SINTOMATOLOGIA BULlMiCA: UN ANALISIS

TOPOGRAFICO Y FUNCIONAL

Miirisol Mora Giral

Rosa M" Raich Escursell

Del>anaiiiciifodz Psicologin dz In Saliid. .kza de Pzmoiialidad, Evaluacióii y Trataiiiieiito Psicológico

I Sl\'l;l(SID.-111 .\C~1'ONOhl,\ DE BARCELONA

RESUMEN

Dos tle los criter.io.s cie buliir~inneniiosa que aparecen en tocias las
c1o.sjficociorie.s íliognosticns sor7 los episodios de hiperfngin y e/ eni-
pleo (le estrntepios pnrn pre\~enir la gonaricia de peso. E17 este artículo
r7o.c. proporierrros rei~i.snrnqriellos e.stu&o.s que proivon i~?for~iración
.sohrci In topogrnfín (le lo.<.episorlios btrlíiiricos y i~nr.iablesj.rr7cio17nl11ie17-
/(! rc~lncionntlns coi7 e1lo.s. Exonrir7orrros tnr~ibien esrudios .sobre In
pr(~i~nlericin cle los c.J¿rer7te.s .sisterrtas (le control del peso.

Pala hras clave: EPISODIOS BL~LI,IIICOS, COND LTCTAS DE CONTROL

DEI, ¡'ESO.

SUMMARY

iii-o c?f'thecriterin qfhulirrrio ner?)osapresents ir7 nll the rliagr7ostic

cln.c~jficn!iori.~ nre: hir7ge-eoting episodes nrid purging behni~ior to
~~c\~eri/ir7p ll7e pnin c!f ~ileight.
1u 117i.v nrticle, I I T propose revieiij al1 tl7ose stuclies proi~idirig
117/i)i.riiotio1?
r(?gorcliripropogrophy oncl i~orioblesfunctioriollv reloted to
rherrr. ll e.r<nrrinc nlso studes regording prevalerice of the rlflerents
kirl(l.~c?fp~irgi17g hehoi>ior.
480 A i . h/foray R. hfaRaich

En todas las caracterizaciones diagnósticas del síndrome bulímico, figu-

ran como dos de sus rasgos cardinales: los episodios de voracidad y el empleo
dc sistemas de eliniiiiacióii calórica o de control del peso.
En csta revisión nos proponemos recopilar y sintetizar los resultados de
varios trabajos, para trazar un perfil de la topografia del episodio bulimico
y de las variables funcionalmente relacionadas. Un segundo objetivo es ofre-
ccr datos dc prevalencia de las diferentes estrategias de coiitrol del peso y
su relacióii coi1 psicopatología coiicurrente.

EPISODIOS DE HIPERFAGIA

Dcfinici6n tlc Binge o atracón

La defiiiicióii estaiidar de .'hinge ": término eiiipleado en la literatura

aiiiericana y anglosajona para designar un episodio bulíiiiico, según Gor-
mally (1984). es "un episodio de ingesta incontrolndn en el que se con-
.srlltle lma gran coníidad de comido en un período breve de tiempo" (pp.
49). Si11cinbargol no todos los episodios de sobreingesta son "binges tal "

como los concibe Goniially. No todos los atracones se experimentan con

pérdida de coiitrol: a veces se come más de lo planeado siinplemente por-
que rcsulta placentero. Esto implica que la sensación subjetiva de pérdida
de control dcbe ser incorporada en la definición.
Sc~iiiieste autor deberían incluirse dos elementos en la definición de
in,qe.ría coi~~p~tlsivn o hinge:
La cspcriencia de pérdida de control sobre la ingesta
Reaccioiies eiiiocionales negativas tras el episodio
Gornially asevera que los episodios de sobreingesta (que satisfacen los an-
tcriorcs requisitos) reúiieil elenieiitos de compulsividad y de conducta adictiva:
la ambivalencia entre una iiicontenible urgencia a coiiier, pero a la vez
resisteiicia a dar rienda suelta al impulso por miedo a perder el control, tiene
tintes de coiiipulsividad.
La iniiabilidad para conier nloderadamente y lograr la abstinencia entre
los horarios de comida. así coino los deseos recurrentes de conier que no se sa-
tisfaccn con una ingesta moderada, contienen elementos de conducta adictiva.
La defiiiicióii de "hinge ' ' lia variado desde su iiiclusión original en el
DSM-111. cii el que era definido coiiio "ln rnpidd conszlmicion de una gran
contidaci de comido en un periodo breve de tiempo. hobitztolmente inferior
o dos 11or.o.~ ".
Esta definición es problemática. Los informes clínicos muestran gran
versatilidad en la topografía de los episodios bulímicos. Sin embargo existe
un denoiiiiiiador coiiiun: la cantidad de alimento ingerido es estimada por la
persona conio cscesiva y se acompaña de una sensación subjetiva de des-
control. Lo fiiiidaniental no reside en la cantidad ingerida en términos abso-
lutos. siiio cómo se experimenta el episodio. La exigencia de que los episodios
debcricin durar ineiios dc dos horas es innecesaria y restrictiva ya que en
algiiiios pacientes los cpisodios duran más y satisface11pleiiaiiiente el resto
de los criterios diagiiósticos.
Eii el DSM-111-R. el limite de velocidad de dos horas es eliii~iiiado.a la
luz dc \:arios cstiidios que seiialan su irrelevancia a efectos diagiiósticos
(Wilson. 1992).
En cl esquema pro\lisional para el DSM-IV de Wilsoii y Walsh (1991)
se imponc conio esigencia eii la definición de ' 'binge la pérdida de control,
"

eii consoiiancia con la definición de Gormally comentada también antes.

Segiin la propuesta de Wilson y Walsh (1991), un episodio bulimico se
caracteriza por la con.surnición en Itn periodo breve de tiempo (unas dos
11oro.~)zrno contidad de oolintento superior n la que lo ntaj~oriode perso-
nas con.vlrl?iirioen Irn periodo de tienipo sinzilor. El episodio se experimento
con sensoclón de ppérdido de control (no poder detener lo lngesto o no
COIIIIIOIQI' 1 0 qzre se conte o /a contidad de lo qlre se come):
Niie\~ameiiteen esta propuesta vtielve a incorporarss iin período orienta-
tivo dc tieiiipo respecto a la duración de un episodiooque había sido elimina-
do cii la descripción del DSM-111-R.
Taiito en el DSM-111-R conio en la propuesta diagnóstica para el DSM-
IV. se obvia el segundo coniponente de la definicióii de Gormally: reacciones
iie~ati\!astras el episodio. aunque pueden inferirse a partir del empleo de
sistcinas dc control del peso.
Bcgliii !. Fairbiini ( 1992) compararoii la significación vulgar del téniiino
"hlngc con la defiiiicióii técnica. iiiterrogando a una muestra ainplia de
"

niii.)ercs Jó\~eiiesprocedentes de un area urbana y de uii area rural.

Eii cl estudio se consideró la distinción del EDE (Eatiiig Disorders
Esaiiiinatioii. entrevista seiniestnictiirada para la evaluación de los trastor-
110s alimentarios) de cuatro tipos de sobreingesta, en función de la presen-
cia/ciiiseiicia de dos atributos:
 482 M, hiom y R. Ma Raick

Pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (dificultad para

prevciiir cl episodio o para deteiierlo una vez ha comenzado).
Consuiiiición de uiia caiitidad ingente de comida (excede la caiitidad que
seria ingerida eii circunstaiicias similares).
De estos criterios resultan cuatro combinaciones:

TABLA 1.-

Episodios Bulimicos Objetivos Iilgesta de una gran cantidad de aliiiieiito con

pérdida de coiitrol sobre la coiiducta aliiiieii-
taria.

( Episodios Bulímicos Subjetivos Pérdida de coiitrol sobre la iiigesta sin que

haya liabido uia coiisuiiiicióii iiiasiva de ali-
iiieiito.
- - -

Episodios Ol)jcti\-os de Sobreingesta ingestióii de una gran cantidad de aliiiieiitos

sin sensación de yérdida de control sobre la
iiigesta.

Episodios Sul)jcti\,os de Sobrcingcsta Coiisuiiiicióii de iiiia cantidad no excesiva de

alimentos sin sensacióii de pérdida de control
sobre la conducta aliiiieutaria.

