EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Y SU IMPACTO EN LA

ARTICULACIÓN DE LAS IPS Y EPS DENTRO DE LA ATENCIÓN DE

SALUD CON CALIDAD.

PRESENTADO POR

ELCY YACIRA SANCHEZ MURILLO.

DAICY YASERI SANTOS MOSQUERA.

PRESENTADO A

ERIKA BIBIANA RODRÍGUEZ

DOCENTE

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

AUDITORIA DE LA CALIDAD II

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORIA EN SALUD

MODALIDAD VIRTUAL.
 INTRODUCCIÓN

En general, el tema de la infraestructura de la calidad no ha sido tenido muy en cuenta

en la centralidad de la política pública en particular en Colombia. El objetivo principal
de una IPS y una EPS se resume en el mantenimiento, promoción y restaura ración
de la salud de una población determinada, con altos estándares de calidad, que le
permita posicionarse como una de las mejores instituciones prestadoras de servicios
de salud. Para lograr posicionar una IPS o EPS estas instituciones deben tener claro
cuáles son sus potencialidades así como cuáles son sus falencias. La finalidad de la
acreditación es la calidad en la prestación de los servicios de salud, al ser este el pilar
sobre el cual toda institución prestadora de servicios de salud debe basar sus
direccionamientos de modo que alcance el reconocimiento por parte de sus usuarios y
sea tomada como referencia de las diferentes entidades promotoras de salud y que
proporciona las herramientas necesarias para que cualquier institución tenga a su
alcance los instrumentos precisos para el mejoramiento continuo de sus procesos.
 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Implementar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud de

la IPS Comfachocò.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Realizar la autoevaluación de la institución prestadora de servicios de salud

Comfachocò.

 Conformar un comité de autoevaluación en la IPS para determinar los procesos

claves a intervenir.

 Seleccionar los procesos a mejorar como prioritarios en la organización.

 1. Reconocer la legislación Vigente del Sistema Único de Acreditación, sus
anexos y modificaciones.

Elaboración propria(https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/sistema-
unico-acreditacion-sistemaobligatorio-garantia-calidad.aspx )
https://app.lucidchart.com/documents/edit/80013f1d-53ff-446f-90e3-
3a1e0e0621db/0_0
Características Obligatorias
2. Para obtener su acreditación por el presente Estándar, el prestador evaluado
deberá haber dado, en todo caso, debido y obligatorio cumplimiento a las
siguientes características, según su complejidad y siempre que le fueren
aplicables, según las siguientes reglas: a. Si se tratare de prestadores
institucionales que, de conformidad con los criterios señalados en los
Artículos 32 y 34 del D.S. N° 15, de 2007, del Ministerio de Salud, que
contiene el Reglamento del Sistema de Acreditación para los Prestadores
Institucionales de Salud, hubieren sido calificados como de Alta o Mediana
Complejidad deberán haber dado, en todo caso, debido y obligatorio
cumplimiento a las siguientes características, si le fueren aplicables:

Característica Integración al Sistema de salud

Gestión Clínica Se aplica un programa de evaluación y
mejoría de las prácticas clínicas:
Indicación de transfusión.

Registro, rotulación, traslado y

recepción de biopsias.

Identificación del paciente.

Se aplican medidas de prevención de los

eventos adversos (EA

Procesos quirúrgicos.

El establecimiento cuenta con un

sistema de vigilancia de Infecciones
Intrahospitalaria

Se realizan actividades de supervisión

que dan cuenta del cumplimiento de la
normativa de Control y Prevención de
las IIH.
Acceso y oportunidad Continuidad de Se utilizan procedimientos explícitos
la Atención para proveer atención inmediata a los
pacientes en situaciones de emergencia
con riesgo vital dentro de la institución ,
como el buen funcionamiento del
TRIAGE

El prestador institucional utiliza un

sistema de priorización de la atención de
urgencia.

