Ibarra – Imbabura

INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR El Oro y 13 de Abril, sector Huertos

“José Chiriboga Grijalva” Familiares
Telf: 06 2558378
CARRERA DE ENFERMERIA 06 2545034 / 2558372
www.tecnologicoitca.edu.ec

NOMBRE DEL PACIENTE: María Pérez NUMERO DE HISTORIA

CLINICA: 2324256
DIAGNOSTICO.-Sistema gastrointestinal,
Sistema renal, Sistema Genitourinario SERVICIO: Medicina General
EDAD DEL PACIENTE: 52 años
MEDICO TRATANTE: Doctor Carlos Brito
FECHA DE INGRESO: 12 de Octubre 2020
ENFERMERA A CARGO.-
FECHA DE EGERESO: 26 de Octubre 2020
Rodolfo Lara

ANAMNESIS Y VALORACION DEL PACIENTE.

Paciente mujer de 52 años, ama de casa, sin antecedentes de importancia. Acudió con un
tiempo de enfermedad de 8 meses caracterizado por diarrea acuosa, vómitos postprandiales,
dolor y distensión abdominal.

Patología del Paciente:

Son enfermedades que atacan el estómago y los intestinos, generalmente son ocasionadas por
bacterias, parásitos, virus y algunos alimentos, como leche y grasas.

Signos y síntomas: La gastritis no siempre provoca signos y síntomas.

Gastritis, Celiaquía, Dispepsia, Estreñimiento

N SIGNO/SINTOMA ACTIVIDAD ENFERMERA PRINCIPIO CIENTIFICO OBSERVACIONES

1 Dolor o ardor( Digestión) Lavarse las manos clínicamente La alimentación es lo primordial ya Se le realiza al paciente
en la parte superior del Conocer la patología del paciente que si no masticamos bien los un electrocardiograma
abdomen: en la historia clínica alimentos que ingerimos puede ser para descartar dolores
Es la inflamación del Informar al paciente de las muy dañino para el aparato epigástricos.
revestimiento del actividades a realizarse digestivo compuesto por unos
estómago, a menudo Monitoreo de signos vitales electrodos que se adhieren a la
causada por una Estado del paciente verificar si el piel del abdomen, permite
infección bacteriana. pacientes se encuentra en estado monitorizar la actividad eléctrica en el
Beber en exceso y usar caquéctico o deshidratado en la estómago las 24 horas del día y
analgésicos postura, el grado de malestar. detectar desórdenes en el intestino.
habitualmente también Auscultación cardiorrespiratoria [ CITATION Tov18 \l 12298 ]
puede provocar gastritis. Examen Abdominal
La afección puede causar El examen abdominal consiste en
dolor y ardor en la parte la Inspección, palpación,
superior del abdomen percusión y auscultación
que se puede aliviar o Realizársele al paciente un
empeorar al comer. hemograma completo, un perfil
[ CITATION Ann18 \l bioquímica con amilasa y un
12298 ] análisis de orina.
Realizar un electrocardiograma
Para descartar dolores epigástricos
Radiografía del tórax
Radiografía del abdomen

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3
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Diarrea Lavarse las manos clínicamente La diarrea conjuntamente con el

