Aig2021 SGSST Sga

Informe Final
Auditoría Interna al Sistema de Gestión en Salud y

Seguridad en el Trabajo ISO 45001:2018 y al
Sistema de Gestión Ambiental ISO14001:2015.
Bogotá D.C., junio de 2021

INFORME DE AUDITORIA
INTERNA DE GESTIÓN
Proceso asociado: Evaluación, Control y Mejoramiento
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO DE LA AUDITORÍA -------------------------------------------------3

1.1 Objetivos Específicos -----------------------------------------------------3
2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA -------------------------------------------------3
3. PROCESO AUDITADO --------------------------------------------------------3
4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES --------------------------------------------3
4.1 Antecedentes ------------------------------------------------------------3
4.2 Marco Legal --------------------------------------------------------------3
5. ASPECTOS GENERALES ----------------------------------------------------- 4
5.1 Términos del Informe --------------------------------------------------- 4
5.2 Responsabilidad --------------------------------------------------------- 4
5.3 Plan General de Auditoría -------------------------------------------------5
6. DESARROLLO DE LA AUDITORÍA----------------------------------------------5
7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS --------------------------------------------- 8
8. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA --------------------------------------------- 8
8.1 Aspectos Conformes ---------------------------------------------------- 8
8.2 No Conformidades Reales ----------------------------------------------- 9
8.3 Oportunidades de Mejora ------------------------------------------------ 15
9. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA ------------------------------------------ 17
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INTERNA DE GESTIÓN
1. OBJETIVO DE LA AUDITORÍA
1.1 Objetivos Específicos
Verificar la conformidad de la NTC-ISO 14001:2015 Y NTC-ISO 45001:2018.
2. ALCANCE DE LA AUDITORÍA
La verificación se realizará a todos los procesos del DAPRE.
3. PROCESO AUDITADO
Proceso de Direccionamiento Estratégico, Proceso de Talento Humano y Proceso de Gestión

Administrativa.
4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES
4.1 Antecedentes
N/A
4.2 Marco Legal
Normatividad legal aplicable con relación a la gestión ambiental y la gestión en salud y

seguridad en el trabajo.
 Ley 1010 de 2006.

 Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social.
 Resolución 652 de 2012 del Ministerio de Trabajo.
 Decreto 723 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social.
 Resolución 1565 de 2014 del Ministerio de Transporte.
 Decreto 1076 de 2015 del Ministerio de Ambiente.
 Decreto 1072 de 2015 del Ministerio de Trabajo.
 Resolución 2184 de 2019 del Ministerio de Ambiente.
 Resolución 666 de 2020 del Ministerio de Salud.
 Resolución 843 de 2020 del Ministerio de Salud.
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INTERNA DE GESTIÓN
5. ASPECTOS GENERALES
5.1 Términos del Informe
Se utilizarán para el presente informe, los términos y definiciones establecidos en el Manual

de Auditoría Interna (M-EM-01), los cuales deben ser tenidos en cuenta para su entendimiento
y posterior formulación de los planes de mejoramiento, a saber:
No Conformidad Real – NCR: Incumplimiento de un requisito legal, técnico, de

organización o cliente. Se constituye cuando existe evidencia objetiva del
incumplimiento.
Oportunidad de Mejora – OM: Acción para mejorar un procedimiento, proceso o

actividad. Se constituye como una Recomendación.
5.2 Responsabilidad
Es responsabilidad del auditor la planeación, ejecución y cierre del ejercicio auditor, en el

marco del objetivo general.
La información tomada para la elaboración del presente informe se basó en la consulta del
aplicativo SIGEPRE, en los sistemas de información y documentación que fue proporcionada
bajo la estricta responsabilidad de las áreas auditadas. Igualmente, a través de entrevistas
presenciales, no presenciales y visitas de inspección.
Por último, es responsabilidad del equipo auditor producir un informe objetivo que refleje los
resultados del proceso auditor, en cumplimiento de los objetivos propuestos para la misma.
El equipo auditor estuvo conformado por:
 Juan Carlos Gallón. Auditor Líder. HSEQInnovation. Contratista

 Rafael Lozano. Auditor. HSEQInnovation. Contratista
Observadores:
 Johanna Crane. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 John William Martínez. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 Martha Chaparro. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 Alveiro Toledo. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 Luis Carlos Mendoza. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 William Carlos Torres. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 Fredy Ahumada. Oficina de Control Interno. DAPRE.
 Gonzalo Gualteros. Oficina de Control Interno. DAPRE.
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INTERNA DE GESTIÓN
5.3 Plan General de Auditoría
Se comunicó el Plan General de Auditoría Interna, mediante MEM21-00010219, MEM21-

