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AUTORIZACIÓN INTERNACIÓN
No. Autorización 00014-2157743137 Fecha y Hora: 30 Nov 2021 01:47 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1018261161
Nombre : LUCIANA GOMEZ TOBON Fecha Nacimiento : 21 May 2015
Dirección : CL 113 63 72 IN 201 Telefono :1234567
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Bello
Telefono Celular : 3104705031 E-Mail : ARIASMOLINAYASOCIADOS@gmail.c
om
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : HOSPITAL MARCO FIDEL SUAREZ DE Nit : 890985703 Código : 14
BELLO
Dirección : CL 44 49 B 90 Telefono : 4547510
Municipio : Bello Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - DERIV. URGENCIAS -
Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Dic 2021
Diagnosticos :J22 Nap Anterior : 00014-2157558245
Ubicación paciente : Hospitalario No. Solicitud : 11302021001517
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

10A0020000 1 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL

[ANEXO 3 DEL sábado, 27 de noviembre de 2021 12:39 p.m. DIRECCIONAMIENTO POR
CONTINGENCIA ENLACE DE NOTIFICACION 11302175]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 108 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : JazminMM Cargo o Actividad : Asesor Call Center - AES
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES