UNIVERSIDAD PRIVADA DOMINGO SAVIO

MEDICINA

Actividad 3 Revisión de expediente clínico

Alumnas: Jhomara, Sharely, Nicole e Elisa
Docente: Dr. Sergio Roca

15 de septiembre Santa Cruz – Bolivia

 Actividad 03
 HISTORIA CLÍNICA

Nombre del médico: Dr. Gomes

I.- FILIACIÓN

Nombre: Juan Cortés Fecha: 16-09-2021

Sexo: Masculino Edad: 45 años
Ocupación: Profesor
Residencia: 4 anillo Piraí Procedencia Boliviano Santa Cruz

II.- Motivo de Consulta:

Dolor abdominal intenso y difuso, asociado a náuseas y vómitos y ausencia de
deposiciones.

III.- Enfermedad Actual

Paciente de 45 años de edad ingresa al servicio relata que hace
aproximadamente 15 días notó un aumento difuso del volumen abdominal,
asociado a malestar abdominal y sensación de “hinchazón”. Sin eliminación de
heces y flatos durante este período.
En las últimas 48 horas comenzó a tener dolor progresivo, tipo cólico, difuso,
sin factores asociados de mejoría o empeoramiento. El informa un cambio en la
intensidad del dolor que pasó de 3/10 a 9/10 al momento de la admisión y
actualmente es continuo.
Refirió dos episodios de vómitos hace aproximadamente 12 horas, con restos
de comida y heces.

IV.- ANTECEDENTES
Antecedentes Personales Patológicos: Chagas
Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía a los 30 años
Antecedentes Personales No Patológicos: No refiere
Alcohol: toma a veces los fines de semana socialmente
Alergias: No refiere
Tabaquismo: Si, 10 cigarros por día
Medicamentos: No refiere
Drogas: No refiere
Antecedentes familiares: madre falleció de Chagas a los 64 años
Antecedentes gineco obstétricos: No refiere
Antecedentes perinatales: No refiere
V.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Exploración física.
Facies dolorosa, mucosas hipocrómicas (++/4+), no se detecta signo del
pliegue ni signo del godet.
Mucosas hipocrómicas y deshidratadas.
Signos Vitales:
Temperatura corporal: 38.8 °C
Frecuencia Cardiaca: 120 bpm
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Presión arterial: 138/100 mmHg

VI.- EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza:

Diámetros cefálicos conservados.

Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas.
Fosas nasales permeables.
Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas.
Piezas dentarias completas y en buen estado; buena higiene bucal.
Amígdalas presentes. Úvula centrada.
Cuello:
Cilíndrico, simétrico con movilidad activa, sin ingurgitación yugular.
Tórax:
Simétrico, sin deformaciones.
Aparato respiratorio:
Taquipnea, sin crepitación pulmonar.
Aparato circulatorio:
Taquicardia con R1 y R2 audibles y rítmicos
Abdomen.
Distendido, resistencia a depresión, hipertimpánico a la percusión, tenso y
doloroso a la palpación difusa y dolor intenso a la descompresión en fosa iliaca
izquierda. RHA +
Genitourinario:
Mamas simétricas.
Extremidades:
Articulaciones móviles y sin deformaciones.
Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Tono y trofismo muscular normales
Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos

Neurológico y Estado Mental:

Paciente lúcido.
Pares craneales sin alteraciones.
Respuesta ocular Espontánea
Respuesta verbal Orientado
Respuesta motora Obedece ordenes
Glasgow 15.

VII.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Abdomen agudo obstructivo, vólvulo de sigmoideo, obstrucción por Ascaris,
megacolon chagasico.