Sc obtuvo que los sujetos otorgaroii más iiiiportancia coiiio eleiiieiito

dcfiiiitorio de ~ i i i"binge ". la seiisacióii subjetiva de pérdida de coiitrol que
la caiitidad iiigerida.
A una submuestra de sujetos se les pidió clasificar 11 atributos en fun-
cióii de si eran prototípicos o 110 de un episodio bulíinico. Tres cuartas partes
de la subiiiuestra consideraron eseiiciales los siguientes atributos:
- ingerir ~11iagran cantidad de aliniento
- cxperimeiitar extrema plenitud
- sensacióii de pérdida de coiitrol
- liiiiiior disfórico subsecuente
La dcnotación vulgar del téniiiiio "hinge iio parece distar demasiado de
"

sil accpcióii ciciitífica. auiique ésta. iio está del, todo consolidada.
 Los rcsultados obtenidos reivindican la relevancia de la cantidad ingerida
conio distintivo de un episodio bulímico e incorporan además los dos constitu-
!,entes propugnados por Gormally como constitutivos de un episodio bulímico.
En el trabajo de Rosen, Leitenberg, Fisher y Khazom (1986) se constató
quc en niucstras clínicas, la cantidad de alimento ingerido en términos ab-
solutos. ilo es un atributo relevante en la definición de un episodio bulímico.
Estos autores analizaron autoregistros alimentarios de 20 pacientes bulíniicas.
Los si!jetos calificaban siis episodios alinlentarios coino ingesta iionnal o
sobrcingcsta ( "hinge "). Frecuentemente, los pacientes catalogaban conio
"hinge cpisodios alimentarios no sobreingestivos asi como grandes inges-
"

tas dc comida. En base a este resultado, los autores concluyen que la defini-
ción dc episodio bulímico o "binge del paciente. parece estar basada en
"

cstándares subjetivos de lo que constitu~lcuna sobreingesta, a la luz de la

reducida corrclación (r= 0.001) existente entre cantidad ingerida (11" de ca-
lorías) !. scntiinientos negativos tras la ingesta (autovaloraciones de ansiedad).
Probablciiieiite. la definición de episodio bulímico o "binge dependió
"

mas dc lo qrle co/?~iel-on que de la cantidad ingerida. Woell, Fichtcr, Pirke

!. Golgrain (1989). llegaron a la iiiisma conclusióil eii un análisis de los
aiitoi-cgistros alimentarios de su niiiestra.
En los episodios etiquetados coino "binge ' '. se coi~suinieroncon frecuen-
cia bocadillos y dulces. Puede existir la creencia distorsionada de que ingerir
estas comidas significa "ntrncnrse o ganar mucho peso, mientras que otro
"

tipo de alimentos. posiblemente con el niisnlo valor energético no.

Otra crccncia idiosincrática que facilita la calificación de sobreingesta a
un cpisodio alimeiltario detcnllinado. es la de pensar que la ingestión de una
pequcila o moderada cantidad de alimento convierte al próximo episodio en
LIII ' 'hinge ". aiinqiie no sea exorbitante en términos de cantidad.
Alg~iiiospacientcs al comienzo del día deciden deliberadanieiite no ingerir
alinicntos prol?ihido,~' ' (liipcrcalóricos), de manera que cuando violan esta
'

rcsolucióii. tomando una pequeca cantidad de ellos- lo consideran un atracón.

En otros estiidios (Rossiter & Agras, 1990; Mitchell & Laine. 1985:
Wocll. Ficliter. Pirke Wolfram. 1989) se constata una gran variabilidad en
el balancc calórico de los episodios bulímicos, de tal manera que la mayoría
de los suietos exliiben episodios. catalogados como ':rohreingestivos ": de
~iiiiclias pocas calorías.
'4 contiriuación ofrecemos desglosadamente los diferentes íteins en los
que podcnios desconlponer la topografía de un episodio bulímico:
 hF Adora .y R. Ada Raich

Circunstancias y contesto espacial

Hsu ( 1990a) administró a una muestra de 50 bulimicas (diagnosticadas

según DSM-111-R) un cuestionario diseñado para obtener un perfil de la
toposrafia dcl episodio bulín~ico.
El 89% de las pacientes solían sobreingerir sólas. El mismo resultado
verificar011otros autores en sus respectivas revisiones (Larraburu, 1986; Hsu,
1990b). El resto lo hacían en presencia de amigos, padres, novio o marido.
La mayoría de su.jetos se daban el atracón en su casa (preferentemente
en la cocina. sala de estar o en el baño), aunque una minoría lo hacía en
restaurantes o cafeterías. en el coche o en el lugar de traba.10.

Actividatles Concurrentes

El porcentaje más elevado correspondió a aquellas que veían la TV

mientras sc atracaban, aunque un porcentaje nada despreciable, no hacía na-
da micntras comía. Una nlinoría leía. hacía tareas domésticas. actividades
acadéniicas o escuchaba la radio.

Coiitenitlo caMrico del episodio

Dado que los datos son retrospectivos, ya que 110 se les pidió a los sujetos
autoregistros de su conducta alimentaria, ni se les sonietió a un test nlenl de
laboratorio. no dispoiienlos de datos objetivos del poteilcial calórico de los
episodios bulímicos de esta muestra. Sin embargo, se han llevado a cabo
varios estudios que csan~inaronautoregistros alimentarios donde fié facti-
ble el cómputo calórico:
Rossitcr Agras ( 1 990). estudiaron una muestra de 32 pacientes bulími-
cas a las que se solicitó registros aliiilentarios durante siete días consecuti-
vos. Los sujetos coiisumieron un promedio de 1200 cal. por episodio con
una SD de 100 cal. Un 28Kde los episodios bulímicos tuvieron un conteni-
do calórico de 500 cal y otro 28% entre 501 y 1000 cal. Esto denota una
gran variabilidad intcriildividual. El promedio de calorías intrasujeto por
cpisodio bulíiiiico fué de 1905 cal. Sin embargo este proil~ediosubsume una
gi-aii ~,aiianzaintraindividual en el contenido enercetico de los episodios..
Estn implica quc la mayoría de los su.jetos tienen episodios bulíinicos de
muchas pocas calorías.
Los autorcs recomiendan para futuras adiciones al DSM. desenfatizar la
importancia del tamaño de los episodios bulimicos como criterio diagnóstico.
Rosen. Lcitcnberg, Fisher y Khazam (1986), analizaron los registros
alimeiitarios de una semana de 20 pacientes bulímicas. Obtuvieron una gran
\,ariabilidadtntraindividiial. Los pacientes calificaban como episodios bulími-
cos iilgcstas considerables (sobre las 2000 cal.) e ingestas muy 'pequeñas.
Estos autorcs hipotetini1 que la cantidad ingerida en un episodio bulímico
\*¡cricmodulada por el cnipleo o no del vómito como metodo para prevenir
la %a-iiaiiciade peso. Dc manera que las bulímicas que vomitan consuinirian
niis alinic~itoen sus episodios bulin~icos~ anticipando la evacuación posterior
dcl iiiisilio a travks dcl \;ómito. Éste eliminaría las inhibiciones contra la sobre-
iiigesta.
Mitchcll. Pyte >. Fletclier (1991) aportan evidencia empírica indirecta a
esta hipótesis al comparar bulímicas que empleaban el vómito conlo estrate-
gia de coiitrol del peso con bulíinicas que empleaban laxantes más vómito?
>. bulímicas que utilizaban laxantes solamente. Obtuvo que las bulímicas que
\~oiilitaban(toiilando laxantes o no) tenían episodios bulíinicos con mayor
frccucilcia que aquellas que sólo tomaban laxantes para controlar su peso.
E\,idciicia directa en apo>.oa esta hipótesis la obtenemos en un estudio
realizado por Laccy Gibson. 1985 (cfr. Mitchell et al., 1991) dónde se
constata qiic las bulíinicas que emplean el vómito autoinducido coilsuineil
mis diirantc siis episodios bulíiliicos que aquellas que abusan de laxantes para
reducir su peso.
Otra variable hncionalinente asociada al volunien calórico de la iiigesta.
es cl sradiciitc de ansiedad previo al episodio. Elmore y Castro (1990) so-
licitaron a un grupo de bulímicas si~ltomáticas~ un grupo de bulíinicas en
rcmisióii !. un grupo de coiltroles normales, autoregistros donde debían con-
signar cada itcm dc comida >. bebida junto con autovaloraciones de hambre
aiisicdad aiitcs despiiks de cada episodio alimeiitario. Se Iialló una co-
rrclacióii positiva entre ansiedad anticipatoria y volúmeil de aliiiieilto inge-
rido. asi coiiio ciitre cantidad consumida >. reducción de la ansiedad después
dcl cpisodio bulímico.
Wocll. Fichter. Pii-ke y Wolfranl (1989), toinaroil los registros de la
coiiducta alimeiltaria de 30 buliinicas durante tres semanas. Todas ellas
tii\/icron iiiia frecuencia de por lo menos un episodio buliniico diario que
culminó siempre con vómito autoprovocado. Estos autores verificaron una
gran dispersión inter e intraindividual en el valor energético de los episodios
bulíiiiicos: 1
- La cantidad de los episodios osciló de 500 gr. a 4 Kg.
- El conteiiido energético fluctuó de valores inferiores a las 100 cal. a 84
cal. El proniedio se situó en 1945, aunque poco sentido tiene calcular un
pronicdio cuando la variabilidad es tan importante.
Esta variabilidad está e11 siiitonía con los estudios anteriores.
Mitclicll.!: Laiiie (1985) moiiitorizaron eii laboratorio la conducta ali-
meiitaria de seis bulimicas de peso normal, todas ellas voniitadoras. Este
autor. iiiie\~aiiientehalló una gran variabilidad en las calorías consumidas
por episodio. oscilaiido entre 1436 a 25755 cal, con un promedio de 4394
cal.
Walsh. Kissileff. Cassid). !. Daiitzic (1989) observaron la conducta
aliiiiciitaria de 12 bulimicas !, 10 coiitroles normales en laboratorio. en el
qiic se solicitó a todos los su-jetos!;en días no consecutivos ingerir una comida
rcgiilar estandarizada !. sobreingerir lo máximo posible de un determinado
tipo de alimento. Los episodios bulímicos de los pacientes se caracteriza-
ron por u n clevado contingente energético: u11 proinedio de 14078 cal versus
5930 cal cii los episodios de sobreingesta de los controles. Al parecer las
difcrciicias fueron estadísticaiiieiite significativas. Los autores destacan la
gran variabilidad hallada en este y en todos los parán~etrosevaluados.
A contiiiuació~itranscribiremos las cifras arrojadas por diferentes autores
en sus rcspectivas revisiones:
- Fairbiini. Cooper y Cooper (1986) citan u11 intérnalo de 5000 a 10000
cal.
- Larrabiini (1986) obtiene un intérvalo mayor: de 3500 a 20000 cal.
- Hsii ( 1990b) revisando varios estudios de laboratorio conclu~'eque haJ.
iiiia gran dispersión en el balance calórico de los episodios fluctuando desde
varias centenas de cal a 20000 cal.
- Ficliter ( 1990) no presenta un promedio de calorías pero advierte que
cl potencial calórico de los episodios puede alcanzar las 15000 cal. y los 3
Kg. en peso.
El iicso coiiiúii de todos estos trabaios es la gran variabilidad tanto inter
como iiitraiiidividual en el balance energético de los episodios bulímicos.
Esta \,ariabilidad se niiiltiplica si coiisideranlosciertas variables que pueden
modiilar cl coiisumo calórico. co~iiola eficacia de la estrategia de control del
 birliriiiccr ...
Sirr~onrci~nlr~~itr

