1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN (escriba los datos que se indican):

Nombre de la escuela: Turno:

Nombre del alumno: Grado: Grupo:
Profesor: Nombre:

2. ESTADO GENERAL DE SALUD

2.1 Tipo de sangre y seguridad social (rellene un círculo según corresponda):

Grupo sanguíneo: O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

2.5
Salud bucal:
¿Se detectaron caries? (en caso afirmativo escriba cuántas): No Si Cuántas
¿Se encuentra la encía inflamada y/o sangra al cepillarse?: No Si
¿Se encuentran los dientes en mala posición o chuecos?: No Si

2.7 Agudeza visual y auditiva:

Usa lentes
Si No Oído Izquierdo Transmisión aérea Transmisión osea

El alumno logra ver Si No Oído Derecho Transmisión aérea Transmisión osea

la línea 6 de la
escala
optométrica Usa aparato en
Si No
oído izquierdo
Usa aparato en
Si No
oído Derecho

2.8 Problemas posturales (rellene un círculo según la respuesta que corresponda):

Se observa en el alumno algún problema postural No Si

Utiliza algún aparato ortopédico No Si

2.9 Antecedentes farmacológicos

Es alérgico a algún medicamento (en caso No Si
afirmativo escriba cual)

Es alérgico o intolerante a algún alimento (en No Si

caso afirmativo escriba cual)

Usa algún medicamento permanente (en caso

No Si
afirmativo escriba cual)
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 2.10 Enfermedades crónicas:
Problemas cardio- Enfermedades crónicas
Si No Si No
vasculares (Cardiopatías) respiratorias (Asma)
Hipertensión Si No Depresión Si No
Cáncer Si No Lupus Si No
Diabetes Si No Insuficiencia renal Si No
Obesidad Si No Artritis Si No
Desnutrición Si No Epilepsia o convulsiones Si No
Tuberculosis Si No
Otras enfermedades crónicas Si No
A la fecha ha contraido Si No
COVID-19

DESARROLLO FÍSICO

1.1 Desarrollo físico:

Talla (cm) Peso (kg) Medidas en cm: Cintura Cadera

Indice masa corporal

4.1 Historia sociofamiliar del alumno (marque los cuadritos de las personas que corresponda):
Personas que viven con ella.

Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tios
Solo (a)
Otro

Personas con las que pasa mayor parte del tiempo

Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tios
DARCAD
Solo (a)
Otro
Actividad a la que dedica más tiempo durante el día

Jugar
Hacer algún deporte
Hacer tarea
Utilizar algún aparato electrónico
Salir con amigos
Salir con la famia
Trabajar
Hacer tareas domesticas
Otras

Número de hermanos
Lugar que ocupa entre los hermanos

4.1 Apoyos específicos permanentes

Bastón Blanco
Silla de ruedas Otro

Ninguno

otro

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