00010220 y MEM21-00010221 del 25 de mayo de 2021, con el fin de dar a conocer el objetivo,
alcance y actividades a desarrollar durante la ejecución de la auditoría y la reunión de apertura
se llevó a cabo el 01 de junio de 2021, de conformidad con el P-EM-01 Procedimiento de
Auditorías Internas.
6. DESARROLLO DE LA AUDITORÍA
Visita Edificio Administrativo
Se realizó visita a las instalaciones del Edificio Administrativo, inspeccionando las áreas de
historias laborales, cuarto de aseo oficina de mantenimiento, oficina de servicios generales y
Área de Tecnologías y Sistemas de Información. Adicionalmente se realizó una visita al sótano
uno, donde se revisó el cuarto de insumos, área de carpintería y la bodega de recursos físicos.
Visita Palacio de Nariño
Se visitaron los diferentes niveles revisando la señalización de emergencias, sala de prensa,

consultorio odontológico, armerillo y zona y escoltas en el sótano 1. Se evidenciaron controles
de seguridad industrial, extinción de incendios y evacuación.
Visita Casa Galán
Se realizó recorrido por Secretaría Jurídica y Consejería Presidencial para las Comunicaciones.
Se realizaron entrevistas con personal en todos los pisos del edificio, con las siguientes
observaciones:
- Se encuentra en desarrollo una tarea documental en donde el personal, haciendo la

labor, manifiesta no tener claridad de quién es el Brigadista o Coordinador de
Evacuación para el edificio, y dudan en la descripción de la ruta de evacuación y punto
de encuentro.
- En la oficina occidental del primer piso se entrevista a parte del equipo de

comunicaciones, quienes no tienen total conocimiento sobre el brigadista o
coordinador de evacuación.
- En el segundo piso se realizó conversación con contratista de empresa de aseo

(Ecolimpieza) dentro del cuarto de aseo, quien demostró claridad sobre los productos
que usa y los peligros a los que esta expuesta, así como los EPP’s correspondientes a
sus labores.
- En todos los pisos se evidencia el uso de canecas con bolsas negras, verdes y en
algunos casos blancas, sin claridad sobre el código de colores adecuado para disponer
los diferentes tipos de residuos.
- Se revisa la cartelera de comunicaciones donde se publica información de interés a

funcionarios y visitantes, la cual tiene publicada la política del SGSST y SGA.
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INTERNA DE GESTIÓN
- Durante el recorrido por el altillo donde se encuentra el equipo digital y de

comunicaciones se destacan observaciones tales como deficiencias en iluminación y
ventilación natural.
Se continúa el recorrido por el sótano donde se encuentra la Jefatura para la Protección

presidencial y el acceso a los parqueaderos del edificio, con las siguientes observaciones:
- Poca iluminación y ventilación natural, aún más necesaria cuando tienen la puerta del
sótano cerca de los puestos de trabajo.
- No hay conocimiento de quién es el coordinador de evacuación, a pesar que tienen

clara su ruta de evacuación por el parqueadero y salir a la vía al frente del edificio de
la Vicepresidencia de la República.
- Manifiestan incomodidad por las sillas que no tienen graduación de altura ni manejo
ergonómico de la postura en los puestos de trabajo.
- Se encuentra un archivador en frente de la camilla y botiquín, teniendo que mover

completamente este mueble en caso de necesitar hacer uso de estos elementos de
emergencia.
Política del SIGEPRE
Hay una política integral en la entidad y se divulga a empleados por email, TV, carteleras. En
la inducción inicial se presenta la planeación estratégica.
Riesgos y oportunidades
Se ha generado una matriz DOFA en el Área de Talento humano. Como parte de la

identificación de Partes Interesadas, se generan riesgos y oportunidades del área de Seguridad
y Salud en el Trabajo. Para el SGSST se genera una identificación de la causa, identificación
del agente generador y los efectos del riesgo.
Gestión del cambio
Se ha realizado el proceso de gestión del cambio para evaluar los riesgos de trabajo en casa
de los funcionarios, generando acciones para reducir los riesgos ocupacionales y técnicos
asociados.
Plan de emergencias
Se revisó el documento Plan de emergencias DAPRE D-TH-02, actualizado diciembre 2019.

Simulacros realizados:
 Evacuación, 2 Oct 2019.
Control Operacional
Se revisaron los diferentes controles operacionales en gestión ambiental, salud y seguridad en

el trabajo. Se han establecido diferentes procedimientos y formatos de inspección para hacer
seguimiento al trabajo diario y reducir el riesgo.
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INTERNA DE GESTIÓN
Gestión Humana
Se revisaron los manuales de funciones con las competencias, los requisitos, las funciones, la
Autoridad en el SGSST en Actos administrativos. Al momento hay 39 Nomenclaturas y 955
empleados.
Compras.
Se revisó el Manual de contratación MVS-01, Ley 80 y otros actos administrativos emitidos por
el gobierno nacional. Criterios para adquisición en SGSST L-TH-14.
Según la solicitud, se invitan a las empresas para hacer el estudio de mercado y se remiten a
las empresas los términos para la presentación de las cotizaciones y establecer los parámetros
del mercado y conocer los proponentes.
Se revisaron los documentos asociados a las compras de productos y servicios como:

 Exámenes Médicos Ocupacionales,
 EPP y dotación,
 Elementos de protección,
 Productos químicos.
Los contratos incluyen la obligación del cumplimiento legal en Salud y Seguridad en el trabajo
de los contratistas
Requisitos legales
El proceso se realiza verificando los requisitos legales aplicables en la Matriz de requisitos

legales F-TH-90. Actualizada en mayo de 2021 e incluyendo los actos administrativos emitidos
para cada norma.
Auditorías Internas
Se cuenta con la Guía para la elaboración del programa anual de auditorías G-EM-02 donde
se establecen los parámetros para la programación de las auditorías.
Se cuenta con la Matriz de calificación anual F-EM-02, para priorizar las auditorías.
Recursos
Se revisó la apropiación presupuestal tanto para el SGSST como para el SGA.

Se evidenció la existencia de presupuestos de gasto para dotaciones y elementos para salud
y seguridad, así como para proyectos del sistema de gestión ambiental enfocados en
recolección de residuos sólidos de la entidad.
En el proceso de Talento Humano se evidenció la existencia de los decretos y resoluciones

para la creación de los comités de convivencia y COPASST.
Comunicación
Se revisó el plan anual de comunicaciones descrito en la Guía del SIGEPRE en donde se

especifican los temas a comunicar, la audiencia esperada y los mecanismos de comunicación.
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INTERNA DE GESTIÓN
Se especifican temas como requerimientos legales, campañas de concientización en temas de

salud y medio ambiente, y políticas y lineamientos. Los mecanismos especificados son la
Intranet, el correo electrónico, la página web y las carteleras de información para comunicar
a visitantes.
Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas
La entidad cuenta con el procedimiento de Investigación de incidentes L-TH-11 y el Formato

Investigación de incidentes F-TH-62.
Se revisó la Caracterización de Accidentalidad y el formato de investigación correspondiente

al caso “Diana Acevedo”, con los siguientes documentos:
 Reporte ARL Positiva
 FURAT
 Investigación del AT
 Lección aprendida
Se revisaron dos (2) no conformidades (NCR0962 y NCR0721) y su correspondiente acción

correctiva.
Revisión por la Dirección
Se revisó el documento de revisión por la dirección general para el sistema de gestión

ambiental y en seguridad y salud en el trabajo, generado a principio del año 2021. Se incluyen
los principales puntos de entrada exigidos por las normas incluyendo necesidades y
expectativas de las partes interesadas, desempeño y cierre de las no conformidades,
Principales indicadores de gestión y recomendaciones para la mejora del siguiente periodo.
7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS
N/A
8. RESULTADOS DE LA AUDITORÍA
8.1 Aspectos Conformes
 Se evidenció el compromiso de las áreas por identificar oportunidades de mejora que

permitan corregir y poner en marcha el ciclo PHVA.
 Se encontró un nivel alto de conformidad del proceso de implementación de la Norma ISO

45001:2018, con una estructura casi terminada y alineada desde su interior.
 Se identificó el uso adecuado y efectivo de la plataforma SIGEPRE, donde se evidencia la

gestión relacionada con la gestión documental y el seguimiento a las acciones generadas.
 Se observó una exhaustiva identificación de peligros y riesgos. (SGSST)
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INTERNA DE GESTIÓN
 Se denota un interés general en la planeación de capacitaciones por parte del Área de

