscopía alta

mostró abundante
contenido hemático
intraluminal junto con
dos várices esofágicas

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas secundaria a cirrosis

hepática complicada con shock hipovolémico III

La hemorragia digestiva alta (HDA) variceal, es causante del 70% de todos los
eventos de HDA en pacientes con hipertensión portal. En la actualidad,
continúa siendo una de las complicaciones más letales en pacientes con
cirrosis hepática y constituye el segundo evento de descompensación más
frecuente después de la ascitis.Debe sospecharse de HDA variceal en
cualquier paciente con cirrosis hepática que acuda al urgencias con síntomas
de hemorragia digestiva, como la hematemesis, que es el caso de nuestro
paciente. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se confirme
clínicamente el sangrado, independientemente de la falta de confirmación por
endoscopía digestiva alta
SHOCK HIPOVOLÉMICO GRADO III:

El paciente se encuentra en shock circulatorio profundo y se evidencia por el

colapso hemodinámico con perfusión inadecuada de la piel, la hemorragia es la
causa más común del estado de shock, el paciente presenta signos de
hipoperfusión como hipotensión, palidez, taquicardia, taquipnea. Esta pérdida
sanguínea lo que produce también es una disminución en la concentración de
hemoglobina de forma aguda y severa.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
Úlcera péptica. Infección por Helicobacter pylori . Gastropatía por antiinflamatorios
no esteroideos
El uso de AINE y la infección por Hp son los principales factores de riesgo de
hemorragia digestiva alta (HDA) en los mayores. Esto puede explicarse por la alta
prevalencia de infección por Hp y el uso creciente de fármacos gastrolesivos, como los
AINE o el ácido acetilsalicílico (AAS). El riesgo de sangrado con el uso de AINE está
directamente relacionado con la dosis utilizada y es mayor si se asocia a otros
fármacos gastrolesivos o al tratamiento con corticoesteroides. El riesgo de lesión
gastroduodenal por uso de AINE aumenta linealmente con la edad y es
particularmente alto en presencia de discapacidad, comorbilidad y polifarmacia.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico: por cambios que tienen lugar con el
envejecimiento en la función del esfínter esofágico inferior (EEI). La complicación más
frecuente en el anciano es la esofagitis, que puede progresar a lesiones ulcerativas,
sangrado o estenosis esofágica (10%). La ERGE se asocia también a esófago de Barrett
y adenocarcinoma de esófago,

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
- Incompleta anamnesis: no antecedentes de fá rmacos, tratamiento actual.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

- Anemia con déficit de hierro secundaria a hemorragia digestiva masiva:

Habitualmente, la ADH se atribuye a hemorragias ocultas en la parte

superior o inferior del tubo digestivo.

El sangrado crónico puede presentarse también con signos de anemia

(debilidad, palidez cutánea, etc.).

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
● Endoscopía precoz (<24 horas): endoscopia urgente en caso de
inestabilidad hemodiná mica.
● Hemograma

o Para evaluar los niveles de hemoglobina y hematocrito del paciente ya

que se relacionan con la pérdida hemática, y así poder controlar las
transfusiones sanguíneas a realizar.

o Un volúmen corpuscular medio bajo, puede indicar que el enfermo

presenta un déficit de hierro y que la hemorragia es crónica.

● Perfil de coagulación;

o Solicitar T. de protrombina, recuento de plaquetas, T. de tromboplastina

parcial e INR.

● Grupo ABO y Rh

● AGA y electrolitos:
 o Descartar trastornos hidroelectrolíticos por la pérdida sanguínea
masiva.

● Relación Urea/creatinina:

o Para descartar una hemorragia digestiva alta, ya que si esta es mayor a

60 significa que el sangrado es en tubo digestivo superior

● Perfil renal:

o La alteración de la perfusión renal por la hipovolemia produce un

aumento de la creatinina y de la urea.
● Perfil hepático

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

MEDIDAS GENERALES:

1. Ingreso a UCI
2. Monitorización de sus funciones vitales
3. Intubación Endotraqueal: Evitar broncoaspiración
4. Disponer de un buen acceso venoso con al menos 2 cánulas IV cortas y
de grueso calibre 16G o 14G.
5. Lactato de Ringer 40 mg/kg: A un ritmo adecuado para evitar la
hipoperfusión de los órganos vitales, lo que se puede conseguir
manteniendo la TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la
diuresis.
6. Transfusión de 1 paquete globular, Objetivo mantener alrededor la
hemoglobina en 8 gr/dl (Hto sobre 24 %).
7. Terlipresina 1 mg IV cada 6 horas: Por sospecha de sangrado
digestivo de origen variceal.
8. Antibióticos profilácticos: Cefotaxima 2g IV cada 8 horas: Prevenir
peritonitis bacteriana espontánea.
9. Colocación de sonda Foley: Monitorización de la diuresis horaria.
10. Tratamiento endoscópico: Donde se observa si hay presencia de várices
esofágicas para luego realizar ligadura con banda elástica, logrando
hemostasia satisfactoria.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el
paciente?

● El plan de manejo está centrado en el diagnóstico que está presentando

el paciente que es Hemorragia digestiva alta por ruptura de várices
esófago gástricas complicada con shock hipovolémico grado, se le
brindó el mejor manejo integral para cada problema comenzando desde
el más severo.

