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ISOINMUNIZACIÓN
ISOINMUNIZACIÓN
¿Cuándo se presenta?
Natalia Baquero Molina. M.D. 1
La isoinmunización eritrocitaria
¿Qué es? ocurre cuando mujeres que no
poseen un antígeno eritrocitario, en
La Isoinmunización Rh o el 99% de los casos, el antígeno D,
eritroblastosis fetal es una patología entran en contacto con ése antígeno
relativamente frecuente en nuestro o agente extraño. El 1% restante
medio, que asimismo si no es esta constituido por los antígenos
detectada y tratada a tiempo puede Kell, Duffy y Kidd.
causar la muerte fetal o neonatal.
Este evento puede presentarse de
Esta es una patología directamente dos formas:
relacionada con la estructura de los La primera forma de contacto puede
glóbulos rojos y ciertos ocurrir cuando un hombre que es
marcadores, llamados antígenos y positivo para un antígeno en
anticuerpos que interactúan en la particular, se aparea con una mujer
membrana celular de estos. En el que es negativa para ese antígeno.
momento de crearse una En el curso del embarazo
incompatibilidad entre los diferentes incluyendo dentro de este tiempo
componentes, por contacto entre otra serie de procesos como aborto
antígenos y anticuerpos fetales y inducido o espontáneo,
maternos se produce una reacción procedimientos ginecológicos
adversa que se considera como una invasivos o durante el parto, o en
respuesta de defensa.1 Que trae ambos; eritrocitos fetales que
como consecuencia ciertas transportan el antígeno extraño
manifestaciones entre ellas; entran en la circulación de la
destrucción de los glóbulos rojos madre, de modo que proporcionan
fetales, alteraciones una forma de contacto entre el
cardiovasculares, inflamación del sistema inmune materno y el
feto (edema fetal) por acumulación antígeno eritrocitario extraño.
de fluidos, alteraciones hepáticas y
diferentes grados de anemia; La transfusión de sangre es la otra
complicaciones que pueden ser forma por medio de la cual las
detectadas y manejadas de forma mujeres resultan sensibilizadas a
oportuna, para así obtener los antígenos de superficie de los
resultados positivos en la gestación, glóbulos rojos, donde a veces
parto y postparto, obviando por mujeres Rh negativas reciben
supuesto medidas extremas que sangre Rh positiva.2,3
1
Medica cirujana de la Universidad del Bosque. La incompatibilidad Rh materno fetal
Internado en la Fundación Santafé de Bogotá / es un factor que complica a
Jackson Memorial Hospital Miami FL.
aproximadamente 1 de cada 1000 se tornan sensibles luego de su
embarazos en Estados Unidos. primer embarazo Rh incompatible/
Además, la incompatibilidad por ABO compatible si no se administra
antígenos atípicos, también es globulina anti-D.
causa de preocupación cuando se Luego que se ha producido una
hallan en mujeres grávidas.4 destrucción sustancial de glóbulos
rojos, la bilirrubina, y otros
productos aumentan sus
Generalidades concentraciones; y se produce
anemia y depleción de oxigeno en el
Una vez que la madre ha estado feto.
expuesta a cantidades Con la progresión del proceso; una
suficientemente elevadas de mayor parte de la capacidad del
antígenos eritrocitarios extraños, su hígado fetal es destinada a la
sistema inmune es capaz de producción de las líneas celulares
responder y sintetizar anticuerpos de la sangre (glóbulos rojos,
dirigidos contra esos antígenos. blancos y plaquetas), la cantidad de
La respuesta inmunitaria forma dos proteínas elaboradas en el hígado
tipos de anticuerpos: disminuye igualmente. Por lo
Inmunoglobulina M (IgM) e anterior disminuye la capacidad fetal
Inmunoglobulina G (IgG) de mantener los fluidos en el
La IgG es aproximadamente 100 compartimiento destinado para ellos
veces más eficaz en la destrucción produciendo ascitis, derrames
de los eritrocitos Rh positivos que la pleurales, pericárdicos, edema
IgM. Cuanto mayor sea el cutáneo e insuficiencia cardiaca
porcentaje de IgG presente, mayor congestiva.5
será la severidad de la enfermedad
hemolítica fetal o neonatal. Que Diagnostico
como consecuencia traerá
diferentes grados de anemia en el En nuestro medio tomando en
feto o el neonato. cuenta la legislación y las
La inmunogenética de la madre regulaciones vigentes en lo que
determina la probabilidad y el grado respecta a la atención en salud
hasta el cual ella reaccionará a la (Resolución 412), en la mayoría de
exposición al antígeno. Algunas los casos el seguimiento inicial de
mujeres aparentemente reaccionan las gestantes es hecho por médicos
rápida e intensamente a una generales quienes debemos tomar
exposición antigénica mínima, en cuenta lo esencial de la
mientras que otras no producen una detección temprana y derivación de
respuesta de anticuerpos incluso las pacientes a niveles mas
cuando son expuestas a gran complejos de atención para mejorar
cantidad de eritrocitos positivos para el pronóstico y los resultados.