Talento Humano.
8.2 No Conformidades Reales
No Conformidad Real – NCR 01

POLÍTICA
Se encontraron las siguientes fallas en la actividad de divulgación y la efectiva comunicación

de la política del SIGEPRE:
 En entrevista al personal de seguridad y limpieza del Edificio Administrativo, no se

evidenció conocimiento de la política del SIGEPRE.
 En el recorrido por Casa Galán, se encontró publicada en una cartelera la Política del
SIGEPRE versión junio 2020, cuando la última versión de la Política es de mayo de 2021.
Lo anterior incumple el numeral 5.2 Política de SST, de la norma ISO 45001:2018, que establece:
“La política de SST debe: “Estar disponible como información documentada y comunicarse
dentro de la organización”.
Proceso de Direccionamiento Estratégico
En mesa de trabajo del 21 de junio de 2021 solicitada mediante memorando MEM21- 00011610,
se presentaron las observaciones sobre los hallazgos por parte de los auditados y se remitió
comunicación con los soportes el día 23 de junio de 2021 mediante correo electrónico. El equipo
auditor evaluó la información presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo en
cuenta que en el ejercicio de auditoria se evidenció que la política esta publicada en una
versión obsoleta en Casa Galán y adicionalmente no se asegura la comunicación efectiva.

PARTES INTERESADAS
Se evidenció una falla en la identificación de las necesidades y expectativas de las partes

interesadas en del SGA:
 No se han identificado las expectativas para contratistas, proveedores y funcionarios,

desde el SGA.
Lo anterior incumple el numeral 4.2 Conocimiento de las necesidades y expectativas de las

partes interesadas, de la norma ISO 14001:2015, que establece “La organización debe
determinar: b) Las necesidades y expectativas pertinentes de las partes interesadas”.
Proceso de Gestión Administrativa
auditor evaluó la información presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo que
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INTERNA DE GESTIÓN
en el ejercicio de la auditoría se evidenció que no se tiene integrado la identificación de las

partes interesadas para SIGEPRE, se identificaron diferencias en las categorías de las partes
interesadas definidas en los documentos “Manual del SIGEPRE” y “Guía Gestión de SST y
Ambiental”. Adicionalmente en la “Guía Gestión de SST y Ambiental” establece dentro de las
expectativas para contratistas, proveedores y funcionarios solo las asociadas al SGSST.

ROLES, RESPONSABILIDADES y AUTORIDAD
Se evidenciaron fallas la definición de roles, responsabilidades y autoridades en la

organización:
 No se evidenció como información documentada, la autoridad del coordinador del SGSST.

 No se evidenció como información documentada, la responsabilidad y autoridad en SGSST
del representante legal de la entidad.
 No se evidenció como información documentada, la competencia en educacióń, formación
o experiencia propias del Coordinador del SGSST.
 No se evidenció como información documentada, la responsabilidad y autoridad en el SGA.
Lo anterior incumple el numeral 5.3 Roles, responsabilidades y autoridades en la organización,

de la norma ISO 45001:2018, que establece: “La alta dirección debe asegurarse de que las
responsabilidades y autoridades para los roles pertinentes dentro del sistema de gestión se
asignen y comuniquen a todos los niveles dentro de la organización y se mantengan como
información documentada”, y en el numeral 5.3 Roles, responsabilidades y autoridades en la
organización, de la norma ISO 14001:2015, que establece: “La alta dirección debe asegurarse
de que las responsabilidades y autoridades para los roles pertinentes dentro del sistema de
gestión se asignen y comuniquen a todos los niveles dentro de la organización”.
Proceso de Talento Humano
auditor evaluó la información presentada y se mantiene la No Conformidad Real, teniendo que
en el ejercicio de la auditoría se evidenció que no se tienen establecidos los roles y
responsabilidades asociadas al SGSST y SGA.