2 estreñimiento, no es una enfermedad,
Movimientos de vientre Conocer la patología del paciente El llenado capilar ayuda
en la historia clínica es un síntoma que puede producir a ver si tiene o no tiene
con heces muy liquidas,
mucha deshidratación de flujo
generalmente es caudada Informar al paciente de las deshidratación
sanguíneo al tejido.
por infecciones actividades a realizarse
gastrointestinales Manejo de energía
causadas por virus, Toma de signos vital como presión
bacterias o parásitos arterial y temperatura para
encontrados en nuestro descartar si haya tenido
cuerpo deshidratación
[ CITATION Ben13 \l Examinación del cuerpo para saber
12298 ] si tiene temperatura normal para
descartar deshidratación
Valoración del llenado capilar
Exámenes de laboratorio
especialmente en deposiciones
Biometría si presenta tipos de
alteraciones
Hinchazón Lavado de manos Los edemas aumentan o disminuyen Se valora al paciente con
3 en función del balance sódico por cada la escala de edema
Es el agrandamiento de Clínicamente al conocer la
patología paciente. 140meq. De sodio no excretado se
órganos, piel u otras
retiene un litro de agua
partes del cuerpo, Informa al paciente sobre las
causado por la actividades que se va a realizar.
acumulación de líquidos Monitoreo de signos vitales
en los tejidos. La Valoración de datos que indiquen
presencia de líquido extra retención idrica (diuresis oraría ,
puede llevar a un fóvea)
aumento rápido de peso Cuidados de la piel
durante un período corto Elevación de las extremidades
(de días a semanas inferiores
[ CITATION Jac16 \l Cambios dietéticos: diminución de
12298 ] sodio
Verificar exámenes de laboratorio:
biometría hemática química
sanguínea
Valoración de la escala de edema
4 Heces grumosas o duras Lavado de manos No existen pruebas o estudios Se le aplico al
Hacer un gran esfuerzo para Clínicamente al conocer la específicos para diagnosticar el paciente enemas
tener evacuaciones patología paciente. síndrome del intestino irritable para que pueda
intestinales; Sentir como si Informa al paciente sobre las
hubiera una obstrucción en evacuar
actividades que se va a realizar.
el recto  Monitoreo de signos vitales
[ CITATION Mon18 \l Valoración de datos que indiquen
12298 ] retención eses.
Examen Abdominal
El examen abdominal consiste en
la Inspección, palpación,
percusión y auscultación
Realizarle un eco para observar el
nivel intestinal para observar si
está o no inflamado
Cambios dietéticos: diminución de
sodio
Verificar exámenes de laboratorio:
biometría hemática química
sanguínea
Valoración de la escala de enema

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3

Hinchazón en : piernas,
5 Clínicamente al conocer la patología
pies, tobillos, y a veces
cara y manos
La hinchazón, también
conocida como edema, es
la acumulación de líquido
en el cuerpo. A menudo
afecta las extremidades
dependientes (como los
pies, los tobillos y las
manos), aunque también
puede afectar otras
partes del cuerpo, como
el abdomen.  Las causas
de hinchazón.
[ CITATION Jac16 \l
12298 ]
6 Orina oscura y Lavado de manos
espumosa
Puede deberse a cálculos
en la vía urinaria, pero lo
más frecuente es que se
acompañe de un fuerte
olor y de ganas de orinar
muchas veces. Esto
ocurre en las infecciones
de orina.
Orina espumosa: se debe
a la presencia de
proteínas en la orina. La
proteinuria debe ser
siempre estudiada,
porque si no se debe a un
exceso de proteínas en la
dieta, puede traducir un
problema renal.
[ CITATION Bur17 \l
12298 ]
Fiebre.
7 -Conocer la patología del paciente en
Fiebre de 39°c
Llamamos temperatura al
aumento de la temperatura
corporal. La temperatura de
nuestro cuerpo es una
función perfectamente
controlada por el centro
termorregulador situado en
el cerebro, que actúa como
un termostato indicando
cuál es la temperatura más
adecuada para el organismo
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Lavado de manos Los edemas aumentan o disminuyen Se valora al paciente con
en función del balance sódico por cada la escala de edema
paciente. 140meq. De sodio no excretado se
Informa al paciente sobre las retiene un litro de agua
actividades que se va a realizar.
Monitoreo de signos vitales
Valoración de datos que indiquen
retención idrica (diuresis oraría ,
fóvea)
Cuidados de la piel
Elevación de las extremidades
inferiores
Cambios dietéticos: diminución de
sodio
Verificar exámenes de laboratorio:
biometría hemática química sanguínea
Valoración de la escala de edema
Generalmente es la alteración de Estar pendiente del
Clínicamente al conocer la patología la color de orina o en sus paciente el rato que
paciente. características esperar 24 horas a vaya a evacuar la orina
Informa al paciente sobre las
ver si se corrige. Pero si persiste, o
actividades que se va a realizar.
se acompaña de otros síntomas
Monitoreo de signos vitales
como dolor o fiebre, o se trata de
Vigilar y valorar la aparición de
orina roja estar pendiente
distensión supra púbica y malestar.
Explicarle al paciente que no debe
hacer fuerza cuando tenga la
sensación de ganas de orinar.
Enseñarle ejercicios de relajación.
Control de diuresis
Vigilar la aparición de alteración
del estado mental, la pérdida de
apetito, vómitos, convulsiones, piel
pálida.
Tomar la medicación prescrita por
el nefrólogo responsable del
tratamiento en hemodiálisis.
Dieta rica en hidratos de carbono y
baja en contenido proteico, en
potasio y en sodio.
Control de diuresis oraría
-Lavarse las manos clínicamente Lavarse las manos permite que Se aplicó medios físicos y
evitemos las infecciones cruzadas la fiebre cedió a 36,5°C.
la historia clínica entre un paciente y otro, además
-Informar al paciente de las actividades brinda seguridad al paciente y el
a realizarse personal de salud y  evitar
-Alistar materiales e insumos para el complicaciones respiratorias,
procedimiento. hemodinámicas y neurológicas
-Bajar por medios físicos (aplicación de ocasionadas por la fiebre de la
calor o frío, baño en agua bien temperatura corporal.
caliente) La fiebre los medios físicos colocados
-Retirar frazadas en abdomen y cabeza permite
-Confort y seguridad disminuir la fiebre
-Informar a la enfermera de la
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en cada situación. situación clínica del paciente

