CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR

Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA

BMJ 2019;365:l1114 doi: 10.1136/bmj.l1114

Un aumento de las hormonas contrareguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona del

crecimiento) acelera la gluconeogénesis y la glucogenolisis, además de alterar la utilización de
glucosa por los tejidos periféricos

La gluconeogénesis hepática es el principal contribuyente

En el tejido adiposo se activa la lipasa sensible a hormonas contrareguladoras produciendo acidos

grasos en exceso, siendo oxidados en acetoacetato y beta hidroxibutirato (único medible en
sangre) en la mitocondria hepática

La hiperglicemia y la cetonemia causan diuresis osmótica causando alt electrolítica, deshidratación

y disminución de la TFG y contribuyendo a hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica

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En el EHNC la deshidratación es más severa por la diuresis osmótica y ausencia de cetonemia por
déficit relativo de insulina (lo que no permite que lleve a cetonemia y por tanto no disminuye la
tfg y la diuresis osmótica persiste hasta una deshidratación severa) causando
HIPEROSMOLARIDAD
La ADA 2019 ya establece b hidroxibutirato por encima de 3mmol

Glucosa encima de 600 (ada) 540 (UK)

En el EHNC no hay acidos grasos libres por eso no hay acidosis, solo se basa en la hiperglicemia y la
hipersomolaridad de más de 320
 MANEJO EN URGENCIAS DE CETOACIDOSIS DIABETICA

- Restablecer volumen intravascular

- Corrección electrolítica
- Corrección de acidosis y de hiperglicemia

Restablecer volumen:

- Utilizar inicialmente solución salina al 0.9% de 1-1.5lts primer hora (UK dice solo 1lt)
- Después de la primer hora se ajusta de acuerdo al contexto, mantieniendo entre 250-
500ml/hr en pacientes que no tenga insuficiencia cardiaca, renal o falla hepática (cambiar
a salina al 0.45 si sodio normal o elevado según ADA, la UK dice que continues con 0.9%)
NO HAY EVIDENCIA DE QUE LAS BALANCEADAS ACORTEN LA RESOLUCION DE LA CAD (al
0.9% puede causar acidosis hipercloremica y dejar el HCO3 como un marcador de
resolución)
- Agregar dextrosa cuando la glucosa se acerque a niveles normales para permitir una
infusión de insulina estable a un rango suficiente para resolver la cetosis sin hacer
hipoglicemia
a) ADA: DEXTROSA 5% CON GLICEMIAS DEBAJO DE 200
b) UK: DEXTROSA AL 10% CON GLICEMIAS DEBAJO DE 250
- La dextrosa al 10% se asoció a mas hiperglicemia, en un estudio randomizado pequeño,
no hubo diferencias de pronóstico de CAD entre 5 y 10%
- Un método nuevo en la adhesión de dextrosa asocia NaCl 0.45% en dos soluciones, una
con y otra sin dextrosa al 10% a un ritmo de 250ml/hr
- LA TECNICA DE LAS DOS BOLSAS PARA YA NO HABER NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS
DE INSULINA CUANDO LA GLUCOSA BAJA DE 250:

Corrección electrolítica

- ADA: Cuando el potasio está por debajo de 5.2meq/L agregar 20.30meq K por Lt
- UK: cuando el potasio está por debajo de 5.5meq/L agregar 40meq por cada lT
- NO INICIAR INSULINA CON K DEBAJO DE 3.3meq

Insulina (RESUELVE LA CETONEMIA Y LA LIPOLISIS, NO ES CON EL FIN DE DISMINUIR LA GLICEMIA)

