FORMATO DE SOLICITUD DE DISPOSITIVOS

FUNDACION IPS UAM

NUCLEO COLAD
PROCEDIMIENTO:

PACIENTE: _________________________________________________________________

CITA 1 CITA 2 CITA 3

INSUMO CANT DD MM AAAA DD MM AAAA DD
ENTREGA DEVUELVE ENTREGA DEVUELVE ENTREGA
Algodón en rollo 30
Babero 3
Copa plastica desechable 3
Porcion de enjuague bucal 3
Eyector 3
Pares de guantes 9
Toalla Wypall 3
Toallas de papel 12
Tapabocas 3
Acrilico para soldadura y patron de
núcleo (PATTERN RESIN ) 3
Bolsa de papel para nucleo 1
Bolsa Ziploc 5x5 (Para RX) 3
Cemento Oxifosfato 1
Clorhexidina 1
Conos De Papel (Primera serie) 5
Copas plásticas desechables 2
Ionomero de Vidrio reconstructor
de muñones 2
Pines para nucleo 3
RX FOSFORO 3
SERVICIO Ó ROTACION:
NOMBRE ESTUDIANTE:
NOMBRE DOCENTE:
FIRMA DOCENTE:

OBSERVACIONES PARA INSUMOS ADICIONALES:

FECHA
INSUMO ADICIONAL CANT JUSTIFICACION (Deb
DD MM AAAA
 CÓDIGO:FPSS-FOR-140
OLICITUD DE DISPOSITIVOS E INSUMOS
FUNDACION IPS UAM VERSIÓN: 2
FECHA: 16/SEP/2020

NUCLEO COLADO METAL BASE - (3 Citas)

DOCUMENTO :_____________________ N° FACTURA: ________________VALOR: _______________

CITA 3 CITA ADICIONAL CITA ADICIONAL CITA ADICIONAL CITA ADICIONAL

MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA
ENTREGA DEVUELVE ENTREGA DEVUELVE ENTREGA DEVUELVE ENTREGA DEVUELVE ENTREGA DEVUELVE

NOMBRE
JUSTIFICACION (Debe ser diligenciado por el docente) DOCENTE QUE FIRMA DOCENTE
AUTORIZA