ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS. - DRA. TASCÓN.

Cuando uno habla de estreñimiento y encopresis la gente piensa que es lo mismo, pero NO LO ES. No es lo mismo un
niño estreñido RN, de 1 mes ,que uno lactante o uno mayor a 3, 4 ó 5 años.
ESTREÑIMIENTO: Deposiciones menos de 3 veces a la semana, asociadas a heces duras o difíciles de evacuar. Niño que
puja más de 10 minutos, o tiene dolor al evacuar. NO ES TENER HECES DURAS (porque hay niños que hacen heces duras,
pero diariamente y sin dolor) es el hecho de tener dolor al evacuar, o demorarse más de 10 minutos pujando sin lograr.

Estreñimiento en BEBÉS, (Se alimentan de SOLO LECHE, Materna o de fórmula): Algunos libros dicen que se demoran 3
días, otros dicen que 6 días, y otros que hasta 7 días sin hacer deposición Y ES COMPLETAMENTE NORMAL.

Urgencias, llega la mamá preocupada porque el niño no hace deposición. Ud pregunta, ¿q recibe el niño? R/solo leche
materna. Lo examina, y todo normal, entonces le toca el ano y ve que el niño lo aprieta. Luego, Uds cogen el
termómetro rectal, lo introducen en el ano y se empieza a girar SUAVE de forma circular, e inmediatamente salen
deposiciones blanditas, parecidas al huevo perico. Que son las deposiciones normales del niño alimentado
exclusivamente por leche materna. NO ES ESTREÑIMIENTO, es por la alimentación. Qué hay que decirle a la mamá? Que
el niño está normal, que sólo hay que darle masaje en la barriga (después de darle la leche, y sacarle los gases) en el
sentido de orientación del colon, para aumentar el peristaltismo. Decirle que si quiere consulte nuevamente en 2 ó 3
días y explicarle que NO hay problema, y que es normal que se demore varios días, hasta 7 en hacer deposición.

PATRONES NORMALES DE LAS DEPOSICIONES.

Varía demasiado de una persona a otra. Es probable que existan personas que no hacen deposiciones todos los días.
TODOS tenemos un hábito, y es diferente en cada persona. Se debe acomodar a nuestro horario y ocupaciones.
Mientras algunas personas saludables excretan heces constantemente blandas, otras excretan heces duras. Algunas
personas desayunan, y evacúan, almuerzan y evacúan, comen y evacúan, y ESO ES NORMAL para esa persona. Mientras
que si una persona hace deposiciones 3 veces por semana, y empieza a evacuar así constantemente sin ninguna razón
aparente AHÍ SÍ toca evaluar qué pasa, porque se sabe que hay un cambio en los hábitos intestinales.

El paso de las heces duras puede desgarrar la mucosa anal, especialmente en los niños en los que puede ocasionar fácil
sangrado y la posibilidad de una fisura anal. Cada que un niño llegue con estreñimiento hay que hacer un examen físico
completo y evaluar que no tenga fisuras anales, porque muchas veces tienen fisuras y como les duele y les arde al
evacuar, empiezan a retener voluntariamente para evitar ese dolor, y esto es peor, porque retiene y la materia fecal se
vuelve más dura y empeora la fisura.

Causas de estreñimiento:
- dieta baja en fibra - demoras en ir al baño cuando se presenta
- falta de actividad física urgencia fecal
- no tomar suficiente agua - Cambio en las deposiciones
- estrés

Todo eso hay que preguntarlo antes de iniciar a mandar exámenes super costosos que nada tienen que ver porque
puede ser por estos factores.

Otras causas de estreñimiento (mas de medicina interna que de pediatría)

- Cáncer de colon - Hipertiroidismo
- Enfermedades intestinales - Trastornos de la salud mental
- Colon irritable - Enfermedades neurológicas
- Embarazo - Ciertos medicamentos

En los niños se presenta cuando ellos retienen la deposición cuando NO están listos para el entrenamiento del control
de esfínteres o cuando tienen fisuras. Tanto niños como adultos deben consumir suficiente fibra en la dieta: verduras,
frutos secos, salvado, avena, etc. son excelentes fuentes de fibra. Eso es lo que dicen los nutricionistas.
Bebés con estreñimiento de más de 2 meses: darles jugo de fruta, se dice que la pera, la guayaba, la manzana y el
durazno disminuyen el volumen de las heces si hay diarrea, mientras que pitaya, papaya, entre otros, sirven para aflojar
las heces.

Niños en silla de ruedas, con problemas de parálisis cerebral, deben manejarse como adultos: posición, ejercicios, etc.

Ablandadores de las heces es lo que mas usamos en pediatría. Enemas y laxantes SOLO en casos GRAVES. Ese cuento de
que el niño tiene estreñimiento y póngale enemas, o dele laxantes, NO. Eso para medicina interna. Eso debe usarse
SOLO si la fibra, los liquidos y ablandadores fecales no brindan suficiente alivio.

NO USAR LAXANTES EN:

- Si presenta estreñimiento súbito, con cólico o incapacidad para evacuar las heces
- Dolor abdominal agudo intenso, acompañado de distención, y sangre en heces
- Estreñimiento alternado con diarrea, heces delgadas con aspecto de lápiz
- Perdida de peso inexplicable con niño estreñido
- Si ha estado utilizando laxantes y medidas personales que no funcionan, y al Examen físico palpan fecalomas.

En todos esos casos hay que estudiar al niño.

OBSERVAR AL NIÑO:
Aquellos alimentados con Leche materna exclusiva, si no ha tenido una deposición en 3 días que este irritable o
vomitando, hay que observarlo, no es necesario mandarlo para la sala, por lo menos mirar qué está pasando con él.

Si tiene menos de 2 meses y esté estreñido puede ser que tenga un problema, o que sea por la mamá, de esas que se
angustian, nada pasa con dejarlo 6, 8, o 10 horas en observación y luego darle salida.

Los bebés que no están lactando y pasan 3 días sin deposición, si presentan vómito o irritabilidad. Si un niño está
reteniendo deposiciones por la etapa de control de esfínteres, a la que hay que educar es a la mamá!

EXAMEN FÍSICO
Siempre hacer un buen examen físico, así sea un RN, o tenga 18 años. Al pte estreñido hay que hacerle un tacto rectal:
en el RN se hace con el meñique, ya en los grandesitos se puede hacer con otro dedo, la técnica es que poner al niño a
doblar las piernas sobre el abdomen y ponerlo en posición lateral.

ANAMNESIS
Preguntar si está estreñido, cuantos días lleva, si está estresado, si está estudiando, si tiene problemas en el colegio, de
que color, forma y consistencia son las heces, si tiene sangrado, dolor abdominal, si lo han operado (por que puede
tener bridas!, una obstrucción), si toma medicamentos, y que otros síntomas tiene.

EXÁMENES: son costosos e innecesarios, porque casi todo en pediatría se saca por anamnesis.
TAC, hemograma, pruebas de coagulación, colonoscopia cuando sospechamos algún problema, colonosigmoidoscopia
en niños grandes, estudios coprológicos. Tránsito esófago-gastro-duodenal, o una Rx de abdomen.

¿Qué mandamos nosotros en urgencias? Hemograma, coprológico, y radiografía simple de abdomen.

¿Que es lo mas importante? Evitar el estreñimiento: consumir fibra, líquido, hacer ejercicio e ir al baño cuando se
presente la urgencia.
 ENCOPRESIS
Definición: Niño que mancha la ropa interior con materia fecal.

Cuando hablamos de Estreñimiento se enfocó el tema en el niño lactante: que es el niño que puede ser que esté
estreñido o no, que la leche materna exclusiva generalmente no presenta deposiciones diarias y que hay niños que
pasan 4 ó 5 días sin evacuar, y que no son estreñidos porque sus heces son blandas, y generalmente la consistencia es
como de pericos.

En encopresis, lo que se encuentra en consulta es la mamá que lleva al niño de 7 u 8 años que mancha la ropa interior.
Es mucho más frecuente en varones que en mujeres, y en la edad escolar. A veces se vuelve un problema familiar, el
niño y la mamá terminan de psicólogo, maltratan al niño, y a veces el problema dura hasta el bachillerato. Se maneja
con psicólogos, nutricionistas, etc. y es un problema muy difícil de manejar.

ETAPA ORAL: Desde el nacimiento hasta los 18 meses. Placer con chupar.
ETAPA ANAL: desde los 18 meses. Pero probablemente es más que todo cuando la mamá le hace tomar conciencia de
que hace deposición, porque lo reprende o le llama la atención cuando ella nota que él va a evacuar.
ETAPA SEXUAL: entre los 4 y 6 años: cuando toman conciencia de sus genitales, y la diferencia de géneros. “cuando
encuentran a los niños escondidos bajándose los interiores para comparar las diferencias entre sus genitales” esta etapa
genera traumas difíciles de manejar, producidos por la falta de cultura.

Muchas veces, en la etapa anal, es que empieza la encopresis, porque el niño empieza a retener voluntariamente,
porque teme que lo vayan a regañar, entonces retiene y retiene y cuando ya el intestino está muy acumulado, mientras
juega o algo así, relaja el esfínter y la materia fecal sale.

Son niños que hacen deposiciones en poca cantidad varias veces al día. Están severamente estreñidos, atrancados e
impactados. La mamá llega diciendo que el niño cada rato se ensucia en el pantalón, no es que ensucie cada rato, sino
que están tan llenos de materia fecal, y cuando están relajando, se les sale de a poquitos, y el resto del tiempo
mantienen apretando el recto. Esto ocurre porque hay una gran masa de materia fecal atracada en el recto que se
desprende en partes pequeñas en momentos inesperados, casi siempre cuando el niño juega, corre o salta.