● Nos aseguramos este plan de manejo teniendo en cuenta los objetivos

de la terapia en los pacientes con HDA variceal incluyen el control del
sangrado, así como la prevención de la recurrencia temprana y
la prevención de la mortalidad a las seis semanas.
● Así también la terapia farmacológica vasoactiva debe iniciarse tan
pronto como se sospecha del diagnóstico. De hecho, se ha
demostrado que el inicio de fármacos vasoactivos antes de la
endoscopía disminuye la incidencia de hemorragia activa
durante la endoscopía, facilita la terapia endoscópica, mejora el
control de la hemorragia y potencialmente la supervivencia.
● La ligadura de bandas elásticas es más efectiva para controlar el
sangrado, con menos efectos adversos, e incluso puede mejorar la
supervivencia
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del
caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas

Paciente Varón de 61 años

DATOS BASICOS PROBLEMAS DE EXAMENES

SALUD LABORATORIALES
1.Varón de 61 años

2.Hematemesis y lipotimia 1. cirrosis hepática Child

3.Antecedentes de cirrosis hepática child Pugh B descompensada  Endoscopía precoz
pugh B 2. Hemorragia digestiva  Hemograma
4.Consumo de alcohol diaria, desde los alta  Perfil de coagulación
 Grupo ABO, factor RH
20 años
3. IRA
 Aga y electrolitos
5.PA 70/50 mmHg 4. Hiperglicemia  Relación úrea/creatinina
6.FC: 120 /min 5. anemia grave  Perfil renal
7.FR: 26 /min
6. hiperbilirrubinemia  Perfil hepático

8. piel pálida y fría

9. Ictericia +/+++ en escleras

HIPOTESIS
10. Hm: 10,200 leucocitos sin desviación
DIAGNOSTICAS
izquierda

11. hemoglobina 6.4 g/dL

12. Grupo Sanguíneo: “O” Rh+

Hemorragia digestiva alta por
13. plaquetas : 87,000 varices esofágicas complicada
14. Bilirrubina TOTAL: 3.5 mg/dl: BD: 2.1
con shock hipovolémico III
TRATAMIENTO
mg/dl BI: 1.4 mg/dl

15.Albúmina:2.6 mg/dl,

16. AST: 87 U/L

MEDIDAS GENERALES:
17. ALT:148 1. Ingreso a UCI
2. Monitorización de sus funciones vitales
18. INR: 2.2 3. Intubación Endotraqueal: Evitar broncoaspiración
4. Disponer de un buen acceso venoso con al menos 2 cánulas IV
19. TP: 60 seg cortas y de grueso calibre 16G o 14G.
5. Lactato de Ringer 40 mg/kg: A un ritmo adecuado para evitar la
20. TPT: 80 seg. hipoperfusión de los órganos vitales, lo que se puede conseguir
manteniendo la TAS > 100 mmHg, la PVC entre 0 y 5 mmHg y la
21. Glucosa 140 mg/ dl
diuresis.
6. Transfusión de 1 paquete globular, Objetivo mantener alrededor la
22. Urea: 80 mg/dl
hemoglobina en 8 gr/dl (Hto sobre 24 %).
23. Cretinina: 2.2 mg/dl. 7. Terlipresina 1 mg IV cada 6 horas: Por sospecha de sangrado
digestivo de origen variceal.
24. La endoscopía alta mostró abundante 8. Antibióticos profilácticos: Cefotaxima 2g IV cada 8 horas:
contenido hemático intraluminal junto Prevenir peritonitis bacteriana espontánea.
9. Colocación de sonda Foley: Monitorización de la diuresis horaria.
con dos várices esofágicas
10. Tratamiento endoscópic
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología,
embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias
básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna?
¿Por qué?

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

● Evitar el consumo ● Realizar un ● Evitar el

de alcohol y correcto empeoramiento de
tabaco. diagnóstico, a la enfermedad
● Mantener una dieta través de una acudiendo a
equilibrada. buena anamnesis y controles médicos,
examen físico que y tomando la
se identificarán medicación
mediante síntomas prescrita para
característicos de evitar que se
la Hemorragia produzcan
digestiva alta. complicaciones
como en este caso
● Realizar un el paciente
tratamiento rápido presenta shock
debido a la hipovolémico.
gravedad del shock
hipovolémico.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad
del paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios /
voluntarios.

● No se presentó ninguna inquietud ni problema relacionado con la

confidencialidad de este paciente. Sin embargo, debemos recordar
siempre tener una buena relación médico-paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento

informado?

● Todo procedimiento médico, ya sea diagnóstico o tratamiento debe de

ser informado al paciente o a sus familiares.
 ● Se les debe explicar los procedimientos a realizar de forma sencilla.
Asimismo, se requiere el informe de las principales complicaciones
intraoperatorias como hemorragias, necesidad de transfusiones.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

● No hubo informe de consideración médico legal para el presente caso.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

 Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas complicada con shock

hipovolémico III

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. Velásquez Chamochumbi Hermes. Hemorragia digestiva por várices

esófago - gástricas. Acta méd. peruana [Internet]. 2006 Sep [citado
2021 Dic 07] ; 23( 3 ): 156-161. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172006000300006&lng=es.

2. González-Alonso R., Garrido Gómez E., Albillos Martínez A.. Profilaxis

preprimaria de la hemorragia por varices. Rev. esp. enferm. dig.
[Internet]. 2007 Dic [citado 2021 Dic 08] ; 99( 12 ): 714-721.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1130-01082007001200007&lng=es.
3. Yoza Yoshidaira Max. Tratamiento de la hemorragia digestiva según los
niveles de atención. Acta méd. peruana [Internet]. 2006 Sep [citado
2021 Dic 08] ; 23( 3 ): 180-183. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172006000300009&lng=es