 - No iniciar hasta haber iniciado la primera hora de restitución de fluidos y corrección de
hipokalemia
- ADA: iniciar insulina a 0.14u/kg/hr o un bolo de 0.1u/kg luego 0.1u/kg/hora
- UK 0.1u/kg/hr
- AJUSTES DE INSULINA
- ADA: La glucosa disminuye por cada hora de manejo con insulina de 50-75mg/dl, si no, se
debe de ajustar, luego Ajustar la dosis A 0.02-0.05U/kg y agregar dextrosa 5% para
250ml/hr para mantener una glicemia de 150-200 hasta romper cetonas (resolución de
acidosis y elevación de bicarbonato) CUANDO GLUCOSA DEBAJO DE 200 *****pero esto
no suele ser suficiente para romper cetonas, por eso la UK dice que con dex 10% no hay
necesidad de ajustar la dosis de insulina
- UK: Ajustar la dosis de insulina hasta 1u/kg si la glucosa no desciende >50mg por hora o el
HCO3 no asciende 3mmol por hora (PERO EL HCO3 PUEDE NO SER VIABLE LAS PRIMERAS 6
HRS POR LA ACIDEMIA HIPERCLOREMICA CAUSADA POR LAS SOLUCIONES)

Transición a subcutánea (UNICAMENTE SI TOLERA LA VIA ORAL)

- Cuando la glicemia este por debajo de 200 (ADA) CRITERIOS TABLA 3, se ajustará dosis iv a
insulina subcutánea NPH a 0.5u/kg (DIVIDES EL TOTAL EN 2, ½ SERA RAPIDA Y ½ NPH, EL ½
DE RAPIDA LO DIVIDES ENTRE 3 Y LO DAS PRE DESAYUNO, PRE COMIDA Y PRECENA, EL ½
DE NPH LO DIVIDES EN TERCIOS, DOS TERCIOS EN AM Y 1 TERCIO EN PM) y mantener
ambas dosis durante 1-2hrs, además se iniciará alimento vía oral y las soluciones a
dextrosa al 5% para evitar hipoglicemia
- LA OTRA FORMULA
- Se usará para prevenir rebote insulina de larga duración CON O SIN insulina de acción
corta, durante 2 hrs previas a suspender la IV (la vida media de la IV es de 10min), puede
ser durante una hora solamente si el traslape sera antes de una comida y se administra
una dosis de insulina de acción rápida

Insulina basal concomitante y subcutánea

- Se puede iniciar insulina basal a dosis de 0.25u/kg de glargina o la ya usada por el paciente
- Se puede usar subcutánea a dosis de bolo de 0.3u/kilo luego 0.1-0.2u/kg cada 1-2hrs (NO
FUNCIONARA SI ESTA DESHIDRATADO) si a las 12hrs el anion gap sigue amplio se deberá
cambiar a intravenosa

TRATAMIENTO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR

LIQUIDOS.

- 1lt de salina 0.9% primera hora, posteriormente mantener en 250-500ml/hr (la ADA dice
que se cambie a 0.45 con Na normal o elevado, la UK dice que se continúe con salina con
un rango de disminución de glicemia de 70-100mg/dl y 3-8mosm/kg/hr, pasar a 0.45%
únicamente si la Osmp y la glucosap hagan meseta a pesar de buena hidratación)
- Dextrosa (250-500ml/hr): agregar al 5% cuando la glucosa descienda de 300mg/dl (ADA),
al 10% cuando caiga debajo de 250mg/dl (UK)

ELECTROLITOS
 - 20.30meq KCl por cada lt de solución si debajo de 5.2meq (ADA), 40meq por litro si esta
debajo de 5.5meq
- No agregar insulina si el K está por debajo de 3meq
- No agregar rutinariamente Fosforo

INSULINA

- Iniciar cuando:
- ADA: Después de la primera hora y de corregir potasio si se debe hacerlo, a 0.14u/kg/hr o
bolo de 0.1u/kg inicial, luego por hora, ajustar hasta que baje de 50-75mg/dl/hr, cuando
baje de 300, añadir dextrosa y ajustar insulina para mantener glicemias de 250-300 (hasta
normalización de osmolaridad y estado mental)
- UK: iniciar a 0.05u/kg/hr si el B hidrox está encima de 1mmol o si la glucosa está bajando a
menos de 90mg/dl/hr (si está bajando a más velocidad que esa, NO INSULINA) SIN BAJAR
MAS DE 180-270 EN LAS PRIMERAS 24HRS, Descontinuar insulina si el paciente come y
bebe

METAS

Formula de sodio corregido:

Na medido + 1.6 + ((glucosa –100)/100) si menor de 400, y el 1.6 se reemplaza por 2.4 si es
mayor a 400