HISTORIA NUTRICIONAL

N° Historia Clínica:
I. FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: DNI: Edad:

II. DATOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN:

PROBLEMAS DE MASTICACIÓN: NIEGA PROBLEMAS DIGESTIVOS: NIEGA
PATOLOGIAS ASOCIADAS: NIEGA

III. ANAMNESIS ALIMENTARIA

Tipo de Alimentos D I S M Observaciones Tipo de alimentos D I S M Observaciones
Lácteos y derivados X Cereales y tubérculos. X

Huevo X Consumo de harinas. X POSTRES Y PAN

Tortas o golosinas
Cárnicos X Frituras, comida rápida. X
Menestras: X Consumo de alcohol NIEGA
(……………………… Tipo:
………………………) (…………………………..)
Frutas y verduras: X 2 UND Consumo de líquidos: X 600 ML
(………………………… (……………………………
………………………… ……………………………
…………………………) ……………………………)

D: Diario I: Inter diario S: Semanal M: Mensual

IV. EVALUACION ANTROPOMETRICA

Peso Actual (Kg) : 66 kg Talla (cm) : 159 cm

Imc : 26.10 Perímetro Abdominal

86 cm
%Grasa : 18 %

Dx. Nutricional : SOBREPESO - RIESGO BAJO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

CIE 10 : E660

Recomendaciones: DISMINUIR LA CANTIDAD DE CARBOHIDRATOS SIMPLES

NO CONSUMIR ALIMENTOS ALTOS EN GRASA NI ALIMENTOS ALTOS EN SODIO Y AZUCAR.

REALIZAR ACTIVIDAD FISICA MINIMO 30 MIN.