TABLA 2.- Contenido energktico de un el~isodiobulimico

Resultados 1
iiiedia iiitersujeto= 1200 cal. graii
variabilidad.

~iiediaiiitrasujeto= 1905 cal. graii

variabilidad.

28%) de los EB 500 cal.

28% de los EB 501-1000 cal

Graii variabilidad iiiteriiidividiial

La caiitidad coiisuiiiida y la liecueii-

cia de EB vieiie iiiodiilada por el
eiiipleo siibsigiiieiite del vóiiiito.

iiiedia = 1945 cal

iiitervalo = < 100 - 8400cal
gran variabilidad iiiter e iiitrasiiteto

iiiedia = -139-1 cal

iiitérvalo = 1436 -~25755cal

El volíiiiieii de aliiiieiito iiigerido

estuvo liiiicioiiriliiieiitr relacioiiado coi1
el iiivel de aiisiedad previo.

iiiedia biiliiiiicas = 14078 cal

iiiedia coiitroles = 5930 cal.

1.' tiir .hiirii. Coopcr y Coopcr ( 1986) iiitérvalo = 5000 - 10000 cal.
l ,;I~:II>LI~LI ( l 986) iiitervalo = 3500 - 20000 cal.
lkls~~ [ IOOOI)) iiitérvalo = 100 - 20000cal
l.'icl~~cr ( 1990) Másiiiio = 15000 cal.
pcso ciiiplcada para prevenir la ganancia de peso (vórnit~)~ y el gradiente de
ansiedad previo al episodio.
Las buliiiiicas que voriiita~i~ingieren más cantidad que aquellas que em-
p1cai.i otro iiiétodo de eliminación calórica, y además tienen episodios de
hiperfagia con mayor recurrencia.
Si el iiivcl de aiisicdad preepisodio es elevado el volúmeii ingerido pro-
bablciiiciitc será iiia>.or.
Muclias veces la variabilidad es motivada por la propia coiiceptualización
idiosiiicrática de la paciente de lo que es un episodio bulímico: asignando la
iiiisiiia etiqueta a episodios alinientarios de muy diferente contenido calórico.
Parcce scr quc el concepto de "hinge depende iiiás del tipo de aliiiieiito
"

(coiisidcrado sieiiipre liipercalórico o potencialeineiite engordaiite) que de la

caiitidad iiigcrida.
Esisteii otros estándares subjetivos. en base a los cuales se califica a
detcriiiiiiados episodios alinientarios como episodios bulíinicos. que y a he-
mos coineiitado.
Todo esto nos iiifonna de la iiecesidad de repla~iteaniosla utilidad de un
critcrio diaciióstico. qiie eiifatice entre otros caracteres topográficos, la
' 'co~is~imicicinde leina gran cantidad de alimento ' ' coi110 uno de los rasgos
distiiiti\!os de LIII episodio bulíinico.

Comoosición cn mscronutricntes

Habitualiiieiite se ingieren aliiiientos fácilniente disponibles, de acceso

irrcstiiiigido, que no precisen ser cocinados y fáciles de eliminar a través del
vóiiiito.
Durante el episodio bulíiiiico hay una mayor preferencia por alimentos
sólidos que por los líquidos, aunque el patrón inverso rige para las comidas
rcgulrires.
Los paciciites que beben durante u11 episodio bulíiiiico lo hacen al final
para facilitar cl vóiiiito.
Eii el estudio de Hsu ( 1990a) los autoinfoniies de los pacientes revelaroii
i i l i clcvado consiirno de carboliidratos y lípidos en sus episodios bulímicos
(Iiclados. pasteles. cliocolate. patatas fritas pan. bocadillos. iiiantequilla de
cacl111ctc. ctc).
Wocll. Ficliter. Pirkc J . Wolfrain (1989): verificaroii que la seleccióii de
alimentos fiie principalmente rica en Iípidos, especialmente dulces, mante-
qiiilla y otros productos lácteos. La distribución obtenida fué la siguiente: 43
% lípidos. 42 % carbohidratos !. 12% proteínas.
En iiii cstudio citado por estos inismos autores se obtuvo la siguiente
proporción (Kissileff. Walsli & Cassidy, 1986): 46% carbohidratos, 42%
lípidos !. 12% proteinas.
Eii cl estudio de Mitcliell y Laine (1985) se obtuvo una proporción en
cai-boliidratos ligeramente nia!.or y algo inferior en proteínas: 49% car-
bohidrato~.43%, Iípidos !. 8% proteinas.
Al~iiiiossii.jetos incorporaron verduras y ensaladas en sus episodios
bulíiiiicos c iiigcnaii grandes cantidades de líquido para facilitar la deglución
dc los aliiiientos niiiy sólidos sobre todo al final de los episodios, junto con
In coiisii~iiiciónde alimeiitos fluidos como helados, para facilitar el vómito.
El tipo de liqiiidos frecuenteiiiente consistió en bebidas alcohólicas con gas.
Walsli. Kissileff Cassidy y Dantzic (1989) obtuvieron el siguiente pa-
trón de resultados: 50% carbohidratos, 40% lipidos y 10% proteínas.
LOS estudios de revisióii destacan como ingredientes de los episodios
biilíiiiicos aquellos alimeiitos que los pacientes esclu~ende su dieta: elevados
cii calorías !. proniotores de la ganancia de peso (Fairbum. Cooper y Cooper.
1986: Larrnbiiru. 1986: Fichter. 1990). Habitualmente son ricos en carbo-
Iiidratos (paii. galletas. chocolate).
Pésc a que un estudio de los citados obtiene un predoniiiiio en la propor-
cióii de lípidos sobre la proporción de carbohidratos (Woell. ,Fichter, Pirke
K: Wolfraiii 1989). el resto arroja porcentajes superiores en carbohidra-
tos. aunqiic la diferencia cs leve (Kissileff. Walsh. Cassid!.. 1986: Mitchell
& Laine. 1985: Walsli. Kissileff. Cassidy & Dantzic. 1989).
Teniendo en cueiita qiie las demandas de carbohidratos del orgaiiisiiio so11
siipcriorcs a las deiiiandas de lipidos. los porcentajes en Iípidos obtenidos son
iiotablciiiciitc clcvados porporcioiialiiieiite superiores a los porcentajes de
carbohidratos.
Acci-tadniiientc aseveran Roseii. Leitenberg, Fislier y Khazani (1986)
que iiiuclios aliiiientos elcvados en carbohidratos como el chocolate y las
pastas. frecuenteiiiente coiisumidos en los episodios bulimicos, so11 tani-
bicn ricos en lípidos.
En todos estos estiidios se patentiza iina pobre ingesta proteica.
Sin embargo. Walsli. Kissileff. Cassidy y Dantzic (1989). señalan como
principal difcrciicia entre los episodios bulímicos y los episodios sobreiiiges-
tivos iiidiicidos en los controles: la cantidad ingerida y no tanto la composición
e11 inacronutrieiites. Lo mismo henios constatado en el estudio de Woell,
.'
Ficliter. Pirke Wolfram (1989).