VIII.- DIAGNÓSTICO:
Volvo sigmoideo

IX.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de abdomen (presencia de niveles hidroaéreos, distensión colónica
y ausencia de gas en la ampolla rectal).
TC abdominal
Fecha Hora Notas de Evolución
16-09- 15:30 Paciente de 45 años de edad ingresa al servicio relata que hace
2021 aproximadamente 15 días notó un aumento difuso del volumen
abdominal, asociado a malestar abdominal y sensación de
“hinchazón”. Sin eliminación de heces y flatos durante este
período.
En las últimas 48 horas comenzó a tener dolor progresivo, tipo
cólico, difuso, sin factores asociados de mejoría o
empeoramiento.
El paciente informa un cambio en la intensidad del dolor que pasó
de 3/10 a 9/10 al momento de la admisión y actualmente es
continuo.
Refirió dos episodios de vómitos hace aproximadamente 12
horas, con restos de comida y heces.
Al examen físico presencia de facies dolorosa y se evidencia
paciente febril 38.8 c, taquicardico, taquipneico, hipotenso y con
leve disnea.

Dx: Vólvulo de sigmoideo

Conducta: internación
N.P.O.
Vía periférica
Hidratación parenteral
Instalación de sonda nasogástrica y Foley
Administración de medicamentos
Solicitud exámenes complementarios

Fecha Hora Ordenes medicas

16-09- 15:32 1. Npo
2021 2. Vía periférica
3. Solución salina 1000 cc pasar 55 gotas/min cada 6 horas
4. Dipirona 1gr iv c/8h
ketorolaco 60 mg iv c/8hrs
Ceftriaxona 1gr iv c/12h
Metronidazol 500 mg iv c/8 hrs
Metoclopramida 10 mg iv c/24h
Omeprazol 40 mg iv c/24
posición semifowler
7. Sng
8. Sonda Foley
9. Hemograma, glucemia, urea, creatinina, electrolitos,
coagulograma, tipo y RH, general de orina, radiografía
simple tórax y radiografía simple de abdomen anterior y
lateral en bipedestación

Fecha Hora Notas de Evolución

16-09- 19:05 Se recibieron los resultados de los exámenes complementarios.
2021 En la radiografía de abdomen muestra niveles hidro aéreos,
distensión colónica y ausencia de gas en la ampolla rectal,
 además del signo clásico de grano de café, característico de
vólvulo de sigmoides, el test de Chagas positivo, laboratorios
muestran hemoconcentracion, leucocitosis con neutrofilia desvío
a la izquierda, desequilibrio hidrostático, urea y creatinina
aumentada, se hará valoración cardiológica y preparar al paciente
para cirugía.

Fecha Hora Ordenes medicas

16-09- 19:05 1. EKG
2021 2. Medidas post quirúrgicas
Fecha Hora Notas de Evolución
17-09- 12:00 Ingreso del paciente a quirófano, presenta el abdomen bastante
2021 distendido, signos vitales normales, exámenes de gabinete
hechos y ECG normal.
Fecha Hora Notas de Evolución
17-09- 15:30 Egreso del paciente del quirófano, somnoliento, sin dolor, con
2021 signos vitales dentro de los parámetros normales, herida
quirúrgica ocluida.
Fecha Hora Indicaciones post quirúrgicas

17-09- 15:30  NPO

2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs
 Posición semifowler
 SNG
 sonda Foley
 -vigilar aparición de nuevos síntomas
 Curación PRN

Fecha Hora Notas de Evolución

18-09- 07:30 El paciente está en su segundo día de internación postquirúrgico
2021 lúcido en espacio, tiempo y persona , refiere haber pasado la
noche tranquilo con sueño normal, hemodinámica mente estable
al momento refiere dolor moderado a nivel de la herida
quirúrgica, sin fiebre y sin náuseas y vómitos.
Al examen físico presenta mucosas orales húmedas normo
coloreadas, tórax con ambos campos pulmonares conservados
sin ruidos sobre agregados, abdomen, suave, sin resistencia a
depresión, RHA (-), dolor moderado a la palpación a nivel de
herida post-quirúrgica.
Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.
Diuresis + orina clara catarsis (-)
 Apósitos levemente manchados con líquido hemático, sin signos
de infección se realiza la curación de la herida observándose una
buena evolución

