E – 44-730

Rupturas del aparato extensor

de la rodilla y fracturas de la rótula
D. Saragaglia

Las rupturas del aparato extensor de la rodilla del adulto son poco frecuentes y requieren
un tratamiento quirúrgico precoz cuando existe un déficit de extensión activa de la rodi-
lla. Cuando se producen en una rodilla nativa sin prótesis y la intervención quirúrgica
se realiza de urgencia, las técnicas están bien codificadas y suelen proporcionar buenos
resultados: reinserción del tendón cuadricipital con puntos transóseos en el polo proxi-
mal de la rótula, osteosíntesis de la rótula (en la mayoría de los casos mediante obenque
con agujas), sutura o reinserción del tendón rotuliano, reforzado por lo general con un
cerclaje con los músculos semitendinoso o grácil. En las lesiones crónicas, las técnicas
recurren a múltiples procedimientos complementarios y los resultados distan mucho de
ser satisfactorios. En las lesiones recientes en pacientes con prótesis total de rodilla (PTR),
las técnicas de reparación son las mismas, sabiendo que exponen a muchas más com-
plicaciones, aunque los refuerzos sintéticos son un método adecuado para disminuirlas.
En las lesiones crónicas en pacientes con PTR, los problemas son mucho más complejos,
porque no sólo hay que enfrentarse a la mala calidad tisular, sino también al implante
rotuliano, que puede estar más o menos aflojado. Las técnicas van de la reparación
primaria, por lo general con un refuerzo sintético, al aloinjerto completo de aparato
extensor, pasando por el colgajo de gastrocnemio medial.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rótula; Fractura; Ruptura; Tendón cuadricipital; Tendón rotuliano;