Competencias del Recurso Humano
Registros
Seguridad del Equipamiento
Servicios de Apoyo
Se aplican procedimientos para
asegurar la notificación oportuna de
situaciones de riesgo, detectadas a través
de exámenes diagnósticos en las áreas
de Anatomía Patológica, Laboratorio e
Imagenología
Los profesionales médicos y cirujanos
dentistas que se desempeñan en forma
permanente o transitoria en la institución
están debidamente habilitados.
Los técnicos y profesionales de salud
que se desempeñan en forma
permanente o transitoria en la institución
están debidamente habilitados.
El prestador institucional cuenta con
ficha clínica única individual
Seguridad de las Instalaciones
El Laboratorio participa en un Programa
de Control de Calidad Externo acorde a
la normativa vigente asegura las
condiciones de bioseguridad en todas las
etapas del proceso.
Se mantiene un stock mínimo de
medicamentos e insumos predefinido en
las unidades de pacientes de mayor
riesgo.
Las etapas de lavado, preparación y
esterilización propiamente tal se realizan
en forma centralizada.
El material es procesado de acuerdo a
métodos de esterilización basados en las
normas técnicas vigentes en la materia y
se evalúa su cumplimiento.
El prestador institucional aplica
protocolos y normas actualizadas de las
prácticas clínicas relevantes para la
seguridad de los pacientes que reciben
tratamiento de peritoneodiálisis y/o
hemodiálisis y dispone de registros
estandarizados.
El Servicio de Anatomía Patológica
aplica procedimientos explícitos y
evalúa sistemáticamente los procesos de
 la etapa pre-analítica.

El prestador institucional aplica

procedimientos actualizados y ejecuta
un programa de supervisión periódica de
las prácticas relacionadas con
quimioterapia y realiza vigilancia de las
infecciones asociadas a catéteres
vasculares centrales. API

Los procedimientos imagen lógicos que

conllevan riesgo para los pacientes se
realizan en condiciones seguras.

El prestador institucional utiliza un

sistema de registro que asegura la
trazabilidad de componentes sanguíneos.
Respeto a la Dignidad del Paciente Instrumento de difusión de derechos de
los pacientes.

Se utilizan documentos específicos para

el otorgamiento del consentimiento
informado del paciente en forma previa
a la ejecución de los procedimientos de
mayor riesgo

3. Realizar la construcción de un Plan de auditoria de un proceso especifico del

Sistema Único de Acreditación y la articulación de la prestación de servicios
de salud actual en términos de calidad entre las IPS y EPS, el cual debe llevar
objetivo general, alcance de la auditoría, actividades a desarrollar incluyendo
indicadores de seguimiento con un numerador denominador Unidad de
medición factor y fórmula de cálculo.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

OBJETIVO GENERAL: Determinar los criterios de evaluación de las condiciones
de seguridad del paciente implementada por la organización.
Políticas adecuadas.
 Actividad Indicador de Unidad de Formula de calculo
segumiento medición
la institución Tasa de Mortalidad Tasa por mil Número total de
cuanta con una intrahospitalaria pacientes
estructura después de 48 horas hospitalizados que
funcional para la fallecen después de 48
seguridad del horas del
paciente ingreso/Número total
de pacientes
hospitalizados x1000

Monitorización Proporción de Relación Número total de

de eventos vigilancia de porcentual eventos adversos
adversos. Eventos adversos detectados y
gestionados>/Número
total de eventos
adversos detectados
x100
Evidencias de Percepción global de Relación Calidad percibida por
tendencias hacia calidad del servicio los usuarios que
la mejora y el recibido porcentual soliciten el servicio
desempeño salud en una escala de
superior. Lickert, que hayan
recibido atención en el
período/Todos los
usuarios que soliciten
el servicio salud, que
hayan recibido
atención en el período
y participen de la
encuesta.x100
La política de Percepción de la Relación Todos los usuarios que
seguridad de efectividad de la porcentual. hayan solicitado el
pacientes se atención servicio y recibido
despliega en la atención que
generación y la consideren que la
medición de la atención ha sido
cultura de efectiva en el
seguridad (que período./Todos los
incluye la usuarios que hayan
medición del solicitado el servicio y
clima de hayan recibido
seguridad), la atención en el mismo
implementación período.x 100
de un programa
de Seguridad
(que defina las
herramientas) y
la conformación
del comité de
seguridad de
pacientes.
Procesos Tasa de Satisfacción Relación Número total de
asistenciales global en IPS porcentual pacientes que se
seguros consideran satisfechos
con los servicios
recibidos por la
IPS/Número total de
pacientes encuestados
por la IPSx100
Detectar, Índice global de Tasa Número total de
prevenir y Infección pacientes con infección
reducir el riesgo Intrahospitalaria. nosocomial/Total de
de infecciones pacientes
asociadas con la hospitalizados x 1.000
atención en
salud