Fecha Hora Indicaciones

18-09- 07:30  NPO
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs
 Posición semifowler
 SNG
 Sonda Foley
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
 Curación PRN
 Vigilar nuevos síntomas

Fecha Hora Notas de Evolución

18-09- 14:30 Paciente postquirúrgico refiere estar tranquilo , con dolor leve a
2021 nivel de la herida quirúrgica, sin fiebre ni algún otro tipo de
sintomatología digestiva

Al examen físico presenta mucosas orales húmedas normo

coloreadas, tórax con ambos campos pulmonares conservados
sin ruidos sobre agregados, abdomen, suave, sin resistencia a
depresión, RHA (-), dolor moderado a la palpación a nivel de
herida post-quirúrgica.

Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

Diuresis + orina clara catarsis (-)

Fecha Hora Indicaciones

18-09- 14:30  NPO
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs PRN
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
 Posición semifowler
 SNG
  Sonda Foley
 Vigilar aparición de nuevos síntomas

Fecha Hora Notas de Evolución

18-09- 20:30 Paciente tranquilo , con dolor leve a nivel de la herida quirúrgica,
2021 sin fiebre ni algún otro tipo de sintomatología digestiva

Al examen físico presenta mucosas orales húmedas normo

coloreadas, tórax con ambos campos pulmonares conservados
sin ruidos sobre agregados, abdomen, suave, sin resistencia a
depresión, RHA (-), dolor moderado a la palpación a nivel de
herida post-quirúrgica.

Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

Diuresis + orina clara catarsis (-)

Fecha Hora Indicaciones

18-09- 20:30  NPO
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs PRN
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
 Posición semifowler
 SNG
 Sonda Foley
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
Fecha Hora Notas de Evolución
19-09- 8:30 Tercer día del post quirúrgico, refiere sueno normal, estable
2021 hermodinámicamente, dolor moderado en la zona de la herida
quirúrgica, se iniciaría dieta vía oral.

Al examen físico presenta mucosas orales húmedas normo

coloreadas, tórax con ambos campos pulmonares conservados
sin ruidos sobre agregados, abdomen, suave, sin resistencia a
depresión, RHA (-), dolor moderado a la palpación a nivel de
herida post-quirúrgica.

Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

Diuresis + orina clara catarsis (-). Retiro de la sonda vesical y la
sonda nasogástrica.

En la asepsia de la herida, apósitos levemente manchado con

 liquido sero hemático, sin ningún signo de infección, buen
pronóstico de evolución de la herida.

Fecha Fecha Indicaciones

19-09- 08:30  Dieta V.O. líquida
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs PRN
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
 Posición semifowler
 SNG
 Sonda Foley
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
Fecha Fecha Notas de Evolución
19-09- 08:30 Los nuevos laboratorios vinieron sin ninguna particularidad, y
2021 buena evolución, la conducta se mantiene.
Fecha Hora Notas de Evolución
19-09- 14:30 Paciente refiere tener dolor leve muestra una buena tolerancia a
2021 los alimentos líquidos administrados por vía oral.
Los signos vitales siguen normales, piel y mucosas hidratadas
deambula sin dificultad
Diuresis + catarsis+

Fecha Fecha Notas de Evolución

19-09- 08:30 Los nuevos laboratorios vinieron sin ninguna particularidad, y
2021 buena evolución, la conducta se mantiene.
Fecha Hora Indicaciones
19-09- 14:30
2021  Dieta V.O. líquida
 CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs PRN
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
 Posición semifowler
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
Fecha Fecha Notas de Evolución
19-09- 20:30 Paciente refiere no tener dolor
2021 Los signos vitales siguen normales, piel y mucosas hidratadas.
Diuresis + catarsis+

Fecha Hora Indicaciones

19-09- 20:30  Dieta V.O. líquida
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV se dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Metoclopramida 10mg IV C/24hrs PRN
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
 Posición semifowler
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
 Asepsia de herida quirúrgica
Fecha Fecha Notas de Evolución
19-09- 08:30 Tercer día del post quirúrgico, refiere sueno normal, estable
2021 hermodinámicamente, dolor moderado en la zona de la herida
quirúrgica, se iniciaría dieta vía oral.