Prótesis total de rodilla

Plan  Introducción
El aparato extensor de la rodilla está constituido por
■ Introducción 1
el cuádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano. Las rup-
■ Reseña anatómica y biomecánica del aparato turas pueden afectar a una de estas estructuras y, en la
extensor de la rodilla 2 mayoría de los casos, producen un defecto de exten-
■ Fracturas de la rótula 2 sión activa de la rodilla cuyas consecuencias funcionales
Mecanismos 2 pueden ser particularmente invalidantes. Las cifras de fre-
Clasificación 2 cuencia publicadas en la literatura son heterogéneas. Por
Tratamiento quirúrgico 2 lo general, se considera que se trata de lesiones poco fre-
■ Rupturas del tendón cuadricipital 5 cuentes, en particular en lo que respecta a las rupturas
Rupturas recientes 5 del tendón cuadricipital y del ligamento rotuliano [1] . En
Rupturas antiguas 6 las lesiones del cuádriceps, suelen citarse las lesiones del
recto femoral al nivel de su inserción proximal en la espina
■ Rupturas del tendón rotuliano 6 ilíaca anteroinferior y al nivel de su inserción distal en la
Tratamiento quirúrgico 6 aponeurosis del vasto intermedio. Dado que su repercu-
■ Rupturas del aparato extensor en pacientes sión sobre la extensión de la rodilla es inapreciable, no
con prótesis total de rodilla 7 se describen en este artículo de actualización. Además de
Fracturas de la rótula 7 estas lesiones, desde que las prótesis de rodilla se han con-
Rupturas del tendón cuadricipital 8 vertido en una práctica corriente, han surgido las rupturas
Rupturas del tendón rotuliano 9 en pacientes con prótesis total de rodilla (PTR), que pue-
■ Conclusión 12 den plantear problemas muy complejos de reparación,
que se tratan en un parágrafo específico.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 10 > n◦ 1 > marzo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(18)87892-6
E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
Figura 1. Aparato extensor de la rodilla con las expansiones
anteriores de los vastos.
 Reseña anatómica
y biomecánica del aparato
extensor de la rodilla
El cuádriceps es el músculo extensor de la rodilla.
Cuando la rodilla está en hiperextensión, la acción del
cuádriceps no es necesaria para mantener la posición de
pie. Cuando comienza la más mínima flexión, el cuádri-
ceps debe intervenir enérgicamente para impedir la caída.
El cuádriceps está constituido por cuatro músculos que
se insertan mediante un tendón terminal común en la
tuberosidad anterior de la tibia [2] . Se trata de tres músculos
monoarticulares, el vasto intermedio, el vasto lateral y el
vasto medial, que son sólo extensores de la rodilla, así
como de un músculo biarticular, el recto femoral, que sólo
supone una quinta parte de la fuerza total del cuádriceps.
Por tanto, una lesión a su nivel sólo tendrá una escasa
repercusión sobre la fuerza de extensión de la rodilla.
La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el apa-
rato extensor de la rodilla (Fig. 1). En su borde proximal
se inserta el tendón del cuádriceps formado por la termi-
nación de los vastos y del recto femoral, y en su polo distal
se inserta el ligamento (tendón) rotuliano, dispuesto entre
la cara anterior de la rótula y la tuberosidad anterior de la
tibia. Su papel consiste en aumentar la eficacia del cuá-
driceps al desplazar hacia delante su fuerza de tracción.
Las expansiones de los vastos y de la fascia lata pasan
por delante de la rótula para constituir el clásico tracto
fibroso prerrotuliano que interviene en la extensión de
la rodilla (Fig. 1). Los alerones rotulianos contribuyen a
su estabilidad mediolateral. Su cara posterior está recu-
bierta en sus tres cuartos proximales por un cartílago muy
grueso. Consta de dos caras articulares, una medial y otra
lateral, separadas por una cresta roma vertical. En el 2-
3% de la población, se observa un núcleo de osificación
accesorio al nivel de su ángulo craneolateral, que no se
ha fusionado al final del crecimiento y que corresponde a
una rótula bipartita (Fig. 2).
 Fracturas de la rótula
Mecanismos
Las fracturas pueden producirse después de un trau-
matismo directo o indirecto. Un traumatismo directo
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 2. Rótula bipartita.
corresponde a un impacto sobre la cara anterior de la rodi-
lla después de una caída. Se trata de un mecanismo de
compresión de la rótula que provoca una fractura con-
minuta o en estrella. Aunque estas fracturas no suelen
estar desplazadas, pueden causar lesiones cartilaginosas
graves [3] .
El mecanismo indirecto corresponde a un traumatismo
que tensa el aparato extensor de la rodilla. La rótula puede
fracturarse si la fuerza de tracción supera la resistencia del
hueso [4] .
Clasificación
Hay que tener en cuenta, por una parte, el desplaza-
miento de la fractura y, por otra, la localización del trazo
o trazos de fractura. Una fractura puede considerarse des-
plazada si existe entre los fragmentos un escalón mayor
de 2-3 mm y/o un espacio interfragmentario superior a
2-3 mm.
En lo que respecta al trazo de fractura (Fig. 3), se dis-
tinguen las fracturas que interrumpen la continuidad del
aparato extensor: fracturas transversales (Fig. 4), fracturas
conminutas (Fig. 5), fracturas-avulsiones de los polos pro-
ximal y distal [5] y las fracturas que no alteran la extensión
de la rodilla: fracturas sagitales y fracturas parcelares.
La clasificación de Duparc citada por Neyret [6] distin-
gue tres tipos de fracturas: el tipo 1, correspondiente a
un trazo transversal simple, localizado en la mayoría de
los casos en la unión de los dos tercios proximales con
el tercio distal, sin aplastamiento de las superficies arti-
culares posteriores y con un desplazamiento variable; el
tipo 2, correspondiente al trazo transversal de tipo 1 aso-
ciado a un aplastamiento o conminución del fragmento
distal mientras que el fragmento proximal está intacto
o como mucho presenta un trazo secundario no despla-
zado; y el tipo 3, correspondiente a un aplastamiento de
toda la superficie articular en el que la rótula aparece
fracturada en estrella (fractura conminuta) y los distin-
tos fragmentos óseos están moldeados sobre la tróclea
femoral.
Tratamiento quirúrgico
La incompetencia del aparato extensor es una indica-
ción habitual de tratamiento quirúrgico. En algunos casos,
a pesar de que la extensión activa está conservada, puede
que la intervención sea necesaria para corregir un escalón
mayor de 2-3 mm y/o una separación interfragmentaria
mayor de 3 mm.
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730
Fractura transversal Fractura sagital
Fractura conminuta Fractura osteocondral
Fractura del polo distal Fractura del polo proximal
Figura 4. Fractura transversal simple de la rótula.
Osteosíntesis
Técnica de obenque
La osteosíntesis con foco abierto es el tratamiento de
elección de las fracturas desplazadas de la rótula y el oben-
que es el método de osteosíntesis más utilizado [7] .
El paciente se coloca en decúbito supino con una fle-
xión de la rodilla de 30-45◦ . Es preferible utilizar un
torniquete neumático en la raíz del muslo.
Se han descrito varias incisiones cutáneas para el acceso
del foco de fractura. La vía clásica horizontal debe evi-
tarse, porque compromete las posibles intervenciones
futuras sobre la rodilla. Se debe preferir la incisión medial
vertical (o pararrotuliana medial) centrada en la rótula,
que se puede extender fácilmente hacia arriba o hacia
abajo. Debe tener en cuenta las posibles lesiones cutá-
neas a su nivel (abertura, dermoabrasiones que pueden
obligar a diferir la cirugía). Suele ser útil realizar una
artrotomía pararrotuliana para controlar la reducción de
la fractura. En caso de fractura transversal, la reducción
de la fractura se realiza con una pinza de puntas, tras
lo que se colocan dos agujas de Kirchner de 1,5-2 mm
paralelas y lo más cerca posible a la superficie condral,
tras lo que se realiza un obenque en ocho con un hilo
metálico de 1,25 mm, por delante de la rótula (Fig. 6).
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 3. Distintos tipos de fractura de la
rótula.
Fractura parcelar
Figura 5. Fractura transversal con conminución del segmento
distal.
Cuando hay varios trazos de fractura, en particular en
las fracturas en estrella o conminutas, el montaje debe
completarse con uno o dos obenques complementarios
horizontales (Fig. 7) o con uno o dos cerclajes con hilo
metálico. El obenque metálico debe estar a ras del hueso
(y no alejado) cuando pasa por detrás de las agujas, y los
extremos de las agujas, una vez curvados, deben girarse
180◦ grados para que queden ocultos en el tendón con
el fin de evitar las perforaciones cutáneas. Los autores
de este artículo utilizan desde hace varios años unos
topes esféricos para el bloqueo de las agujas, lo que mini-
miza el riesgo de perforación cutánea en caso de giro de
éstas (Fig. 7). Algunos autores [8] prefieren utilizar hilos
de sutura de poliéster trenzado, cuyos resultados serían
similares a los de los hilos metálicos. Sin embargo, esta
técnica no permite evitar el uso de las agujas metálicas
y el montaje no queda tan apretado como con los hilos
metálicos.
3
E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
Figura 6. Fractura transversal de la rótula con osteosíntesis
mediante un obenque apretado en dos agujas de Kirchner para-
lelas.
Figura 7. Osteosíntesis de una fractura de la rótula mediante
dos obenques perpendiculares. Los topes esféricos de bloqueo
de las agujas evitan cualquier perforación de la piel en caso de
que se giren.
Otras técnicas de osteosíntesis
Para evitar las complicaciones debidas a las agujas,
Berg [9] ha propuesto utilizar tornillos canulados por cuyo
interior se pasa un hilo metálico para realizar un obenque
en ocho (Fig. 8).
El atornillado exclusivo pocas veces se plantea, salvo
para ciertas fracturas sagitales desplazadas.
Luna-Pizzaro et al [11] y El-Sayed y Ragab [12] han
propuesto técnicas mínimamente invasivas. Aunque los
resultados parecen prometedores, su difusión es compli-
cada, sobre todo porque estas técnicas no permiten suturar
correctamente los alerones rotulianos.
Para las fracturas del polo distal de la rótula, en lugar de
resecarlas, Kastelec y Veselko [13] proponen una osteosín-
tesis con placa de tipo cesta.
Patelectomía
La patelectomía parcial del polo distal de la rótula es
una alternativa interesante cuando existe una conminu-
ción rotuliana importante que impida una osteosíntesis
estable y sólida. Presenta el inconveniente de causar
una rótula baja. La reinserción del tendón rotuliano se
protege en la mayoría de los casos con un « cerclaje »
entre la rótula y el extremo proximal de la tibia mediante
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 8. Osteosíntesis mediante dos tornillos canulados y un
obenque metálico (de [10] ).
un hilo metálico, con un tendón de la pata de ganso o
con una bandeleta sintética.
En algunas fracturas sagitales laterales de la rótula con
conminución del fragmento lateral, se puede proponer
una patelectomía sagital con muchas menos consecuen-
cias. Saltzman et al [14] , en una serie de 40 patelectomías
parciales, han observado tras un seguimiento promedio
de 8,4 años, un 78% de resultados buenos y muy buenos
con una eficacia cuadricipital del 85% respecto al lado
contralateral.
La patelectomía total debe reservarse a los casos ultraex-
cepcionales en los que no se puede realizar ninguna
reconstrucción satisfactoria (fracturas conminutas no sin-
tetizables o fracturas abiertas con pérdida de sustancia
ósea).
Postoperatorio y rehabilitación
Una vez que se ha realizado una osteosíntesis estable
y sólida, la rehabilitación puede comenzar rápidamente
para permitir recuperar unas amplitudes satisfactorias. Se