RIESGOS Y OPORTUNIDADES - SGA
Se evidenció una falla en la identificación de acciones para abordar riesgos y oportunidades:
 No se evidenció la identificación y la gestión de los riesgos y oportunidades del SGA.
Lo anterior incumple el numeral 6.1 Acciones para abordar riesgos y oportunidades, de la

norma ISO 14001:2015, que establece: “La organización debe establecer, implementar y
mantener los procesos necesarios para cumplir los requisitos”
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INTERNA DE GESTIÓN

OBJETIVOS SGA
Se evidenció una falla en la definición de objetivos ambientales:
 Los objetivos planteados para el SGA presentan acciones de vigilancia sobre el desempeño
(Controlar los residuos, la energía o el agua consumida), pero no presentan representan
acciones para lograr una mejora en el desempeño (Ej, Ahorrar, disminuir, reducir, aumentar,
etc.).
Lo anterior incumple el numeral 6.2.1 Objetivos ambientales, de la norma ISO 14001:2015, que
establece: “La organización debe establecer los objetivos ambientales en las funciones y
niveles pertinentes, teniendo en cuenta los aspectos ambientales significativos de la
organización”.

OBJETIVOS SGSST
Se evidenció una falla en la planificación de objetivos:
No se evidenciaron actividades de planificación para lograr los objetivos. Lo anterior incumple

el numeral 6.2.2 Planificación para lograr los objetivos, de la norma ISO 45001:2018, que
establece: “Al planificar cómo lograr sus objetivos de SST, la organización debe determinar:
qué se va a hacer, qué recursos se requerirán, quién será responsable y cuando se finalizará”.

ASPECTOS E IMPACTOS -SGA
Se evidenciaron fallas en la determinación de aspectos ambientales:
 La Matriz de aspectos e impactos ambientales no está controlada.

 No se han establecido los criterios operacionales dentro de la matriz.
 No se pueden identificar cuáles son los aspectos ambientales significativos.
 No está identificada la actividad del Consultorio Odontológico, la actividad de soldadura,
Uso de la planta eléctrica Diésel.
Lo anterior incumple el numeral 6.1.2 Aspectos ambientales, de la norma ISO 14001:2015, que
establece: “La organización debe determinar aquellos aspectos que tengan o puedan tener un
impacto ambiental significativo”.
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INTERNA DE GESTIÓN

COMUNICACIONES - SGA
Se evidenció una falla en la comunicación de requisitos legales:
No se evidenció como información documentada, la comunicación de los requerimientos

legales ambientales mediante las mesas técnicas del equipo de servicios generales, quienes
son los responsables del SGA. Lo anterior incumple lo establecido en la Matriz del plan de
comunicaciones de la Guía de implementación de la gestión de seguridad y salud en el trabajo
y de medio ambiente G-DE-06, Numeral 7.4 Comunicaciones.

CONTROL OPERACIONAL - SGSST
Se evidenciaron fallas en el Control Operacional:
 No se evidenció la entrega de EPP del señor José Piñeros en el año 2021.

 Se encontró a una auxiliar de aseo sin monogafas, cuando hacia trasvase de hipoclorito,
pero no se evidencia el uso de las monogafas.
 Se encontró que en el Área de Estudios de Seguridad no se cumple el distanciamiento del
personal.
 En la Oficina de Tecnología no se encontraron extintores a pesar del riesgo existente.
 Se encontró personal en el área de Tecnología, Mantenimiento y Sala de Prensa Palacio de
Nariño sin usar tapabocas.
 En el sótano 1 de Casa de Nariño, se encontró una manguera para inflar llantas, sin
manómetro, ni señalización Equipo a presión.
 No se evidenciaron procedimientos o controles para el manejo de los combustibles de las
plantas eléctricas.
 Aun cuando se estableció que el aforo en la sala de prensa de Palacio de Nariño es de 9
personas, se evidenció en el momento de la visita, que había once personas presentes.
Lo anterior incumple el numeral 8.1 Planificación y control operacional, de la norma ISO

45001:2018, que establece: “La organización debe planificar, implementar, controlar y
mantener los procesos necesarios para cumplir los requisitos del sistema de gestión de la SST
y para implementar las acciones”.

CONTROL OPERACIONAL - SGA
Se evidenció una falla en el Control Operacional:
 No se cuenta con el registro de disposición de Residuos de Peligrosos del aceite del

mantenimiento de los elevadores, aceite de los vehículos y de las baterías de los vehículos.
 En el Sótano 1 Cuarto de insumos, no se encontró la ficha de seguridad del Cloruro de
benzalconio ni del producto Quimifloc 1325.
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INTERNA DE GESTIÓN
 Los envases para la aplicación de desinfectante no cuentan con la descripción de la

sustancia que contiene.
Lo anterior incumple el numeral 8.1 Planificación y control operacional, de la norma, ISO

14001:2015, que establece: “La organización debe planificar, implementar, controlar y mantener
los procesos necesarios para cumplir los requisitos del sistema de gestión ambiental y para
implementar las acciones determinadas”.

PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS AMBIENTALES
Se evidenció una falla en la preparación y respuesta ante emergencias ambientales:
 La amenaza de derrame de productos químicos no está evaluada en el análisis de

vulnerabilidad.
 No se han realizado simulacros de atención de derrames o manejo de extintores en los
últimos tres años.
 En el Sótano 1 Cuarto de insumos, no se cuenta con elementos para atender el derrame
de una sustancia química.
Lo anterior incumple el numeral 8.2 Preparación y respuesta ante emergencias, de la norma

ISO 14001:2015, que establece “La organización debe establecer, implementar y mantener los
procesos necesarios acerca de como prepararse y para responder a situaciones de
emergencia”.
auditor evaluó la información presentada y mantiene la NCR 11 y la NCR 12 de manera separada,
teniendo en cuenta que las causas de los hallazgos son diferentes y por consiguiente las
acciones a desarrollar son diferentes.

PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS - SGSST
Se evidenciaron fallas en la preparación y respuesta ante emergencias:

 No se evidenció la designación de brigadistas en la sede Palacio de Nariño.
 El auxiliar de mantenimiento del área de carpintería, no conoce el procedimiento de como
actuar en caso de emergencia.
Lo anterior incumple el numeral 8.2 Preparación y respuesta ante emergencias, de la norma
ISO 45001:2018, que establece “La organización debe establecer, implementar y mantener uno
o varios procesos necesarios para prepararse y para responder ante situaciones de emergencia
potenciales, incluyendo el establecimiento de una respuesta planificada a las situaciones de
emergencia, incluyendo la provisión de primeros auxilios”.
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INTERNA DE GESTIÓN

SEGUIMIENTO AMBIENTAL
Se encontraron las siguientes fallas en la evaluación del desempeño ambiental:
 No se evidenció la información documentada de los datos de generación de RESPEL como

baterías, aceites, llantas, RAEE’s.
 No están documentados los métodos de seguimiento ambiental.
Lo anterior incumple el Numeral 9.1.1 Generalidades de la Norma ISO 14001:2015, que establece:
“La organización debe determinar a que es necesario hacer seguimiento, que es necesario
medir y determinar los métodos de seguimiento”.

EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO AMBIENTAL
Se encontró una falla en la evaluación del desempeño ambiental:
No se ha realizado la evaluación de cumplimiento legal ambiental. Lo anterior incumple el

Numeral 9.1.2 Evaluación de cumplimiento de la Norma ISO 14001:2015, que establece: “La
organización debe establecer, implementar y mantener los procesos necesarios para evaluar
el cumplimiento de sus requisitos legales y otros requisitos”.

NO CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS SGA
Se encontró la siguiente falla en el seguimiento y mejora ambiental:
 En las inspecciones ambientales cuando se generan hallazgos de no cumplimiento a los

procedimientos, no se genera una Acción Correctiva.
Lo anterior incumple el Numeral 10.2 No Conformidades y Acciones Correctivas, de la norma

ISO 14001:2015, que establece “Cuando ocurra una no conformidad, la organización debe
reaccionar ante la no conformidad”.

INCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y ACCIONES CORRECTIVAS - SGSST
Se encontraron fallas en las acciones de mejora del SGSST:
 En la revisión de 2 No conformidades (NCR0962 y NCR0721), no se estableció claramente

una relación efectiva entre las acciones tomadas y la causa raíz identificada (Plan
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INTERNA DE GESTIÓN
Estratégico de Seguridad Vial/ Inducción de seguridad y salud en el trabajo y ambiental a

contratistas).
 No se han realizado las acciones correctivas pertinentes para corregir las zonas de
iluminación deficiente en Casa Galán, de acuerdo a la medición de iluminación realizada
por ARL positiva en marzo de 2021.
 Al revisar uno de los incidentes ocurridos en diciembre de 2020 (Caída a distinto nivel en
Casa Galán), no hay evidencia de la efectividad de los controles, las acciones correctivas y
la relación con la causa raíz documentada en el reporte. De igual manera no se evidenció
la comunicación al personal relevante, como toma de conciencia en la prevención de
accidentes similares.
Lo anterior incumple el Numeral 10.2 Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas, de

la norma ISO 45001:2018, que establece “La organización debe establecer, implementar y
mantener uno o varios procesos que incluyan la elaboración de informes, la investigación y la
toma de decisiones para determinar y gestionar los incidentes y las no conformidades”.
8.3 Oportunidades de Mejora
De manera estratégica, se plantean las siguientes recomendaciones:
 Alinear la estrategia de implementación y de gestión integral para los cuatro sistemas