Al examen físico presenta mucosas orales húmedas normo

coloreadas, tórax con ambos campos pulmonares conservados
sin ruidos sobre agregados, abdomen, suave, sin resistencia a
depresión, RHA (-), dolor moderado a la palpación a nivel de
herida post-quirúrgica.

Extremidades: tono y fuerza muscular conservada.

Diuresis + orina clara catarsis (-). Retiro de la sonda vesical y la
sonda nasogástrica.

En la asepsia de la herida, apósitos levemente manchado con

liquido sero hemático, sin ningún signo de infección, buen
pronóstico de evolución de la herida.

Fecha Hora Indicaciones

19-09- 08:30  Dieta V.O. líquida
2021  CSV por turno (a cada 6 horas)
 SOLUCIÓN SALINA 1000cc pasar 55 gts/min a cada 6h
 Dipirona 1g IV si hay dolor o fiebre >37,6
 Ketorolaco 60 mg IV c/8hrs
 Ceftriaxona 1g IV C/12hrs
 Metronidazol 500 mg c/8hrs
 Omeprazol 40 mg IV c/24hrs PRN
  Posición semifowler
 Vigilar aparición de nuevos síntomas
Fecha Fecha Notas de Evolución
19-09- 14:00 Paciente refiere tener dolor leve muestra una buena tolerancia a
2021 los alimentos líquidos administrados por vía oral.
Los signos vitales siguen normales, piel y mucosas hidratadas.
Se mantiene conducta, el paciente aun quedara internado por 48
horas más.

 Laboratorios:

 Conteo sanguíneo
- Glóbulos rojos: 4,0 millones / m³ (VR: 4,5 a 6 millones / mm³);
Hemoglobina: 10 g / dl (VR: 12 a 17 g / dl);
Hematócrito: 35% (VR: 36% a 50%);
Leucócitos: 20.000 mm³ (5.000 - 11.000 mm³);
Basófilos: 0% (0-1%);
Eosinofilos: 3% (1-5%);
Sticks: 3% (1-5%);
Linfocitos: 30% (20-45%);
Monocitos: 5% (4-10%);
Plaquetas: 300.000 mil / mm³ (150.000 a 400.000 mil / mm³).

Urea: 50 mg / dl (10 - 50 mg / dl);

Creatinina: 1,2 mg / dl (0,6 - 1,3 mg / dl);
Resumen de orina sin cambios;
Na +: 150 mEq / L (135-145 mEq / L);
K +: 3,0 mEq / L (3,5 - 4,5 mEq / L);
Ca ++: 9,0 mg / dl (8,5-10,2 mg / dl)

Rx: La radiografía de abdomen en bipedestación mostró la presencia de

niveles hidroaéreos, distensión del colon, ausencia de gas en la ampolla rectal,
signo de grano de café.

 Explicación del diagnóstico:

Considerando un paciente con antecedentes de Chagas y dolor abdominal
difuso, asociado con náuseas y vómitos y ausencia de heces, además de
alteración electrolítica, el cuadro más probable es un abdomen agudo
obstructivo.
En cuanto a la etiología, la radiografía muestra distensión colónica, niveles
hidroaéreos y ausencia de gas en la ampolla rectal, lo que indica una baja
obstrucción, que puede ser un tumor colorrectal o un vólvulo sigmoide con
presentación atípica (habitualmente en la radiografía se presenta el vólvulo
sigmoideo. con signo de U invertida o signo de grano de café).

 Cuál es la fisiopatología del vólvulo sigmoideo?