puede permitir la marcha con apoyo completo desde el
día siguiente a la intervención, con la protección de una
férula amovible en extensión y bastones o muletas. En los
primeros días de postoperatorio, hay que evitar sobre todo
el flexo y « reactivar » el cuádriceps. La flexión pasiva con
férula motorizada está justificada para « remodelar » el car-
tílago rotuliano. El trabajo de flexión, en decúbito prono,
también es un método excelente para recuperar una fle-
xión adecuada de la rodilla sin que haya una sobrecarga de
tensiones sobre la osteosíntesis. Por lo general, el trabajo
concéntrico del cuádriceps se puede comenzar a partir del
45.◦ día de postoperatorio.
Complicaciones
La intolerancia del material es una complicación fre-
cuente. Se debe, por una parte, a la posición subcutánea
de la rótula y, por otra parte, a las agujas, que se giran
o migran, así como a los topes metálicos. Éstos pueden
impedir una rehabilitación correcta o perforar la piel, lo
que motiva una retirada precoz del material. Por lo gene-
ral, este material puede retirarse a partir del sexto mes
postoperatorio.
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730
Las seudoartrosis son raras, al menos en las fracturas
cerradas, con una tasa menor del 1% en la mayoría de las
series publicadas. Esta tasa sería del 7% en las fracturas
abiertas [4, 15] . En lo que respecta a las seudoartrosis diag-
nosticadas un tiempo después de un traumatismo tratado
inadecuadamente, son infrecuentes y suelen tolerarse
bien. Cuando se toleran mal, el tratamiento quirúrgico
no es fácil y pueden emplearse tres técnicas. La primera
consiste en reavivar el foco de fractura y realizar una osteo-
síntesis mediante obenque apretado sobre dos agujas [16] .
Existe un riesgo no insignificante de desmontaje, debido
a la retracción del cuádriceps, aunque suele ser necesa-
rio asociar un cerclaje metálico de protección. La segunda
consiste en insertar un injerto compuesto (tendón-hueso-
tendón-hueso) movilizado del aparato extensor del lado
contralateral [6, 17] y en injertar el foco de seudoartrosis con
el fragmento rotuliano. La última consiste en realizar una
patelectomía total según la técnica de De La Caffinière [18]
que conserva la continuidad del aparato extensor, lo que
permite una rehabilitación inmediata (Fig. 9).
La infección profunda también es infrecuente en las
fracturas cerradas. Se estima en un 0-5% y alcanza el 11%
en las fracturas abiertas [19] .
La rigidez de la rodilla es una complicación frecuente. Es
multifactorial. Una rehabilitación insuficiente por osteo-
síntesis precaria, una rótula baja, la algodistrofia, una
rehabilitación dolorosa y una fibrosis anormal de los teji-
dos blandos son las causas más frecuentes de rigidez.
En la literatura, las complicaciones artrósicas se han des-
crito pocas veces. En 1972, Boström [3] describió menos
artrosis después de un tratamiento ortopédico que des-
pués de un tratamiento quirúrgico tras un seguimiento de
9 años (16% frente al 35%). Saltzman et al [14] han descrito
un 53% de artrosis después de una patelectomía parcial,
tras 8,4 años de seguimiento.
 Rupturas del tendón
cuadricipital
Rupturas recientes
Se observan en pacientes mayores de 40 años [20] des-
pués de un traumatismo, en la mayoría de los casos
directo, por contracción súbita del cuádriceps. Esta rup-
tura se produce a menudo en individuos que presentan
una enfermedad sistémica (insuficiencia renal, diabe-
tes, artritis reumatoide, gota, hiperparatiroidismo, lupus
eritematoso diseminado, obesidad) o que reciben cortico-
terapia a largo plazo, que puede debilitar el tendón debido
a una infiltración grasa [20] , o incluso fluoroquinolonas [21] .
Las rupturas bilaterales no son excepcionales y suponen
el 12% de los casos en la serie de Vidil et al [20] ,
Tratamiento quirúrgico
Técnica quirúrgica
La intervención debe realizarse lo antes posible (en la
semana posterior al traumatismo) para evitar la retracción
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
del cuádriceps. El paciente se coloca en decúbito supino
con la rodilla flexionada 30-45◦ , con un torniquete en la
raíz del muslo.
Se emplea una vía de acceso medial vertical centrada
en el polo proximal de la rótula. Por lo general, los ale-
rones rotulianos están rotos transversalmente y se deben
suturar después de reinsertar el tendón. Esta reinserción
puede efectuarse con puntos transóseos después de reali-
zar dos túneles paralelos craneocaudales en el cuerpo de la
rótula. Previamente, en el tendón cuadricipital se habrán
colocado dos hilos de gran calibre, preferentemente no
reabsorbibles.
Algunos autores han propuesto recientemente la utili-
zación de anclajes para reinsertar el tendón. Sin embargo,
esta técnica no aporta beneficios en términos de solidez o
de recuperación funcional [22] .
Las rupturas intratendinosas son relativamente raras y
se reparan suturando sus extremos entre sí. En ocasiones,
puede ser útil reforzar esta sutura con un colgajo de volteo
del tendón según la técnica de Scuderi (Fig. 10) [23] .
Postoperatorio
La rodilla se inmoviliza con un yeso trocánter-maléolos
de marcha o con una ortesis rígida durante un míni mo
de 6 semanas. Después de este plazo el yeso se sustituye
con una férula amovible, hasta que la extensión activa
completa sea posible sin dolor y sin déficit de extensión
(15-30 días adicionales). Algunos autores han propuesto
una rehabilitación precoz. Sin embargo, Rougraff et al [25]
no han observado diferencias entre la rehabilitación pre-
coz y la inmovilización. En cambio, existe un riesgo no
insignificante de ruptura reiterada en un paciente indis-
ciplinado o durante una caída accidental, que siempre es
posible durante la rehabilitación.
Resultados del tratamiento quirúrgico
Las series de la literatura muestran unos resultados fun-
cionales buenos y muy buenos después del tratamiento
quirúrgico de una ruptura del tendón cuadricipital. Rou-
graff et al [25] han descrito una puntuación en la escala de
satisfacción de 8,5 sobre 10 y en la de dolor de 8,6 sobre
10 (10 corresponde a la ausencia total de dolor). Estos
Figura 9. Patelectomía según la técnica de De la Caffinière [18] .
Figura 10. Técnica de Scuderi para refor-
zar la sutura del tendón cuadricipital
(de [24] ).
5
E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
resultados subjetivos concordaban con una recuperación
clínica satisfactoria: la flexión de la rodilla era de 123◦
en promedio, con un déficit de extensión activa de 2◦ en
promedio.
Vidil et al [20] han descrito un 89,5% de pacientes satis-
fechos con un resultado subjetivo muy bueno (53,5%) o
bueno (36%). La recuperación clínica también era satis-
factoria, con una flexión de 129◦ en promedio, un déficit
de extensión activa de 2◦ y una fuerza del cuádriceps de
4,8 en promedio: el 78% de las rodillas presentaba una
extensión activa completa y una fuerza normal del cuá-
driceps.
Boudissa et al [26] han descrito una serie de 50 rodillas
con un seguimiento promedio de 76 meses. La flexión
era de 133◦ en promedio, la puntuación en la escala de
Lysholm de 93,7 en promedio y la de Tegner, de 3,4. En
49 rodillas de 50 (98%), el resultado subjetivo era satisfac-
torio o muy satisfactorio.
Rupturas antiguas
Las rupturas tratadas de forma inadecuada o crónicas
del tendón cuadricipital son difíciles de reconstruir. Los
resultados del tratamiento quirúrgico descritos en la lite-
ratura suelen ser menos buenos que los de las lesiones
recientes [25] .
Técnica quirúrgica
La colocación es siempre la misma, pero en algunos
casos es preferible no colocar un manguito neumático
para permitir el « descenso » del cuádriceps.
Cuando los extremos del tendón pueden aproximarse,
la reparación es relativamente fácil y se parece a la téc-
nica descrita previamente para las lesiones recientes. Sin
embargo, puede haber una distancia importante entre los
dos extremos del tendón, lo que impide el contacto entre
ellos. En este caso, se debe despegar el cuádriceps de las
caras anterior, medial y lateral del fémur, y descender el
tendón hacia la rótula. Si el contacto no es posible aún
después de este procedimiento, se debe alargar el tendón
mediante una plastia en V-Y o con la técnica de Codi-
villa [23] . La base de la V invertida debe situarse a 1,5 o
2 cm del borde proximal de la ruptura. A continuación,
los bordes de la ruptura se suturan con varios puntos de
hilo de gran calibre no reabsorbible, el colgajo tendinoso
se bascula distalmente para reforzar la sutura y los lados
del triángulo que se ha dejado abierto se suturan borde a
borde (Fig. 11).
Postoperatorio
El postoperatorio es idéntico al de la sutura de las lesio-
nes recientes.
 Rupturas del tendón
rotuliano
Al contrario que la ruptura del tendón cuadricipital, la
ruptura del tendón rotuliano se produce sobre todo en
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 11. Técnica de Codivilla para alar-
gar el tendón cuadricipital (de [24] ).
individuos activos menores de 40 años. La mayoría de las
lesiones se producen después de un traumatismo indirecto
por contracción súbita del cuádriceps con la rodilla lige-
ramente flexionada (impulso súbito, sprint, evitación de
una caída, etc.). Suele admitirse que un tendón sano no
se rompe. Por tanto, la ruptura se produce a menudo en
un tendón degenerativo después de microtraumatismos
repetidos [27] e incluso después de inyecciones locales de
corticoides.
Tratamiento quirúrgico
No se pone en duda, con independencia de la edad y
la actividad física del paciente. Se debe realizar en cuanto
sea posible.
Reparaciones para lesiones recientes
La colocación de la rodilla en flexión de 45◦ y el uso de
un torniquete neumático en la raíz del muslo son más
necesarios que en las otras rupturas del aparato exten-
sor. Esta posición es esencial para controlar la altura de
la rótula.
Se realiza una sutura de los extremos entre sí o una
reinserción tibial o rotuliana mediante túneles transóseos.
Con mucha frecuencia, se añade un « cerclaje » entre la
rótula y la tuberosidad tibial con hilo metálico o, mejor
aún, con un injerto de semitendinoso, porque el hilo
metálico se rompe con bastante frecuencia, lo que necesita
muy a menudo su retirada.
Si se produce una ruptura en pleno cuerpo del tendón,
se realiza una sutura de los extremos entre sí con un hilo
reabsorbible de gran calibre. Es preferible evitar los hilos
no reabsorbibles, que suelen apreciarse a través de la piel
cuando desaparece el edema. Durante la sutura, hay que
asegurarse de que no se haya descendido la rótula, contro-
lando con el amplificador de brillo la altura de la rótula,
comparándola con una radiografía preoperatoria del lado
contrario, con la rodilla flexionada a 45◦ . En este tipo de
ruptura, los autores de este artículo asocian a menudo un
« cerclaje » con semitendinoso (Fig. 12).
En caso de avulsión proximal, se pasan dos hilos de
gran calibre no reabsorbibles por el tendón y se fija al
hueso pasando estos hilos por dos túneles óseos parale-
los, que salen por el polo proximal de la rótula (como para
el tendón cuadricipital, pero al revés). Se puede plantear
la utilización de anclajes de gran calibre, siempre que la
ruptura sea limpia, sin « deshilachado » del tendón, lo
que es relativamente raro. Sin embargo, se debe evaluar la
relación coste-beneficio.
En lo que respecta a las avulsiones distales, que son muy
raras en adultos, pueden reinsertarse mediante una o dos
grapas dentadas o con anclajes.
Reparaciones para lesiones antiguas
La sutura entre sí de los extremos del tendón roto suele
ser difícil cuando la intervención se realiza después del
45.◦ día [29] . Cuanto más largo es el plazo entre la ruptura
y la reparación, más dificultades habrá para lograr que
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730