el antígeno D. La variación en el
potencial de respuesta inmunológica A toda gestante se le solicitará
ayuda a explicar por qué sólo el 10- hemoclasificación; grupo ABO y Rh
15 % de la mujeres Rh negativas en primer control, y a continuación
se interpretarán los resultados de la Amniocentesis:
siguiente forma: El análisis del líquido amniótico
Si la madre es Rh negativo (–) se obtenido por punción directa, es un
determinará siempre el Coombs método válido para valorar la
indirecto (examen que mide gravedad del proceso hemolítico
anticuerpos detectables) sea cual fetal y determinar el momento
sea el factor Rh del padre, ya que óptimo para la Transfusión
no se tiene certeza absoluta de que intrauterina (TIU) o para el parto en
el compañero sea el padre real del la presencia de embarazos
feto o de que la madre no se afectados por la presencia de
hubiese encontrado en riesgo de anticuerpos irregulares capaces de
isoinmunización previamente. producir eritroblastosis fetal. El
Si el Coombs indirecto es negativo análisis del líquido amniótico es
(–) se harán dos determinaciones obligatorio en el tratamiento de la
del mismo en el 2º trimestre y cada mujer embarazada inmunizada Rh
2 semanas en el 3º, si el Coombs negativa en todos sus embarazos.
indirecto es positivo (+) se remitirá a La primera amniocentesis suele
la paciente para valoración por realizarse a las 26 semanas; sin
obstetricia o idealmente por Unidad embargo, la amniocentesis se
de Medicina Materno Fetal. puede realizar en cualquier
momento a partir de las 16
A partir del nivel detectado de semanas en las pacientes que
anticuerpos se puede hacer parten con títulos elevados de
seguimiento del estado general y anticuerpos, antecedente de feto
hemodinámico del feto a través de hidrópico o muerto in-útero, o que
las técnicas que a continuación se presentan una ecografía que revela
mencionarán: signos precoces de hidropesía fetal.
Una vez que se ha llevado a cabo la
Valoración ecográfica del feto: determinación de la concentración
Los modernos equipos permiten una de bilirrubina en el líquido amniotico
visualización clara de las es necesario graficar esta cifra en
estructuras fetales y un diagnostico una curva conocida como Curva de
precoz de la presencia de ascitis Liley. La interpretación de la misma
fetal, derrame pericárdico, se hace según la ubicación en
hepatomegalia (hígado aumentado cualquiera de las tres zonas en las
de tamaño) y edema placentario. que se encuentran diferentes
La hidropesía fetal (inflamación niveles de bilirrubina,
fetal) se desarrolla cuando el correspondiendo la zona 1 a una
hematocrito fetal es inferior al 20%. concentración baja, por lo tanto un
Por tanto, la ecografía sólo detecta proceso hemolítico leve, la zona 2
grados avanzados de anemia fetal. representa un proceso hemolítico
En muchas de las pacientes, la moderado y la zona 3 un proceso
hidropesía fetal se produce de hemolítico severo.
forma muy súbita y detectarla
Cordocentesis:
mediante ecografía requiere
evaluaciones frecuentes.
En este procedimiento de carácter multigrávidas que son Rh negativas
altamente invasivo, se punciona el y no presentan isoanticuerpos
cordón umbilical mediante guía detectables en la evaluación
ecográfica, con el propósito de prenatal inicial.
obtener una muestra de sangre
Es importante recordar que todas
fetal, para medir el hematocrito y la
las pacientes Rh negativas que han
hemoglobina y así evaluar la
recibido inmunoglobulina anti-D en
severidad del proceso hemolítico y
un embarazo previo deben
determinar el requerimiento de una
someterse a una valoración de
transfusión intrauterina para mejorar
anticuerpos en todos los embarazos
la condición del feto. Asimismo se
subsiguientes.
puede medir la bilirrubina sérica, el
coombs directo para detectar el La administración posparto de
nivel de anticuerpos circulantes en inmunoglobulina anti-D no garantiza
sangre fetal, las proteínas totales la prevención de la isoinmunización
entre otros parámetros que definirán en el 100% de los casos.
hasta cierto punto el bienestar fetal. Para valorar la posibilidad de
Doppler de arteria cerebral media isoinmunización en estas pacientes
fetal: es necesario saber el grupo
Este constituye uno de los métodos sanguíneo y la clasificación Rh del
no invasivos más efectivos para el padre. Si el padre es Rh negativo,
diagnóstico de anemia fetal. El el feto o neonato será Rh negativo,
procedimiento consiste en la en cuyo caso no hay necesidad de
obtención en algunos casos de una más pruebas. Si el padre es Rh
sección axial del cerebro incluyendo positivo, el feto o neonato tiene una
el tálamo y el septum pellucido, se posibilidad del 50% (si el padre es
examina la arteria cerebral media heterocigótico) de ser Rh positivo, y
cerca de su origen en la arteria la madre puede quedar
carótida interna. Se ha establecido sensibilizada durante el embarazo.
que se puede determinar el tiempo La posibilidad que se produzca una
en el que se debe realizar una TIU a sensibilización antes del parto es de
través de este método no invasivo, alrededor del 1%, y para detectarlo
teniendo como base el incremento se debe repetir el análisis de
de la velocidad del pico sistólico en valoración a las 20, 24, y 28
la arteria cerebral media. semanas de gestación.