Entonces, evacuarla no es algo deliberado. Es tanta la materia fecal acumulada, que el niño no puede evacuarla en una
sola deposición normal, por tanto es desprende de a poquitos, hasta que se elimine por completo del recto. Los niños
pueden estreñir por varias razones:
Una dieta rica en lácteos
Herencia genética (papás estreñidos)
Trauma psicológico porque los obligan a hacer deposición, o los castigan cuando lo hacen (hay q educar los padres!!)

EVALUAR AL NIÑO:
Examen completo, porque existe la posibilidad de que haya una causa física. Y estar seguros de que no es un problema
orgánico que produzca estreñimiento. Si el niño tiene peso, talla y todo normal, pero se palpan fecalomas, se determina
que hay un problema, pero que no es grave. En estos casos, si hay que poner un enema, porque por más laxantes que
se usen, lo único que se logra es estimular al intestino a moverse sin destapar el recto.

Los enemas NO se usan en niños menores de 2 años, porque ellos apenas están en la etapa oral, no han empezado la
etapa anal. No se presenta encopresis en esta edad.

¿Que se usa? Enemas en mayores de 2 años, y estímulo rectal con el termómetro en menores + ablandadores fecales:
Aceite mineral, leche de magnesia.

¿por cuánto tiempo dar la leche de magnesia? Algunos sugieren que por un mes, para enseñar al intestino a evacuar
solo. Otros dicen que por 2 ó 3 meses más, para evitar otro bloqueo por materia fecal.

El aceite mineral sabe muy feo, entonces es mejor darlo frio, y revuelto con alguna fruta, o jugo de fruta.
Si los ablandadores fecales no son efectivos, hay que proceder a administrar laxantes: que hacen contraer el colon
comprimiendo la materia fecal, y ayudándola a salir. Los más comunes son el aceite de castor, entre otros.

El objetivo mas importante es mantener vacío el recto, porque cuando está lleno, pierde la sensibilidad!!! Por eso
cuando están relajados, se les sale la materia fecal. Cuando el recto se les desocupa, recuperan la sensibilidad. Por tanto
se pueden administrar laxantes que se retiran gradualmente hasta por 6 meses.

DIETA: Lo ideal es remitir al nutricionista, pero no siempre se cuenta con ese servicio. Lo ideal es consumir frutas, estilo
mango, papaya, piña, ciruelas. Salvado que es un excelente laxante natural.

TRATAMIENTO: El niño debe mantenerse limpio! Es decir que se tomen los medicamentos todos los días.

Menores de 2 años: se les hace estimulación rectal

Mayores de 2 años: Enemas.

Drogas:
Menores de 2 años: NO LAXANTES, solo leche de magnesia y aceite mineral
Mayores de dos años: laxantes

Tto dura hasta 3 meses, que es lo que se demora el intestino grueso en adquirir nuevamente la sensibilidad. Después de
esos 3 meses de darle la leche de magnesia o el aceite mineral, se va disminuyendo lentamente y se le explica a los
padres que se debe estimular al niño a usar el inodoro después de comer, así el no tenga ganas, para que adquiera un
hábito y que no debe tardar más de 10 minutos pujando.

Consejos esenciales para los padres:

- El niño debe pujar sentado
- Que se le debe explicar que debe pujar
- Que se incline hacia adelante hasta que el pecho toque las piernas
- Ensayar varias posiciones para su facilidad de evacuar
- Si las piernas no llegan al suelo, se le debe colocar un banquito para que pueda pujar mas fácil
- No se le debe permitir ninguna distracción mientras está en el inodoro
- Debe tenerse una frecuencia exacta, a la misma hora.

Algunos niños requieren elogios y estímulos, o recompensas cuando hacen su deposición.

NIÑO MENOR DE 5 AÑOS: NO se debe obligar a ir al baño, ni se le debe reprender por ensuciar su ropa interior.
NIÑO MAYOR DE 5 AÑOS: el debe aprender a lavar su ropa interior

Si el niño está tomando los medicamentos correctos y sigue las recomendaciones, no debe volver a presentar
accidentes, sin embargo, si repite, se debe volver a evaluar a ver cuál es la falla en el manejo.

Hay q asegurarse de que el niño tenga su ano limpio, usar pañitos o lavados con agua tibia, lo que ayuda a relajar los
músculos alrededor del ano y facilita la evacuación. Si continúa haciendo pérdidas de materia fecal, quiere decir que el
recto está lleno, entonces qué se hace? ENEMAS!

El niño mayor de 5 años si se puede obligar. Antes NO, no lo culpe, no lo critique, no permita burlas, no le ponga
pañales, no permita que otro miembro de la familia interfiera de manera agresiva, porque ese tipo de presión puede
causar traumas y problemas más severos.

En la escuela: que tengan fácil acceso al baño, la mamá debe hablar con la profesora para que lo deje salir siempre que
él necesite. El médico debe enviar la nota a la escuela para que el pueda salir cuando quiera al baño, y se le debe llevar
al colegio un juego de ropa limpio por si lo llega a necesitar.