[ CITATION Mar18 \l
12298 ]
Fatiga.
8 Sensación sostenida y
abrumadora de agotamiento
y diminución de la capacidad
para el trabajo mental y
físico a nivel habitual
Mucha cantidad de orina
9 Clínicamente al conocer la patología
La cantidad excesiva de
micción significa que su
cuerpo produce
cantidades de orina
mayores a lo normal cada
día.
Lavado de manos
Clínicamente al conocer la patología
paciente.
Informa al paciente sobre las
actividades que se va a realizar.
Manejo de energía
Orientación de la realidad
Fomentar el sueño
Disminución de la ansiedad
Lavado de manos
paciente.
Informa al paciente sobre las
actividades que se va a realizar.
Monitoreo de signos vitales
Vigilar y valorar la aparición de
distensión supra púbica y malestar.
Explicarle al paciente que no debe
hacer fuerza cuando tenga la
sensación de ganas de orinar.
El descanso y el sueño son esénciale Se brinda al paciente un
para la salud, sin sueño y descanso la ambiente físico acogedor
capacidad de concentración , de durante su estancia en su
enjuiciamiento y de participar en las hospitalización
actividades cotidianas disminuye, al
tiempo que aumenta la fatiga
Medir la diuresis es importante para Verificar cuantas veces
valorar el funcionamiento renal que
el paciente evacua la
permite evaluar la evolución clínica y orina
ayuda a decidir una conducta
adecuada en el tratamiento.
La acción de orinas cinco o seis veces
al día y en ocasiones una vez en la
noche

PATOLOGIA DEL PACIENTE: Sistema gastrointestinal, Sistema renal,

Sistema Genitourinario
EXAMENES DE LABORATORIO O MEDIOS DE DIAGNOSTICO QUE SE
PUEDEN UTILIZAR
Exámenes de laboratorio:
Biometría, Hemática, Química Sanguínea, Uroanalisis y Coproparasitos
Diagnóstico:
Eco Abdominal, Eco Renal
BIBLIOGRAFIA
[ CITATION Ann18 \l 12298 ]

https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
gastrointestinales/abordaje-del-paciente-con-trastornos-
digestivos/evaluaci%C3%B3n-del-paciente-con-trastornos-digestivos
[ CITATION Ben13 \l 12298 ]

https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-
salud/enfermedades-digestivas/diarrea/diagnostico
[ CITATION Jac16 \l 12298 ]

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http://chemocare.com/es/chemotherapy/side-
effects/hinchazoacuten.aspx
[ CITATION Jac16 \l 12298 ]

https://kidshealth.org/es/parents/ibs-esp.html?view=ptr&WT.ac=p-ptr
[ CITATION Bur17 \l 12298 ]

https://www.quironsalud.es/blogs/es/salud-hombre/dice-color-orina
[ CITATION Mar18 \l 12298 ]

https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/cuida-tu-
salud/fiebre/definicion
CONCLUSIONES:
Mantener nuestro Sistema gastrointestinal, Sistema renal, Sistema Genitourinario en
perfectas condiciones y si encontramos molestias asistir al control médico ya puede causarnos
grandes daños con el tiempo.

RECOMENDACIONES:
El buen funcionamiento del sistema urinario es indispensable para mantener una buena salud,
para cuidar tu sistema urinario y evitar complicaciones como  los cálculos renales, la cistitis o
la incontinencia en nuestra salud

ANEXOS

NOMBRE DEL ESTUDIANTE CURSO CALIFICACION

FECHA
DOCENTE ANEXO 3