vuelva a descender la rótula, que está elevada debido a la parece tener consecuencias desfavorables sobre el resul-
tracción del cuádriceps. Algunos autores han propuesto tado. Si el plazo es mayor de una semana, los resultados
utilizar una tracción transrotuliana durante un máximo serían menos buenos [30] .
de 15 días [30] para descender la rótula antes de reconstruir En las lesiones crónicas, no se han publicado series
el tendón. extensas en la literatura. Sólo se han descrito casos ais-
Las técnicas de reparación asocian a menudo refuerzos lados, con técnicas diversas y heterogéneas. En el artículo
tendinosos como una bandeleta de fascia lata [27] , semiten- original de Dejour [17] , se observó una extensión satisfac-
dinoso [29] o grácil [31] (Fig. 13A, B), un refuerzo sintético [32] toria de la rodilla en 10 de 13 casos, con desaparición del
o un refuerzo reabsorbible [31] . flexo activo. En cualquier caso, es fácil comprender que si
Dejour propuso, en 1992, la utilización de un autoin- se opera un paciente con un cuádriceps retraído, una pér-
jerto contralateral de tendón rotuliano [17] . Este injerto dida de sustancia tendinosa importante o la necesidad de
compuesto tendón-hueso-tendón-hueso (Fig. 14) permite colocar una tracción temporal preoperatoria, el resultado
injertar una pérdida de sustancia tendinosa importante seguramente será peor.
con un anclaje óseo sólido.
Algunos autores [33] también han propuesto la utiliza-
ción de un aloinjerto de tendón de Aquiles o de tendón
rotuliano en algunas situaciones extremas.
 Rupturas del aparato
extensor en pacientes
Postoperatorio
con prótesis total de rodilla
Hay que ser prudente en el postoperatorio, tanto en las
reparaciones de las lesiones recientes como de las anti- Fracturas de la rótula
guas. Debido a que el cuádriceps es un músculo muy
Se trata de fracturas relativamente raras, pues la tasa
potente, se puede producir una dehiscencia de la sutura
varía entre el 0,2% y el 2,1% cuando la rótula se
durante una contracción súbita para evitar una caída o
durante un tropiezo. En cualquier caso, es preferible inmo-
vilizar estrictamente la rodilla con un yeso de marcha o
una ortesis rígida durante al menos un mes, tras lo que
se sustituye por una férula amovible que se retirará para
comenzar la recuperación de la flexión, primero de forma
pasiva con una férula motorizada, después mediante un
trabajo excéntrico del cuádriceps en decúbito prono y, por
último, mediante un trabajo concéntrico del cuádriceps.
Esta férula se retira definitivamente cuando se logra una
extensión activa completa, con una buena contracción
del cuádriceps (a menudo 15-21 días después). Por lo gene-
ral, se requieren 4-6 meses antes de recuperar una rodilla
« normal ».