TABLA 3.- Proporción de macronutrientes en u n episodio bulímico

ln\~cstigecioncs Resultados

Woell. T'icliter. I'irke y Wolfraiii (1989) 43% lípidos

42% carbohidratos
12 % proteínas

46 % carboliidratos
42 % Iípidos
12 % proteíiias

49 % carboliidratos
43 % lipidos
8 0'9 proteíiias

W:ilsli. Kis.silelT. Cassidv Kc Daiitzic (1989) 50 % carboliidratos

40 U/u lipidos
10 O/u proteíiias

La práctica totalidad de bulíiiiicas alternan fases de hiperfagia con fases

de abstiiiciicia o severa restricción alimentaria, pudieiido transcurrir varias
sciiiaiias o alciinos iiieses sin episodios bulímicos. E11 las fases de restric-
ción sc esclu!:eii todas las coinidas potencialniente "engordnntes" (pasteles,
diilccs. pan blaiico !. productos lácteos), alinientos que coiisuiiiirán en sus
fases de liiperfagia.
Habitiialmeiite se imponen una cuota calórica diaria, cuyo umbral se sitúa
alrcdcdor dc las 1000 cal. (Fairbun~;Cooper & Cooper. 1986).
En la investigación de Hsu (1990a) un 56 % de los pacientes hacían nie-
nos de iiiia coinida diaria al día. Sólo un 10% de las bulímicas coineii más
dc una vez al día (Hsu. 1990b).
Eii cl trabajo de Woell. Ficliter. Pirke y Wolfram (1989) se compara la
coiisuniicióii alimeiitaria diaria de pacientes bulímicas con la ingesta de con-
trolcs normales:
- La coiisumición calórica diaria de las bulímicas incluyei~dolos episo-
dios dc hipcrfagia, promedió: 2900 cal. El contenido en macronutrientes se
distribu!.ó de la siguiente manera: 41% carbohidratos, 38% grasas, 12%
proteiiias *! 8% alcohol.
- El grupo de mu-¡eres sin trastorno alimentario consumió un promedio
dc: 2200 cal. La distribución en niacronutrientes fué la siguiente: 45%
carboliidratos. 38% grasas. 13% proteínas y 2% alcohol.
El consiiiiiio de carboliidratos fué levemente superior, el consumo de gra-
sas fiic equivaleiitc. mínima la diferencia en el consumo de proteínas e infe-
rior la iiiigcsta de alcohol.
Pocas diferencias podemos observar en la composición dietética de buli-
micas (teniendo en cuenta episodios buliniicos y el resto de episodios
aliiiiciitarios) >. controles_ a nivel de inacronutrientes. Y las diferencias en
contciiido eiicrgStico no so11 tampoco estridentes.
Sin embargo. no podemos extraer ninguna conclusión categórica respecto
a composició~i!. conteiiido calórico de los episodios alimentarios no bulínii-
cos. pucsto que se valorar011estos parametros globalmente, si11discriminar
cpisodios buliiiiiicos de ingesta no bulíinica.
A pesar de los elevados ingresos calóricos durante los episodios bulínii-
cos. estos son corregidos por el vóniito. La rápida alternancia de ingesta y
\6iiiito reduce el ingreso calórico. Eii este estudio se constató que aun con-
siderniido Ins comilonas. todavía una tercera parte de los pacientes consumió
menos dc 2000 cal. diarias.
La ingcsta diaria de vitaniiiias y minerales como el hierro y el zinc es baja,
considerando las demandas metabólicas de estos nutrientes (y teniendo
en cuciitn la iiicorporación de estas sustancias en los episodios bulíniicos).
Estos dkficits nutricionales empeoran con el vómito.
El trastorno alimeiitario conlleva déficits en vitamiiias y minerales que
colocnii a estas pacientes eii riesgo de desnutrición.
Mitchell !. Laine ( 1985) obtuvieron uii promedio de 451 cal diarias fuera
dc Ins fnscs de hiperfagia. oscilando entre 69 1062 cal. Sólo un suje-
to consuniió iiias de 500 cal diarias fuera de las fases bulímicas.
El tipo de aliiiientos ingeridos duraiite las fases de restriccióii fi~eroiien
gciicral hipocalóricos. y consistieroii en ensaladas '; bebidas "light" prin-
cipalmciitc.
 Coiiiparaiido la coiiiposicióii eii macronutrientes de los episodios bulí-
iiiicos y de los episodios aliiiientarios no hiperfágicos (en la iiiuestra clínica),
la principal diferencia estribó en una ligera reducción en la proporción de
proteínas en los episodios bulíniicos, sin embargo el contenido en carbohi-
dratos fue bastante similar. Rosen, Leitenberg, Fisher y Khazam (1986)
1lcgaroi.i a uiia coiiclusión similar al verificar que no hubieron difereiicias en
la proporción de carboliidratos eiitre episodios bulíinicos y el resto de epi-
sodios alimentarios. Esto contrasta con el deseo imperioso de carboliidratos
que iiifoni1an estos pacientes.
Parece scr que la disfuiición alimentaria de las bulíniicas reside más en
el control dc la cantidad de alimento ingerida que en el deseo de un macronutri-
ente en especial.
En general las fases no hiperfágicas se caracteriza11por una severa res-
tricción calórica (Mitcliell & Laine, 1985; Woell, Fichter. Pirke y Wolfraiii
1989) sin eiiibargo, iio esisten grandes diferencias a nivel de niacroiiutrien-
tes respecto a los episodios bulíniicos (Walsh, Kissileff, Cassidy & Dantzic,
1989: Rosen' Leitenberg, Fisher & Khazam, 1986).

Vclocitlüd de Ingestión

Esistcii pocos estudios que evalúe11 fiablemente la validez diagnóstica de

este paramctro.
Walsh. Kissileff, Cassidy y Dantzic (1989) cronometraroii el tiempo que
tardaban en consuniir los alimentos de un episodio bulímico, pacientes bulíini-
cas !. coiitroles, teniendo en cuenta el volúmen calórico de cada episodio de
iii-gesta. El resultado, en la línea de lo esperado, indicó que las bulíniicas
ingerían a ina!.or velocidad. informando que esperimeiitabaii la sensación de
pérdida de control.
Wilson (1992) cita un traba.10 en el que se compara11 autoinformes de
paciciites bulimicas con individuos sin trastorno alimentario. En ellos se so-
licita11valoraciones subjetivas de la velocidad de ingestión en el curso de
los episodios de sobreingesta. Se obtuvo que las bulimicas ingerían a mayor
\ielocidad. Sin embargo la utilización de una iiiedida deautoiiifoni~ey la au-
sciicia dc iiii referente ob-ietivo de comparación. pone eii tela de juicio
cstc rcsiiltado. Esta niisma autora solicitó infom1es de profesionales clíiiicos
cspccializridos en trastonlos alimentarios. respecto a la validez y utilidad de
este paránictro y los inforiiies desecharon esta característica como atributo
definitorio de un episodio bulimico.
Podemos obtener evidencia indirecta de esta variable a partir de estudios
que evaliicii fiableiiieiite la duración de los episodios en función de su con-
tenido calórico.
Hsu ( 1990a) obtuvo períodos, para la mayoría de los pacientes de 15'
- 43'. Sin embargo. no tenemos información del balance promedio de calorías
de estos pncientcs. !.a que sólo se les pidió autoregistros, y este tipo de
iiiforinncióii sólo tiene garantías de validez en un contesto de laboratorio, al
igiial quc las cifras de duración del episodio.
Los cortos períodos de tieinpo obtenidos sugieren una rápida velocidad
iiigcstióii. si se consume una gran cantidad de alimento.
Mitcliell y Laine ( 1985) evaluaron la conducta alinientaria en laboratorio
obtii~~ieroiiqiie la diiracióii promedio se situó en 59' aprosiniadaiiiente. Si
obviaiiios la gran dispersióii hallada en el valor calórico de los episodios
bulimicos y toniaiiios el proniedio: 4394 cal, la consuniición de esta cantidad
de aliiiiciito en una hora pucde danios una idea aprosimada de la celeridad
de la iiigcsta de estas pacientes. No obstante, no tenemos grupo control de
coniparación.
La diiracióii de los episodios bulíinicos es dificil de calcular, ya que a
veces iio se dan ciclos únicos de ,liiperfagia-vómito claraniente delimitados.
siiio qiie se dan series de ciclos de hiperfagia-vóniito eiicadeiiados, lo cual
Iiace más difícil la deterniinacióii de su duración. Hsu (1990a) obtuvo que
sólo u11 58 O/;, de los pacientes de s u investigación tuvo ciclos únicos de
Iiipcrgafia-vómito. el rcsto tuvo series de ciclos de este tipo. Esto esplica
porque algiiii aiitor ha Iiallado períodos de duración taii variable como, de
15' a X lloras o de 15' a 3 semanas.
Otra dificiiltad sobrcañadida en la delimitación del tieiiipo. es la obser-
vació11de qiic miichas veces el episodio bulímico es una prolongaciói~de una
comidn regiilar. Varios autores Iiaii informado que episodios alinienta-
rios rcgularcs degeiieraii en iin episodio de hiperfagia (Hsu, 1990a: Woell,
Fichter. Pirke y Wolfrani, 1989). Hsu (1990a) obtuvo que de un 25% a un
'O'%, de los episodios biiliiiiicos de su muestra fueron comidas habituales que
degciieraron en hiperfagia.
Es difícil hacer inferencias de la velocidad ingestiva en los episodios
biiliiiiicos. a partir de la razóii entre calorías ingeridas y duración del episo-
dio. Por cl ii~oiiicnto.el único estudio coiitrolado que ha evaluado de una for-
ma metodológicamente correcta esta variable, es el estudio de Walsh,
Kissileff. Cassidy y Daiitzic (1989), en el que se verifica que la velocidad
de ingestión de las pacientes es significativamente mayor que la velocidad de
ingestión de los controles.

