FORMATO Código: FOR-SST-002

Estado: Versión:
FICHA DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE/ACCIDENTE Vigente 02
Publiación: Página 1
Proceso: Seguridad y Salud en el Trabajo 01 Feb 2018 de 1

Empresa: N° Registro : _______

DATOS DEL AFECTADO
NOMBRES Y APELLIDOS FECHA NACIMIENTO TURNO TELEFONO ESTADO CIVIL

DIA NOCHE
DIRECCION ACTUAL DNI: TIEMPO EN OBRA SEXO Experiencia en la actividad Años de experiencia
AÑO MES DIA M F SI NO 1a2 6a9
3a5 Otro:

Tipo de Ocurrencia
INCIDENTE:
ACCIDENTE LEVE: ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTE MORTAL
INFORMACION DEL ACCIDENTE
Fecha de ocurrencia Fecha que se reportó Fecha inicio Investigacion Fecha en que se envia la Ficha de investigacion

Hora: Hora: Hora: Hora:

Jornada en que sucede Hora Total Laborado previo al Accidente Ubicación del accidente
Normal Extra Progresiva:
Accion que realizaba cuando sucedió el accidente
Mantenimiento vial Perforacion Transporte Asfalto Administrativo Obras de arte:
Otro:
Orden y Limpieza Voladura Carga/Descarga Corte Acero Supervision

DESCRIPCION

TESTIGOS
Nombres y Apellidos DNI CARGO TELEFONO

Causas de la Ocurrencia
Actos subestandar Condiciones subestandar Factores Personales: Factores de Trabajo:
Falla en asegurar Barreras o guardas inadecuadas Falta de conocimiento. Liderazgo inadecuado
Levantamiento Inapropiado Congestión o acción restringida Falta de habilidad Ingeniería inadecuada
Uso de equipo defectuoso EPP inadecuado o inapropiado Estrés Compra inadecuada
Bromas - travesuras Sistemas de advertencia inadecuados Motivación inapropiada Uso y desgaste
Operación en velocidad inapropiada. Herramientas, equipos defectuosos. Capacidades inadecuadas. Herramientas y equipo inadecuados.
Falla en seguir procedimientos Falta de orden/limpieza (Housekeeping). Otro: Mantenimiento inadecuado
Falla en el uso apropiado del EPP. Otro: Estándares inadecuados de trabajo
Mantenimiento de Equipo en operación. Abuso y maltrato tolerado por gerencia.
Uso inapropiado del equipo Otro:
Influencia del alcohol o drogas
Otro:

Parte del cuerpo lesionado

Cráneo Boca Hombro Mano Dedo 5 Espalda superior Ingle Tobillo
Frente Dientes Brazo Pulgar 1 Pecho Espalda media Pierna Pierna
Rostro Mentón Codo Dedo 2 Pulmón Espalda inferior Cadera Dedos pie
Ojo Cuello Antebrazo Dedo 3 Costillas Nalga Rodilla Otro: _______________
Nariz Clavícula Muñeca Dedo 4 Abdomen Pelvis Pantorilla

TIPO DE LESION TIPO DE CONTACTO

Contusión Perforación Amputación Golpeado por Resbalón Sust. Tóxicas
Estiramiento Cuerpo Extraño Efermedad Golpeado contra Caída a un mismo nivel Objetos
Esguince Quemadura Térmica Otro:__________ Atrapado dentro Caída a un nivel inferior Caústicos / Acidos
Abrasión Quemadura Química Atrapado sobre Sobre esfuerzo Otro: ___________
Laceración Fractura Atrapado entre Contacto con electricidad

Medidas Correctivas / Preventivas para que la ocurrencia no se repita

Tipo de Control
Control a Implementar Fecha Ejecucion
FUENTE MEDIO PERSONAL

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Efectividad de la Medida Persona Responsable de la Verificacion Fecha Firma

Personal Investigador
Nombres y Apellidos Área Cargo Fecha Firma