Resultados
En las lesiones recientes, la inmensa mayoría de los ope-
rados recupera una movilidad adecuada de la rodilla, con
una fuerza correcta del cuádriceps, aunque éste suele estar
ligeramente atrofiado [30] . Roudet et al [34] han evaluado
23 pacientes tras un seguimiento de 9,3 años en promedio.
La puntuación de Lysholm era de 93,7 puntos en prome-
dio y 22 pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos
de la intervención. No parece existir una correlación entre
el tipo de ruptura, el modo de reparación y los resulta- Figura 12. Sutura del tendón rotuliano reforzada por el semi-
dos clínicos. Sólo el plazo entre la ruptura y la reparación tendinoso (de [28] ).

Figura 13.
A. Injerto de grácil pasado por un túnel al
nivel de la tuberosidad tibial anterior.
B. Colgajo de volteo a partir del tercio
central del tendón cuadricipital y, sobre
todo, del prerrotuliano.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
Tipo I Tipo II
resuperficializa y es del 0,05% en caso contrario [35–37] . Las
fracturas pueden producirse después de un traumatismo o
por fatiga [36, 37] . Existen múltiples factores de riesgo, que
oscilan del contexto (artritis reumatoide, toma de corticoi-
des, osteoporosis, obesidad), al tipo de prótesis (prótesis
posteroestabilizada [38] , botón rotuliano con 1 o 3 cla-
vijas [39] ), pasando por la técnica quirúrgica (liberación
del alerón lateral, resección excesiva o insuficiente de la
rótula, altura de la interlínea articular nativa no respetada,
rotación del implante femoral) o la recuperación de una
flexión excesiva [36, 37, 40] .
Ortiguera y Berry [36] han clasificado estas fracturas en
tres tipos, en función del aspecto de la fractura, de la
estabilidad del implante rotuliano y de la integridad del
aparato extensor. Las fracturas de tipo 1 son las más fre-
cuentes y no comprometen la continuidad del aparato
extensor. En el tipo 2, el implante está estable, pero el apa-
rato extensor está roto. En el tipo 3, el implante rotuliano
está aflojado (Fig. 15).
Aquí se describirán las fracturas que interrumpen el apa-
rato extensor, es decir, los tipos 2 de Ortiguera y Berry.
El problema es complejo, porque la presencia del botón
rotuliano, tanto si está aflojado como si no, complica la
realización de una osteosíntesis clásica como se ha des-
crito previamente. Las complicaciones son frecuentes y su
tasa puede ascender al 50% [36] . El riesgo infeccioso no es
insignificante, al igual que el de desmontaje, perforación
de la piel por las agujas, etcétera. Es posible colocar agujas
para realizar un obenque, pero la estabilidad del montaje
puede ser precaria, dependiendo del hueso residual. Si el
botón rotuliano está aflojado y móvil, es mejor retirarlo,
porque un aflojamiento reiterado complicaría aún más la
intervención. Suele ser preferible dar prioridad al cerclaje
simple con la protección de un yeso trocánter-maléolos
durante al menos 45 días. En las fracturas de la punta de
la rótula y cada vez más en las fracturas transversales, los
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 14. Injerto del aparato exten-
sor con movilización de un trasplante
tendón-hueso-tendón-hueso del lado con-
tralateral [31] .
Figura 15. Clasificación de Ortiguera y
Berry de las fracturas de la rótula sobre
implante rotuliano.
Tipo III
autores de este artículo realizan una osteosutura protegida
por un ligamento sintético pasado de forma transósea al
nivel de la tuberosidad tibial anterior (TTA) y por el ten-
dón cuadricipital, al ras del borde proximal de la rótula.
Este montaje no permite prescindir de una inmovilización
con yeso durante al menos 45 días.
Debido a la frecuencia de las complicaciones, la osteo-
síntesis, con independencia del tipo realizado, debe
reservarse a las fracturas en las que exista una separa-
ción interfragmentaria mayor de 1 cm. En todos los demás
casos, se debe dar prioridad al tratamiento ortopédico.
Rupturas del tendón cuadricipital
Son excesivamente raras, pues en un estudio publicado
en 2005, Dobbs et al [41] observaron una prevalencia del
0,1% en una serie de 23.800 prótesis implantadas en la
Clínica Mayo entre 1976 y 2002. De los 34 pacientes de
la serie, 23 tenían una ruptura incompleta (7 no habían
sido operados y 16 sí) y 11 una ruptura completa (de los
que 10 requirieron un tratamiento quirúrgico).
La técnica quirúrgica es la misma que para las ruptu-
ras en caso de rodilla nativa, sabiendo que la presencia
del botón rotuliano puede complicar la realización de los
túneles óseos. Al igual que para las fracturas de la rótula, el
postoperatorio se asocia a diversas complicaciones. En los
10 pacientes operados de una ruptura completa, Dobbs
et al [41] han descrito cuatro rupturas reiteradas y cuatro
resultados satisfactorios, sin tener en cuenta un 12% de
complicaciones infecciosas, de las que una requirió una
amputación. En los 16 pacientes operados de una rup-
tura parcial, sólo uno tuvo una ruptura reiterada y en
12 se observó un resultado satisfactorio. Por tanto, en los
11 pacientes que presentaron una ruptura completa, 7
(63,5%) tuvieron un mal resultado. En una PTR, la vas-
cularización del tendón cuadricipital está probablemente
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730

