UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON DOCENTE Lilian Blanco

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESTUDIANTE Marcelina Sarabia Meneses
CATEDRA DE PERIODONCIA
COCHABAMBA-BOLIVIA CURSO Periodoncia
TURNO
HISTORIA CLINICA OFICIAL FECHA DE 01 febrero 2021
ADMISION
I. INTERROGATORIO FECHA DE ALTA 21 febrero2021

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos Maria Mendoza

C.I: --------------- Sex F/ Eda 26 Estado Civil soltera
o M d
Lugar y Fecha de Nacimiento ---------- -------- -------- Teléfon -----------------
o
Dirección ----------------
Procedencia --------------------
Ocupación actual y anterior ----------------------
Grado de escolaridad -----------------------
Religión ------------------------------

2. MOTIVO DE CONSULTA (Enfermedad Actual - Queja Principal)

PAC. REF. Perdida de las piezas dentarias cambio de color,gingivorragia posteror inferior al momento de cepillarse y al
momento de la masticacion labios descamosos aproximadamente hace un mes

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Signo y Síntoma Principal:
Facie porcelanica sangrado perdida de piezas dentaria
Qué le paso?:
Me sangra las encías cuando mastico y me cepillo aumento de volumen de las encias
Dónde? (Localización):
Lengua , chasquido derecho a la apertura bucal
En las piezas
Cuándo?: (En qué momento)
Cuando se cepilla y mastica
Desde Cuándo? (Tiempo de Iniciación):
Desde Apximadamente un mes
Tratamiento recibido
ninguno

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (Padres, hijos, cónyuge)

Enfermedades Sistémicas:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Enfermedades Hereditarias y Transmisibles:… madre con diabetes millitus …………………………………………………………………….
Enfermedades Bucales Problemas Periodontales:………………………………………………………………………………………………….

5. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Anemia (no ) Cardiopatías (no ) Enf. Gástricas ( no ) Hepatitis ( no )

Asma ( no ) Diabetes Mell (si ) Epilepsia ( no ) Hipertensión (no)
VIH ( no ) Tuberculosis (no ) Hemorragias ( si ) Prob. Renales (no)
 Problemas de coagulación sanguínea (no)
Tuvo alguna hemorragia después de una extracción dental SI ( ) NO ( )
La hemorragia fue mediata o inmediata…………………………………………………………………………………………………………….
Embarazo SI ( ) No ( ) Semanas ( ) Antecedentes alérgicos SI ( ) NO ( )
Está en tratamiento medico?.........tratamiento diario para diabetes millitus..........................................

Recibe algún tratamiento medico SI ( ) NO ( )

OBSERVACIONES………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES
Presión……120-80 mmHg…………Pulso……70 pulsaciones minuto…………… Temperatura………37º C…….

Peso………………80kg…………………………Talla……1.60 cm…………………………………….

6. ANTECEDENTES PERSONALES BUCALES

6.1 ANTECEDENTES DE HIGIENE ORAL

¿Se cepillan los dientes Se cepilla la lengua? Usa hilo dental? Usa mondadientes?

SI NO SI NO SI NO SI

NO

Frecuencia del cepillado…una vez al dia………………….HIGIENE Buena ( ) Regular (. )

Mala (- ) Durante el cepillado le sangran las encías? SI ( . ) NO () Usa

enjuague bucal? SI ( ) NO ( . ) Halitosis SI ( ) NO ( .. )

Observaciones…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.2. EXAMEN EXTRAORAL

Ganglios linfáticos…………………regular………………………………………………………………………………………………..
Respirador: Nasal ( ) Bucal ( ) Buconasal (. )

ATM…………chasquido derecho a la apertura bucal ………………………………………………………………………………………………………

Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.3. EXAMEN DE LA CAVIDAD BUCAL

 Labios:……l……………………………………………………………………………………………………………..
 Frenillos:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Mucosa Yugal:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Lengua:…………geográfica y saburral……………………………………………………………………………………………………………..
 Piso de Boca:……… aumento de volumen…………………………………………………………………………………………..
 Paladar:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Uso de prótesis dental:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.4. EXAMEN DENTAL

 Dientes Perdidos: 8765432 1 1 2 3 4 6 7 8

5
8765432 1 1 2 3 4 6 7 8

Causa: 5
 Desgaste Dental ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Manchas Dentales: ………………………
caries………………………………………………………………………………………………………………
 6.5. OCLUSIÓN:

Normoclusión………………
normoclusion………………………………………………………………………………………………………………………………
Mesioclusión………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Distoclusión…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bis a Bis …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abierta…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sobremordida……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Cruzada ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oclusopatia (Causa)………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. EXAMEN CLINICO DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