Contento tcml)oi'al

Sc Iia coiiiciitado a partir de observaciones clínicas y .de estudios de

revisióii. ~ L I el
C iiioiiieiito del día en el que los episodios bulíniicos acontecen
coi1 iiia!.or frecuencia es al filial de la tarde o noche, cuando el cansancio
de todo cl día J . las largas horas de dieta hacen a estos pacientes más vul-
iicrabtes a la dcsiilliibición (Hsu. 1990b; Fairbuni, Cooper y Cooper. 1986).
HSLI( 1900a) obt~ivoque el iiioiiiento del día en el que se conceiitraron con
iiia!.or probabilidad la iiia!.oría de episodios de sobreingesta fue de 6 a 9 de la
tardcliioclic. eii consoiiancia con los autores anteriores. El período siguiente
mis probable fiié de 3 a 6 de la tarde y por último de 9 a 12 de la noche.
€11el trabajo de Mitcliell. Pyle y Fletcher (1991) se verificó que el período
crítico cn cl que se iiicreiiieiitaba la probabilidad de sucumbir en un atracón,
fiic durante la tarde y la iioclie, taiiibiéii en síntonía con el resultado anterior.
Sin cnibargo. Ii~ibieroiidifereiicias entre los tres grupos: bulíniicas voniitado-
ras. buliiiiicas vomitadoras y que además abusaban de laxantes y bulímicas
qiic sólo toniabaii lasaiites para prevenir la ganancia de peso. Las bulímicas
~ L I \!oiiiitab;lii
C se iiiiplicabaii en sus atracones más teiiipranoque las que sólo
toiiiabaii lasaiites J. las bulíiiiicas.queempleaba11 ambas estrategias de control
dcl pcso. se situaban a un nivel inteniiedio. Este resultado es coiiipreiisi-
blc si coiisideraiiios los efectos del abuso de lasantes: varias horas después
de su adiiiiiiistracióiiproducen diarrea, es lógico que los pacientes coiniencen
la sccuciicia buliiiiia-vóinito iiiás tarde para experimentar este efecto por la
iioclic o por la iiiaííaiia !, 110 durante el trabajo o el iiistituto.
Parece ser que el iiioiiieiito de mayor riesgo de Iiiperfagia suele ser el final
de la tarde-iioclie. auiiquc esto depende del tipo de estrategia de control del
pcso q~icse eiiiplee.

Fi-cciiciiciii tlc los cl)isotlios bulímicos

La frcci~ciiciade los cyisodios bulíiiiicos es iiiu!. variable. Estudios de

rcvisióii arrqjaii las sig~iiciitescifras:
 Larraburu (1986) estima que la frecuencia puede oscilar de 3 a 12 veces
por scinaiia.
Hsu ( 1990a) considera que un ciclo de hiperfagia-vómito diario es lo más
frecuente. aunque puede alcanzar una frecuencia de 10 veces o más al día.
Ficlitcr ( 1990): Destaca la gran variabilidad, oscilando de menos de una
vez por semana a varias veces diarias.
A contiiiriación vamos a esaniinar los resultados obtenidos en varios
estudios empíricos:
Wocll. Ficlitcr. Pirkc J. Wolfram (1989): la mitad de una inuestra de 30
bulímicas tiivo como miiiin~oun episodio diario.
Mitclicll !. Laine (1985): su muestra estuvo constituida por 6 pacientes
biilíri~icas.de las cuales todas tuvieron como mínimo un episodio diario! no
esccdiciido el no de episodios diarios a 3.
Wrilsli. Kissilcff. Cassidy y Dantzic (1989): la muestra de estos autores
rcportó i i i i pro~iiediosemanal de 18 episodios bulímicos. Los autores comen-
tan quc tal índice es inás elevado que los observados habitualiiieiite en niues-
tras clínicas.
Mitclicll. P!,lc Eckert ( 1 991): en todos los sujetos la frecuencia fue
de varias veccs al día.
Eii cstos trabalos percibimos taiiibién: una gran variabilidad.
No csta claro que esta variabilidad obedezca a diferentes iiiveles de
severidad dcl trastomo. La asociación entre frecuencia de episodios bulími-
cos .! scvcridad psicopatológica 110 está sólida y empíricamente avalada
(Wilson R: Eldredge. 199 1).
Uiia \~riiiriblefiiiicional~iienteasociada a la frecuencia de episodios bulímicos
es el criipleo dcl vó~iiitocomo procedimiento para prevenir la ganancia de
pcso (Mitcliell. P!,le y Fletclier. 1991). Es muy probable que los diferentes
iiidlccs dc frecuencia en los episodios bulímicos. sean función de la estrategia
dc control dcl pcso empleada, entre otras variables.

Antecetlentes ?' Consecuentes del eliisodio bulimico

Los aiitecedentes iiiii~ediatos.frecuentemente invocados por los autores

son los siguientes:
llve~irosc/i.~plc~cenro.o.v..fi.zistroción. rechozo. depresion. tensión o nn-
irritohili~lt-rd,obzirrimiento. soledod. moa7ento.y ine.r.rructtirndosdel
.sicc/~~ú.
 -196 A l . Mora y R. M" Raich