reducida debido a la artrotomía anterior, que ha permi-

tido penetrar en el interior de la rodilla para colocar la
PTR y también debido a ciertas liberaciones excesivas del
alerón rotuliano lateral [42] . Esta falta de vascularización
en pacientes ancianos (promedio de edad de 70 años en la
serie de Dodds), a menudo con enfermedades concurren-
tes, explica probablemente esta tasa elevada de fracasos.
Esto sugiere la necesidad de utilizar refuerzos proté-
sicos [41, 43] o biológicos, como el semitendinoso o el
grácil [31, 41] para mejorar la resistencia de las suturas
(Figs. 12, 13A y B). Algunos autores [44, 45] han propuesto
también la utilización de aloinjertos de tendón calcáneo
(tendón de Aquiles) en algunas retracciones importantes
del tendón cuadricipital.

Rupturas del tendón rotuliano

Una ruptura del tendón rotuliano puede producirse
durante la intervención, en el postoperatorio inmediato
o un tiempo después de la cirugía. Una tracción excesiva
sobre la inserción tibial del ligamento, en un contexto
de rodilla rígida o de cirugía de revisión, puede provo-
car su avulsión o su debilitamiento durante la eversión de
la rótula para exponer la rodilla. La incidencia es rara y Figura 16. Paso del ligamento sintético para reforzar la rein-
oscila del 0,17 al 1,4% [46] . Existen varias opciones para serción del ligamento rotuliano.
reparar estas lesiones, que en la mayoría de los casos se
localizan al nivel tibial. Al igual que en las lesiones en
una rodilla nativa, en las lesiones recientes se puede plan-
tear una reparación directa por sutura o reinserción fijada
con grapas o anclajes, o mejor, una reinserción reforzada
mediante semitendinoso o grácil, o con un ligamento sin-
tético. En las lesiones crónicas, se pueden plantear las
mismas técnicas pero, con mucha frecuencia, en las rodi-
llas multioperadas, es preciso utilizar colgajos de rotación,
autoinjertos o aloinjertos.

Reconstrucción con autoinjerto

El semitendinoso es uno de los tendones más utiliza-
dos [47, 48] . Cadambi y Engh [48] han descrito una técnica
que consta, además de la incisión anterior que sirve para
colocar la prótesis, de una incisión posteromedial al nivel
de la pata de ganso para movilizar el tendón con ayuda de
un tenótomo, dejándolo pediculado al nivel de su inser-
ción tibial. A continuación, la parte proximal del tendón
se pasa por un plano subcutáneo hasta la incisión ante-
rior, donde se asciende en vertical hasta el borde medial de
la rótula. Se realiza un túnel de 5 mm de diámetro trans-
versalmente de medial a lateral, por debajo de las clavijas
del botón rotuliano para pasar el tendón del semitendi-
noso, que se fija a continuación con varios puntos de hilo
reabsorbible de gran calibre a los tejidos blandos conti-
guos y al punto de origen del tendón. Esta técnica es la
misma que la que se utiliza en una rodilla nativa (Fig. 12),
sabiendo que las clavijas del implante rotuliano pueden
suponer un obstáculo, que la punta de la rótula puede
ser frágil y que se puede utilizar una única vía de acceso
anterior sin verse obligado a realizar una incisión poste-
romedial. En el postoperatorio, la rodilla debe protegerse
con un yeso durante 6 semanas y con una férula más o
menos articulada durante otras 6 semanas. Por desgracia,
los resultados de esta técnica son relativamente medio-
cres, como los descritos en la serie de Cadambi y Engh [48] ,
en la que, en siete pacientes operados (lo que constituye
la serie más extensa publicada), la flexión es de 80◦ en
promedio y cinco de siete pacientes tenían un déficit de
extensión activa de 5-15◦ . Por desgracia, estos resultados
se han visto corroborados por otros casos puntuales de
la literatura [47, 49] . Por consiguiente, aunque esta técnica
puede intentarse en caso de lesión reciente, se debe evitar
para las lesiones crónicas.
Reconstrucción con material sintético
Debido a la mediocridad de la calidad de los tejidos que
se deben reconstruir, es lógico pensar que los tejidos defi-
Figura 17. Ruptura crónica del ligamento rotuliano en un
paciente con una prótesis total de rodilla colocada un año antes.
cientes podrían sustituirse con material sintético. Aracil
et al [50] han propuesto la utilización de un ligamento de
poliéster trenzado y Browne y Hanssen [51] han sugerido
el uso de una mecha. Los autores de este artículo utilizan
un ligamento sintético desde hace varios años.
La técnica propuesta por Aracil et al [50] , utilizada
también por los autores de este artículo, pero con otro liga-
mento, consiste en pasar el ligamento sintético a través del
tendón cuadricipital, a ras del borde proximal de la rótula,
pasarlo a continuación por delante del aparato extensor,
cruzando las hebras para realizar un ocho, y fijarlo des-
pués en la TTA, realizando un túnel óseo del tamaño del
ligamento, que se fija a continuación con grapas denta-
das (Figs. 16 a 18). Estos autores recomiendan inmovilizar
la rodilla en el postoperatorio sólo con una férula de
protección para la marcha y comenzar rápidamente la
movilización pasiva de la rodilla. En opinión de los auto-
res de este artículo, esta actitud es peligrosa, por una parte,
porque el ligamento puede actuar a modo de « hilo de
cortar mantequilla » en el tendón del cuádriceps y, por
otra, porque la calidad del hueso no siempre es óptima,
aunque la fijación tibial también puede arrancarse. Los
autores de este artículo recomiendan una inmovilización
mínima de 30 días seguida de una férula de protección
durante un mes adicional. En una serie de 5 pacientes con
un seguimiento de 56 meses en promedio, estos autores
han observado una flexión de 98◦ en promedio, un déficit
de extensión de 4,6◦ en promedio y una elongación del
injerto de 6,2 mm en promedio.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
Browne y Hanssen [51] han propuesto introducir una
mecha trenzada de monofilamento de polipropileno,
utilizada habitualmente para las hernias de la pared abdo-
minal. Se realiza una artrotomía medial al mismo tiempo
que la disección de dos colgajos musculares medial y
lateral a partir del vasto medial y del vasto lateral. A
continuación, la mecha se fija sólidamente en la tibia
con cemento y un tornillo, tras lo que se pasa bajo los
restos del tendón rotuliano, ascendiendo a lo largo del
borde lateral de la rótula para fijarla a continuación en
la cara anterior del tendón cuadricipital con varios pun-
tos de hilo no reabsorbible de gran calibre. De este modo,
la rótula se desciende al máximo para situarse frente a
la tróclea del implante femoral. A continuación, los dos
implantes cubren la rótula y la mecha de polipropileno
(Figs. 19 a 21). Por último, la rodilla se inmoviliza con un
yeso durante 6-8 semanas. En los 13 casos operados, los
autores han descrito, tras un seguimiento de 42 meses en
promedio, tres fracasos, una sepsis y un defecto de exten-
sión de 2,8◦ en promedio en los casos restantes, mientras
que era de 36◦ en la etapa preoperatoria, así como una
flexión de 107◦ en promedio. No han descrito una elon-
gación del injerto.
Reconstrucción con un colgajo
de gastrocnemio medial
Jaureguito et al [52] y Busfield et al [53] han descrito el
uso de un colgajo de rotación de gastrocnemio medial. La
técnica consiste en movilizar la mitad medial del músculo
Figura 18. Reinserción del tendón rotuliano con dos anclajes
metálicos reforzada con un ligamento protésico. Resultado tras
un año de seguimiento con rayos X en flexión a 70◦ , que muestra
una altura normal de la rótula sin déficit de extensión activa.
1 2 4 and Joint Surgery).
3
10
gastrocnemio y voltearlo en sentido proximal para cubrir
la cara anterior de la tibia. De este modo, el aparato exten-
sor residual puede fijarse al gastrocnemio medial. Si existe
una pérdida de sustancia tendinosa importante, la movi-
lización puede extenderse hasta el tendón calcáneo. En el
postoperatorio, la rodilla se debe inmovilizar en un yeso
trocánter-maléolos durante 6-8 semanas, sustituyéndolo
por una férula articulada durante otras semanas adicio-
nales. Hay que dar prioridad al trabajo activo evitando
durante al menos 3 meses el trabajo contra resistencia del
cuádriceps. En este tipo de cirugía, el problema no es la
rigidez, sino más bien la pérdida de extensión activa que
se observa en todas las técnicas, con independencia de
cuáles sean.
Los resultados de esta técnica son modestos. Sus venta-
jas son la posibilidad de cobertura de la rodilla por los
tejidos blandos vascularizados y de reconstrucción del
aparato extensor en caso de deficiencia de la rótula. Suele
utilizarse cuando se quiere reconstruir el aparato extensor
durante una resección del extremo proximal de la tibia por
un tumor maligno. Jaureguito et al [52] han descrito unos
resultados interesantes en seis pacientes tras un segui-
miento de 33 meses en promedio, cuatro operados por
un colgajo simple y dos por un colgajo ampliado al ten-
dón calcáneo. La flexión era de 100 ± 21,8◦ , mientras que
era de 70 ± 44◦ en promedio en la etapa preoperatoria, y el
déficit de extensión era de 24 ± 18,8◦ en promedio, frente
Figura 20. Técnica de Browne y Hanssen [2] .
A. Realización de una incisión vertical sobre el borde lateral del
tendón rotuliano para pasar la mecha sintética.
B. La mecha sintética pasa lateralmente a la rótula, que se des-
ciende con el tendón del cuádriceps para devolverle una altura
satisfactoria. A continuación, se fija al retináculo lateral, al vasto
lateral y al tendón del cuádriceps con hilo de gran calibre no
reabsorbible.
Figura 19. Técnica de Browne y Hans-
sen [1] (con autorización del Journal of Bone
A. Realización de una cavidad con una
fresa al nivel de la tuberosidad tibial ante-
rior. 1. Vasto lateral; 2. vasto medial; 3.
fresa.
B. Fijación de la mecha de polipropileno
mediante cemento y un tornillo con aran-
dela. 4. Mecha.
C. El trasplante sintético se pasa bajo el
tendón rotuliano residual.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730