Procesos para la Tasa de caídas en Relación Pacientes

prevención y pacientes adultos Porcentual hospitalizados mayores
reducción de la mayores de 65 años, que en los
frecuencia de últimos 12 meses
caídas en el sufrieron una
adulto mayor caída/Total de
pacientes
hospitalizados,
mayores de 65 años de
edad, en el periodo x
100
Mejorar la Oportunidad en la Días Sumatoria total de los
seguridad en los realización de días calendario
procedimientos cirugía programada transcurridos entre la
quirúrgicos fecha de solicitud de la
programados Cirugía programada y
el momento en el cual
es realizada la
cirugía/Número de
cirugías programadas
realizadas en el
período x1
Prevenir úlceras Proporción de Relación Número de pacientes
por presión complicaciones en Porcentual con ulceras por presión
pacientes con ulceras que presentaron
por presión complicaciones
clínicamente
significativas, en el
período/Número de
pacientes con ulceras
 por presión, en el
periodo x 100
Prevenir las Tasa de toxicidad Tasa Número de
complicaciones por anestésicos complicaciones en
anestésicas anestesiología,
secundaria a toxicidad
con anestésicos en el
período./Número de
procedimientos
anestésicos en el
período. *un mismo
paciente puede tener
varios procedimientos
anestésicos durante
una atención.x 100
Asegurar la Proporción de Relación Número de pacientes
correcta pacientes Porcentual identificados con
identificación del identificados mínimo dos datos
paciente en los correctamente personales en el
procesos brazalete/Total de
asistenciales pacientes identificados
con brazalete x100
Garantizar la Proporción de Relación Número de muestras
correcta muestras Porcentual de laboratorio
identificación del correctamente correctamente
pacientes y las identificadas etiquetadas, en el
muestras en el periodo/Número total
Laboratorio de muestras de
laboratorio evaluadas,
en el periodo x100
Garantizar la Razón de Mortalidad Razón Número de muertes de
atención segura Materna maternas por causas
de la gestante y atribuibles al
el recinén nacido embarazo/Número de
nacidos vivos x 1000
Prácticas que Proporción de Relación Número de
mejoren la profesionales Porcentua profesionales
actuación de los asistenciales con más asistenciales con más
profesionales de 8 horas de trabajo de 8 horas de trabajo
continuo continuo/Total de
profesionales
encuestados x 100
Prevenir el Proporción de Relación Número de
cansancio del profesionales Porcentua profesionales
personal de asistenciales con más asistenciales con más
salud de 8 horas de trabajo de 8 horas de trabajo
continuo continuo/Total de
profesionales
encuestados X 100
Garantizar la Proporción de Relación Respuesta casi
funcionalidad de profesionales Porcentua siempre, siempre de
los médicos que afirman los profesionales de la
procedimientos que en su unidad o salud a la siguiente
de área se adoptan pregunta en la encuesta
consentimiento medidas para de "Cultura de
informado garantizar que los Seguridad/Total de
pacientes entienden profesionales
los riesgos y asistenciales
complicaciones antes encuestados X 100
de firmar el
consentimiento
informado
Encuentros Proporción de Relación Número de personal de
periódicos personal de Porcentua enfermería que atiende
centrados en en enfermería que pacientes críticos, cuya
prevenir el estres atienden a pacientes puntuación de su
del personal de críticos que muestran estado de cansancio, es
salud síntomas de fatiga, mayor en la escala de
depresión y ansiedad calificación, sobre una
evaluación anterior
válida/Todo el
personal de enfermería
con una evaluación
válida y una
evaluación previa
válida X 100
 BIBLIOGRAFIA.
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/1/BIBLIOTECA%20NACIONAL%20DE
%20INDICADORES%20JUNIO%202011.pdf
http://www.acreditacionensalud.org.co/sua/Paginas/Marlegcol.aspx
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/abc-
suas.pdf
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PSA/manual-
acreditacion-salud-ambulatorio.pdf
Ministerio de la Protección Social, ―Lineamientos para la implementación de la
Política de Seguridad del Paciente‖, Junio 2008, accesible en
http://www.ocsav.info/ocs_contenidos/LINEAMIENTOSSP.pdf