dia @or la noche al regresar del trabajo o del instituto..fines de semana),

nlpium de reglas dierética.~ re.strictivas~)azctoimpuesta.~, ingesta de alcohol.
ylan~ficacicindeliberada del episodio J ) deseo de ciertas comidos (Fairburn,
C:ooper & C'ooper, 1986; Larrabl¿ru. 1986; Fichter, 1990; Hsu, 1990b).
A continuación revisaremos estudios recientes que han abordado empíri-
camente el tema.
Hsii ( 1 99021) verificó que 1111 74% de sus pacientes ideiitificaroii a una o
iiiis pcrsoiias conio precipitaiites del episodio.
La candidata más proclive a precipitar un episodio buliinico íué la ma-
dre. scguida dcl novio o marido.
Carro1 y Leoii. 198 1 (cfr. Hsu, 1990a) constataron que un 70% de sus
pacientes seíialaroii a personas de su anibiente coino deseiicadenantes del
episodio .! la iiiadre fiié la persona niás frecuentemente identificada.
Eii la iiivestigacióii de este mismo autor, se obtuvo que la mayoría de los
pacientes planificó sus episodios de hiperfagia un 25% de las veces. Woell,
Ficliter. Pirke !;Wolfram (1989) y Mitchell y Laine (1985) también cons-
tataroii la auseiicia de uii precipitaiite estenio por parte del paciente: aunque
iio provean datos de frecuencia.
Varios autores liaii explorado el humor disfórico como precipitaiite de los
episodios biilíinicos y las oscilaciones de éste de fomia concurrente con las
difcrciites fases del ciclo hiperfagia-vómito.
Eii general. la mayoría de autores coiivergeii en la esisteiicia de liunior
negativo aiites del episodio, eii foniia de ansiedad, depresión, irritabilidad,
aburriiiiieiito. etc.. quc se atenúa a medida que transcurre el episodio. emergien-
do cniocioncs iiecativas tales como culpa, vergüenza o miedo a la ganancia
de pcso. al fiiializar Sstc, que iiiteiitan paliarse a través de sistemas de coiitrol
del pcso (Fichtcr. 1990: Hsu. 1990b; Elniore & Castro, 1991).
Hsii ( 199Oa) Iia realizado uii análisis niás circuiistaiiciado de las
covariacioiics del Iiuiiior cii las diferentes fases del proceso, así como las
cogiiiciones inás frecuentes eii su inicio. La principal liiiiitación de este estu-
dio cs que se basó priiicipalnieiite en datos de autoiiiforme, en lugar de em-
plear aiitorecistros o datos recogidos en laboratorio, y por lo tanto es infor-
niacióii retrospectiva.
Antes del episodio. u11 72% de los sujetos esperimeiitaron ansiedad, se-
giiidn (cn ordcii decreciente de frecuencia) por fmstracióii. depresión, ham-
bre. aburriiniciito e irritación.
Ln iiia!.oria dc estos sentimieiitos disfóricos deolinaroii durante la priniera
parte del cpisodio bulíniico, a partir de lo cual, el autor asume que el episodio
tiene una fiiiición reguladora del afecto.
Elmorc y Castro (1991): también constataron que la ansiedad previa al
episodio se rediijo efectivamente, a medida que el episodio progresaba. Sin
ciiibarso. corrclativamente se increnientaron la depresión y la culpa, esto
también fué observado en el trabajo de Hsu (1990a).
El tipo dc cosiiicioiics iiiás frecuentes al comienzo del episodio fueron las
siguientes (en orden decreciente):
--Ahora que he coiiienzado continuaré hasta el final".
Coii.iuiito dc autoafirniacioiies que reflejaban sentiniientos negativos y
autocoiidciiatorios.
Pciisaiiiiciitos iiiductores de sobreingesta para facilitar el vóinito (vomitar
es iiiis ficil con el cstómago niu!. lleno).
Cogiiicioiies que reflqiaii desconcierto por la pérdida de coiitrol: "¿,Por-
que iiic pasa esto a iiii?"
Pciisaiiiieiitos de abandono a la ingesta con la resolución de recomenzar
dcspucs la dicta.
Al final del episodio se fueron incremeiitando los sentimientos disfóricos
de culpa. dcpresión. cólera. frustración y fatiga.
El \:óiiiito produ-jo seiisaciones de alivio, vacío y fatiga reduciendo la aii-
siedad !. la ciilpa. Transcurrido éste. se experimentó depresión.
Eii síiitcsis. seiitiniientos negativos como depresión, culpabilidad, irri-
tabilidad \lacio fluctuaron durante el episodio, también sentimientos posi-
tivos. talcs como alivio. felicidad y olvido. Por e-¡. la sensación de alivio sobre-
vieiic iiiia vez el paciente coniienza el episodio, pero se desvanece cuando se
sieiitc Ilciio reaparece cuando coniienza el vómito.
Las razoiics de la seiisación de alivio en las fases iniciales del episodio
so11difcrciitcs de las razones del alivio durante el vómito. El alivio inicial de-
riva dc la sciisación placeiitera de comer ). escapar de los sentimientos de
disforia quc ocasioiiaroii el cpisodio. El alivio durante el vóiiiito se explica
por la cliiiiiiiacióii de la posibilidad de ganancia de peso y de las sensacioiies
iiitolcrablcs de la plenitud. Sin embargo. aunque niuclios pacientes iiifoniia-
roii qiic el \!omito les aliviaba. algunos experimentaron culpa y depresióii.
Cooper. Morrisoii. Biginan. Abranio\\~itz,Levin ';Krener (1988) explo-
raroii tanibicn. cii un cuestionario retrospectivo: las covariacioiies del humor
eii el ciclo liiperfagia-vóniito.El período nias displacentero resultó ser entre
el episodio bulíiiiico y cl vómito. coi1 sensaciones.de pánico. desesperanza,
495' A l . .\lora R. Al" Raich

culpa. disgusto !. cólera. El vómito logró reducir las sensaciones de pánico

y dcscsperanza !. proniovió la seguridad y el alivio.
Uii capítulo iiiiportaiite dentro del epígrafe de los precipitantes, es el rol
dcscmpeñado por el haiiibre en la elicitación de los episodios hiperingestivos.
No ha! evidencia de que hayan alteraciones de los mecanismos fisiológi-
cos qiie regulan la ingesta. Las bulimicas no describen un hambre voraz
(Fnirburn. Cooper & Cooper. 1986: Fichter, 1990).
La iiin!.oria iiifoniiaii que raraniente experinientai hanibre y que éste no
iiiflucncin SLI ingesta. Siii embargo. el trabajo de Walsh. Kissileff. Cassidy
Daiitzic ( 1989) iiiostró que los pacientes valorar011que estaban más ham-
briciitos al filial de cada episodio de ingesta, bulimico o 110, que los controles,
a pcsrir de que el iiigreso calórico de los pacientes fue mayor y sus valora-
cioiics del haiiibrc antes de las comidas no difirieron de las de los controles.
Esto susiere a los autores. que las pacientes bulímicas serían nienos res-
polisivas a las sefiales de saciedad. El vómito podría contribuir a ello, pero
cstc rcsiiltado iio se circuiiscribió a los episodios de hiperfagia sino también
a episodios aliiiieiitarios normales.
Esto pucde explicarse por la severa restricción alimentaria (Mitchell y
Lriinc. 1985: Woell. Fichter. Pirke!, Wolfrani 1985: Hsu. 1990a). El alimento
iiigcrido es evacuado por vóiiiito u otro procediiiiieiito de eliiiiiiiacióii caló-
rica. El resultado es ti11 estado de deprivación crónica que explica en parte,
porquci cstas pacientes no esperimeiitan la saciedad que correspoiideria des-
piics de LIII episodio alimeiitario.
Fairburil. Ccmper y Ccmper ( 1986): seíialan en base a observaciones clí-
iiicas. quc cl liainbre nomial retorna gradualmente cuando se regulariza el
patron dc ingesta. Esto sugiere que las irregularidades alimentanas de estos
paciciites puedcii teiicr repercusiones en el hanibre y en sus niecaiiisnios
fisiológicos reguladorcs.
Muclins pacientes bulítiiicas iiifoniian de seiisacioiies de pleiiitud des-
puks cic iiigcrir conlidas que ellas etiquetan de hipercokiricos. Esta reacción
pucde scr dc iiaturaleza psicógena, puesto que pequeñas cantidades de co-
midas 17iper-cokir-icosgencran saciedad, mientras que la ingesta de comidas
no ctiqiictadas coiiio engordontes pero calóricamente equivalentes. no pro-
duccii seiisaciones de saciedad.
Un Iirillazgo que iiiuestra que la iiigesta de estos pacientes. está princi-
palincntc gobernada por factores psicológicos. antes que fisiológicos. es la
corrclacióii liallada ciitre ansiedad previa al episodio !. cantidad de coiiiida
ingcrida en un episodio bulíinico. al igual que entre la reducción de la ansiedad
despiiks dcl cpisodio y cantidad consumida (Elmore y Castro, 1990).

Activitlatles iilterbres UIepisodio

Eii el trnba.10 de Hsii ( 1 990a). uii 66% de los pacientes prosiguieron con
lo qiic cstnbaii liaciendo antes del episodio. Un 28% durmieron.
En otro estiidio dcl mismo autor (Hsu, 1990b) se obtuvo un porcentaje
nias clc\,ado dc su-jetos que dumiieroii tras el episodio (un 33%). El resto
hicieron ciercicio. pasearon o se implicaron en alguna actividad absorbente
qiic Ics imposibilitara depriiiiirse.

Otros haíhitos alimentarios ;inómalos

Uiia iiiiiioría de pacientes practican Iiábitos alinieiitarios bizarros, como

iiiasticar la comida y escupirla, la ruiiiiacióii consistente en regurgitar la co-
mida dcspiiés & haberla ingerido. iiiasticarla. retragarla o escupirla. Algunos
pacientes coiisideraii esto 1.111 hábito inocuo, a otros les produce vergüenza
!. aiitodcsprccio.

Entrc\~istasa iiiiijcres jó\!ciics. iiiiiestran que la definicióii de ntrncón debe

caracterizarse por la sensacióii subjetiva de pérdida de coiitrol y por el Iiunior
iic~.ati\,otras el episodio que por la cantidad iiigerida en témiiiios absolutos.
En iiiucstras clíiiicas la dcfinicióii se basa en estándares subjetivos, como
el tipo dc alimento consuiiiido (geiieralnieiite hipercnlórico). antes que la
caiit idnd ingerida.
Los episodios ocurreii frecueiiteiiieiite, en un inarco de clandestinidad, eii
la cocina prcfei-eiitciiieiite. viendo la TV o no liacieiido iiada.
Ln iiin!.oría de los cstiidios muestran una gran variabilidad tanto inter
coi110 intrniiidividual cii el coiiteiiido calórico de los episodios. Ciertas va-
rinblcs piicdcn iiiodular el consumo calórico: como el einpleo posterior del
voiiiito !. el gradieiite de ansiedad previo al episodio.
 Los alinieiitos consumidos en los episodios, son ricos en carbohidratos y
eii lipidos.
Entre los episodios buliiiiicos se intercalan fases de severa restriccióii, un
56%) de bulímicas realizan menos de una con~idadiaria, y en un estudio el
promedio calórico diario íüé de 45 1 cal.
La velocidad de ingestióil es significativamente superior en pacientes que
cn coiitrolcs tal como muestra iiii estudio realizado en laboratorio.
El final de la tarde !. la noche. es el período de mayor riesgo a sucumbir
eii. u11 episodio bulíi~iico.
La frccuencia dc los episodios depende de la efectividad del método de
climiiiaci8i.i calórica que se iitilice. Los estudios no lian logrado demostrar
corrclacióii ciitrc frccuciicia de episodios bulimicos y severidad psicopatoló-
gica.
Eiitrc los aiitecedciltcs iliás frecueiites de los atracones. figuran interac-
cio-ncs coi1 personas del entorno inn~edíato(u11 60% de los pacientes), pla-
iiificacióii dcl episodio (1111 25% de las veces) y humor negativo (ansiedad,
de-prcsión. irritabilidad, frustración, aburrimiento, etc) que covaría con las
difc-reiitcs fases del ciclo 11iperfagialvón.iito. Las valoraciones del hambre
previa a las coiiiiloi.ias. no son superiores a las de los controles. Parece ser
qiic cl Iiambre 110 es u11 precipitante importante de los episodios.