a 53 ± 33,4◦ en la fase preoperatoria. Busfield et al [53] han

utilizado un colgajo ampliado al tendón calcáneo en cinco
casos, de los que la mayoría correspondían a un fracaso
de reconstrucción por aloinjerto. Tras un seguimiento de
21 meses en promedio, todos los pacientes eran capaces
de deambular de forma autónoma y sólo uno tenía un
déficit de extensión activa de 50◦ .
En resumen, puede concluirse que se trata de una téc-
nica de rescate que se puede utilizar si existen problemas
cutáneos asociados o después de fracasos múltiples.

Reconstrucción con aloinjerto

Consideraciones generales sobre los aloinjertos
Las reconstrucciones con aloinjertos pueden mejorar la
función del aparato extensor, aumentar el tejido hués-
ped, mantener la movilidad de la rodilla y mejorar la
autonomía. Sin embargo, en la mayoría de los artícu-
los dedicados a las reconstrucciones del aparato extensor
con aloinjertos se describen unos resultados relativamente
modestos [44, 47, 48, 54–57] con déficit de extensión activa,
inestabilidad y dependencia de los aparatos de ayuda de
la marcha. Parece que esta complicaciones serían menos
importantes en las series más recientes, en las que los auto-
res han modificado la técnica quirúrgica (suturas a tensión
en hiperextensión de la rodilla) y el postoperatorio, ins-
taurando de forma sistemática una inmovilización con
yeso durante 6-8 semanas [56] . Además, existe un freno a
la utilización de este tipo de trasplantes: el coste, la dispo-
nibilidad, las reacciones inmunitarias posibles y el riesgo
potencial de transmisión viral.
Se utilizan dos tipos de aloinjerto para reconstruir el
aparato extensor: aloinjerto de tendón calcáneo y aloin-
jerto completo de aparato extensor [45] . El injerto de
tendón calcáneo consta del tendón y de un bloque óseo
calcáneo. El injerto de aparato extensor consta de la parte
proximal de la tibia, del tendón rotuliano, de la rótula y de
varios centímetros de tendón cuadricipital. Con indepen-
dencia del injerto utilizado, debería ser preferentemente
de tipo crioconservado, porque se han descrito resultados
inferiores en la literatura con injertos liofilizados [58] .
Técnica con tendón calcáneo
La técnica básica [57] consiste en realizar un orificio rec-
tangular en la parte proximal de la tibia en el que se
encastra el bloque óseo calcáneo. Este orificio debe ser
ligeramente medial y distal respecto a la TTA. La fija-
ción se completa mediante una osteosíntesis con tornillos
o cerclaje con hilo metálico. Se tracciona de la porción
1 2 3 cuádriceps con hilos de sutura de gran calibre no reab-
Figura 21. Técnica de Browne y Hanssen [3] .
A. El vasto medial (3) y el retináculo medial se fijan al vasto
lateral (1) y al retináculo lateral pasando por encima de la mecha
sintética (2).
B. La rótula y la mecha se cubren completamente con los colgajos
lateral y medial.
1
6-8 cm
Figura 22. Preparación del aloinjerto (1) completo de aparato
extensor.
tendinosa del injerto en sentido proximal y se sutura
a los tejidos fibrosos restantes. El injerto debe colocarse
obligatoriamente con la rodilla en extensión para evitar
cualquier pérdida de tensión secundaria del trasplante [56] .
El tejido celular subcutáneo y la piel se cierran a conti-
nuación sobre el injerto. En el postoperatorio, la rodilla
se debe inmovilizar en extensión con un yeso trocánter-
maléolos durante 6-8 semanas.
Técnica del injerto completo de aparato extensor
Suele realizarse una incisión medial que pasa por la
antigua incisión para exponer todo el aparato exten-
sor. El tendón cuadricipital se incide en vertical en su
zona media, así como el tendón rotuliano, y la rótula
se secciona verticalmente para crear dos colgajos tendón-
rótula-tendón, uno medial y uno lateral. La rótula residual
se reseca a continuación. La porción tibial del aloinjerto
se ajusta en la parte proximal de la tibia creando, si es
posible, una muesca en cola de milano (Fig. 22) y se fija
con dos o tres tornillos de compresión. A continuación,
se tracciona del injerto proximalmente bajo el cuádriceps
con ayuda de hilos de gran calibre, tras lo que se fija al
sorbibles. Simultáneamente a esta maniobra de tracción
hacia arriba, se tracciona con fuerza del cuádriceps recep-
tor hacia abajo con ayuda de hilos de gran calibre, para
fijar el injerto con el máximo de tensión. Los dos colga-
jos, medial y lateral, se suturan a continuación entre sí
por encima del aloinjerto, sabiendo que la rótula no se
resuperficializa [58] . Después del cierre del tejido celular
subcutáneo y de la piel, la rodilla se inmoviliza con un
yeso en extensión durante 6-8 semanas.
Indicaciones respectivas de los dos tipos de injerto
y resultados
El tendón calcáneo se puede utilizar cuando la rótula y
el implante rotuliano están intactos y la rótula se puede
volver a descender hasta 3-4 cm de la interlínea articu-
lar [44, 45] . El aloinjerto completo de aparato extensor se