Si alguna de estas pruebas de
Tratamiento de la madre anticuerpos revela la aparición de
En el tratamiento de la eritoblastosis anticuerpos anti-D, la paciente
fetal el obstetra suele enfrentarse a deber ser tratada como embarazada
dos tipos de pacientes: 1). inmunizada Rh-negativa. Si las
Pacientes Rh negativas no pruebas de anticuerpos no
inmunizadas o 2). Pacientes RH muestran ninguna evidencia de
negativas inmunizadas. isoinmunización, la paciente debe
El grupo de las pacientes Rh recibir inmunoglobulina anti-D a las
negativas no inmunizadas está 28 semanas de gestación y no
formado por las primigrávidas y
serán necesarios más estudios de insuficiente con la dosis habitual del
valoración de anticuerpos. medicamento.
La inmunoglobulina D se debe
El problema en lo referente a la administrar también a las mujeres
administración anteparto de Rh negativas después de un aborto
inmunoglobulina D es su relación inducido o espontáneo, después de
costo-eficacia. Muchas mujeres una amniocentesis y después de
recibirán una o dos dosis de una embarazos ectópicos, a no ser que
medicación relativamente costosa, y ya estén sensibilizadas.
sólo algunas se beneficiarán de ello.
Sin embargo, la administración de La inmunoglobulina anti-D puede
inmunoglobulina D anteparto reduce administrarse en cualquier momento
la incidencia de isoinmunización Rh hasta 4 semanas después del parto.
y es un procedimiento de elección. El máximo efecto protector se
obtiene cuando el anticuerpo se
La inmunoglobulina D debe administra en las 72 horas
administrarse en las siguientes siguientes al parto. Por lo tanto, la
circunstancias: inmunoglobulina anti-D debe
administrarse a cualquier madre
1. El feto o neonato es Rh candidata Rh negativa tan pronto
positivo. como sea posible después del
2. El test de Coombs directo en parto.
sangre del cordón es
negativo. Este test revela si Tratamiento del neonato
los hematíes del feto están
cubiertos por anticuerpos De comprobarse compromiso del
irregulares. estado hemodinámico del feto debe
3. Las pruebas cruzadas entre realizarse una transfusión
la inmunoglobulina anti-D y intrauterina. Desde su introducción
los hematíes maternos son en 1963, a TIU ha sido el
compatibles. instrumento que ha permitido salvar
cientos de niños afectados de
La dosis habitual de eritroblastosis fetal.
inmunoglobulina D es de 300 mg. Existen dos tipos de TIU:
Esta dosis puede neutralizar el intraperitoneal o intravascular. En
potencial antigénico de hasta 30 ml ambos casos, la intervención se
de sangre fetal (aproximadamente realiza bajo control ecográfico en
15 ml de células fetales) y previene tiempo real. En la TIU
la isoinmunización Rh en el 90% del intraperitoneal, la sangre se inyecta
los casos. En el otro 10%, la en la cavidad peritoneal y es
inmunoglobulina D es ineficaz transportada por el sistema linfático
debido probablemente a la al torrente sanguíneo fetal. En la
transfusión de una gran cantidad de transfusión intravascular, la sangre
células fetales a la madre y a una es inyectada directamente en la
neutralización antigénica circulación umbilical.
Los efectos de la progresión de la En un estudio realizado en el
sensibilización como se mencionó Hospital Simón Bolívar entre los
inicialmente son anemia fetal o años 1998 a 2004 Se observó
neonatal, que a su vez causa definitivamente déficit en la
depleción de oxigeno y como detección temprana de la patología,
consecuencia lesión y muerte lo cual modifica de la misma forma
celular siendo los sistemas mas su comportamiento y pronóstico,
afectados el cardiovascular y el asimismo se vio que factores
nervioso; entre otros efectos se propios de la madre intervienen en
encuentran el edema que causará la sensibilización a pesar del grupo
depleción de proteínas y afección sanguíneo materno y que a pesar
por lo tanto del estado nutricional del riesgo y la no administración de
del feto o neonato, falla cardiaca la Inmunoglobulina anti-D, no se
que a su vez llevará a disfunción detectan niveles de anticuerpos en
multiorgánica. el coombs indirecto.