ESTRATEGIAS DE CONTROL DEL PESO

La práctica totalidad de pacientes recurren a inecaiiismos para contra-

restar la poteiicial ganancia de peso subsiguiente a los episodios bulímicos.
El DSM-111 lista varias conductas para prevenir la ganancia de peso: vó-
mito autoiiiducido. abuso dc lasaiites o diuréticos, dietas restrictivas o ayuno,
aiiorcsigciios !. c.jercicio iiiteilsivo. Los criterios indican que estas conductas
so11fiiiicioiialiiici.ite equivalentes. Aunque luego vereinos que esto no es así.
A coiitiiiuacióii traiiscribimos cifras de prevalencia de los diferentes pro-
ccdimieiitos de control del peso. segUi1 varios autores.(Tabla 4)

Vhiiiito

El ~~óiiiito
autoinducido es el procediiiiieiito. de coiltrol del peso mas
frccueiitciiiciite empleado. aunque como hemos visto, uii 80% de las bulímicas
eii~pleaiimás de una estrategia de control del peso.

TABLA 4.-

1nvc.stigacioncs Resultudos

Anoresigenos: 52.2%
diariaiiieiite: 25.1%)

Vóiiiito: 50- 1OO'xo

Lasantes: 20%
Lasaiites +
Vóiiiito: 14%

Vóiiiito: 20.3% seiiiaiial

13.6% diariaiiieiite
Lasaiites: 8.570 seiiiaiial
3.4% diariaiiieiite
Aiioresipeiios: 1 1.9% seiiiaiial
8.5% diariaiiiente
Diuréticos: 6.8% seiiiaiial
3.4'xo diarinineiite
A!.~IIIO(2411): 15.3%~

Más de uiia Estrategia de

Coiitrol del Peso: 80%
Vóiiiito: 16%)
Vóiiiito + Laxaides: < 6%
Lasaiites: 20/0
Laxantes + otros sCP:280/~
Aiioresígenos: 38% semaiial
3 1% diariaiiieiite
 A k Mora y R. hfaRaich

Al priiicipio se provoca por estimulación mecánica. la cual puede producir

abrasioiics o úlceras eii los dedos o eii el dorso de la mano, siii embargo el
uso rcitcrado de este iiiétodo facilita la provocación que sólo requerirá beber
cierta cantidad de liquido o presionar el abdomen.
La frecuencia de empleo de este método varía ostensiblemente de unos
paciciitcs a otros:

TABLA 5.-

- 1.'. ~ i i.trJiini. Cooper

'
,! Cooper (1986): liasta 10 veces al día.

- W~ilsli.Kissilefl., Cassidy !; Deiitzic (1989): varias veces al día.

- 'l'obiii. Joluisoii > Deiuiis (1992): varias veces al día

- 1,arrabiii-ii ( 1986): desde 1 vez cada 15 días a 15 veces diarias. Lo iiiás frecuente
es 1-2 veces diarias.

- 'I'iinibiill. 1:reciiiaii. B a m y Herdeiiseii (1989): 78.2%, luia vez semaiialmeiite.

El vóiiiito es provocado lo más iiuiiediatameiite posible después de co-

iiicr para iiiiiiiiiiizar la absorcióii de comida. Si la bulíiiiica prevee que no va
a tciicr posibilidad de voiiiitar. resiste la urgencia a sobreiiigerir.
Una iiiinoria utiliza procedimientos sofisticados para asegurar que han
voiiiitado todo lo que ha11 coiiiido como: ingerir algún aliniento coloreado
quc sirva dc iiiarcador al comieiizo del episodio y continuar vomitando liasta
que reaparece eii el vómito. Otras beben agua y regurgitan copiosas canti-
dades dc Iíqiiido hasta que su vómito está libre de restos de comida.
El vóiiiito autoinducido tieiide a ser altamente secreto y es una fuente
adicioiial de culpa ';vercüenza. La mayoría de pacientes ocultan este hábito.
El vóiiiito a lar20 tériiiino cstiiiiula la sobreingesta. Eii parte, porque los
paciciitcs crecii que el vóiiiito evitará la absorcióii de 10 que Iiaii comido. por
lo qiic iiigicrcii iiiás: >. eii parte, porque descubre11que es niás fácil voiiii-
tar ciiando cl cstóiiiago está iiiiiy lleno. Se iiistaura gradualineiite uii círcu-
lo \~icioso.
 Rcspccto al abuso de laxantes es ineiios frecuente que el vómito: debido
probablenieiitc a su iiienor eficacia y por sus efectos displacenteros.
Los lasaiitcs no ocasionan graiides pérdidas de enegía ya que su efecto
fannacológico recae principalmente en el colon donde la absorción nutricio-
iial !,a Iia acaecido (Woell. Ficliter. Pirke y Wolfram, 1989).
Ocrisioiiaii altas pérdidas de agua. ininerales, electrolitos. especialnieiite
potasio. que pucdcii iiicreiiieiitar el riesgo de disfunción renal y cardíaca.
Pucdcii crear Iiibito de la iiiisnia iiianera que el vómito: liay una pérdida
dc pcso rcforzaiitc que pcrpetíia su LISO. Pero por otro lado si se de-jande tomar
cl pcso sc rccupcra. como resultado de la retención de líquido que era
eliiiiiiindo aiitcs por induccióii del fámiaco.
Alguiios paciciites los tomaii después de los episodios, otros rutinarianien-
te coiiio iiicdida de coiitrol del peso. La cantidad ingerida puede oscilar de
20 a -?O pastillas diarias a iiiás de 100.
Los infoniies clíiiicos sugieren que el abuso de laxantes es uii indicador
de proiióstico iiegativo (Tobiii, Joluison y Dennis, 1992). En la inuestra de
cstos autores u n 28% dc pacientes utilizaron laxantes pero sólo u11 2% los
ciiiplcaroil en ausencia de otro método de coiitrol del peso. Larraburu (1986)
scñala la csisteiicia de correlacióii entre uso de laxantes y vóinito.

E,jcrcicio físico

Rcsl>ccto al e.jercicio iio suele ser tan riguroso como el practicado por
pnciciitcs aiiortsicas es usado iiiás para promover la pérdida de peso eii
gciicral. qiic coiiio medio para coiiipciisar los efectos calóricos adversos de
la sobrciiigcsta.

Como hcmos visto cii los datos de prevalencia en la utilizacióii de los

diferciitcs niccriiiisiiios de control del peso, el empleo de supresores del ape-
tito cs rclativaiiieiite clevado. aunque se eniplea eii coiijuncióii coi1 otros
métodos.
504 hl. !llora y R. A
G RaicA