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-730  Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula
puede utilizar de forma sistemática, pero la indicación
ideal corresponde a una rótula alta no movilizable, alte-
rada y con aflojamiento del botón rotuliano [44, 45] .
Crossett et al [57] han descrito una serie de 9 aloinjer-
tos de tendón calcáneo con un seguimiento de 28 meses
en promedio. El déficit de extensión activa pasó de 44◦
en la etapa preoperatoria a 3◦ en el postoperatorio tras el
seguimiento más prolongado, y la flexión, de 88 a 107◦ en
promedio.
Emerson et al [58] han descrito unos resultados medio-
cres en 9 pacientes tratados con aloinjerto completo y
resuperficialización de la rótula. Con un seguimiento de
4 años en promedio, tres pacientes tenían un déficit de
extensión activa persistente, tres tenían una limitación
considerable de la flexión y tres necesitaban ayudas para
la marcha. Una de las explicaciones de estos resultados
podría ser el hecho de que los autores habían sutu-
rado los tejidos con una tensión moderada, lo que no
se recomienda. Leopold et al [55] han descrito también
los resultados de seis aloinjertos completos. Al igual que
Emerson et al [58] , han utilizado aloinjertos crioconserva-
dos. No realizaron una resuperficialización de la rótula
y las suturas se realizaron sin tensión. Todos los casos se
consideraron fracasos clínicos con un déficit de extensión
activa de 59◦ en promedio y la necesidad de una ayuda
para la marcha en todos los casos. Los autores plantearon
la hipótesis de que si la tensión peroperatoria hubiese sido
máxima, los resultados habrían sido mejores. Esto se ha
demostrado en el estudio de Burnett et al [56] , en el que se
han comparado dos series, una con tensión mínima y otra
con tensión máxima. Los resultados eran mucho mejo-
res en la segunda serie que en la primera. En el primer
grupo de siete pacientes, el déficit promedio de extensión
activa fue de 59◦ , mientras que en el segundo grupo de
13 pacientes, el déficit fue de 4,3◦ .
La inmovilización postoperatoria parece ser un factor
clave del éxito de la intervención. Nazarian y Booth [59] ,
en una serie de 36 casos con un seguimiento de 3,6 años en
promedio, utilizaron un aloinjerto completo crioconser-
vado con fijación a tensión, con la rodilla en extensión,
sin solicitar la flexión de forma peroperatoria. Las rodi-
llas se inmovilizaron en un yeso en extensión completa
durante 6 semanas, tras lo que se usó una férula articu-
lada, bloqueada entre 0 y 30◦ , durante otras 6 semanas.
En 34 de los 36 pacientes se obtuvo un resultado satisfac-
torio, aunque 8 tuvieron que ser reintervenidos debido a
una ruptura del injerto. En 13 de 15 pacientes había un
déficit de extensión activa de 13◦ en promedio, mientras
que en los demás pacientes no existía.
 Conclusión
Las rupturas del aparato extensor de la rodilla nativa del
adulto son relativamente fáciles de tratar cuando se ope-
ran de urgencia o de semiurgencia. Las osteosíntesis de
las fracturas de la rótula plantean el problema de la tole-
rabilidad del material, que se domina mucho mejor desde
que se protegen los extremos de las agujas. Las suturas o
reinserciones del ligamento rotuliano deben cumplir dos
reglas: encontrar la altura rotuliana correcta y utilizar de
forma casi sistemática un refuerzo mediante un trasplante
autólogo (por lo general, semitendinoso). La inmovili-
zación, tanto en las rupturas del tendón cuadricipital
como en las del tendón rotuliano, debe ser sistemática
y lo bastante larga para evitar las rupturas reiteradas par-
ticularmente difíciles de tratar. En las lesiones crónicas,
aunque en muchos casos pueden utilizarse las técnicas de
las lesiones agudas, en otros casos se deben emplear plas-
tias locales cuyos resultados son mucho más aleatorios.
Las rupturas del aparato extensor en pacientes con PTR
son mucho más difíciles de tratar y los resultados también
son mucho menos satisfactorios que en caso de rodilla
nativa. Cuando las fracturas de la rótula se acompañan de
12
un desplazamiento mayor de 1 cm con déficit de exten-
sión activa, se deben tratar como las fracturas en caso de
rodilla nativa, sabiendo que probablemente deba darse
prioridad a las osteosuturas protegidas con un ligamento
sintético para evitar los inconvenientes de las agujas.
El tratamiento de las rupturas tendinosas recientes es
el mismo que en caso de rodilla nativa, sabiendo que,
debido a la mala calidad de los tejidos blandos, en casi
todos los casos (en particular para el tendón rotuliano) se
debe reforzar la sutura o reinserción con un refuerzo de
tejido autólogo o, mejor, con un ligamento sintético. En
las lesiones crónicas, se puede utilizar cualquier método,
desde la sutura primaria reforzada al aloinjerto completo
de aparato extensor, pasando por el colgajo de gastrocne-
mio medial. Por desgracia, los resultados no siempre están
a la altura de las expectativas.
 Bibliografía
[1] Saragaglia D, Pison A, Rubens-Duval B. Acute and old
ruptures of the extensor apparatus of the knee in adults
(excluding knee replacement). Orthop Traumatol Surg Res
2013;99:S67–76.
[2] Kapandji IA. Physiologie articulaire. Paris: Maloine; 1975.
[3] Boström A. Fracture of the patella: a study of 422 patellar
fractures. Orthop Scand Suppl 1972;143:1–80.
[4] Carpenter JE, Kasman R, Matthews LS. Fractures of the patella.
J Bone Joint Surg Am 1993;75:1550–61.
[5] Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar sleeve fracture:
demonstration with MR imaging. Radiology 1994;193:825–7.
[6] Neyret P. Les fractures de la rotule (fractures sur prothèse
exceptées). En: Cahiers d’enseignement de la SOFCOT (n◦ 52).
Paris: Expansion scientifique française; 1995. p. 123–35.
[7] Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manuel
d’ostéosynthèse : technique AO. Berlin: Springer-Verlag; 1980.
[8] Gosal HS, Singh P, Field RE. Clinical experience of patellar
fracture fixation using metal wire or non-absorbable polyester:
a study of 37 cases. Injury 2001;32:129–35.
[9] Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced
transverse patella fractures with figure-eight wiring through
parralel cannulated compression screws. J Orthop Trauma
1997;11:573–6.
[10] Cramer KE, Berton R. Moed: patellar fractures: contemporary
approach to treatment. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:323–31.
[11] Luna-Pizzaro D, Amato D, Arellano F, Hernandez A, Lòpez-
Rojas P. Comparison of a technique using a new percutaneous
osteosynthesis device with conventional open surgery for dis-
placed patella fractures in a randomized controlled trial. J
Orthop Trauma 2006;20:529–35.
[12] El-Sayed AM, Ragab RK. Arthroscopic-assisted reduction
and stabilisation of transverse fractures of the patella. Knee
2009;16:54–7.
[13] Kastelec M, Veselko M. Inferior patellar pole avulsion fracture:
osteosynthesis compared with pole resection. J Bone Joint Surg
Am 2004;86:696–701.
[14] Saltzman GL, Goulet JA, McClellan RT, Schneider LA. Results
of treatment of displaced patellar fractures by partial patellec-
tomy. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1279–85.
[15] Smith ST, Cramer KE, Karges DE, Watson JT, Moed BR. Early
complications in the operative treatment of patella fractures. J
Orthop Trauma 1997;11:183–7.
[16] Satku K, Kumar VP. Surgical management of non-union of
neglected fractures of the patella. Injury 1991;22:108–10.
[17] Dejour H, Denjean S, Neyret P. Traitement des ruptures
anciennes ou itératives du ligament patellaire par autogreffe
controlatérale. Rev Chir Orthop 1992;78:58–62.
[18] De la Caffinière JY, Theis JC. Patellectomy with preservation
of the leverage and continuity of the extensor system in patellar
chondropathy. Rev Chir Orthop 1984;70:389–96.
[19] Catalano JB, Iannacone WM, Marczyk S, Dalsey RM, Deutsch
LS, Born CT, et al. Open fractures of the patella: long-term
functional outcome. J Trauma 1995;39:439–44.
[20] Vidil A, Ouaknine M, Anract P, Tomeno B. Trauma-induced
tears of the quadriceps tendon: 47 cases. Rev Chir Orthop
2004;90:40–8.
[21] Khalid Y, Zhanel GG. Musculoskeletal injury associa-
ted with fluoroquinolones antibiotics. Clin Plast Surg
2005;32:495–502.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
 Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas de la rótula  E – 44-730
[22] Cohen DA, Levine RG, Parks BG, Boucher HR. Suture anchor
versus suture through tunnel fixation for quadriceps tendon
rupture: a biomechanical study. Orthopedics 2008;31:441.
[23] Scuderi C. Ruptures of the quadriceps tendon: study of twenty
tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626–35.
[24] Ilan DI, Tejwani N, Keschner M, Leibman M. Quadriceps
tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192–200.
[25] Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete quadriceps
tendon ruptures. Orthopedics 1996;19:509–14.
[26] Boudissa M, Roudet A, Rubens-Duval B, Chaussard C, Saraga-
glia D. Acute quadriceps tendon ruptures: a series of 50 knees
with an average follow-up of more than 6 years. Orthop Trau-
matol Surg Res 2014;100:213–6.
[27] Kelly DW, Carter WS, Jobe FW. Patellar and quadriceps tendon
ruptures: jumper’s knee. Am J Sports Med 1984;12:375–80.
[28] Matava MJ. Patellar tendon ruptures. J Am Acad Orthop Surg
1996;4:287–96.
[29] Ecker ML, Lotke PA, Glazer RM. Late reconstruction of the
patellar tendon. J Bone Joint Surg Am 1979;61:884–6.
[30] Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the
knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63:932–7.
[31] Ait Si Selmi T, Neyret P, Rongieras F, Caton J. Ruptures de
l’appareil extenseur du genou et fractures de rotule. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales –
Orthopédie-Traumatologie, 44-730, 1999 : 16p.
[32] Levy M, Golstein J, Rosner M. A method of repair for
quadriceps tendon or patellar ligament (tendon) ruptures wit-
hout cast immobilisation. Preliminary report. Clin Orthop
1987;218:297–301.
[33] Burks RT, Edelson RH. Allograft reconstruction of the pate-
llar ligament. A case report. J Bone Joint Surg Am 1994;76:
1077–9.
[34] Roudet A, Boudissa M, Chaussard C, Rubens-Duval B, Sara-
gaglia D. Acute patellar tendon rupture: early and late results
of surgical treatment of 38 cases. Orthop Traumatol Surg Res
2015;101:307–11.
[35] Yoo JD, Kim NK. Periprosthetic fractures following total knee
arthroplasty. Knee Surg Relat Res 2015;27:1–9.
[36] Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arth-
roplasty. J Bone Joint Surg Am 2002;84:532–40.
[37] Windsor RE, Scuderi GR, Insall JN. Patellar fractures in total
knee arthroplasty. J Arthroplasty 1989;4(suppl):S63–7.
[38] Tria Jr AJ, Harwood DA, Alicea JA, Cody RP. Patellar frac-
tures in posterior stabilized knee arthroplasties. Clin Orthop
1994;299:131–8.
[39] Goldstein SA, Coale E, Weiss AP, Grossnickle M, Meller
B, Matthews LS. Patellar surface strain. J Orthop Res
1986;4:372–7.
[40] Wetzner SM, Bezreh JS, Scott RD, Bierbaum BE, Newberg
AH. Bone scanning in the assessment of patellar viability follo-
wing knee replacement. Clin Orthop 1985;199:215–9.
[41] Dobbs RE, Hanssen AD, Lewallen DG, Pagnano MW.
Quadriceps tendon rupture after total knee arthroplasty: pre-
valence, complications, and outcomes. J Bone Joint Surg Am
2005;87:37–45.
[42] Ritter MA, Herbst SA, Keating EM, Faris PM, Meding JB.
Patellofemoral complications following total knee arthroplasty.
Effect of a lateral release and sacrifice of the superior lateral
geniculate artery. J Arthroplasty 1996;11:368–72.
D. Saragaglia, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef du Pôle appareil locomoteur-chirurgie réparatrice-organes des sens,
responsable de la Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, CHU de Grenoble (DSaragaglia@chu-
grenoble.fr).
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, CHU de Grenoble, Hôpital Sud, avenue de Kimberley, BP
338, 38434 Échirolles cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saragaglia D. Rupturas del aparato extensor de la rodilla y fracturas
de la rótula. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2018;10(1):1-13 [Artículo E – 44-730].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
[43] Fernandez-Baillo N, Garay EG, Ordonez JM. Rupture of the
quadriceps tendon after total knee arthroplasty. A case report.
J Arthroplasty 1993;8:331–3.
[44] Barrack RL, Stanley T, Allen Butler R. Treating extensor
mechanism disruption after total knee arthroplasty. Clin Orthop
2003;416:98–104.
[45] Springer BD, Della Valle CJ. Extensor mechanism allograft
reconstruction after total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2008;23(Suppl. 7):35–8.
[46] Fan CH, Lo CK, Yung SH, Chan KM. A rare mode of extensor
mechanism failure in total knee arthroplasty. J Arthroplasty
2011;26, 338.e9–11.
[47] Rand JA, Morrey BF, Bryan RS. Patellar tendon rupture after
total knee arthroplasty. Clin Orthop 1989;244:233–8.
[48] Cadambi A, Engh GA. Use of a semitendinosus tendon autoge-
nous graft for rupture of the patellar ligament after total knee
arthroplasty: a report of seven cases. J Bone Joint Surg Am
1992;74:974–9.
[49] Gustillo RB, Thompson R. Quadriceps and patellar tendon rup-
tures following total knee arthroplasty. En: Rand JA, Dorr LD,
editores. Total arthroplasty of the knee: Proceedings of the
Knee Society, 1985-1986. Rockville, MD: Aspen Publishers;
1987. p. 41–7.
[50] Aracil J, Salom M, Aroca JE, Torro V, Lopez-Quiles D. Exten-
sor apparatus reconstruction with Leeds-Keio ligament in total
knee arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:204–8.
[51] Browne JA, Hanssen AD. Reconstruction of patellar ten-
don disruption after total knee arthroplasty: results of a new
technique utilizing synthetic mesh. J Bone Joint Surg Am
2011;93:1137–43.
[52] Jaureguito JW, Dubois CM, Smith SR, Gottlieb LJ, Finn HA.
Medial gastrocnemius transposition flap for the treatment of
disruption of the extensor mechanism after total knee arthro-
plasty. J Bone Joint Surg Am 1997;79:866–73.
[53] Busfield BT, Huffman GR, Nahai F, Hoffman W, Ries MD.
Extended medial gastrocnemius rotational flap for treat-
ment of chronic knee extensor mechanism deficiency in
patients with and without total knee arthroplasty. Clin Orthop
2004;428:190–7.
[54] Lynch AF, Rorabeck CH, Bourne RB. Extensor mechanism
complications following total knee arthroplasty. J Arthroplasty
1987;2:135–40.
[55] Leopold SS, Greidanus N, Paprosky WG, Berger RA, Rosen-
berg AG. High rate of failure of allograft reconstruction of the
extensor mechanism after total knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am 1999;81:1574–9.
[56] Burnett RS, Berger RA, Paprosky WG, Della Valle CJ, Jacobs
JJ, Rosenberg AG. Extensor mechanism allograft recons-
truction after total knee arthroplasty: a comparison of two
techniques. J Bone Joint Surg Am 2004;86:2694–9.
[57] Crossett LS, Sinha RK, Sechriest VF, Rubash HE. Recons-
truction of a ruptured patellar tendon with Achilles tendon
allograft following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am 2002;84:1354–61.
[58] Emerson Jr RH, Head WC, Malinin TI. Extensor mechanism
reconstruction with an allograft after total knee arthroplasty.
Clin Orthop 1994;303:79–85.
[59] Nazarian DG, Booth Jr RE. Extensor mechanism allografts in
total knee arthroplasty. Clin Orthop 1999;367:123–9.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
13