 FACTORES ETIOLOGICOS

Placa Bacteriana: Ligera Moderada Abundan Supragingiv Subgingi

te al val
Calculo: Ligera Moderada Abundan Supragingiv Sublingu
te al al

TEJIDOS N° de CARACTERISTIC Marginal Adherida Papilar

PERIODONTAL Pieza o AS
ES Sector CLINICAS
Color Rojo coral
Tamaño regular
Contorno regular
Consistencia
Textura superficial regular
Sangrado Leve
ENC Espontaneo Provocado
IA Moderado

Severo

Dolor Localizado Generalizado Irradiado

LIGAMENT Sensibilidad a la Horizontal Verti

O Percusión cal
PERIODONT
AL
 BOLSA 33 -43 Verdadera Verdad Fal
PERIODONT Supraosea era sa
AL Simple Infraos
ea
Compue
Simple
sta
Compleja Compue
sta
Complej
a
Purulento Provocado
EXUDADO HEMORRAGIA
Seroso Espontaneo

Encía Normal Inflamacion Inflamacion Inflamacion

Leve Moderada Grave
(Cambio leve de color y (Enrojecimiento, (Enrojecimieto y
edema ligero, Sin edema y edema intensos,
Indice hemorragia al sondeo) brillo;hemorragia al ulceracion, tendencia
Hemorragico sondeo) a la hemorragia
espontanea)
(Indice de Loe)

8. EXAMEN RADIOGRÁFICO

 Diente Corona…………normal……………………………………….………. Raíz………………normal……………………………………………

 Hueso: Cortical……………regular……………………………………..Esponjoso…regular………………………………………………..
 Espacio del ligamento periodontal: Disminuido ( ) Ensanchado ( ) Ausente ( )
 Patrón de reabsorción ósea: Vertical ) Horizontal )
(
 Grado de reabsorción ósea: Grado I ( ) Grado III ( ) Grado IV ( )
) Grado II (
 Anatomía radicular relación corona – 2/1 1/1 1/2/1
raíz
 Relación corona – Remanente óseo 100% 50% 25%

9. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiográficos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Laboratorios: ……………………glucemia 80 a 130 mg/dl……………………………………………………………………………………….

Prueba de sensibilidad(alergias)………………………………………………………………………………………………………………………………………

Modelo de estudio………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fotografías………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. DIAGNOSTICO (Nombre de la Enfermedad): …………………………gingivitis …………………………………

11. PRONOSTICO: (x)

Excelente

Favorable

Aceptable

Desfavorable

Cuestionable

Malo

Provisional

12. PLAN DE TRATAMIENTO:

 Fase I “Etiológica”:
Provocado por mala higiene oral y acumulación de placa bacteriana
Realizamos revelado de placa
Informamos y explicamos al paciente
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Fase II “Quirúrgica”
Realizamos revelado de placa y sondeo y posteriormente una limpieza
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Fase III “Restaurativa”
el paciente tiene que cepillarse de manera correcta incluido la lengua después de cada comida
uso de enguague bucal
uso de hilo dental
(le explicamos la técnica de cepillado de bass ) …
……………………………………………………………………………
 Fase IV “Mantenimiento”
Hacemos el seguimiento durante 21 dias para verificar que la placa se elimine
en cada consulta verificamos y que la placa
disminuye………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA DE ALTA DEL PACIENTE:…………………………21 febrero 2021 ………………………………………..

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 REGISTRO DE CONTROL DFT PLACA

ESTUDIANTE marce CURSO:

PACIENTE FECHA DE INICIO:

FEC 100 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
HA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

REGISTRO DE CONTROL DE PLACA = N° de Superficies Teñidas X 100

N° Total de Superficies Presentes
1’ Visita
o o o e o e o o e o e o o a a Fecha:..........,..................
o
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
- --- - ------ ------ ------- --- ]ndice:..................................%
- - --------------------------
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 7 8
6

2' Visita
O !B B & B B $ & B & O 49 & B S G Fecha:.............................
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
- Indice:............................%
8 7 6 3 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
8
O B B & 64 .B & & B & O B B Firma Docente..............................
3" Visita
o a o m m o e e a e ma e e e o Fecha:................ ...,.. . ...
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
------ --- ------- ---- - -- - ------ --------- ------------ - -- lndice..............................%
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8t & B O & & O & & O 69 O & & & Firma Docente..............................

4a v isita

O & B O= B O O O B & B O O• O• O Firma Docente..............................

0 8 0 0 0 8 8 0 0 8 8 & 8 0 0 8 recla:.............................
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
- - ---- -- - ----- -- -- -- - --- Indice:................................%
8 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
O• O O O 8 O• O• O• O 0 6 0 0 0 fi› O rim›aDoeente............................
PERIODONTOGRAMA Y REVELADO DE PLACA BASTERIANA