(ISO 9001:2015, ISO 14001:2015, ISO 45001:2018 e ISO 27001:2013), desde el responsable
del sistema de gestión integrado SIGEPRE hasta los ejecutores, para evitar tener
procesos que, aunque son paralelos, no están intercomunicados.
 Unificar la planeación y dirección del programa de capacitaciones de los cuatro

sistemas de gestión en una sola área y en un solo documento.
 Definir una metodología integrada para abordar la identificación y gestión de los riesgos
y oportunidades.
 Realizar talleres de gestión del riesgo que involucren a los cuatro sistemas de gestión.
 Desarrollar la gestión integrada en el Plan de Emergencias (Identificación de amenazas,

análisis de vulnerabilidad, gestión de simulacros y manejo de brigadistas), donde se
haga sinergia para ser más enfocado en la respuesta y evitar el uso ineficiente de
recursos.
 Desarrollar talleres con todos los funcionarios para mejorar la conciencia relacionada
con:
o Las implicaciones y las posibles consecuencias de no cumplir los requisitos del
sistema integrado de gestión,
o Políticas de la entidad,
o Peligros y riesgos asociados a su trabajo,
o Aspectos e impactos generados por su labor.
o Reporte de tarjetas FACI como medida de prevención de riesgos.
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INTERNA DE GESTIÓN
 Analizar cómo otras entidades han realizado la integración de sus sistemas de gestión
y generar estrategias de mejora.
 Considerar opciones de ventilación asistida o natural en las áreas de oficina junto a los
parqueaderos o sótanos, y otras oficinas como la de Estudios de Seguridad y la Jefatura
para la Protección Presidencial.
 Desarrollar una estrategia para la implementación del sistema globalmente armonizado

para cumplir a cabalidad lo establecido en la Resolución 773 del 7 de abril de 2021 de
del Ministerio del Trabajo. “Por el cual se definen las acciones que deben desarrollar
los empleados para la aplicación del Sistema Globalmente Armonizado (SGA) de
clasificación y etiquetado de productos químicos en los lugares de trabajo y se dictan
otras disposiciones en materia de seguridad química”.
Continuar el trabajo realizado en gestión documental a través del SIGEPRE, garantizando la

disponibilidad, integridad y confidencialidad de la información documentada en el sistema
de gestión.
Situaciones en las que, si no se gestiona el hallazgo, podrían generar No Conformidades en las

próximas auditorías:
Oportunidad de Mejora – OM 01. Asegurar la inclusión de los riesgos en SGSST y SGA para la
planeación del programa de auditoría.
Oportunidad de Mejora – OM 02. No se observa el nivel de cumplimiento de los requisitos

legales y la necesidad de recursos del SGA, dentro de la revisión por la dirección.
Oportunidad de Mejora – OM 03. Asegurar que la matriz de competencia del SGSST está
controlada.
Oportunidad de Mejora – OM 04. Asegurar gestión de mantenimiento sobre las goteras del
área de estudios de seguridad.
Oportunidad de Mejora – OM 05. Asegurar una correcta definición de peligros y riesgos de la

matriz.
Oportunidad de Mejora – OM 06. Optimizar la señalización y demarcación de las zonas de

tránsito de vehículos y de personas.
Oportunidad de Mejora – OM 07. Al gestionar las observaciones como Acciones Correctivas, la

entidad aumentará la efectividad del sistema de gestión, haciendo más confiable y efectivo en
el manejo de los riesgos.
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INTERNA DE GESTIÓN
9. CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA
El sistema de gestión en salud y seguridad en el trabajo SGSST (ISO 45001:2018) está en una
etapa avanzada de implementación. Sin embargo, falta estructurar la relación del enfoque de
riesgos con el control operacional, plan de emergencias y el plan de capacitación.
El sistema de gestión ambiental SGA (ISO 14001:2015) está en una etapa temprana de
implementación. Esto conlleva a que no se evidencien aún aspectos críticos como la estructura
documental completa o la forma como se verificará la trazabilidad entre los diferentes
numerales de la norma, para evidenciar el cumplimiento del proceso PHVA necesario.
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Informe Final

Auditoría Interna al Sistema de Gestión en Salud y

Bogotá D.C., junio de 2021

1. OBJETIVO DE LA AUDITORÍA -------------------------------------------------3

1.1 Objetivos Específicos

Verificar la conformidad de la NTC-ISO 14001:2015 Y NTC-ISO 45001:2018.