El vólvulo sigmoideo ocurre cuando existe una torsión del colon sigmoides
alrededor de su propio eje, estando asociado a factores de riesgo que
predisponen esta torsión, tales como: megacolon, tumores, estreñimiento
crónico, dismotilidad colónica, cirugía abdominal previa (ya que facilita la
formación de adherencias conectando el sigmoides a la pared abdominal,
siendo un eje para el vólvulo), demencia y enfermedades psiquiátricas.
La anatomía del colon sigmoides también favorece la torsión, ya que el
mesosigmoide tiene una raíz estrecha, pero es bastante ancha, lo que permite
una mayor movilidad en este segmento.
Cuando el grado de torsión supera los 180 grados, se produce la obstrucción
de la luz intestinal, y cuando el grado de torsión supera los 360 grados, la
perfusión vascular se ve comprometida.

 ¿Cuáles son las principales características clínicas del

vólvulo sigmoideo?
La mayoría de los pacientes con vólvulo sigmoideo tienen un inicio insidioso de
dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y estreñimiento. El vómito
suele ocurrir varios días después del inicio del dolor. El dolor asociado con el
vólvulo sigmoideo suele ser continuo e intenso, con un componente cólico
superpuesto durante la peristalsis. Es posible que la enfermedad no sea tan
evidente en los adultos mayores institucionalizados que puedan presentar
síntomas leves. Los pacientes más jóvenes pueden tener una presentación
atípica con ataques recurrentes de dolor abdominal que se resuelven debido a
una distorsión espontánea. Debido a la presentación insidiosa, la mayoría de
los pacientes suelen acudir al centro médico dentro de los tres o cuatro días
posteriores al inicio de los síntomas.
En la exploración física, el abdomen está distendido y timpánico, con dolor a la
palpación. En algunos casos, puede haber un vacío en la fosa ilíaca izquierda.
Fiebre, taquicardia, hipotensión, protección abdominal, rigidez y sensibilidad de
rebote están ausentes en las primeras etapas de la enfermedad pero, si están
presentes, son indicativos de complicaciones.
La evaluación de laboratorio, que incluye FBC y electrolitos, suele ser normal
en pacientes con vólvulo sigmoideo en ausencia de gangrena, peritonitis o
septicemia. Ante el posible vólvulo sigmoideo, el paciente debe ser derivado
para exámenes de imagen y una tomografía computarizada (TC) abdominal
para establecer el diagnóstico y descartar otras causas de dolor abdominal y
obstrucción intestinal. En ausencia de acceso inmediato a una tomografía
computarizada, deben tomarse radiografías abdominales. Nos reservamos el
uso de enemas de contraste con contraste soluble en agua cuando las
radiografías abdominales no son diagnósticas, siempre que no exista evidenci
de peritonitis en la exploración física.

 ¿Cuál es el tratamiento para el vólvulo sigmoideo?

El manejo clínico debe tener en cuenta la evaluación de las condiciones
hemodinámicas del paciente.
Si es necesario, inicie la reposición de líquidos y administre antibióticos de
amplio espectro.
Se debe evaluar la necesidad de cirugía de emergencia y se debe realizar la
descompresión gástrica con una sonda nasogástrica y se debe evaluar la
diuresis con un catéter urinario permanente.
El tratamiento puede variar desde medidas clínicas hasta quirúrgicas. Existe la
opción de utilizar sigmoidoscopia o colonoscopia con un tubo flexible para
distorsión cervical. La contraindicación de esta técnica es la presencia de
necrosis o perforación del colon.
Los riesgos del procedimiento son la perforación y el síndrome de reperfusión
de la región necrótica.
El tratamiento con colonoscopia tiene una tasa de recurrencia del 40-50%.
Actualmente, el estándar de oro a considerar para el tratamiento del vólvulo
sigmoideo es la resección quirúrgica seguida de una anastomosis término-
terminal sin tensión. Si la viabilidad del colon está comprometida se opta por la
cirugía de Hartmann, que incluye lavado de la cavidad abdominal, resección del
cuello sigmoides con colostomía proximal en el flanco izquierdo y cierre del
muñón distal.