FORMATO DE INSPECCION DE CAMPO -INS- 03

10000-INS
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL: CUMBRA Ingeniería S.A. RUC: 20100356270

DOMICILIO: Av. Petit Thouars N° 4957 Int. 501 (Piso 05) Lima-Lima-Miraflores N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: 7110-Actividades de Arquitectura e Ingeniería y Actividades Conexas de Consultoría Técnica / 8299-Otras actividades de servicios de apoyo a las empresas N.C.P.

Área Inspeccionada: Servicio de supervisión de procura y construcción de la nueva planta de Fecha de la Inspección: 01.09.2021
abastecimiento. N° de Trabajadores:
Lugar y Domicilio: Puerto Maldonado – Carretera interoceánica Puerto Maldonado – Cusco.
Responsable de Inspección: Enrique Sulca – jefe de supervisión (Cumbra). Hora: 10:00 am. Responsable del área: José Torrico – jefe de contrato de Tecnitanques (Contratista).
Firma: Firma de conformidad:

Tipo de Inspección: Planeada ( X ) No planeada ( ) Otro: …………………………… Objetivo de la Inspección: Brindar el soporte, identificando oportunidades de mejora para ser
aplicado dentro de las actividades.

DESCRIPCIÓN DE CALIFICACIÓN ACCIÓN CORRECTIVA /

CONDICIÓN O
LA CAUSA PREVENTIVA RESPONSABLE PROGRAMADO SEGUIMIENTO
PRÁCTICA INSEGURA A B C
(si es desfavorable) (Conclusiones y recomendaciones)

El mapa de riesgos de la obra se

encuentra actualizada, se modifica cada
vez que cambien las condiciones de
Ing. José Torrico - jefe de
NA X trabajo o se hayan producido daños a la 1.Inmediato Permanente.
contrato de Tecnitanques.
salud y seguridad en el trabajo.
Ley 29783: Artículo 57. Evaluación de
riesgos.

El ingreso a obra se encuentra

señalizada, es importante continuar con Ing. José Torrico - jefe de
NA X 1.Inmediato Permanente.
las buenas prácticas de prevención de contrato de Tecnitanques.
riesgos.

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres
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Se verificó y brindó conformidad

respecto a los documentos de gestión
obligatoria en campo (permisos de Ing. José Torrico - jefe de
NA X 1.Inmediato Permanente.
trabajo y ATS, difusión de contrato de Tecnitanques.
procedimientos, check list de equipos,
herramientas, plan de izaje, entre otros).

Área de trabajo (isla de recepción y

despacho de combustible) se
encuentran señalizadas con la finalidad Ing. José Torrico - jefe de
NA X 1.Inmediato Permanente.
de orientar, prevenir y mitigar riesgos a contrato de Tecnitanques.
la salud y facilitar el control de las
emergencias.
En el proyecto se fomenta la cultura de
la prevención de los riesgos laborales
para que toda la organización interiorice
los conceptos de prevención y
proactividad, promoviendo Ing. José Torrico - jefe de
NA X 1.Inmediato Permanente.
comportamientos seguros. contrato de Tecnitanques.

Reconocimiento al personal proactivo

interesado en el mejoramiento continuo
de la seguridad y salud laboral.
Responsable del Registro
Nombre: Leopoldo Heredia García Firma:
Cargo: Supervisor HSE
Fecha: 01.09.2021

Clasificación de las Condiciones Inseguras:

A. Mayor / Mayor. La acción correctiva / preventiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas Rev2 / 21-07-2016
B. Serio / Serious: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 48 horas Revisado: J. Muente
C. Menor / Minor: La acción correctiva / preventiva deberá ser completada antes de 07 días Aprobado: S. Cáceres