La verificación se realizará a todos los procesos del DAPRE.

Proceso de Direccionamiento Estratégico, Proceso de Talento Humano y Proceso de Gestión

4. MARCO LEGAL O ANTECEDENTES

4.2 Marco Legal

Normatividad legal aplicable con relación a la gestión ambiental y la gestión en salud y

 Ley 1010 de 2006.

5.1 Términos del Informe

Se utilizarán para el presente informe, los términos y definiciones establecidos en el Manual

No Conformidad Real – NCR: Incumplimiento de un requisito legal, técnico, de

Oportunidad de Mejora – OM: Acción para mejorar un procedimiento, proceso o

Es responsabilidad del auditor la planeación, ejecución y cierre del ejercicio auditor, en el

El equipo auditor estuvo conformado por:

 Juan Carlos Gallón. Auditor Líder. HSEQInnovation. Contratista

5.3 Plan General de Auditoría

Se comunicó el Plan General de Auditoría Interna, mediante MEM21-00010219, MEM21-

Visita Edificio Administrativo

Visita Palacio de Nariño

Se visitaron los diferentes niveles revisando la señalización de emergencias, sala de prensa,

Visita Casa Galán

- Se encuentra en desarrollo una tarea documental en donde el personal, haciendo la

- En la oficina occidental del primer piso se entrevista a parte del equipo de

- En el segundo piso se realizó conversación con contratista de empresa de aseo

- Se revisa la cartelera de comunicaciones donde se publica información de interés a

- Durante el recorrido por el altillo donde se encuentra el equipo digital y de

Se continúa el recorrido por el sótano donde se encuentra la Jefatura para la Protección

- No hay conocimiento de quién es el coordinador de evacuación, a pesar que tienen

- Se encuentra un archivador en frente de la camilla y botiquín, teniendo que mover

Política del SIGEPRE

Se ha generado una matriz DOFA en el Área de Talento humano. Como parte de la

Gestión del cambio

Se revisó el documento Plan de emergencias DAPRE D-TH-02, actualizado diciembre 2019.

Se revisaron los diferentes controles operacionales en gestión ambiental, salud y seguridad en

Se revisaron los documentos asociados a las compras de productos y servicios como:

El proceso se realiza verificando los requisitos legales aplicables en la Matriz de requisitos

Se revisó la apropiación presupuestal tanto para el SGSST como para el SGA.

En el proceso de Talento Humano se evidenció la existencia de los decretos y resoluciones

Se revisó el plan anual de comunicaciones descrito en la Guía del SIGEPRE en donde se

Se especifican temas como requerimientos legales, campañas de concientización en temas de

Incidentes, No Conformidades y Acciones Correctivas

La entidad cuenta con el procedimiento de Investigación de incidentes L-TH-11 y el Formato

Se revisó la Caracterización de Accidentalidad y el formato de investigación correspondiente

Se revisaron dos (2) no conformidades (NCR0962 y NCR0721) y su correspondiente acción

Revisión por la Dirección

Se revisó el documento de revisión por la dirección general para el sistema de gestión

7. EVALUACIÓN DE LAS MEJORAS

8.1 Aspectos Conformes

 Se evidenció el compromiso de las áreas por identificar oportunidades de mejora que

 Se encontró un nivel alto de conformidad del proceso de implementación de la Norma ISO

 Se identificó el uso adecuado y efectivo de la plataforma SIGEPRE, donde se evidencia la

 Se observó una exhaustiva identificación de peligros y riesgos. (SGSST)

 Se denota un interés general en la planeación de capacitaciones por parte del Área de

8.2 No Conformidades Reales

No Conformidad Real – NCR 01

Se encontraron las siguientes fallas en la actividad de divulgación y la efectiva comunicación

 En entrevista al personal de seguridad y limpieza del Edificio Administrativo, no se

No Conformidad Real – NCR 02

Se evidenció una falla en la identificación de las necesidades y expectativas de las partes