Empleo de sistemas de control del peso y severidad psicopatológica

Varios estudios han intentado poner en relación la frecuencia de utilización

dc métodos para prevenir la ganancia de peso y severidad psicopatológica.
Willianison. Prather, Upton, Davis, Ruggiero y Van Bureii (1987) com-
pararon bulíniicas con alta frecuencia en el empleo de sistenias de control
del peso (vómito .?/o lasaiites tres o más veces por semana) coi1 buliniicas
dc baja frecuencia (menos de tres veces semanalmente) y con controles
nomialcs. eii varias medidas de psicopatología secundaria.
Todas las variables estudiadasi estuvieron asociadas a bulímicas que
utilizaron frecueiiteniente téciiicas de control del peso> excepto depresión.
Esto parece indicar que la depresión es un trastorno frecuente entre bulímicas,
iiidcpcndienteineiite de la severidad del trastorno aliiiientario.
Sin cnibargo la correlación positiva entre tres medidas de depresión y
frecuencia en la utilizacióii de procedimientos de control del peso: sugiere
quc a iiicdida que la frecuencia aunienta se agudiza la depresión.
Otras modalidades de psicopatología coino síntomas de ansiedad; seiisi-
bilidad interpersoiial 1; rasgos sociopáticos sólo aparecen eii bulimicas que
cmplcaii vómito y10 lasaiites con elevada frecuencia.
Estas manifestaciones psicopatológicas covanan linealmente con la frecuen-
cia dc las conductas purgatorias. de manera que las bulíniicas con baja fre-
cuencia cii cl empleo de técnicas de control del peso, puiituaroii de fornia
iiitcniiedia eiitrc los controles normales y las bulíniicas de alta frecuencia.
Siiitctizando. la iiia!.oría de buliinicas estarán moderadamente depriini-
das. pero sólo aquellas que enipleen muy frecuentemente sistemas de control
dcl peso. inanifcstarin además ansiedad: sensibilidad interpersonal y ras-
gos sociopáticos.
Tobiii. Joliiisoii y Deiiiiis ( 1992) solicitaron a una muestra de bulimicas,
autoregistros de la frecuencia con que utilizaban los diferentes iiiétodos de
control dcl peso. Los datos obtenidos han sido traiiscritos iiiás arriba.
El resultado mis interesante fué que los pacientes que empleaban tres o
iiiás coiiductns de coiitrol del peso. iiianifestaroii iiiayor alteración en depre-
sióii rasgo !. estado. soiiiatizacióii. obsesivo-coiiipulsividad, ansiedad, seii-
sibilidad intcrpersoiial. fobias. psicoticismo, iiiaJrorprevalencia de coiiduc-
tas n~itopcrjiidiciales!. puiituacioiies iuás elevadas en las subescalas del
EDl (lnsatisfaccióii Corporal. Desconfianza Iiiterpersonal. Iiiefectividad.
Dcsco dc cstar Delgada y Perfcccioiiisnio).
 Estos autores citan trabajos previos en los que la frecuencia en el empleo
de sistemas de control del peso no está correlacionada con depresión p otros
índiccs de trastorno psiquiátrico.
Sin cnibargo en el estudio que acabamos de citar, se obtuvo una corre-
lacióii positiva entre frecuencia del vómito y10 laxantes y depresión, aun-
que pacieiitcs con bala frecuencia de utilización de estos métodos de con-
trol del pcso. estaban dcprimidos tanibien.
Estos aiitores conclu!eii que el número de estrategias de control del
pcso es inqjor prcdictor de dcpresióii. que la frecuencia del vómito y10 la-
snntcs.
Tampoco la respuesta terapéutica depende de la frecuencia en la utiliza-
cióii dc sistcnias de control del peso. Estos misnios autores hallaron que pa-
cientes qiic respondieron positivaniente al tratamiento no manifestaron ma-
yor iiicidcncia en cl uso de sistemas de control del peso o mayor frecuencia
de episodios biiliniicos. que los que fueron refractarios a éli aunque éstos
últimos tiivicron iiiás depresión y síiitomas en el e.je 11 del DSM-111.
U n 28(%,de los pacientes eniplearon laxantes en combinación con otros
métodos de control del peso. Este grupo exhibió más psicopat~logía~ sin
embarco es dificil saber si es el abuso de laxantes o la combinación con otros
sistcnias de control del peso lo que motivó que este grupo estuviese más
altcrndo.
Mitchcll. P!.le !. Eckert (1991) coiiiparó a bulíniicas que utilizaron de
forma crónica supresorcs del apetito con un grupo de pacieiites que iio hicie-
ron uso rcgiilar de ellos. en varias nicdidas.
De 158 pacientes. 1111 65.8% utilizaron estos fármacos y un 18.4% los
cniplcnroii regulaniientc durante un año por lo menos. Las bulírnicas que
usaron anoresigc~iosdurante u n período prolongado. tuvieroii un peso niá-
siiiio iiia!.or. empczaroii a hacer dieta niás tenipraiiaiiiente, sugirieiido más
probleiiias para controlar el peso. Siii embargo, como todas ellas emplea-
roii cl vóiiiito también, y varias veces al día, es dificil atribuir los resultados
csclusi\~nnicntcal enipleo crónico de supresores del apetito.
Sc verificó un iiicremeiitado abuso de laxaiites eii aquellas que tuvieron
iiiia llistoria de uso regular de supresores del apetito y un riesgo elevado de
abuso de diuréticos y de hábitos alinientarios bizarros. coiiio los reseñados
antcs. de iiiasticar y escupir la comida.
Estos pacientes abusaron más de enemas. Esto sugiere que las bulimi-
cas quc iisaii anoresí~enoscrónicaniente, son más propensas a utilizar otros
506 Af. hlora y R. A 6 Raich

tipos de procedimientos para evitar la ganancia de peso, como laxantes,

diuréticos '1 otros mecanismos funcionalmente equivalentes.
Eii coiisonaiicia con el estudio anterior de Tobin, Johnson y Dennis (1992),
parece que es frecuente el empleo de varias estrategias de control del peso,
teiiiendo en cueiita que todas emplearon el vómito autoinducido y que a juz-
gar por la frecuencia de episodios bulímicos (varias veces al día) son pa-
cieiitcs coi1 uiia patología alimentaria severa.
Se coiistata que la utilizacióii de niúltiples sistemas de control del peso
está asociada a iiiayor severidad del trastorno alinientario, por lo iiienos: ya
quc cii cste estudio iio se recogieron otro tipo de medidas.
Niiig~iiiode los pacientes tuvo probleinas médicos por el uso de supre-
sorcs dcl apetito. La feiiilpropaiiolamiiia facilita la pérdida de yeso a corto
plazo eii pacientes obesos. pero tiene efectos colaterales conio elevación de
la presióii sang~iíiiea.problemas renales, pérdida de memoria. déficits neu-
rolo-g icos traiisitorios !;hemorragia iiitracraneal.
Algunas pacientes bulímicas !;también anorésicas emplean eméticos para
favorcccr la iiiduccióii del vómito. En un estudio de Pope, Hudson y Nison,
1986 (cfr. Tolstoi. 1990) se coiistató eii una muestra de 100 bulímicas. que
Liiia prol>orcióii sustancial de ellas abusó de esta sustaiicia para facilitar el
vómito. Estos fániiacos son efectivos para este propósito !. son económi-
cos. si11eiiibargo si se aplican durante un tiempo prolongado tienen efectos
tóxicos !. producen toleraiicia. Si se exceden las dósis recomendadas puede
sobrevenir la iiiuerte.
Mickle!.. 1988 (cfr. Tolstoi, 1990) obtuvo un nivel de prevalencia de uso
dc cstas sustaiicias del 5%.

El vómito autoiiiducido es el procedimiento de control del peso más fre-

cueiitciiiciitc cnipleado por su efectividad, aunque se emplea en conjunción
coi1 otras estrategias uii 80% de bulímicas enipleaii mas de una estra-
tcgia
Este hábito al igual que el abuso de laxantes fomenta la sobreiiigesta, al
favorecer Liiia eliniinacióii calórica sustancial del alimento ingerido
El abuso dc lasantes es iiienos prevalente por su menor efectividad !. por
las molestias q~icocasioiia Se lo emplea como 'una medida general de coii-
trol del peso. antes que como u11 mecanismo de evacuación inmediato del
aliiilciito. como el vóniito.
El iiiismo valor funcional tiene el ejercicio fisico, cuya frecuencia de
cmplco es nienor.
El LISO dc supresores del apetito es importante, según muestran algunos
estudios. empleándose en conjunción con otros mecanismos de control del
pcso.
El cmplco frecuente de de técnicas de control del peso estA funcionalmente
asociado asociado a mayor severidad del trastorno alimentario y a otras
manifcstacioiies psicopatológicas como ansiedad, sensibilidad interpersonal
>. ras-20s sociopaticos. Si11cinbargo. la presencia de sintomatología depresi-
va es taiiibicii frccueiite en pacieiites con baja frecuencia en el empleo de
sistemas de control del peso. La depresión se halla presente en la mayoría
dc paciciitcs bulíiuicas. iiidependientenieiite de la frecuencia de esta variable
y ,de iiiia rcspiiestri terapeiitica positiva.
La utilizcición dc tres o más conductas de control del peso correlaciona
con ina!,or psicopatología general: sintomatología depresiva mas severa, inas
soniatizacioiies. obsesivo-conipulsividad-ansiedad, sensibilidad interperso-
nal. fobias. psicoticisiiio. conductas autope~judicialesy mayor psicopatología
asociada al trastorno alimentario (EDI). Parece ser que el número de estra-
tesias dc control del peso. es niejor predictor de depresión: que la frecuencia
del vóinito !./o laxantes. Un estudio muestra que el empleo de múltiples sis-
tciuns dc coiitrol del pcso está asociada a iiiayor severidad del trastorno
aliinciitario.
El h i t o terapéutico no depende de la frecuencia de utilización de inétodos
de control dcl peso.

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